Síndrome de Stevens-Johnson causado por óvulos de Clotrimazol.

Israel Alfonso Trujillo^[1], Ernesto Arteaga Hernández^[1], Julio César Pérez Suárez^[1], Manuel Salazar Sedano^[1], Maria Antonia Rodríguez García^[1], Olenia Pesant Hernández^[1]
(1) Hospital Clínico Quirúrgico: “Hermanos Ameijeiras”. CUBA

Resumen

Introduccion    

El eritema multiforme (EM) es una reacción clínica e histológicamente bastante característica, de curso agudo y autolimitado, con sintomatología cutáneo-mucosa de morfología variada y localización simétrica y tendencia a la recidivas. Tradicionalmente se diferencian dos subgrupos principales, con cierto grado de superposición entre sí, que algunos autores consideran como síndromes independientes: 1) El EM menor (de Von Hebra), al que corresponden el 80 % de los casos, es una afección leve a menudo asociada con recurrencias periódicas y un compromiso  mínimo o nulo de las  mucosas. Este trastorno remite sin secuelas y se asocia firmemente con la infección por el virus del herpes simple. 2) El EM mayor es una categoría patológica más amplia, caracterizada por el compromiso severo de más de una mucosa (oral, conjuntival y anogenital) que puede manifestarse como un hallazgo aislado o, con más frecuencia, asociado con lesiones cutáneas necrosantes extensas. Este tipo de EM a menudo se acompaña de síntomas sistémicos que pueden ser severos; con menor frecuencia la enfermedad afecta a órganos internos. La curación de estas lesiones puede dejar secuelas secundarias  a la cicatrización de las lesiones mucosas. El EM mayor es típicamente una enfermedad episódica secundaria a una intolerancia medicamentosa o a infecciones previas⁽¹⁾⁽²⁾.

El término Síndrome de Stevens- Jonson se utiliza para designar casos especialmente extensos y severos de EM mayor, asociados con una tasa de mortalidad significativa. Las clasificaciones utilizadas en la actualidad consideran que los términos EM mayor y Síndrome de Stevens- Jonson son sinónimos^(1)(2)(3).

Manifestaciones clínicas:

Forma menor: Consiste en una erupción bilateral y simétrica que se desarrolla de forma abrupta en 3 días, la mayor parte de las veces sin o con mínimos pródromos. Las lesiones se distribuyen por la cara y zonas acras de la superficie de extensión de las extremidades, afectándose con menor frecuencia otras áreas⁽¹⁾⁽⁴⁾.

Aunque las lesiones pueden ser distintas en diferentes individuos o en distintos brotes en un mismo individuo, en cada brote la erupción suele ser monomorfa⁽¹⁾.

Las lesiones iniciales son máculas eritematosas que rápidamente se hacen papulosas por edema. Estas se extienden centrífugamente hasta un máximo de 2 centímetros y se convierten en placas urticariales que muestran alteraciones concéntricas en su morfología o color, lo que constituye el signo más importante para el diagnostico de EM. Así, en su evolución, mientras la periferia de las lesiones permanece eritematosa el centro va palideciendo o adopta una tonalidad cianótica o purpúrica, dando lugar a las típicas lesiones del EM denominadas “en escarapela” o “diana”. En formas más intensas, en el centro de las lesiones aparece una ampolla que se rodea de un halo eritematoso y un anillo marginal de vesículas (herpes iris de Bateman)^(2)(5)(6).

Las lesiones permanecen estables durante 1-2 semanas y luego desaparecen, casi siempre sin residuo alguno o con ligera hiperpigmentación. La sintomatología subjetiva es escasa⁽²⁾.

En esta forma la afectación de mucosas es poco frecuente (25% de los casos) y limitada  a la mucosa oral en forma de escasas y pequeñas ampollas o erosiones. No hay afectación del estado general ni alteraciones analíticas importantes. En un porcentaje considerable de casos los brotes recurren con una frecuencia entre 1 y 10 episodios por año⁽¹⁾⁽⁷⁾.

Forma mayor: En más de la mitad de los pacientes el brote de lesiones va precedido de un período prodrómico de 1-14 días de duración, con sintomatología variada (fiebre, artralgias, mialgias, tos cefalea, mal estado general, etc.)⁽¹⁾⁽⁸⁾.

Esta forma se caracteriza por la importante afectación de mucosas, el carácter principalmente ampolloso y más extenso de las lesiones cutáneas, por la presencia de síntomas sistémicos y la escasa tendencia a las recurrencias⁽¹⁾⁽⁹⁾.

La afectación cutánea es más extensa que en la forma menor, con mayor tendencia a afectar el tronco y desarrollar lesiones ampollosas^(2)(10).

La afectación  de al menos 2 mucosas es constante, siendo la mucosa oral y semimucosa labial las afectadas con mayor frecuencia, seguidas de la conjuntiva y mucosa anogenital. Suele iniciarse con eritema y edema de mucosa oral y labios, seguido del brote de ampollas, que se rompen dejando erosiones sangrantes, dolorosas, cubiertas de pseudomembranas grisáceas. Los labios aparecen cubiertos de costras hemorrágicas. En casos intensos se afecta faringe, laringe, esófago y mucosa bronquial, con lo que al paciente se le hace difícil y doloroso el comer y respirar^(1)!11).

La afectación de la conjuntiva se manifiesta por la aparición de eritema y vesículas transitorias muy dolorosas y en menos ocasiones por una conjuntivitis purulenta o ulceraciones cornéales. En genitales da lugar a una inflamación dolorosa, bulloso- erosiva y purulenta, que en casos graves puede ocasionar una retención urinaria y fimosis^(1)(12).

El cuadro cutáneo-mucoso se acompaña de fiebre y en ocasiones de síntomas respiratorios, pero en general son mayores las alteraciones radiológicas de los pulmones que la sintomatología. Son frecuentes las bronquitis y neumonitis catarrales, que con facilidad se complican con infección secundaria. más rara es la afectación renal, gastrointestinal y de otros órganos^(2)(13).

Este cuadro cínico se acompaña con frecuencia de elevación de la eritrosedimentación, los leucocitos, anemia, hipoproteinemia y alteraciones electrolíticas^(1)(12)(14).

Sin tratamiento se autolimita en 3-6 semanas. Las lesiones cutáneas curan sin cicatriz, pero las lesiones mucosas, principalmente las oculares, pueden dejar secuelas en forma de simblefaron, sinequias, triquiasis, opacidades cornéales e incluso ceguera. La mortalidad oscila entre el 5-15%^(1)(15).

Es variable, dependiendo del momento evolutivo. Los hallazgos principales son edema e infiltrado discretos de células mononucleares de disposición perivascular en la dermis superficial, borramiento de la unión dermoepidérmica por un infiltrado linfohistiocitario y degeneración vacuolar de la capa basal con presencia de queratinocitos necróticos en la epidermis, que en los casos intensos puede llegar a afectar  ala practica totalidad de la misma⁽¹⁾⁽²⁾.

Diagnóstico:

Es fundamentalmente clínico. Son datos importantes para el diagnóstico las alteraciones concéntricas en la morfología o color de las lesiones, su distribución acral, bilateral, simétrica, y la extensión centrípeta. En caso de duda debe confirmarse mediante biopsia^(1)(2)(15).

Tratamiento:

Es importante identificar la causa y tratarla (infecciones) o suprimirla (fármacos). En la forma menor el tratamiento sintomático con corticoides tópicos es suficiente en la mayoría de los casos. Existe controversia sobre la conveniencia de utilizar corticoides por vía sistémica en la forma mayor. Hay que prestar especial atención en los cuidados locales de las lesiones mucosas, principalmente las oculares, con objeto de evitar las secuelas⁽¹⁾⁽⁸⁾.

Descripción del caso    

Motivo de ingreso: “Enrojecimiento y ampollas en la piel”.

HEA: Paciente que hace 10 días comenzó con secreción blanquecina por la vagina, por tal motivo inició tratamiento con Clotrimazol en óvulos (1 tableta vaginal al día) sin consultar con el médico ni realizarce exudados previos. Al tercer día de haber iniciado el tratamiento comienza con enrojecimiento ocular, lagrimeo, lesiones similares a “picadas de mosquito” en miembros inferiores, las cuales posteriormente se fueron extendiendo al resto del cuerpo, incluyendo mucosa oral, vaginal y anal. Al quinto o sexto días  aparecieron ampollas sobre algunas de estas lesiones, las cuales se rompieron rápidamente en las mucosas dejando áreas denudadas, muy dolorosas y pruriginosas. Acude al dermatólogo de su área de salud, quien le diagnosticó un Eritema multiforme y le prescribe tratamiento con Betametasona y Benadrilina  por vía endovenosa. Dos días después la paciente acude a nuestro centro hospitalario donde se decide ingreso para estudio y tratamiento.

Alergia a medicamentos: No refiere.

Ingestión de medicamentos: No refiere.

Antecedentes patológicos familiares: No refiere.

Antecedentes patológicos personales: No refiere.

Interrogatorio por aparatos:

Aparato digestivo:

Disfagia

Trismo

Dolor anal

Aparato ginecológico:

Menarquia: 13 años

Fórmula menstrual: 7/28

Fecha de la última menstruación: 25/01/01

Primeras relaciones sexuales: 16 años

Embarazos: no refiere

Anticonceptivos: no refiere.

Dolor vulvo vaginal

Sistema nervioso:

Fotofobia

Visión borrosa

Lagrimeo

Ardor y dolor ocular

Hábitos tóxicos:

Café: 1 taza / día

Examen  físico:

Mucosas:

Conjuntivas: Hiperemia conjuntival, secreción blanquecino amarillenta, densa en ambos ojos y fondos de saco.

Oral, genital y anal: edematosas, con áreas denudadas, exulceradas, abundantes costras hemáticas en los labios. Orofaringe y lengua con intensa congestión, denudación y   costras. Presencia de halitosis y secreción blanquecino amarillenta orogenital.

Piel:

Lesiones eritemato pápulo púrpuro ampollares de carácter generalizado incluyendo palmas y plantas, presencia de máculas eritemato púrpuricas con centro claro en forma de diana de variable tamaño, algunas aisladas y otras confluyendo formando placas. Borde libre palpebral eritematoso y ligeramente edematoso.

Sistema genitourinario:

Vulva y vagina eritemato edematosa con áreas denudadas, costras y exudación blanquecino amarillenta.

Complementarios:

v     Hemoglobina: 12.5 g/l.       

v     Leucocitos: 13.6 x 10⁹ , Poli: 0.89, Linf: 0.8, Mon: 0.02.

v     VSG: 30 mm/h.

v     Glucosa: 4.4 mmol/l

v     Creatinina: 4.58 mmol/l

v     TGO: 14.8 u/l

v     TGP: 12.9 u/l

v     FAL: 220 u/l

v     Cituria:

            Leucocitos: 0 x 10⁴ x ml

            Hematies: 0 x 10⁴ x ml

            Cilindros: 0 x ml

             Proteínas: no contiene.

v     Urocultivo: negativo

v     VDRL: no reactiva

v     Exudado vaginal con cultivo: no se obtuvo crecimiento.

v     Exudado endocervical con cultivo: no se obtuvo crecimiento

v     Biopsia de piel: edema e infiltrado discretos de células mononucleares de disposición perivascular en la dermis superficial, borramiento de la unión dermoepidérmica por un infiltrado linfohistiocitario y degeneración vacuolar de la capa basal con presencia de queratinocitos necróticos en la epidermis

Tratamiento:

v  Dieta líquida durante 7 días, seguida por dieta blanda por 5 días.

v     Lavados oculares de arrastre con solución salina fisiológica cada 4 horas.

v     Fomentos oculares de solución salina fisiológica 3 veces al día durante 10 minutos y se limpiaron secreciones de las pestañas con torunda.

v     Cloranfenicol (colirio) 1 gota en ambos ojos cada 3 horas.

v     Colutorios de solución salina fisiológica con hibitane acuoso diluidos a partes iguales.

v     Baños de Permanganato  de Potasio al 1 x 20000 2 veces al día en lesiones ampollares y áreas denudadas de piel, seguida por crema esteroidea 2 veces al día en lesiones secas de piel.

v     Hidrocortisona (bulbo: 100 mg). Se Administró 1 bulbo diluido en 10 ml de Dextrosa al 5% por vía endovenosa lento durante 3 días y se continuó con  80 mg de Prednisona por vía oral, la cual se fue disminuyendo paulatinamente de forma lenta.

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Lesiones cínicas -

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Lesión en diana -

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Discusión    

Aunque no claramente demostrado, se considera al eritema multiforme como una reacción de base inmunológica, posiblemente mediada por células. Los brotes pueden ser precipitados por numerosos factores, tales como⁽¹⁾⁽²⁾:

Infecciones:

Virales:

·        Herpes simple.

·        Adenovirus.

·        Coxsackiesvirus B5.

·        Echovirus.

·        Hepatitis A.

·        Hepatitis B.

·        Mononucleosis infecciosa.

·        Sarampión.

·        Varicela.

Bacterianas:

·        Micoplasma pneumoniae.

·        Estreptococo hemolítico.

·        Proteus.

·        Salmonela.

·        Estafilococo.

·        Tuberculosis.

·        Yersinia.

·        Lepra .

·        Sífilis

·        Gonorrea.

·        Clamidias.

Parasitosis:

·        Tricomonas.

Micosis:

·        Coccidioidomicosis.

·        Dermatofítosis.

·        Histoplasmosis.

Fármacos:

·        Sulfonamidas (incluidos agentes hipoglicemiantes).

·        Antibióticos (penicilina, ampicillina, tetraciclinas y otros).

·        Antipiréticos (analgésicos, sobre todo ácido acetilsalicílico).

·        Antinflamatorios no esteroideos (benoxaprofeno, ibuprofeno, fenoprofeno, fenilbutazona).

·        Alopurinol.

·        Agentes antituberculosos (rifampicina, isoniacida, tiacetazona).

·        Arsénico.

·        Barbitúricos.

·        Carbamazepina.

·        Cimetidina.

·        Griseofulvina.

·        Hidantoinas.

·        Hidralazina.

·        Meprobamato.

·        Metotrexato.

Neoplasias:

·        Carcinomas internos.

·        Leucemia.

·        Linfoma.

·        Mieloma múltiple.

·        Metaplasia mieloide.

·        Policitemia.

La mayoría de los factores desencadenantes son de índole infecciosa o medicamentosa, siendo el virus del herpes simple el responsable de la mayor parte de casos de la forma menor y algunos fármacos de la forma mayor^{(1)(3)(7)(9)(14)}.

Nuestra paciente presentó un Síndrome Stevens-Jonson (forma mayor) y ante la ausencia de procesos infecciosos o de otra entidad nosológica asociada, la no ingestión ni utilización de algún otro medicamento diferente a las tabletas vaginales de Clotrimazol, hizo pensar que este fue el agente etiológico, lo cual fue avalado por su  relación causa-efecto.

Se revisó la literatura sobre el tema y nunca antes había sido publicado un Síndrome Stevens-Jonson provocado por tabletas vaginales de Clotrimazol, lo que hace que este sea un caso peculiar. La importancia de la publicación del mismo radica en la necesidad de pensar en este medicamento como etiología del eritema multiforme mayor.

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Comentarios

- Juan antonio Suarez Gonzalez (21/05/2007 12:42:46)

muy interesante e inusual, excelente presentación, los felicitamos.

- Isidro Machado (09/06/2007 22:52:23)

impresionante las lesiones dermatologicas!!, muy bonito caso israel
felicidades

- Israel Alfonso Trujillo (14/08/2007 21:16:02)

Deseo agradecer a los Doctores: Juan Antonio Suárez González e Isidro Machado sus comentarios y felicitaciones.