Importancia de la inmunofluorescencia directa en el diagnóstico de la dermatosis IgA del Adulto

Israel Alfonso Trujillo^[1], Ernesto Arteaga Hernández^[1], Julio César Pérez Suárez^[1], Elena Mery Cortina Morales^[1], Maria Antonia Rodríguez García^[1], Olenia Pesant Hernández^[1]
(1) Hospital Clínico Quirúrgico: “Hermanos Ameijeiras”. CUBA

Resumen

Introduccion    

Es una enfermedad ampollar y auto inmunitaria rara, caracterizada por el depósito de IgA lineal a nivel de la unión dermo–epidérmica ^(1)(2)(3). Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de ampollas polimorfas que en ocasiones son similares a las del penfigoide ampolloso, la presentación clínica en otras ocasiones es similar a la dermatitis herpetiforme. No se asocia a enteropatía sensible al gluten. Existen dos formas clínicas, la del adulto y la infantil ^(2)(4)(5).

Dermatosis IgA lineal del adulto

Es una enfermedad ampollar autoinmune estrechamente relacionada con la enfermedad ampollar crónica de la infancia, y que al igual que ella su rasgo más distintivo es el depósito lineal de IgA en la membrana basal.

Sus características clínicas, anatomopatológicas son prácticamente idénticas a las de la enfermedad ampollar crónica de la infancia, de la que se distinguirá por su inicio siempre después de la pubertad, con un pico de máxima incidencia por encima de los 60 años, con lesiones ampollosas localizadas preferentemente en el tronco, la incidencia escasa de HLA-B8 y la rara presencia de IgA antimembrana basal en la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se han descrito formas inducidas por medicamentes siendo la mas frecuente causada por Vancomicina ^{(4) (5)(6)(7)(8)(9)(10)}.

La forma infantil o crónica de la infancia es una enfermedad adquirida, afecta por igual a ambos sexos, en general por debajo de los 10 años, a una edad promedio de 4.5 años. Entre los afectados existe una alta incidencia de HLA-B8 ^(5)(6)(7).

La clínica es bastante variada. En general son ampollas tensas de gran tamaño que aparecen sobre piel normal o eritematosa. Las lesiones aparecen sobre todo en parte baja del abdomen, el periné, los genitales, las extremidades inferiores, la zona perioral y el cuello, y se pueden extender después al resto de la superficie cutánea. Con frecuencia se encuentran lesiones anulares o eritematosas policíclicas, con ampollas periféricas. Un hallazgo característico en los pacientes con enfermedad ampollar infantil crónica es que las nuevas ampollas aparecen en la periferia de las costras de las ampollas antiguas, lo cual resulta en racimos y rosetas de ampollas o sea aparición de ampollas nuevas alrededor de otras en fase de curación, dando una imagen en “rosetón”. Las membranas mucosas, principalmente las orales pueden estar comprometidas en una minoría de pacientes. El prurito es variable, pero usualmente está presente. La enfermedad clínica en algunos pacientes puede semejar tanto al penfigoide ampollar como a la dermatitis herpetiforme. En la mayor parte de los casos la enfermedad cura en un plazo de dos años, siendo infrecuente presentar lesiones más allá de la pubertad ^(8)(9)(10).

Anatomía patológica:

Ampolla subepidérmica con infiltrados de neutrófilos y algunos eosinófilos en dermis superficial similar a la dermatitis herpetiforme. En otros casos la histología es más parecida a la del penfigoide ampollar, con predominio de eosinófilos. A nivel ultraestructural la línea de clivaje se produce en la lámina lúcida ^(5)(8)(9).

Inmunopatología:

La IFD muestra depósitos lineares de IgA en la membrana basal. La inmunoelectromicroscopía localiza estos depósitos en la lámina lúcida y en algunos casos por debajo de la lámina lúcida y en otros por debajo de la lámina densa.

La IFI detecta IgA antimembrana basal, a títulos bajos, en la mayoría de los casos de la forma infantil, pero raramente en la forma del adulto. Raramente se demuestra la presencia de anticuerpos circulantes IgA dirigidos contra los componentes del endomisio en el músculo liso (IgA-EmA) ^{(8) (9)}.

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La técnica de inmunoblot ha identificado que el antígeno contra el que se dirigen los anticuerpos es una proteína de 180 Kd, presumiblemente el antígeno mayor del Penfigoide buloso BP-180, si bien se ha determinado la presencia de varios antígenos involucrados. La inmunoelectromicroscopía ha demostrado que la localización de los antígenos es variable en los hemidesmosomas, lámina lúcida, lámina densa y sublámina densa ^{(1)(2)(6)(7 )}.

Tratamiento:

El tratamiento de elección son las sulfonas o la sulfapiridina, con excelente respuesta a los pocos días. En casos rebeldes pueden añadirse dosis bajas de prednisona ^(8)(9)(10).

Dapsona:

      Dosis inicial: 200 mg / día.

      Dosis para el control: 50 – 100 mg /día.

           ó

Sulfapiridina:

      Dosis: 0.5 – 2g/día.

          +

Prednisona:

      Dosis: 40 – 60mg/día (con disminución progresiva de la dosis). 

       Dosis: 40 – 60mg/día (con disminución

Descripción del caso:    

Motivo de ingreso: “ampollas en la piel”.

HEA: Paciente masculino de 37 años, con antecedentes patológicos sin importancia. Un año antes de su ingreso inicia un cuadro caracterizado por la aparición de ronchas en el tronco y raíces de extremidades, asociado a deposiciones diarreicas, signos que desaparecieron sin tratamiento. Después de estar 2 meses asintomático reaparecieron las lesiones, con tendencia al agravamiento progresivo. En las mismas localizaciones anteriormente mencionadas se observaron de forma bilateral y simétrica: vesículas, ampollas, excoriaciones y costras. Se hizo el diagnóstico clínico e histológico (coloración de hematoxilina y eosina) de Dermatitis herpetiforme, instituyéndose tratamiento a base de Dapsone y dieta libre de gluten, con lo que se logró el control del cuadro cutáneo durante 7 meses; sin embargo persistieron los cuadros diarreicos, aunque de forma ocasional. El paciente interrumpe la terapéutica y reaparecen las lesiones. Al reincorporar nuevamente la terapéutica con Sulfona llamó la atención que aparecieron nuevos elementos ampollares más grandes en muslos dejando amplias áreas denudadas. Se decidió ingresar al paciente para estudiar nuevamente.

§         Alcoholismo semanal.

§         Tabaquismo 1 cajetilla de cigarrillos diario.

Examen físico:

Lesiones ampollares sobre piel aparentemente sana, localizadas de forma bilateral y simétricas en tronco y raíces de extremidades superiores e inferiores, numerosas, cuyo diámetro osciló entre 3 a 5 cm. de diámetro, tensas, de contenido cetrino y seroso, difíciles de romper, que al destecharse al quinto o sexto días dejaban áreas denudadas o exulceradas y costras sobre todo en muslos, asociado a prurito moderado. Nikolsky: negativo. Además se observó numerosas ronchas, vesículas y excoriaciones secundarias al rascado, asociadas a maculas hipocrómicas residuales.

Estudios complementarios:

§         Hemograma con diferencial: Normal

§         Eritrosedimentación: 51

§         Coproparasitoscopía: Giardia Lamblia

§         Biopsia: Dermatitis vesicular subepidérmica con infiltrado mixto,  predominantemente a polimorfonucleares.

§         IFD: Depósitos lineales de IgA y C3 en la unión dermo epidérmica. Diagnóstico: dermatosis lineal IgA.

§         Ultrasonido abdominal: Vesícula biliar ocupada en su totalidad por un material muy espeso. Resto normal

§         Citodiagnóstico de Tzank: No infección viral, ni células acantolíticas.

§         Panendoscopía: Pangastritis crónica eritematosa.

§         Biopsia de yeyuno: Atrofia parcial ligera de vellosidades. Compatible con síndrome de mala absorción.

Evolución:
Se instituyó tratamiento con Dapsone a dosis de 100 mg /día; los elementos ampollares persistieron. Por tal motivo se decidió aumentar la dosis del Dapsone a 200 mg / día. Tres días después se agregó Prednisona a razón de 40 mg /día; se observó la no aparición de elementos ampollares nuevos después de 24 horas, con posterior regresión del cuadro. Posteriormente se bajó la dosis del Dapsone a 100mg / día; se suspendió dieta libre de gluten, una vez  confirmado el diagnóstico inmunohistológico de dermatosis IgA. El paciente continuó con evolución satisfactoria por lo que se decidió el egreso. Actualmente se mantiene libre de lesiones con dosis de 100mg de Dapsone al día y sin necesidad de esteroides.

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Lesiones ampollares típicas -

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Lesiones ampollares típicas -

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Histpatología con ampolla subepidérmica -

fiogf49gjkf0dFígura 4. Depósitos lineales de IgA a nivel de la lámina lúcida.">
Inmunofluorescencia directa -

Discusión    

En nuestro país no se había publicado anteriormente ningún caso con dermatosis IgA del adulto. Esto puede deberse a que esta enfermedad es sumamente rara y que necesita técnicas especiales para su diagnóstico, como es la inmunoflurescencia directa de piel sana perilesional, disponible solo en centros con tecnología de avanzada, como el nuestro, donde además existe una consulta especializada de enfermedades ampollares autoinmunes. La bibliografía revisada concuerda con que pudiese existir un subregistro de esta entidad debido a que antes del descubrimiento de la inmunofluorescencia característica de esta enfermedad (Chorzelski y Jablonska en 1979), la enfermedad ampollar IgA no podía ser distinguida definitivamente del penfigoide ampollar, de la dermatitis herpetiforme y de otras enfermedades ampollares, de manera que los estudios anteriores a 1976 (inicio de la aplicación de la inmunofluorescencia) resultan difíciles de interpretar ^(3)(4)(8)(9).

El caso reportado por nosotros inicialmente fue interpretado como una dermatitis herpetiforme, debido a la mayor frecuencia de esta afección en adultos jóvenes y a la similitud del cuadro clínico e histológico con la dermatosis IgA del adulto. Además por el cuadro diarreico crónico, el cual hizo pensar en la enteropatia gluten sensitiva que acompaña a la dermatitis herpetiforme, pero no a la dermatosis IgA lineal. Para nuestra sorpresa los síntomas diarreicos fueron debidos a un síndrome de mala absorción secundario a una giardiasis, muy frecuente en nuestro medio y no a enteropatia gluten sensitiva.

Las manifestaciones clínicas, la histopatología, la inmunopatología coincidió con la literatura revisada. Durante el ingreso no se obtuvo control del paciente con dapsone, por lo que hubo necesidad de añadirse prednisona, lográndose excelente respuesta terapéutica a los pocos días. Esto también concordó con  lo reportado por otros autores ^{(5)(9)(10)(11)}.  

Bibliografía    

Comentarios

- Laura López Marín (11/06/2007 22:37:46)

Es un caso muy interesante, bellisimas fotos. Felicidades!!!

- carlos rosales (12/08/2007 23:13:05)

hola, soy residente de primer año de dermatologia de guatemala. tenemos un caso en el cual se parece a este es una señora de 68 años con ampollas con la diferencia q estan sobre placas elevedas violaceas con bordes definidos en mapa. actualmente le estamos investigando con la tecnica de inmunofluorecencia por biopsia se penso en un penfigoide ampolloso, cuando tengamos los resultados se los comunico mi mail para mas informacion es dr.rosalescarlos@gmail.com. muy interesante su caso, se cuidan.

- Israel Alfonso Trujillo (14/08/2007 21:09:21)

Dr. Israel Alfonso Trujillo.
Estimado Dr. Carlos Rosales me encantaría que me comunicase más sobre el caso y enviara fotografías y estudios realizados, en cuanto estén disponibles. Mi e-mail es isralfonso@infomed.sld.cu

- Israel Alfonso Trujillo (14/08/2007 21:11:11)

Estimado Dr. Carlos Rosales me encantaría que me comunicase más sobre el caso y enviara fotografías y estudios realizados, en cuanto estén disponibles. Mi e-mail es isralfonso@infomed.sld.cu