Carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo de páncreas. Un caso con presentación atípica. Correlación radiológica, endoscópica y patológica.

Javier Ibarra de la Rosa^[1], Magdalena García Bonafé^[1], Angels Vilella Martorell^[2], Rafael Morales Soriano^[3], Francisca Salvà Ramonell^[1], María Company Campins^[1], Fernando Terrasa Sagrista^[1]
(1) Unidad Anatomía Patológica Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca España ESPAÑA
(2) Unidad Digestivo Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca España ESPAÑA
(3) Unidad Cirugía General y Digestiva Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca España ESPAÑA

Resumen

Varón 60 años mostrando por TAC área hipodensa de 3,5 cm, en contacto con marco duodenal engrosado.

Por gastroscopia, úlcera bulbar profunda, lesión de aspecto adenomatoso en duodeno prepapilar y lesión proliferativa en papila. Por cepillado y biopsia la lesión duodenal es un adenocarcinoma in situ y la papilar una lesión adenomatosa de patrón papilomatoso-mucinoso, con displasia mínima. El paciente es intervenido de duodenopancreatectomía cefálica, con tumoración con áreas papilomatosas y quísticas que se extiende por el árbol biliar con dilatación de ambos ductos (Wirsung y accesorio) y salida a la luz duodenal por papila mayor y menor.

El estudio microscópico confirma que se trata de un carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo, tipo intestinal, del conducto biliar principal y asccesorio.

El caso que presentamos mostró una peculiar forma de presentación, que indujo a un diagnóstico erróneo inicial y obligó a la repetición de las exploraciones tanto radiológicas como endoscópicas y patológicas.

Introduccion    

Las neoplasias papilares mucinosas intraductales del páncreas (IPMN) son tumores intraepiteliales productores de moco que crecen en el ducto pancreático principal y/o en sus ramas mayores. Son tumores con un pronóstico global mejor que el resto de neoplasias pancreáticas y que depende del grado histológico, la presencia de invasión y estadio de presentación. Recientemente estos tumores se han subclasificado en 4 tipos (intestinal, pancreatobiliar, gástrico-foveolar y oncocítico) en base a morfología y expresión de mucinas. Se ha visto un comportamiento (agresividad y supervivencia) desigual entre estos subtipos, así como también dependiendo del origen del tumor (ducto pancreático principal vs ramas secundarias).

Presentamos un caso que debuta con una lesión “adenomatosa” en bulbo duodenal y otra menos clara en zona periampular diagnosticadas inicialmente como adenocarcinoma duodenal. Estudios posteriores confirman que en realidad se trata de un carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo, con afectación del conducto bilar principal (Wirsung) y el secundario (Santorini), protuyendo desde ambas localizaciones a la luz duodenal.

Resumen clínico    

Varón de 60 años, con antecedentes de ex-enolismo con reinicio ingesta, litiasis y episodio de pancreatitis aguda (probable enólica) hace 3 años. Acude por episodio de dolor dorsal irradiado en cinturón. Refiere historia de pérdida de peso (6 kg) y esteatorrea, de 6 meses de evolución. Al ingreso amilasas normales.

En TAC cabeza pancreática con área hipodensa de 3,5 cm, irregular, en contacto con marco duodenal engrosado (figura 1). Áreas hipodensas en cuerpo y cola, con dudosa dilatación de Wirsung (figura 2).

Se realiza una primera gastroscopia (figura 3), mostrando úlcera bulbar profunda, lesión de aspecto adenomatoso en duodeno prepapilar y papila protuyente no valorable, por dificultades técnicas. El cepillado de la lesión duodenal (figuras 4 y 5) presenta abundante celularidad sin atipia y 2 únicos grupos tridimensionales y desordenados, constituidos por células irregulares, sospechosos para malignidad (adenocarcinoma). Las biopsias de la misma lesión (figuras 6 y 7) corresponden a una lesión adenomatosa, papilar, con displasia severa (adenocarcinoma “in situ”), sin poder valorar infiltración.

En una segunda gastroscopia se objetiva persistencia de la lesión duodenal prepapilar, así como lesión proliferativa en zona orificial de papila, previamente no valorada (figuras 8 y 9). La úlcera bulbar se corresponde en realidad a una fístula pancreatoduodenal con drenaje líquido aspecto purulento (figura 10). La biopsia, en este caso de la papila, muestra lesión adenomatosa, de patrón papilomatoso-mucinoso, con displasia mínima (figura 11).

Dado lo abigarrado de la presentación, la etiología preoperatoria no queda clara planteándose varias opciones: adenocarcinoma duodenal + ampuloma vs neoplasia duodenal con afectación ampular secundaria vs     infiltración duodenal por neoplasia pancreática.

Figura 1 - Área hipodensa en cabeza pancreática.

Figura 2 - Áreas hipodensas en cuerpo y cola pancreáticas. Wirsung dilatado.

Figura 3 - Lesión "adenomatosa" en duodeno prepapilar y papila protuyente no valorable (primera gastroscopia).

Figura 4 - Celularidad duodenal sin atipia (papanicolau x600).

Figura 5 - Grupo tridimensional con celularidad sospechosa de adenocarcinoma (papanicolau x600).

Figura 6 - Lesión de patrón papilar y aspecto adenomatoso (HE x20).

Figura 7. - Displasia severa -carcinoma "in situ"- (HE x600).

Figura 8 - Lesión "adenomatosa" prepapilar y lesión proliferativa en zona orificial y periorificial de papila (segunda gastroscopia).

Figura 9. - Detalle de lesión papilar (segunda gastroscopia).

Figura 10. - Fístula pancreatoduodenal en bulbo (segunda gastroscopia):

Figura 11. - Lesión adenomatosa, papilomatosa-mucinosa, con displasia mínima (HE x20).

Resultados    

El paciente es intervenido de duodenopancreatectomía cefálica, que incluye segmento de estómago distal, duodeno, cabeza de páncreas y el conducto biliar principal (figura 12).

El páncreas aparece desestructurado (figura 13), por tumoración friable blanquecina, con áreas papilomatosas y quísticas que se extiende por el árbol biliar con dilatación de ambos ductos (Wirsung y accesorio). Se objetiva además, protusión tumoral a la luz duodenal por papila mayor y menor, dando lugar a las 2 lesiones (una adenomatosa prepapilar y otra exofítica endoluminal papilar de menor tamaño) descritas en la gastroscopia (figura 14). Áreas de invasión a parénquima pancreático y pared duodenal (figura 15).

El estudio microscópico de la lesión descrita en la vía biliar principal y accesoria muestra una proliferación neoplásica constituida por papilas conectivas revestidas por un epitelio neoplásico de habito intestinal, que mostraba un espectro de atipia desde la displasia leve a la severa (carcinoma) con núcleos hipercromáticos y pseudoestratificados (figuras 16 a 18). En diversas áreas se objetivo infiltración del parénquima pancreático adyacente así como de la pared duodenal (figura 19).

Con el estudio macro y microscópico de la pieza se concluye que se trata de un carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo, tipo intestinal, del conducto biliar principal y accesorio. El tumor afectaba el margen quirúrgico de la pieza quirúrgica así como el de la pieza de ampliación posterior. Se aislaron 9 ganglios linfáticos, todos ellos libres de infiltración tumoral.

Figura 12. - Pieza de duodenopancreatectomía cefálica con conducto principal y accesorio marcados con aguja.

Figura 13. - Páncreas desestructurado con neoplasia papilomatosa-quística.

Figura 14. - Dilatación tumoral de ambos ductos, con protusión a la luz a través de papila mayor y menor.

Figura 15. - Invasión de estroma pancreático y pared duodenal.

Figura 16. - Áreas papilares con displasia mínima (HE x100).

Figura 17. - Transición de áreas con displasia leve a áreas con displasia moderada (HE x40).

Figura 18. - Focos de displasia severa -adenocarcinoma- (HE x600).

Figura 19. - Focos de invasión estromal pancreática (HE x

Discusión    

En 1978 aparece una primera serie de tumores quísticos mucinosos de páncreas (1). Desde entonces ha existido controversia en cuanto a la nomenclatura y clasificación de estos tumores, dificultando su diagnóstico y manejo (2). En el año 1996 la nueva Clasificación de tumores pancreáticos de la WHO (3), establece que la mayoría de estas lesiones corresponden a 2 entidades clinicopatológicas bien definidas: tumor quístico mucinoso y tumor mucinoso papilar intraductal (IPMN). A éste último lo define como “tumor pancreático intraductal originado en el conducto pancreático principal y/o sus ramas, productor de moco”.

La incidencia del IPMN es baja (1-3% de los tumores exocrinos de páncreas), si bien debido a los problemas previos para la clasificación de estos tumores, no se conoce con certeza (4). Afectan más a hombres que mujeres con un pico de incidencia entre la 6ª y 7ª década.

Su etiología es desconocida. No se ha visto relación con otros tumores pancreáticos y su relación con el tabaco no está clara.

Clínicamente se presentan como dolor abdominal tipo “pancreatitis-like”, pérdida de peso y cuadro de pancreatitis aguda ó crónica (+/- insuficiencia pancreática: diabetes y / o esteatorrea), dependiendo del conducto/s afecto/s y la intensidad de descarga de moco. A nivel de laboratorio suelen cursar con amilasas y lipasas elevadas, y CEA y CA 19-9 normales.

Las pruebas de imagen (ECO / TAC / CPRE) muestran dilatación difusa o segmentaria del Wirsung +/- ramas, con defectos de repleción y áreas quísticas, afectando a la cabeza del páncreas (80%). Habitualmente no es posible determinar la presencia o ausencia de invasión. El diagnóstico diferencial se establece con los tumores quísticos mucinosos que se presentan como lesiones quísticas en cola de páncreas que no muestran comunicación con el conducto pancreático.

El diagnóstico se completa con la endoscopia que, en aquellos casos con presencia de tumor -vía papilar- en la luz duodenal, permite la realización de cepillado y/o biopsia. Actualmente también se está empleando la PAAF por ecoendoscopia (5), con buenos resultados cuando se apoya en una correcta correlación clinico-radiológica.

A nivel macroscópico presenta un tamaño de 1 a 8 cm. El Wirsung suele aparecer dilatado y ocupado por contenido tumoral papilomatoso blando y friable, con variable cantidad de moco espeso. Se puede observar extensión a otros ramas del sistema ductal, a ampolla y papila menor, así como formación de fístula pancreaticoduodenal. El tejido pancreático peritumoral suele mostrar fibrosis con margen tumoral indefinido.

Microscópicamente se caracterizan por ductos dilatados con abundante contenido mucoide en su interior, revestidos por un epitelio de predominio columnar mucosecretor +/- Células caliciformes / Paneth, que crece formando papilas y pseudopapilas. Recientemente (6) se han descrito 4 variantes en base a su morfología y expresión de mucinas: intestinal, pancreatobiliar, gástrico-foveolar y oncocítico (7).

Dependiendo del grado de atipia citológica y arquitectural se subdividen en tres grupos: IPMN adenoma, IPMN borderline y carcinoma papilar mucinoso intraductal con o sin invasión. El porcentaje de malignidad varía desde un 21% (8) hasta un 88% (9). Entre los casos malignos un 70% presentan invasión (10) del estroma pancreático y/o pared duodenal; también se han descrito casos con extensión a pared gástrica (11).

El pronóstico global es mejor que para el resto de tumores exocrinos de páncreas y se halla en función del grado (adenoma, borderline y carcinoma), presencia o no de invasión y estadío. Parecen existir diferencias en base a la morfología, habiéndose observado un mejor comportamiento en el grupo de los de tipo intestinal.

Debido a que el factor pronóstico más importante es la presencia de infiltración se requiere un amplio muestreo del tumor.

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión. En los casos no invasivos o mínimamente invasivos se recomienda la pancreactectomía mínima con preservación funcional. En los casos con invasión franca se recomienda la cirugía radical con disección de ganglios regionales. Se aconseja valorar los márgenes de resección en estudio intraoperatorio ya que es muy frecuente la extensión intraductal del tumor.

Nuestro caso mostró una peculiar forma de presentación, con doble lesión a nivel duodenal (a través de ambas papilas). Las diferencias histológicas observadas en las biopsias respectivas de ambas lesiones (consecuencia del amplio espectro morfológico del propio tumor), dificultó aun más el diagnóstico preoperatorio, con el consecuente retraso en el tratamiento.

Bibliografía    

1. Siech M, Tripp K, Schmidt-Rohlfing B, Mattfeldt T, Gorich J and Beger H. Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas. Am J Surg. 1999 Feb;177(2):117-120.

2. Yamaguchi K, Tanaka M. Intraductal papillary- mucinous tumor of pancreas: a historical review of the nomenclature and recent controversy. Pancreas. 2001 Jul;23(1):12-19.

3. Longnecker DS, Adler G, Hruban RH et al. Intraductal papillary- mucinous neoplasm. In: WHO Classification of tumors. Pathology and Genetics of Tumours of Digestive System. Hamilton SR and Aaltonen LA, eds. Lyon, France: WHO Publications, IARC Press, 2000, 320 (237-240).

4. Tollefson MK, Libsch KD, Sarr MG, Chari ST, DiMagno EP, Urrutia R et al. +. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm: Did it exist prior 1980? Pancreas. 2003 Apr;26(3): 55-58.

5. Stelow EB, Stanley MW, Bardales RH, Mallery S, Lai R, Linzie BM et al. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of pancreas. The findings and limitations of cytologic samples obtained by endocopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Am J Clin Pathol. 2003 sep;120(3):398-404.

6. Luttges J, Zamboni G, Longnecker D, Kloppel G. The immunohistochemical mucin expression pattern distinguishes different types of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas and determines their relationship to mucinous noncystic carcinoma and ductal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2001 Jul;25(7):942 -8.

7. Furukawa T, Klöppel G, Adsay NV, Albores-Saavedra J, Fukushima N, Horii A et al. Classification of types of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas : a consensus study. Virchows Arch. 2005 Nov; 447(5): 794-799.

8. Loftus Jr. EV, Olivares-Pakzad BA, Batts KP, Adkins MC, Stephens DH, Sarr MG, et al. Intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas: clinicopathologic features, outcome, and nomenclature. Gastroenterology 1996;110:1909-18.

9. Madura JA, Wiebke EA, Howard TJ, Cummings OW, Hull MT, Sherman S et al. Mucin-hypersecreting intraductal neoplasms of the pancreas: a precursor to cystic pancreatic malignancies. Surgery. 1997 Oct;122(4):786-92.

10. Zamora C, Sahel J, Cantu DG, Heyries L, Bernard JP, Bastid C, Payan MJ, Sielezneff I, Familiari L, Sastre B, Barthet M. Intraductal papillary or mucinous tumors (IPMT) of the pancreas: report of a case series and review of the literature. Am J Gastroenterol. 2001 May;96(5):1441-7

Comentarios

- Noemí García Miralles (27/05/2007 13:54:08)

Han hecho ustedes una estupenda integración clinicopatológica, con un concienzudo estudo citológico, macro y microscópico. Esto es lo que hace posible clasificar correctamente a esto tumores. Felicidades, muy bonita exposición.

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos (29/06/2007 14:34:39)

Muy buena iconopatografía interesante presentación. Gracias

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos (29/06/2007 14:34:43)

Muy buena iconopatografía interesante presentación. Gracias