Direccion de contacto Dr. Oscar Marin.
Hospital Pablo Soria de Jujuy.
Servicio de Anatomia Patológica.
tel: 388-4222025 int 147.
marinoscar@arnet.com.ar
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CARCINOMA MICROPAPILAR INVASOR DE MAMA, A PROPOSITO DE 2 CASOS
Oscar Marín[1], Castello Mariana[1], Vargas Alicia[1]
(1) Hospital Pablo Soria de Jujuy.
Servicio de Anatomía Patológica, Unidad de Histopatologia. ARGENTINA
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Resumen
9;590;591;592;593;594;595;596;597;598;599;602;603;604;605;606;607;608;609;613;614;615;616;617;618;619;620;622;623;624;625;629;630;631;632;633;634;635;636;637;638;639;640;641;642;643;645;647;648;649;650;652;653;654;655;656;657;658;659;660;661;662;663;664;665;666;667;668;669;670;671;672;673;674;675;676;677;678;679;680;681;682;683;686;687;688;689;690;691;692;693;694;695;696;697;698;699;700;701;702;703;704;706;707;708;709;710;711;712;713;714;715;716;718;719;720;721;722;723;724;725;726;727;728;729;730;731;732;733;734;735;736;737;739;740;741;743;744;745;746;747;748;749;750;751;752;753;754;755;756;757;758;759;760;762;763;764;765;766;767;768;769;770;771;772;773;774;775;776;777;778;779;780;781;782;783;784;785;787;788;789;790;791;792;793;794;795;796;797;798;799;800;801;803;804;805;806;807;811;812;813;814;815;816;817;818;819;820;821;822;823;824;825;826;827;830;831;832;833;834;835;836;837;838;840;841;842;843;844;845;846;847;848;849;850;851;852;853;854;855;856;858;859;860;861;862;863;864;865;866;867;868;869;870;871;872;873;874;875;876;877;878;879;880;881;882;883;884;885;886;888;889;890;891;892;893;894;895;896;897;898;899;900;901;902;903;904;905;906;907;908;909;910;911;913;914;915;916;917;918;919;920;921;922;923;924;925;929;931;934;936;937;939;940;941;942;943;944;945;946;947;948;949;950;951;952;953;954;955;956;957;960;961;962;963;964;965;966;967;968;969;970;971;972;973;974;975;976;977;978;979;980;981;982;983;984;985;986;987;988;989;990;991;992;993;994;995;996;997;998;999;1000;1001;1002;1003;1004;1005;1006;1007;1008;1009;1010;1012;1013;1014;1015;1016;1017;1018;1019;1020;1021;1022;1023;1024;1025;1026;1027;1028;1029;1030;1031;1033;1034;1035;1036;1037;1038;1039;1040;1041;1042;1043;1044;1045;1046;1047;1048;1049;1050;1051;1052;1054;1055;1056;1057;1058;1059;1060;1061;1062;1063;1064;1065;1066;1067;1068;1069;1070;1071;1072;1073;1075;1076;1077;1078;1079;1080;1081;1082;1084;1085;1086;1087;1088;1089;1090;1091;1093;1094;1095;1096;1097;1098;1099;1100;1102;1103;1104;1105;1106;1107;1108;1109;1111;1112;1113;1114;1115;1116;1117;1118;1119;1120;1121;1122;1123;1124;1125;1126;1127;1128;1129;1130;1131;1132;1133;1134;1135;1136;1137;1138;1139;1140;1141;1142;1143;1144;1145;1146;1147;1148;1149;1150;1151;1152;1153;1154;1155;1156;1157;1158;1159;1160;1161;1162;1163;1164;1165;1166;1167;1168;1169;1170;1171;1172;1173;1174;1175;1176;1177;1178;1179;1180;1181;1182;1183;1184;1185;1186;1187;1188;1189;1190;1191;1192;1193;1194;1195;1196;1197;1198;1199;1200;1201;1202;1203;1204;1205;1206;1207;1208;1209;1210;1211;1212;1213;1214;1215;1216;1217;1218;1219;1220;1221;1222;1223;1224;1225;1226;1227;1228;1229;1230;1231;1232;1233;1234;1235;1236;1237;1238;1239;1240;1241;1242;1243;1244;1245;1246;1247;1248;1249;1250;1251;1252;1253;1254;1255;1256;1257;1258;1259;1260;1261;1262;1263;1264;1265;1266;1267;1268;1269;1270;1271;1272;1273;1274;1275;1276;1277;1278;1279;1280;1281;1282;1283;1284;1285;1286;1287;1288;1289;1290;1291;1292;1293;1294;1295;1296;1297;1298;1299;1300;1301;1302;1303;1304;1305;1306;1307;1308;1309;1310;1311;1312;1313;1314;1315;1316;1317;1318;1319;1320;1321;1322;1323;1324;1325;1326;1327;1328;1329;1330;1331;1332;1333;1334;1335;1336;1337;1338;1339;1340;1341;1342;1343;1344;1345;1346;1347;1348;1349;1350;1351;1352;1353;1354;1355;1356;1357;1358;1359;1360;1361;1362;1363;1364;1365;1366;1367;1368;1369;1370;1371;1372;1373;1374;1375;1376;1377;1378;1379;1380;1381;1382;1383;1384;1385;1386;1387;1388;1389;1390;1391;1392;1393;1394;1395;1396;1397;1398;1399;1400;1401;1402;1403;1404;1405;1406;1407;1408;1409;1410;1411;1412;1413;1414;1415;1416;1417;1418;1419;1420;1421;1422;1423;1424;1425;1426;1427;1428;1429;1430;1431;1432;1433;1434;1435;1436;1437;1438;1439;1440;1441;1442;1443;1444;1445;1446;1447;1448;1449;1450;1451;1452;1453;1454;1455;1456;1457;1458;1459;1460;1461;1462;1463;1464;1465;1466;1467;1468;1469;1470;1471;1472;1473;1474;1475;1476;1477;1478;1479;1480;1481;1482;1483;1484;1485;1486;1487;1488;1489;1490;1491;1492;1493;1494;1495;1496;1497;1498;1499;1500;1501;1502;1503;1504;1505;1506;1507;1508;1509;1510;1511;1512;1513;1514;1515;1516;1517;1518;1519;1520;1521;1522;1523;1524;1525;1526;1527;1528;1529;1530;1531;1532;1533;1534;1535;1536;1537;1538;1539;1540;1541;1542;1543;1544;1545;1546;1547;1548;1549;1550;1551;1552;1553;1554;1555;1556;1557;1558;1559;1560;1561;1562;1563;1564;1565;1566;1567;1568;1569;1570;1571;1572;1573;1574;1575;1576;1577;1578;1579;1580;1581;1582;1583;1584;1585;1586;1587;1588;1589;1590;1591;1592;1593;1594;1595;1596;1597;1598;1599;1600;1601;1602;1603;1604;1605;1606;1607;1608;1609;1610;1611;1612;1613;1614;1615;1616;1617;1618;1619;1620;1621;1622;1623;1624;1625;1626;1627;1628;1629;1630;1631;1632;1633;1634;1635;1636;1637;1638;1639;1640;1641;1642;1643;1644;1645;1646;1647;1648;1649;1650;1651;1652;1653;1654;1655;1656;1657;1658;1659;1660;1661;1662;1663;1664;1665;1666;1667;1668;1669;1670;1671;1672;1673;1674;1675;1676;1677;1678;1679;1680;1681;1682;1683;1684;1685;1686;1687;1688;1689;1690;1691;1692;1693;1694;1695;1696;1697;1698;1699;1700;1701;1702;1703;1704;1705;1706;1707;1708;1709;1710;171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fiogf49gjkf0d El término carcinoma micropapilar invasor en la mama, se aplica a una neoplasia infrecuente con una inusual configuración de micropapilas, sin corazón fibrovascular y localizada entre espacios claros. Descrito por Tavasolli, es referida por Peterse, como un carcinoma invasor con patrón histológico micropapilar invertido, debido a la polaridad inversa de las células epiteliales denominado “inside-out”, con tendencia a rápidas metástasis ganglionares linfáticas al momento del diagnóstico.
Presentamos 2 casos de nuestro hospital, con pacientes femeninos de 33 y 42 años de edad respectivamente, con diagnóstico de tumor mamario en ambos casos en mama derecha, con numerosas adenopatías metastásicas, al momento del diagnóstico.
En ambos casos se estudian las muestras histológicas con hematoxilina-eosina observándose el característico patrón "inside-out" o reverso de las micropapilas y se realiza inmunohistoquímica para EMA (que resalta esta particular disposición morfológica), Receptores Estrógenicos y de Progesterona (positivos ambos), c-erb-B2 negativo, p53 positivo, Ki-67 y Bcl-2 (positivo). Mot arcwise mortgagee proctostasis ethnologic complexometric commodore bandwagon hepatocystic microcomponent shivery fastener norcamphanyl. amoxycillin
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Introduccion
El término carcinoma micropapilar invasor se aplica a una neoplasia mamaria infrecuente, con una inusual configuración de micropapilas a modo de "penachos" sin corazón fibrovascular, y localizada entre espacios claros.
Tavasolli y col. en 1993 describieron sus características histológicas y Petersen lo describe como un carcinoma mamario invasor micropapilar, con patrón histológico invertido denominado “inside-out”, debido a la polaridad inversa de las células epiteliales en las micropapilas, con ausencia de eje conectivo-vascular central y presencia de un espacio ópticamente vacío, rodeado por las células epiteliales. Pettinato y col. lo describen como un tumor presentando delicadas estructuras pseudopapilares sin eje conectivo vascular y estructuras tubulo-alveolares frecuentemente con "luz" central flotando libremente en espacios vacios. En algunos casos puede observarse un material similar a mucina en sus luces.
Clinicamente se presentan como masas tumorales sólidas, con tendencia a rápidas metástasis ganglionares linfáticas, aún en tumores de menos de 1 cm. No tiene relación con el carcinoma papilar "in situ". Presentamos 2 casos de esta infrecuente neoplasia mamaria, con la inusual estructura histológica descripta y presencia de metástasis ganglionares linfáticas masivas al momento del diagnóstico.
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Material y Métodos
Presentamos 2 casos de nuestro hospital, con pacientes femeninos de 33 y 42 años de edad, con diagnóstico de tumor mamario, en ambos casos en mama derecha, con adenopatías.
Se realiza en ambos casos biopsias del tumor, que son diagnosticadas como carcinoma invasor micropapilar y se recibe luego pieza de mastectomía oncológica.
En ambos pacientes, se estudian las muestras histológicas con hematoxilina-eosina y se realiza inmunohistoquímica para EMA, Receptores Estrógenicos y de Progesterona, c-erb-B2, p53, Ki-67 y Bcl-2.
Caso 1: Paciente de sexo femenino, de 33 años de edad, con biopsia de nódulo mamario que se diagnostica como carcinoma micropapilar invasor. Se recibe luego pieza de mastectomia de 20 cm de diámetro, que incluye 16 cm de losange cutáneo y con tumor mamario de 6 cm de diámetro, que afectando pezón se distribuye a modo infiltrativo en el tejido subyacente a este, presentando áreas hemorrágicas. Se estudia con Hematoxilina-Eosina y se realizan técnicas de inmunohistoquímica mediante EMA (Epithelial Membrane Antigen), Bcl-2, Receptores Estrogénicos (ER) y de Progesterona (PR), p53, Ki-67 y c-erb-B2.
Caso 2: Paciente femenino de 42 años de edad, a la que se le efectúa estudio citológico informado por la unidad de citología como: Extendido hemorragico que muestra colgajos de células cubocilíndricas atípicas: Extendido positivo para células Neoplásicas malignas. Se recibe pieza de mastectomía con nódulo tumoral
de 4 x 2 x 2 cms, con bordes infiltrativos, que se recibe junto a tejido amarillento correspondiente a grasa axilar, de 7 cm de diámetro, del que se disecan 4 adenopatias. Posteriormente se recibe pieza de mastectomía oncológica de 23 cm de diámetro, sin tumor residual, que incluye losange cutáneo de 16 cm
de longitud. Con adenopatías identificadas como de Nivel I (3), Nivel II (7) y Nivel III (1). Las muestras se estudian con Hematoxilina-Eosina y se realiza estudio inmunofenotípico utilizando EMA, ER, PR, ki-67, p53 y Bcl-2
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Resultados
Caso 1: La extirpación del nódulo tumoral, muestra tejido neoplásico formado por estructuras micropapilares con patente “inside-out”. Caracterizada esta por ausencia del corazón fibrovascular de las micropapilas, cuyas células tapizan espacios opticamente vacíos. El estroma mostró fibrosis marcada y moderado infiltrado mononuclear linfoide. No se observa otro tipo tumoral pudiendo considerarse una forma pura. El tejido en vecindad del tumor muestra a nivel ductal dilatación quística y metaplasia apócrina, a nivel estromal fibrosis, interpretables como mastopatía fibroquística.
La citología es definible como de Grado Nuclear 1. Se observa extensión a pezón, mientras que piel y tejido celular subcutáneo, se presentan sin lesión tumoral. Se observa además invasión endolinfática y vascular tumoral. No se observan microcalcificaciones. El índice mitótico es muy bajo.
Las metástasis ganglionares son masivas, mayormente con patente sinusoidal y conservando el patrón micropapilar observado en el tumor, en 4/4 ganglios linfáticos estudiados del nivel I, 2/3 a nivel II y 3/4 a nivel III.
La expresión inmunohistoquímica fué: EMA+ (resaltando la patente "inside-out"), Bcl-2-, p53+ (90 %), ER+(90%), PR+(80%) y c-erb-B2 resultó negativo (score 0), PCNA+ (40%).
La paciente fue tratada con mastectomía oncológica y régimen de quimioterapia al que se le incluyó tamoxifeno.
Caso 2: El nódulo tumoral presentó estructuras de carcinoma micropapilar invasor, con estructuras histológicas micropapilares a modo de "penacho" o "tuft", donde las células neoplásicas rodean espacios vacios, con ausencia del pedículo conectivo vascular hacia el interior de los penachos y polaridad epitelial hacia el lado externo. No se asocia a otro componente tumoral. El tejido vecino presenta fibrosis, dilatación quística ductal y metaplasia apócrina. La citología es de Grado nuclear1. No se observan practicamente mitósis.
Se recibió pieza de mastectomía oncológica de 23 cm de diámetro, presentando tumor residual con similares caracteres a los observados en la biopis adel nódulo tumoral. La piel no presenta invasión tumoral, pero se observa invasión endolinfática tumoral, no observándose microcalcificaciones. La evaluación de los ganglios axilares demostró ganglios metastásicos con estructuras micropapilares en 3/3 en nivel I, 5/7 a nivel II y 1/1 en nivel III.
La expresión inmunohistoquímica con EMA resalta la patente reversa de las micropapilas, siendo positivas para Bcl-2, PR (80%) y ER (80%), c-erb-B2 resultó negativo (score 0), Ki-67 (30%)
La paciente fue tratada mediante mastectomía oncológica y quimioterapia adyuvante.
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Fig. 1 - fiogf49gjkf0d Caso 1. Características tumorales a bajo aumento, con patrón micropapilar. Tumor residual pieza de mastectomía.
Fig. 2. - Tumor residual pieza de mastectomía. Diferente sector que Fig. 1.
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Fig. 3 - fiogf49gjkf0d Sectores micropapilares con estructuras mas "solidas"
Fig. 4 - Sector alejado del tumor original, con estructuras de dificultosa interpretación: Si corresponde a Linfangitis carcinomatosa mostrando estructuras papilares rodeando espacios vacios, o si corresponde a focos de tumor a distancia del original.
Fig. 5 - Pieza de mastectomía. Linfangitis carcinomatosa.
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Fig.6 - fiogf49gjkf0d Caso 1: Metástasis ganglionar linfática a nivel I, conservando estructuras micropapilares, al igual que el tumor original.
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Fig. 7 - fiogf49gjkf0d Caso 1: Detalle a mayor aumento de las micropapilas con células rodeando espacios claros.
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Fig. 8 - fiogf49gjkf0d Caso 1: Metástasis en ganglios de nivel II, con estructuras micropapilares. Hematoxilina-Eosina
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Fig. 9 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Citología a bajo aumento. Se observa hacia el borde superior estructuras de tipo micropapilas.
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Fig. 10 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Mayor aumento de estructuras micropapilares.
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Fig. 11 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Células agrupadas circunferencialmente, rodeando espacio central ópticamente vacio, rasgos similares a los observables en las histologia del tumor.
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Fig. 12 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Otros sectores muestran acúmulos celulares, sin patrón micropapilar.
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Fig. 13 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Tumor micropapilar a bajo aumento, mostrando amplia fibrosis con rasgos halininos con disposición peritumoral.
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Fig. 14 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Micropapilas a modo de "penachos", rodeando espacios opticamente vacíos, mas destacados a la derecha de la fotografia.
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Fig. 15 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Detalle a mayor aumento de fig.2
Fig. 16 - Metastasis ganglionar linfática con patrón micropapilar.
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Fig. 17 - fiogf49gjkf0d Caso 2: Inmunotinción con EMA
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Discusión
El carcinoma micropapilar invasor de mama, se considera infrecuente representando un 2 % de los carcinomas invasores, con tamaños tumorales de 1.5 a 10 cm de diámetro y una media de 55 años. Presentándose como una masa sólida similar a los casos de carcinoma mamario de tipo ductaL.NOS, con metástasis ganglionares linfáticas al momento del diagnóstico. Se considera que las formas puras son infrecuentes y que estructuras de este tipo pueden acompañar un porcentaje de carcinomas ductales invasores de tipo NOS.
Este tipo de carcinoma presenta una característica estructura histológica con formación de micropapilas con la polaridad de las células epiteliales invertida, formando "penachos" micropapilares, con ausencia de corazón fibrovascular central, que en sectores rodea espacios vacios. Biológicamente linfotropico se presenta habitualmente con metástasis ganglionares al momento del diagnóstico, aún en tumores pequeños.
Algunos autores de acuerdo a estudios de inmunohistoquímica de glicoproteínas especialmente utilizando MUC-1, han encontrado que la expresión de esta en exclusiva en la zona basal. Esta polaridad invertida, permite la secreción de moléculas de adhesión vascular y estromal, lo que podría explicar la conducta agresiva de este tumor.
En nuestros estudio, ambos tumores se presentan sin acompañarse de otro tipo tumoral, los sectores periféricos al tumor muestran estructuras quísticas dilatadas, en ocasiones con metaplasia apócrina y fibrosis estromal, elementos evaluables como mastopatía fibroquística, aunque sin infiltrado linfoide. El sector tumoral presenta estructuras micropapilares mayormente con células epiteliales dispuestas a modo de patrón "tubulo-alveolar" sin eje conectivo-vascular localizadas en espacios vacios. En otros sectores se observan estructuras micropapilares mas densas, donde la observación de espacios vacios es mas dificultososa. En ambos casos se observó bajo grado nuclear, fibrosis estromal hialina, linfangitis carcinomatosa y metastasis ganglionares masivas, que retienen la estructura histologica observada en el tumor original. En ambos casos fueron positivos los marcadores inmunohistoquímicos para estrogeno y progesterona, como también p53y Bcl-2, siendo en ambos casos negativos para c-erb-B2.
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Conclusiones
La estructura histológica de las micropapilas en estos tumores, con su patente reversa, es muy típica y característica. Si bien inusual e infrecuente de observar y permite el diagnóstico de estos tumores.
En nuestros casos, no se observó asociación con otro tipo histológico, considerándolas formas "puras", en las piezas estudiadas. El grado histológico fué G1 en tanto en el nódulo tumoral, como en la mastectomía, y en las metástasis ganglionares linfáticas, pero G3 en algunas adenopatías de nivel III.
La patente de tinción inmunohistoquímica con EMA, ayuda a resaltar el caracter de patente inversa de la polaridad celular epitelial, en los penachos neoplásicos y la expresión de PR y ER fue notoria en ambos casos, como así también la expresión intensa de p53 y Bcl-2. En ambos casos la evaluación de c-erb-B2 resultó negativa.
Estos tumores representan el 1.25 % de los casos de nuestro hospital en el período 2001-2006. Ambos casos fueron tratados mediante mastectomía oncológica y quimioterapia. El caso 1 sobrevive a 5 años del diagnóstico original y la paciente del caso 2, se encuentra bajo tratamiento a 8 meses del diagnóstico original.
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Bibliografía
1) Fletcher. Diagnostic Histopathology of Tumors. Second Edition. 2000. Churchill-Livingstone. Volume 1, chapter 16, Tumors of the Breast.
2) Siriaunkgul S, Tavassoli FA. Invasive micropapillary carcinoma of the breast. Mod Pathol 1993;6:660–662.
3) Nassar H, Pansare V, Zhang H. Pathogenesis of invasive micropapillary carcinoma: role of MUC1 glycoprotein, Modern Pathology (2004) 17, 1045–1050
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Comentarios
- Juan antonio Suarez Gonzalez (19/05/2007 19:25:00)
interesante presentacion, los felicitamos desde cuba
dr. suarez
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