Antedecentes históricos y generalidades
Los tumores cardiacos son raros, pero, entre los benignos, los mixomas son los más frecuentes en adultos, seguido por lipomas, fibroelastomas papilares y rabdomiomas1,2,11,12. Casi todas las series reportan mayor ocurrencia de los mixomas cardiacos en el atrio izquierdo, aproximadamente 75%, mientras que el resto se distribuyen en el atrio derecho (20%) y otros sitios intracavitarios (5%)1,3,4,5,6,10,11. La edad de presentación promedio es de 50 años, pero puede abarcar un rango amplio, y dos terceras partes de estos pacientes son mujeres. El 75% de los casos se originan en la vecindad de la fosa oval del septo interventricular, y su resección quirúrgica es por lo general curativa, con cifras de recurrencia menores al 2%. Contradictoriamente, la mayor parte de las piezas quirúrgicas, microscópicamente, contienen células tumorales en el margen quirúrgico, inclusive conteniendo segmentos de septo interatrial1,2,5,11.
La primera descripción de un mixoma cardiaco se remonta a 1845, y previo a 1951 su diagnóstico era principalmente post-mortem. En 1951, Prichard describió una estructura endocárdica microscópica en el septo interatrial, que consideró podría estar relacionada con los mixomas cardíacos. No obstante, estudios posteriores han concluido que las estructuras de Prichard son fenómenos relacionados con la edad, sin asociación a la aparición de mixomas cardiacos. Con los avances en técnicas quirúrgicas se logró la primera resección exitosa de un mixoma cardiaco en 19552, 9,11.
Estudios ultraestructurales e inmunohistoquímicos han concluido que los mixomas se originan en el endocardio a partir de células mesenquimales primitivas multipotenciales, derivadas del mesodermo esplácnico, que persisten en el margen de la fosa oval como residuos luego de la septación de las cámaras cardiacas y posterior diferenciación celular hacia un espectro de linajes maduros2,3,4,7,11,12.
Los mixomas son masas generalmente pedunculadas o sésiles que se proyecta a la cavidad cardiaca, adheridas al endocardio por un tallo angosto o ancho, y de configuración redonda a ovoide, de superficie lisa o ligeramente lobulada. Son suaves, pero su tallo es más firme, y su consistencia es determinada por la cantidad de colágeno. Los denominados “mixomas cardiacos petrificados” presentan focos de calcificación distrófica, fenómeno más común en los mixomas del lado derecho1,2,3,4,5,12. También se han descrito mixomas vellosos o papilares, que presentan extensiones finas y frágiles, más evidentes cuando se les examina sumergidos en agua2,3. Suelen medir entre 5 y 6 cm., pero pueden llegar a medir entre 1 y 15 cm. en su mayor dimensión. Tienen una coloración entre gris pálida y violácea, determinada por áreas de hemorragia reciente y antigua en el estroma, con trombos en su superficie2,5.
Cuadro clínico
Se han encontrado mixomas cardiacos en dos contextos clínicos: los de tipo esporádico, ligeramente más prevalentes en mujeres de edad media; y los de tipo familiar, que tienden a aparecer en hombres en la segunda década de sus vidas. Los de tipo esporádico suelen ser únicos, localizados en el atrio izquierdo, y no están asociados a otras condiciones médicas. Los de tipo familiar pueden ser múltiples y tener localizaciones atípicas, como atrio, valvas o ventrículo del lado derecho del corazón. Este último tipo aparece en asociación con dos de las siguientes condiciones extracardiacas: mixomas cutáneos (únicos o múltiples), lentigos cutáneos o labiales, fibroadenomas mamarios mixoides (bilaterales y múltiples), displasia adrenocortical micronodular asociada a síndrome de Cushing, y tumor testicular (usualmente de células de Sertoli, multicéntricos y bilaterales) 2,3,5,6,12. También se han descrito otras condiciones como nevos azules, schwannomas melanóticos psamomatosos, carcinoma tiroideo o múltiples nódulos hiperecóicos tiroideos, osteocondromixoma, y adenomas pituitarios secretores de hormona de crecimiento (causantes de acromegalia y gigantismo)5,11.
La asociación entre estas condiciones fue descrita inicialmente por Schweizer-Caginaut et al., en 1980, pero Carney et al. estudiaron los detalles de la inusual combinación y han documentado la ocurrencia de mixomas, alteraciones pigmentarias de la piel e hiperactividad endocrina en tres generaciones de una misma familia. Este grupo de hallazgos se puede encontrar en la literatura médica bajo diferentes nombres sindrómicos, como “mixoma”, “suizo”, de Carney, familiar endocrino de mixolentiginosis, NAME y LAMB5,8,10,12.
La sintomatología común en todos los casos de mixoma corresponden a uno o más de tres manifestaciones: obstrucción intracardiaca, embolización o síntomas constitucionales. Los síntomas más comunes, en orden descendente de frecuencia, son: disnea, síncope, palpitaciones y dolor toráxico11. Semiológicamente los hallazgos más comunes corresponden a estenosis o insuficiencia mitral o tricuspídea, dependiendo de su localización, con murmullo cardiaco que cambia con el tiempo y la posición, en la mitad de los pacientes. Se ha descrito menor sintomatología en los localizados del lado derecho y que aquellos en el lado izquierdo tienden a desprenderse y embolizar, con subsecuentes episodios isquémicos o infartos en una tercera parte de los pacientes, particularmente cuando se infectan1,2,3,6,10,11,12. Se ha denominado el efecto de “bola demoledora” al daño valvular y ruptura cordal producida por el movimiento en vaivén de los mixomas con tallo largo, lo que conduce a insuficiencia y estenosis valvular real. Los mixomas también pueden simular síntomas de pericarditis constrictiva2,11.
Muchos pacientes presentan síntomas constitucionales, como fiebre, fatiga, anorexia, pérdida de peso, artralgia, mialgia y erupción cutánea eritematosa imputados a la interleucina 6, una citoquina multifactorial responsable de la inducción de la respuesta aguda y fiebre, así como la diferenciación y proliferación de células normales y malignas1,2,4,11,12.
También se pueden presentar pacientes con anemia, usualmente normocrómica o hipocrómica, con elevación de la velocidad de eritrosedimentación, elevación en los niveles de proteína C-reactiva e hiperglobulinemia. Se han reportado casos de policitemia. También se han reportado fenómeno de Raynaud, leucocitosis y trombocitopenia o trombocitosis. Cabe destacar que los síntomas constitucionales desaparecen tras la resección del tumor2,3,11.
Hallazgos histológicos
Histológicamente se encuentra un abundante estroma laxo, gelatinoso, rico en mucopolisacáridos, y con presencia de fibras de tejido conectivo (reticulina, colágeno y elastina) distinguibles mediante métodos histoquímicas especiales. Hacia la periferia se encuentra evidencia de sangrado reciente y antiguo. La presencia de macrófagos cargados con hemosiderina es un hallazgo universal, característico de los mixomas. En la base se evidencian vasos sanguíneos gruesos que derivan del subendocardio y un estroma ligeramente más fibroso. Se pueden encontrar linfocitos, histiocitos y plasmocitos dispersos en el estroma, particularmente en la base y pudiendo hallarse en el miocardio1,2,3,5,6.
Suspendidas en esta matriz, se encuentran las denominadas células “mixoma”, consideradas verdaderas células neoplásicas, que consisten en células ovoides, poligonales, alargadas o estrelladas, de escaso citoplasma eosinofílico homogéneo, a veces finamente vacuolado, y de bordes celulares indistinguibles. El núcleo puede ser alargado, redondo u ovoide, con diferentes grados de cromasia tintorial y nucleolo inconspicuo1,2,3,5,6. En algunos casos se les denomina “células lepídicas”, término acuñado por Orr en 1942 para describir la apariencia en alas de mariposa de algunas células. El término proviene del griego “lepis”, que significa báscula. Esta apariencia morfológica es lo que hizo suponer a Orr que las células “mixoma” eran de origen endocárdico5.
Ultraestructuralmente, la célula mixoma “típica” se caracteriza por escasas organelas citoplasmáticas, un número variable de mitocondrias y elementos del retículo endoplásmico, liso y rugoso, así como filamentos citoplasmáticos5.
Las células mixoma pueden estar sueltas, dispersas en el estroma, aunque también se pueden configurar en nidos, anillos o cordones sólidos, que imperceptiblemente emergen de capilares próximos. Las configuraciones anulares son las más comunes; pueden conformarse por capas únicas o múltiples como redes entrelazadas, rodeadas por halos acelulares, con menor densidad de proteoglicanos, que tiñen con menor eosinofilia al resto del tejido1,2,5.
Es extremadamente raro encontrar mitosis, necrosis o pleomorfismo celular, y su presencia puede orientar hacia otros diagnósticos histopatológicos5,6. La presencia de aparentes células mixoma multinucleadas corresponde en realidad a pequeños grupos de células uninucleadas, densamente empacas1,5.
En la superficie se encuentran células mixoma poligonales y células endoteliales, que tapizan el tumor de manera interrumpida, quizás como artefacto de la extracción quirúrgica, con presencia de trombos y redes capilares que atraviesan el tumor y comunican con la cavidad cardiaca2,3,6.
La ocurrencia de áreas quísticas en el estroma es un cambio degenerativo y no debe confundirse con necrosis2,5. Otros cambios degenerativos menos comunes son la formación de cuerpos de Gamna-Gandy, que surgen de la deposición de calcio e hierro en fibras elásticas1.
En un pequeño porcentaje de estos tumores, denominados “mixomas glandulares”, se pueden encontrar estructuras glandulares, que no deben confundirse con adenocarcinomas metastáticos dada su carente atipia nuclear, recubiertas por células cuboidales y columnares con producción de mucina demostrable con azul anciano, mucicarmín y PAS con tratamiento previo con diastasas, y comprobado mediante microscopía electrónica5. También se puede hallar focos de calcificación, osificación con presencia de hueso metaplásico, tejido cartilaginoso y hematopoyesis extramedular2,3,5.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de los mixomas cardiacos lo constituyen los sarcomas mixoides, fibroelastomas papilares y trombos murales organizados. Los sarcomas mixoides se caracterizan por células fusiformes con marcado pleomorfismo nuclear e incremento en la actividad mitótica; carecen de células “mixoma”, infiltrado inflamatorio y macrófagos cargados con hemosiderina. Los fibroelastomas papilares son tumores avasculares que se tienden a localizar en las válvulas cardiacas; poseen estroma fibroelástico y carecen de células “mixoma”. Los trombos murales organizados carecen de células “mixomas”. La localización de un tumor en la pared posterior del atrio izquierdo debe levantar la sospecha de malignidad1,6,11.
fiogf49gjkf0dCélula “mixoma”, de apariencia estrellada, con citoplasma eosinófilo y núcleo ovoide. Hematoxilina & eosina, 100x.">
Figura 2. -
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Célula “mixoma”, de apariencia estrellada, con citoplasma eosinófilo y núcleo ovoide. Hematoxilina & eosina, 100x.
Figura 3. - Superficie tumoral con células “mixoma” poligonales y aplanadas. Hematoxilina & eosina, 40x.
Figura 4. - Estroma tumoral laxo con presencia de macrófagos cargados con hemosiderina, hemorragia reciente y algunos linfocitos dispersos. Hematoxilina & eosina, 40x.
Figura 5. - Canal vascular formado por células mixoma estrelladas y rodeadas por halo acelular. Hematoxilina & eosina, 40x.
Figura 6. - Canal vascular formado por células “mixoma” en estroma fibroso. Hematoxilina & eosina, 40x.
Figura 7. - Calcificaciones distróficas en medio de estroma laxo. Hematoxilina & eosina, 40x.
Figura 8. - Cuerpos de Gamna-Gandy. Cambios degenerativos de la elástica con deposición de hierro y calcio. Hematoxilina & eosina, 40x.
fiogf49gjkf0dInfiltrado linfocitario con pseudos-folículo linfoide. Hematoxilina & eosina, 40x">
Figura 9. -
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Infiltrado linfocitario con pseudos-folículo linfoide. Hematoxilina & eosina, 40x
Figura 10. - Célula mixoma “multinucleada”. Hematoxilina & eosina, 100x.
fiogf49gjkf0dPresencia de trabéculas óseas e infiltración por linfocitos y plasmacitos. Hematoxilina & eosina, 20x.">
Figura 11. -
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Presencia de trabéculas óseas e infiltración por linfocitos y plasmacitos. Hematoxilina & eosina, 20x.
fiogf49gjkf0dInfiltrado plasmacítico en estroma laxo. Hematoxilina & eosina, 100x.">
Figura 12. -
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Infiltrado plasmacítico en estroma laxo. Hematoxilina & eosina, 100x.
fiogf49gjkf0dEstroma rico en glicopro-teínas y mucinas. Reactivo de Schiff – Ácido periódico y azul alciano, 40x.">
Figura 13. -
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Estroma rico en glicopro-teínas y mucinas. Reactivo de Schiff – Ácido periódico y azul alciano, 40x.
fiogf49gjkf0dEstroma denso rico en colágeno, Tricrómico de Masson, 20x.">
Figura 14. -
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Estroma denso rico en colágeno, Tricrómico de Masson, 20x.
fiogf49gjkf0dPresencia de hierro fagocitado en histiocitos y macrófagos. Tinción de Perls, 100x.">
Figura 15. -
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Presencia de hierro fagocitado en histiocitos y macrófagos. Tinción de Perls, 100x.
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fiogf49gjkf0dCélulas tumorales de mixoma cardíaco dispuestas en un estroma laxo y con áreas de aclaramiento pericelular. Hematoxilina & eosina, 20x">
fiogf49gjkf0dCasos totales y según género, por año. Nota: "F" para designar "femenino" y "M" para designar "masculino".">
fiogf49gjkf0dCantidad de casos por grupo etáreo y según edad, en el Servicio de Patología del Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social, entre el 1 de enero del 2001 y el 31 de agosto del 2006.
Nota: "F" para designar "femenino" y "M" para designar "masculino".">