Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 794. Conferencia

Direccion de contacto
Marilin Rosa, MD. 11156 Wyndhan Hollow Lane. Jacksonville, FL 32246.

REVISION SOBRE CITOLOGIA DE CUELLO UTERINO CON ENFASIS EN LA CLASIFICACION DE BETHESDA 2001.

Marilin Rosa, MD[1], Amir Mohammadi, MD[1]
(1) Department of Pathology. University of Louisville. Louisville, KY 40202. ESTADOS UNIDOS DE AMERICA

RESUMEN

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ANTECEDENTES:

 

El cáncer de cuello uterino (CCU) es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres mundialmente. Actualmente en Estados Unidos (EU) la incidencia de cáncer cervical ha disminuido a diferencia de países en desarrollo donde ha aumentado. En EU esto se debe mayormente a la implementación años atrás del tamizaje masivo a través de la prueba de Papanicolaou (PAP) o citología cervical.

La prueba de PAP fue introducida en 1943 por el Dr. George Papanicolaou como un examen de detección temprana para el cáncer cervical. Esta prueba está diseñada para la detección de lesiones del epitelio escamoso aunque ha demostrado efectividad variable en la detección de otras malignidades que afectan el tracto genital femenino. Debido a que el cervix es facilmente accesible durante examen ginecológico y a que las lesiones cervicales se desarrollan lentamente en un periodo de aproximadamente 10 años la prueba de detección de PAP ha demostrado ser muy efectiva.

 

OBJETIVOS:

Discutir los aspectos más importantes relacionados con la citología de cuello uterino incluyendo sistemas de clasificación, toma de muestra, seguimiento de resultados anormales y vacunación contra el virus del papiloma humano.

 

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INTRODUCCION    

Las muertes por cáncer de cervix han disminuido en un 70% en las últimas 5 décadas como resultado de la introducción de la prueba de citología cervical en la década de los 40, pasando de ser una de las principales causas de muerte a un lugar 13. Sin embargo a escala mundial el CCU sigue siendo el segundo cáncer más común después del cáncer de mama. 1 En Estados Unidos aproximadamente 10,370 casos nuevos de cáncer de cuello son diagnosticados cada año. Internacionalmente se detectan cerca de 500,000 nuevos casos anuales 2 por lo que esta enfermedad continua siendo un problema de salud pública mundial. El CCU se caracteriza por una etapa premaligna (displasias) bien definida la cual puede ser detectada mediante la examinación citológica. 3 Debido al impacto positivo de la prueba de PAP como método de tamizaje es importante tanto para el patólogo como para el ginecólogo o médico primario conocer los aspectos más importantes relacionados con este examen desde el momento de colección hasta su interpretación y seguimiento.

 

FACTORES DE RIESGO PARA CCU:    

Por muchos años se asoció el comportamiento sexual; promiscuidad propia o de la pareja, sexo a edad temprana, presencia de enfermedades de transmisión sexual; con la aparición de CCU. Ahora se sabe que todos estos factores convergen en la transmisión de un virus que ha sido posible detectar gracias a los avances en la biología molecular. El virus del papiloma humano (VPH) se ha asociado con mas del 90% de las lesiones escamosas intraepiteliales (LSI) y canceres invasivos. Las lesiones intraepiteliales se observan mayormente en mujeres jóvenes mientras las invasivas en mujeres de mediana edad indicando una lenta progresión del cáncer. 2

 

Se estima que la infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en los EU. La prevalencia de la infección es mayor entre mujeres jóvenes a pocos años de empezar su vida sexual activa. 4 Se han descrito cerca de 100 diferentes tipos de VPH de los cuales 40 afectan el tracto genital. 1,3 Los tipos genitales de VPH se categorizan según su asociación epidemiológica con cáncer cervical. Los tipos de bajo riesgo (incluyendo el VPH 11 y 16) pueden causar lesiones de bajo grado, condilomas y papilomatosis del tracto respiratorio. Los tipos de alto riesgo causan cáncer cervical, anal y otros canceres del tracto genital. Los tipos 16 y 18 se han asociado con aproximadamente el 70% de CCU. 4 La mayor diferencia entre estas dos categorías es que los tipos de bajo riesgo se mantienen fuera de los cromosomas mientras que los tipos de alto riesgo si tienen la habilidad de integrarse al ADN celular. 2 Normalmente las células basales descansan sobre la membrana basal y esta sobre la dermis. Se piensa que el VPH alcanza las células basales a través de pequeñas abrasiones en el epitelio cervical. 3 La mayoría de las infecciones desaparecen por si solas pero un pequeño porcentaje progresa causando diferentes tipos de displasias o carcinomas invasivos. Estudios sugieren que cerca del 90% han desaparecido después de 2 años. 4,5

Entre otros factores asociados con CCU se encuentran el uso de anticonceptivos orales, algunos postulan esto es debido a que las mujeres que toman pastillas no usan métodos de barrera que disminuirían la transmisión del VPH. Otros factores que no relacionados con el VPH incluyen el hábito de fumar. 1

Se ha visto que las pacientes positivas para el VIH (virus de inmunodeficiencia humana) tienen una mayor prevalencia de VPH y esto se relaciona directamente con el conteo de CD4. 2

 

RECOMENDACIONES SOBRE FRECUENCIA DE CITOLOGIA CERVICAL/ THINPREP/DETECCION DE VPH    

 

Recomendaciones sobre frecuencia de PAP:

Según el Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians) la citología cervical debe realizarse mínimo cada tres años empezando a los 20 años de edad hasta los 60 años realizando adaptaciones a este esquema en dependencia de los factores de riesgo individuales. Según la Sociedad Americana de Cáncer el tamizaje debe realizarse cada año en caso de citología convencional o cada dos años en caso de preparaciones de monocapa basadas en fijación en líquido (ThinPrep/Surepap.) Después de tres citologías negativas/satisfactorias se puede realizar cada dos o tres años, excepto en casos de alto riesgo. 6,7,8

 

 Preparaciones de muestras basadas en líquido:

Con este método la muestra se toma de la manera usual pero en vez de hacer un extendido en la laminilla, esta es enjuagada en un frasco que contiene una solución preservante. El frasco es entonces referido al laboratorio de citología donde se prepara una laminilla a partir de las células en suspensión obteniéndose una preparación formada por una lámina delgada de células en un área circular de 20mm en diámetro (ThinPrep.) 9

Lee y colaboradores demostraron en su estudio comparativo entre muestras de PAP convencional y basadas en líquido (ThinPrep), que este último método mejora la calidad del espécimen así como aumenta la detección de lesiones del epitelio escamoso. Otras ventajas de este método incluyen la posibilidad de realizar estudios adicionales en el frasco como es la prueba para detección del VPH .9

 

Técnica para la detección del VPH: La prueba que se utiliza en EU es la de la corporación Digene, “Hybrid Capture II”. Esta detecta 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68) .10

 

 

SISTEMAS DE CLASIFICACION:    

COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION:

 

Varios esquemas de clasificación se han desarrollado sobre los años para caracterizar los resultados de la prueba de PAP. El sistema de Clase desarrollado originalmente por Papanicolaou ha sido substituido por el sistema de NIC (neoplasia intracervical) y el sistema de Bethesda que clasifica las displasias en bajo y alto grado. En la mayoría de los casos, éstas son lesiones precancerosas que pueden ser tratadas fácilmente con curación del casi 100%. El sistema de clasificación de NIC y el sistema de Bethesda son los más usados actualmente. La tabla más adelante compara las diferentes nomenclaturas usadas para clasificar las pruebas de PAP. 11, 12.  Tablas 1, 2 y 3.

 

Tabla # 1

 

 Clasificación de Papanicolaou:

I             No evidencia de malignidad, no células atípicas.

II            Células atípicas  sin evidencia de malignidad.

III           Células atípicas sospechosas para malignidad.

IV           Bastante evidencia de neoplasia maligna.

V            Evidencia concluyente de neoplasia maligna.

 

Tabla # 2

 

Terminología de displasia

Terminología NIC

Terminología NIC modificada

Bethesda

Normal

Normal

Normal

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.

 

Atipia

Atipia coilocítica, condiloma plano

NIC de bajo grado
  ASCUS/ASC-H
 L-LIE

Displasia leve

NIC 1

 

 

NIC de bajo grado

L-LIE

       Displasia            moderada

 

NIC 2

NIC de alto grado

H-LIE

Displasia severa

NIC 3

 

 

NIC de alto grado

H-LIE

Carcinoma in situ

NIC 3

 

 

NIC de alto grado

H-LIE

Carcinoma invasivo

Carcinoma invasivo

Carcinoma invasivo

Carcinoma epidermoide o escamoso invasivo

 
 
Tabla # 3: Clasificacion de Bethesda.
  • Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
  • Microorganismos
    •     Tricomonas vaginales.
    •     Organismos consistentes con Candida sp.
    •     Desviación en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana.
    •     Bacterias consistentes morfológicamente con Actinomices sp.
    •     Cambios celulares consistentes con Herpes.
  • Otros cambios no neoplásicos
    •   Cambios celulares reactivos.
      •         Inflamación y reparación.
      •         Cambios de radiación.
      •         Cambios asociados a dispositivo intrauterino.
    •   Presencia de epitelio glandular en mujeres histerectomizadas.
    •   Atrofia.
    •   Presencia de células endometriales fuera de ciclo en mujeres mayores de 40 años.
  • Anomalía de células epiteliales
    •   Célula escamosa:
      •         Células escamosas atípicas de significado incierto. (ASCUS.)
      •         Células escamosas atípicas no se puede descartar lesión intraepitelial de alto grado. (ASC-H.)
      •         Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-LIE.)
      •         Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-LIE.)
      •         Carcinoma invasivo de células escamosas.
    •   Glandular:
      •    Células glandulares atípicas:
        •         Endocervicales, no especificadas.
        •         Endometriales, no especificadas.
        •         Glandulares, no especificadas
      •    Células glandulares atípicas, probablemente neoplásicas (endocervicales o glandulares en general)
      •    Adenocarcinoma in situ
      •    Adenocarcinoma: Endocervical, endometrial, extrauterino, no especificado.
    • Otras neoplasias malignas.

 

EL SISTEMA BETHESDA 2001    

EL SISTEMA BETHESDA 2001: 12

 

Adecuacidad de la muestra: Este apartado incluye la presencia de células endocervicales (se requieren por lo menos 10 células endocervicales o escamosas metaplásicas.) La ausencia de componente endocervical no hace una muestra insatisfactoria.

Los criterios de adecuacidad varían según el tipo de muestra. En citologías convencionales se requieren entre 8000-12000 células como mínimo. En el caso de ThinPrep  el mínimo es de 5000 células escamosas.

Existen otros factores a reportar como la presencia de inflamación, sangre etc. Cuando estos cubren el 75% o más de las células la muestra se considera no satisfactoria. En el caso de un 50-75% se considera limitada.

Cuando una muestra se considera no satisfactoria, la razón debe ser incluida en el diagnóstico final, por ejemplo, celularidad baja, inflamación, muestra rechazada debido a que se recibió sin identificar o la laminilla estaba rota.

 
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: No evidencia citológica de neoplasia.

 

Microorganismos:

  • Tricomonas vaginales. Figura 1.
  • Hongos morfológicamente consistentes con Candida. Figura 2.
  • Desviación en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana.
  • Bacteria morfológicamente consistente con Actinomices.
  • Cambios celulares consistente con Herpes. Figura 3.

Otros cambios no-neoplásicos: 12 

  • Cambios reactivos asociados con:
    • Inflamación. (reparación). Figura 4.
    • Radiación. Figura 5.
    • Dispositivo intrauterino (DIU.)
  • Células glandulares después de histerectomía.
  • Atrofia.
  • Otros: Presencia de células endometriales en mujeres mayores de 40 años.

Cambios de radiación: Este apartado merece especial atención. El tamaño celular esta marcadamente aumentado sin aumento en la relación núcleo/citoplasma. Puede haber binucleación y multinucleación con hipercromasia leve. También vacuolización citoplásmica. Algunas veces se aprecian forman aberrantes que pueden ser sospechosas de malignidad. En estos casos es siempre importante saber si hay historial de radiación para evitar diagnosticar estos cambios como malignos. Figura 5.

 

DIU: Las células pueden estar solitarias o en grupos de 5 a 15 células. La cantidad de citoplasma varia y este frecuentemente presenta vacuolas de gran tamaño que pueden inclusive desplazar el núcleo. Existe degeneración nuclear y puede haber nucleolo prominente. En algunos casos pueden observarse cuerpos de psamoma.

 

Células endometriales en mujeres mayores de 40 años: . Simsir et al, demostraron en su estudio que la presencia de  células endometriales en mujeres premenopáusicas mayores de 40 años no tiene importancia clínica pero si es importante en mujeres posmenopáusicas mayores de 40 años. Sin embargo muchas veces el estatus menstrual, y los factores de riesgo individuales de cada paciente, síntomas clínicos, uso de hormonas etc. no están al alcance del patólogo para tomar la decisión acerca del significado de estas. La significancia de las células endometriales después de los 40 años debe ser interpretada por el médico primario o ginecólogo. 13

 
Anormalidades del epitelio escamoso: 12

Células escamosas atípicas: (ASC-US / ASC-H): Esta categoría implica cambios que son sugestivos de displasia pero que cuantitativa o cualitativamente son insuficientes para este diagnóstico. Figura 6.

 

ASC-US: El núcleo es aproximadamente 2 ½  a 3 veces más grande que el núcleo de una célula intermedia. La relación núcleo/citoplasma está levemente aumentada con hipercromasia e irregularidad leve. Paraqueratosis atípica se incluye en este grupo. (Son cambios sospechosos de displasia de bajo grado o displasia no clasificable.)

 

ASC-H: Las células en esta categoría se pueden encontrar solitarias o en grupos. Tienen el tamaño de las células metaplásicas con un núcleo entre 1 ½ a 2 ½ veces mayor de lo normal. La relación núcleo/citoplásma es parecida a las células de displasia de alto grado. La cromatina nuclear es irregular e hipercromática. También se observan irregularidades en la membrana nuclear. Estas células son sospechosas pero no definitivas para el diagnóstico de displasia de alto grado.

 
Displasia de bajo grado (L-LIE): Aquí se incluyen dos categorías; los cambios celulares atribuibles a efecto citopático de VPH (coilocitosis) y la displasia leve, NIC I.

Morfológicamente estos cambios ocurren en células maduras (superficiales.) Las células son grandes con citoplasma abundante. El núcleo también esta aumentado de tamaño (más de 3 veces el área del núcleo de una célula intermedia), sin embargo la relación núcleo/citoplasma se mantiene. Existe hipercromasia variable, formas nucleares anormales, binucleación, membrana nuclear irregular etc. Halos perinucleares son frecuentes pero su sola presencia no es suficiente para el diagnóstico de displasia. Figuras 7, 8, 9 y 10

 

Displasia de alto grado (H-LIE): Esta categoría incluye NIC II y III, displasia moderada y severa/ carcinoma in situ. Los cambios afectan células menos maduras que la displasia de bajo grado. Estas pueden estar solas o en grupos, presentan hipercromasia, relación núcleo/citoplasma aumentada. La membrana nuclear es irregular con indentaciones prominentes en muchos casos. El citoplasma es inmaduro, delicado o denso metaplástico, en algunos casos hay queratinización prominente.

Se debe prestar mucha atención en casos problemáticos con la presencia de células atípicas aisladas. En estos casos si la sospecha es alta se recomienda el diagnostico de ASC-H. En algunas ocasiones células benignas pueden simular displasia de alto grado. Figuras 11, 12, 13 y 14 

 

Carcinoma invasivo de células escamosas: La mayoría de los cánceres escamosos de cuello son no queratinizados, sin embargo según el sistema de Bethesda no es necesario separar estas dos categorías. En estos casos se presentan las características de displasia de alto grado (células solitarias o en grupos) además de diátesis tumoral (sangre y debris celular)

 

Anormalidades del epitelio glandular: 12

 

Células endocervicales atípicas/ no especificadas: Células organizadas en grupos con desorganización, irregularidad, aumento de tamaño nuclear (3 a 4 veces en comparación con el núcleo de una célula endocervical normal), hipercromasia leve, puede apreciarse nucleolo, raramente mitosis, aumento en la relación núcleo/citoplasma. Los cambios no son suficientes para el diagnóstico de malignidad.

 

Células endometriales atípicas/ no especificadas: Células organizadas en grupos de 5 a 10 células con aumento de tamaño nuclear, hipercromasia leve, citoplasma escaso y frecuentemente vacuolado, bordes celulares poco definidos. Puede haber un nucleolo pequeño. En el caso del epitelio endometrial no existe una categoría “probablemente neoplásica”, la mayoría de las veces las células endometriales muestran signos de degeneración y es muy difícil hacer esta distinción.

 

Células endocervicales atípicas/ probablemente neoplásicas: Todas las características anteriores además de irregularidad nuclear, hipercromasia,  agrupamiento y desorganización mas acentuada.

 

Células glandulares atípicas/ probablemente neoplásicas: No hay criterio suficiente para decidir si las células glandulares atípicas/ probablemente neoplásicas son de origen endometrial o endocervical.

 

Adenocarcinoma endocervical in situ: Se observan grupos glandulares con atipia de alto grado, estratificación nuclear, presencia de mitosis. Los grupos celulares tienen apariencia de palizada con núcleos que parecen protruir en la periferia. No hay diátesis tumoral. Figuras 15 y 16.

 

Adenocarcinoma: 12.

    • Endocervical: Características citológicas del adenocarcinoma endocervical in situ además de grupos tridimensionales compactos con mayor irregularidad nuclear y pleomorfismo y signos de invasión (diátesis tumoral.)
    • Endometrial: Células en grupos o solitarias. El tamaño celular aumenta conforme aumenta el grado del tumor. Características citológicas indiscutibles de malignidad y diátesis tumoral. Figuras 17 y 18.
    • Extrauterino: Cuando se observan células diagnósticas de adenocarcinoma pero no hay diátesis tumoral o la morfología es inusual para un tumor de origen uterino.
    • No especificado.

 

Seguimiento en caso de resultados anormales: 14

Existen algoritmos designados para el seguimiento de cada una de las lesiones descritas anteriormente. La descripción detallada de estos no es el objetivo de esta revisión, por lo que solamente se mencionan formas de seguimiento en general. Para más detalles referirse a Las Guías de Consenso de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología cervical (ASCCP) o las normas individuales de cada país. (Tabla 4)

 

ANORMALIDADES ESCAMOSAS

 

 

 

ASC-US

Tres opciones:

  1. Tipificación para VPH.
  2. Repetir la prueba en 4-6 meses.
  3. Colposcopía.

En casos de atrofia se recomienda tratamiento con estrógeno vaginal y repetir la prueba después de terminar la terapia.

 

ASC-H

 

 

Colposcopía. Si hay lesión visible toma de biopsia sino se debe revisar la citología. Si no hay cambio de diagnóstico se debe repetir PAP en 6-12 meses o tipificación para VPH en 12 meses.

 

L-LIE

 

 

Colposcopía, (biopsia y endocervical curetage en dependencia del caso y los hallazgos colposcópicos.)

 

H-LIE/ Carcinoma

 

 

Colposcopía/ biopsia para confirmación.

 

ANORMALIDADES GLANDULARES

 

 

Glandulares atípicas (cualquier clase)

 

Colposcopía/ Biopsia, curetage endocervical o biopsia de endometrio según tipo y edad.

Adenocarcinoma endocervical in situ/ Adenocarcinoma

 

Colposcopía.

 

USOS Y RECOMENDACIONES DE LA VACUNA CONTRA VPH: 15

Actualmente existen dos tipos de vacunas para prevenir la transmisión del VPH. Gardasil (Merck & Co, Inc) es una vacuna cuadrivalente que previene la infección por los tipos 6, 11, 16 y 18. Cervarix (GlaxoSmithKline) es bivalente y previene la infección por los tipos 16 y 18. En EU recientemente se implementó el uso de Gardasil (serie de tres dosis), la cual tiene la licencia de la Administración estadounidense de drogas y alimentos (US Food and Drug administration.)

 

Guías para vacunación: 15

 

  • Se recomienda la vacunación rutinaria para niñas entre 11 y 12 años de edad.
  • La vacuna puede ser administrada a niñas a partir de los 9 años de edad.
  • Se recomienda la administración a niñas entre los 13 y 18 años para cubrir aquellas que no fueron vacunadas anteriormente o completar esquemas.
  • No hay evidencia actualmente del beneficio de vacunar mujeres entre los 19 y 26 años.
  • No se recomienda la vacuna en mujeres mayores de 26 años.
  • La vacuna no esta recomendada en hombres.
  • El tamizaje debe continuar tanto en mujeres vacunadas como no vacunadas.

 

Figura 1 - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 1: Tricomonas vaginales. Organismo con forma de pera, núcleo excéntrico y gránulos rojizos en el citoplasma. El flagelo raramente puede observarse.">
Figura 1 -

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Figura 1: Tricomonas vaginales. Organismo con forma de pera, núcleo excéntrico y gránulos rojizos en el citoplasma. El flagelo raramente puede observarse.

Figura 2 - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 1: Candida Albicans. (40X)">
Figura 2 -

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Figura 1: Candida Albicans. (40X)

Figura 3. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 1: Inclusiones virales consistentes con Herpes. Se pueden observar las 3 Ms. Multinucleación, “molding”, marginación de la cromatina.">
Figura 3. -

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Figura 1: Inclusiones virales consistentes con Herpes. Se pueden observar las 3 Ms. Multinucleación, “molding”, marginación de la cromatina.

Figura 4. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 4: Cambios reactivos.">
Figura 4. -

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Figura 4: Cambios reactivos.

Figura 5 - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 5: Radiación. Macrocitosis sin aumento de la relación núcleo/citoplasma. Cromatina fina.">
Figura 5 -

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Figura 5: Radiación. Macrocitosis sin aumento de la relación núcleo/citoplasma. Cromatina fina.

Figura 6. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 6: ASC. Se observa un grupo de células con citoplasma denso, núcleo aumentado de tamaño e hipercromasia, sin embargo estos cambios no son definitivos de displasia.">
Figura 6. -

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Figura 6: ASC. Se observa un grupo de células con citoplasma denso, núcleo aumentado de tamaño e hipercromasia, sin embargo estos cambios no son definitivos de displasia.

Figura 7. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 7: L-LIE: Núcleo hipercromático, mas de tres veces el tamaño del núcleo de una célula intermedia representa displasia de bajo grado.">
Figura 7. -

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Figura 7: L-LIE: Núcleo hipercromático, mas de tres veces el tamaño del núcleo de una célula intermedia representa displasia de bajo grado.

Figura 8. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 8: L-LIE: L-LIE. Halos perinucleares con bordes agudos además de anormalidades nucleares.">
Figura 8. -

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Figura 8: L-LIE: L-LIE. Halos perinucleares con bordes agudos además de anormalidades nucleares.

Figura 9. - <div style=fiogf49gjkf0dFiguras 9: Histología del mismo caso mostrando NIC I con cambios coilocitóticos.">
Figura 9. -

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Figuras 9: Histología del mismo caso mostrando NIC I con cambios coilocitóticos.

Figura 10. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 10: Células naviculares. Son células escamosas que se encuentran frecuentemente durante el embarazo caracterizadas por “halo” perinuclear. En la foto se puede observar claramente el color amarillento del citoplasma que indica la presencia de glucogeno. El núcleo es pequeño y regular. Estos cambios no deben ser confundidos con los “halos" de L-LIE.">
Figura 10. -

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Figura 10: Células naviculares. Son células escamosas que se encuentran frecuentemente durante el embarazo caracterizadas por “halo” perinuclear. En la foto se puede observar claramente el color amarillento del citoplasma que indica la presencia de glucogeno. El núcleo es pequeño y regular. Estos cambios no deben ser confundidos con los “halos" de L-LIE.

Figura 11. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 11: H-LIE. Displasia de alto grado/ NIC II. Se puede observar hipercromasia con aumento de la relacion N/C.">
Figura 11. -

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Figura 11: H-LIE. Displasia de alto grado/ NIC II. Se puede observar hipercromasia con aumento de la relacion N/C.

Figura 12. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 12: Displasia de alto grado/NIC III.">
Figura 12. -

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Figura 12: Displasia de alto grado/NIC III.

Figura 13. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 13: Histologia del caso anterior mostrando ausencia de maduracion del epitelio e hipercromasia.">
Figura 13. -

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Figura 13: Histologia del caso anterior mostrando ausencia de maduracion del epitelio e hipercromasia.

Figura 14. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 14: Macrófagos. Pueden ser confundidos con H-LIE. Obsérvese que la cromatina es fina y pálida y la forma ariñonada del núcleo.">
Figura 14. -

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Figura 14: Macrófagos. Pueden ser confundidos con H-LIE. Obsérvese que la cromatina es fina y pálida y la forma ariñonada del núcleo.

Figura 15. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 15: Adenocarcinoma endocervical in situ.">
Figura 15. -

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Figura 15: Adenocarcinoma endocervical in situ.

Figura 16. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 16: Adenocarcinoa endocervical in situ. Histologia.">
Figura 16. -

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Figura 16: Adenocarcinoa endocervical in situ. Histologia.

Figura 17. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 17: Adenocarcinoma. Note los grupos tridimensionales y nucleolo prominente.">
Figura 17. -

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Figura 17: Adenocarcinoma. Note los grupos tridimensionales y nucleolo prominente.

Figura 18. - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 18: Adenocarcinoma papilar seroso de endometrio. Histologia del caso anterior.">
Figura 18. -

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Figura 18: Adenocarcinoma papilar seroso de endometrio. Histologia del caso anterior.

CONCLUSIONES    

La prueba de tamizaje a través de la citología cervical ha demostrado su inmenso valor con el paso de los años. Es importante recordar que esta prueba esta enfocada en el diagnóstico de anormalidades del epitelio escamoso y los cambios reactivos están poco definidos y son difíciles de reproducir razón por la cual existen las categorías de ASC-US y ASC-H. Aunque el PAP también ha mostrado eficacia en la detección de lesiones del epitelio glandular, hay que tener en cuenta que este no esta diseñado para esta función.

El advenimiento de la prueba para la detección del VPH ha complementado la utilidad del PAP permitiendo la clasificación de los tipos virales en bajo y alto riesgo y así categorizar el grupo de pacientes que tiene más posibilidad de progresar a carcinoma invasivo. El uso de estas dos armas con juicio y criterio permitirá un adecuado seguimiento y estratificación de las pacientes para así brindar cuidado individualizado a cada una de ellas.

 

Bibliografía    

   

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Comentarios

- Javier Muñoz Moreno (02/05/2007 18:25:56)

Posiblemente uno de los mejores trabajos de revisión que he podido leer sobre citologia de cuello uterino.
Realzar la excelente iconografía y felicitaros por el trabajo.

- Claudia Contreras (02/05/2007 20:39:59)

EXCELENTE TRABAJO. IMAGENES MUY ILUSTRATIVAS

- Zulema Ramirez Carmenate (02/05/2007 21:21:40)

La verdad que me resulta muy interesante su trabajo y máxime para las personas con una formación académica no médica. Sus imágenes hablan por sí solas.
Sólo me queda una duda y me gustaría que me la aclararan. ¿Generalmente el CCU es causado por el Virus de Papiloma o puede ser por causa genética? Lo pregunto porque se está haciendo frecuente el CCU en jóvenes de 21 a 26 años.

- Marilin Rosa (02/05/2007 21:54:28)

Los tipos de alto riesgo de VPH se han detectado en aproximadamente un 99 % de los casos de cancer de cervix, confirmando que el virus tiene que estar presente para que el cancer se desarrolle, sin embargo no todas las mujeres positivas desarrollaran cancer como ya mencione, razon por la cual otros factores son necesarios. No se ha encontrado ninguna relacion genetica en la enfermedad y la causa de que mujeres cada vez mas jovenes se vean afectadas puede estar directamente relacionada a la edad temprana de comienzo de relaciones sexuales que trae consigo exposicion a temprana edad con riesgo de infeccion y un mayor numero de parejas durante la vida sexual de la mujer. En la practica diaria es cada vez mas comun encontrar adolescentes positivas para VPH de alto riesgo, con displasia leve y severa.
El siguiente articulo es muy ilustrativo al respecto.
Gracias por sus comentarios.

Walboomers J.M.M., et al. Human Papillomavirus is a Necessary Cause of Invasive Cervical Cancer Worldwide. Journal of Pathology 1999;189:12–19.

- Victor Leonel Argueta Sandoval (03/05/2007 4:54:34)

Bonito trabajo, que es una buena guía para los seguimientos de los pacientes que tienen alguna alteración en el estudio citológico cérvico-vaginal.

- Jorge de la Oliva (03/05/2007 5:15:30)

Exelente iconografia, considero la evaluacion del epitelio glandular uno de los aspectos mas dificiles y quizas menos definidos en citologia cervical , tanto para citotecnicos como para patologos generales que se dedican en la practica diaria al pesquizaje del CCU.

- Julio Alexander Diaz Perez (03/05/2007 8:03:14)

Muy buenas imágenes la calidad de ellas hacen que merezcan una felicitación, la revisión es de una calidad similar a las imágenes, pero considero que la citología cervico uterina debido a su baja sensibilidad da a entender que no es un método de tamizaje, por lo cual es recomendable hacer énfasis en el desarrollo de nuevas tecnologías que permitan un mejor tamizaje del CCU, que al igual que la citología convencional ofrezcan su servicio a bajos costos y con facilidad en su implementación.

- Susan Peralta Montes (07/05/2007 6:02:23)

Me parece un buen trabajo el que hicieron,las imagenes son bastante demostrativas, el ASC US y el ASC H siempre han sido mi dolor de cabeza y creo que aun me daran problemas

- Maritza Gonzalez Bravo (11/05/2007 19:47:57)

Dra. Marilin Rosa:
Muchas gracias por su explicación. Su trabajo es excelente para debatirlo con mis compañeros y con nuestras estudiantes. Esto les serviría para que puedan estar prevenidas ya que el tener relaciones sexuales tempranas y la falta de estabilidad amorosa, no solamente trae como consecuencia la posibilidad de contagiarse con una ITS, sino la posibilidad de desarrollar un cáncer cervico-uterino.
Una vez más, GRACIAS
Lic. Zulema Ramírez

- MANUEL NICANOR CABALLERO GONZALEZ (14/05/2007 17:51:36)

muy bonito trabajo, excelente fotos y bonita correlacion cito-histologica, Felicidades.

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos (16/05/2007 19:15:50)

Conferencia de indiscutible utilidad práctica. Felicitaciones.

- Maria Carolina Moreno Barrios (17/05/2007 0:19:01)

Los felicito por la manera de sintetizar el complejo mundo de la citologia ginecológica.
Me encuentro en Venezuela, un pais supuestamene en vías de desarrollo, y me preocupa porque acá la primera causa de muerte en la población femenina es el CCU. El uso de La vacuna preventiva para el VPH aún no se ha implementado, quisiera saber cuál es el costo de la misma.

Gracias.

- Maria Laura Haramboure (19/05/2007 20:22:49)

Muy lindo trabajo. Gracias. Muy buenas fotos.

- Marilin Rosa (20/05/2007 3:50:28)

Gracias a todos por sus comentarios.
La vacuna contra el VPH que se usa en EU es Gardasil de Merck, son tres dosis y el costo aqui es de 360 dolares en total. En EU se ha implementado su uso en algunos estados pero aun no es obligatorio.
Saludos

- MARIA TERESA MERINO VIDAL (21/05/2007 15:12:12)

Excelente trabajo con representativa iconografia. Felicidades !
Es un tema complejo y siempre de actualidad por su frecuencia.
Enhorabuena!

- Susana Graciela Hernández Delgado (23/05/2007 15:31:29)

Es una conferencia de gran utilidad, sobre todo en estos momentos en que hay una elevada incidencia de esta patología. Felicidades

- MARIA ANTONIETA GOMEZ LAGUNAS (23/05/2007 21:05:02)

En los programas de detecciòn oportuna de càncer cèrvicouterino siempre importante los controles de calidad, desde la promociòn, el interrogatorio a las pacientes, la toma de la muestra; el manejo de la muestra hasta el reporte citològico; la actualizaciòn constante de personal que participamos en cada uno de los pasos del proceso de estos programas.

- Dania Ledesma (28/05/2007 4:28:50)

Sin dudas es un excelente trabajo y muy oportuno en los momentos actuales donde las relaciones sexuales son iniciadas precozmente y sin la adecuada protección en la mayoría de los casos , lo que se traduce en un aumento de la incidencia del VPH.
Muy ilustrativo su trabajo . He revisado muchísimos temas , sin embargo , es este el que ha centrado toda mi atención por lo importante que resulta para la población femenina mundial y para los profesionales de la salud que día a día somos partícipes de este gran reto que es el CCU.
Muchas gracias y felicitaciones.
Lic. Dania Ledesma

- Mayder Martínez López (28/05/2007 22:18:09)

Considero que es un trabajo bastante amplio, actualizado sobre un tema de amplia repercusión a nivel mundial. Las imágenes muy ilustrativas. Los felicito por la gran calidad del estudio

- Liana Yanet Rojas Rodríguez (01/06/2007 1:54:59)

Excelente conferencia, con imágenes muy buenas. Recomiendo a todos su lectura por la importancia del tema y la excelente manera de exponerlo , es importante tener en cuenta todo lo que podemos hacer en cada lugar con el objetivo de ayudar a mantener en óptimas condiciones el estado de salud de la población. Felicitaciones.

- Mázlova Luxely Ixmucané Toledo Gonzalez (01/06/2007 19:35:24)

Muy interesante trabajo, conferencia muy práctica por su contenido y de vital importancia ya que la citología se maneja diariamente. Las imagenes complementan e ilustran muy bien la conferencia. Ayuda mucho para la actualización.

- Mario Alexander Melo Uribe (03/06/2007 1:38:16)

Muy intersante revisión, deja muy claro conceptos básicos y esenciales sobre citología cervicouterina

- Marilin Rosa (03/06/2007 5:11:36)

Muchas gracias a todos por sus comentarios, me siento muy complacida de que el trabajo haya sido de su agrado y sobretodo de utilidad. El tema de la citologia cervical me fascina y me alegra que a ustedes tambien.
Gracias de nuevo y saludos.

- Gabriel Eduardo Perez Garcia (07/06/2007 5:19:16)

La citologia vaginal es un proceso que realizaomos diariamente; siempre estaremos pendiente de actualizarnos y una forma de renover nuestros conocimientos es a través de estos seminarios y conferencias que a medida que sean más ilustrativos serán más provechosos, ´sí como este trabajo.
Muy bueno

- Mileidys Pérez Gutiérrez (07/06/2007 17:24:48)

Felicitaciones por el trabajo, nos escriben e ilustran magistralmente una revision actualizada de la citologia cervicouteria. Considero excelente la manera de mostrarnos un tema que se presenta frecuentemente en la practica medica y que necesita de su constante actualización.
Gracias y enhorabuena.

- CARMELA GANOZA ARENAS (12/06/2007 23:54:45)

Estimada doctora Rosa:
muy bello trabajo, muy explicativo y didáctico en su presentación, las fotos son de gran calidad y representativas.
Gracias

- JULIO CESAR LESCANO SORIANO (13/06/2007 21:51:04)

FELICITACIONES !! ..POR LA EXCELENTE CONFERENCIA SOBRE LA CITOLOGIA CERVICO-UTERINA ..ES MUY IMPORTANTE EL TEMA POR CONSIDERARLO MUY ACTUAL YA QUE LAS MUJERES ESTAN MUY EXPUESTAS A ESTA ENFERMEDAD NEOPLASICA,YA QUE LOS VALORES ESTAN INESTABLES...COSA QUE CONLLEVA A MULTIPLES INFECCIONES SEXUALES..QUE SON UNA PUERTA DE ENTRADA ALA INFECCION DEL PVH,BUEN EL APORTE DE HACER RECORDAR ATODOS LA CLASIFICACION DE PAPANICOLAU,DE ANORMALIDADES ESCAMOSAS DEL SISTEMA BETHESDA PARA ASI ESTUDIARLO MAS..!! SOLO QUE DRA. MARILIN,UNA INQUIETUD..POR FAVOR..PUEDE EL USO DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES LLEVANDO UNA VIDA SEXUAL ESTABLE PRODUCIR EL CCU.,SE QUE ES LA APARICION DEL PVH,..PERO .....?...CUAL ES PRIMERO LA LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL...OLA APARICION DEL PVH,...?..O...LA INFECCION DEL PVH ..Y LUEGO VIENE LAS LSI...?..SOBRE LAS VACUNAS..EN AMERICA LATINA POR FAVOR SABE USTED SI SE ESTAN APLICANDO ..?..MUCHAS..GRACIAS! DRA. MARILIN Y MUY BUENA SU CONFERENCIA ME GUSTO MUCHO LAS IMAGENES Y LAS TABLAS DE CLASIFICACION ...DISCULPE UD LAS INQUIETUDES.....GRACIAS...

- Marilin Rosa (14/06/2007 3:02:24)

Hola Julio, gracias por sus comentarios. El uso de anticonceptivos orales no se relaciona con el cancer de cervix. El virus del papiloma humano es necesario para el desarrollo de la enfermedad. El virus se adquiere a traves de relaciones sexuales. Existen dos categorias, de bajo y alto riesgo. Los de bajo riesgo producen lesiones intraepiteliales de bajo grado que generalmente regresan por si solas sin desarrollar cancer. Los tipos de alto riesgo son los que pueden causar cancer, es por eso que las pruebas que existen hoy en dia para detectar el VPH incluyen solo virus de alto riesgo que son los mas peligrosos. No todas las mujeres positivas para virus de alto riesgo desarrollaran cancer, por lo que existen otros factores que participan en la progresion de la enfermedad.
Lo que sucede primero es la infeccion con un virus de alto rieso, este virus tiene la capacidad de integrarse al ADN nuclear y producir cambios que traen consigo el desarrollo de la displasia, y una vez establecida la displasia esta puede progresar a cancer invasivo o regresar.
Los virus de bajo riesgo no se integran al ADN.
Es por esta razon que a las pacientes con ASCUS se les realiza la prueba de VPH, para ver cuales tiene posibilidades de desarrollar cancer y darles un seguimiento mas de cerca.
Por otro lado, no tengo conocimiento de que la vacuna de VPH se este usando en America Latina aun, creo que no, pero si algun colega latinoamericano tiene informacion, seria bueno la compartiera con nosotros. En EU se empezo a usar recientemente y el precio no es muy barato.
Saludos.

- Mirtha Inés Ríos Pérez (17/06/2007 2:12:38)

Felicitaciones por el excelente trabajo presentado
Saludos
Dra. Mirtha

- ANNY PEREZ RODRIGUEZ (24/06/2007 16:50:38)

Excelente trabajo, me ha resultado muy esclarecedor sobre todo en la clasificacion de las patologias endometriales que a veces son muy dificiles de diagnosticar y necesitan la comfirmacion de la histologia.Muy buenas fotos.

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