Schistosomal appendicitis: myth busted. ; Apendicitis y Esquistosomiasis: Desafio de un mito.

Charl Hobson^[1], Mirta Garcia Jardon^[2], Suraj Gaire^[3], Lizo Mazwai^[4]
(1) Departments of Radiology and Accident & Emergency Nelson Mandela Academic Hospital Mthatha REPUBLICA SUDAFRICANA
(2) Department of Anatomical Pathology Walter Sisulu University and Nelson Mandela Academic Hospital Mthatha REPUBLICA SUDAFRICANA
(3) Medical Student University of Cape Town Cape Town REPUBLICA SUDAFRICANA
(4) Head of Department of Surgery, NMAH and Walter Sisulu University, Mthatha REPUBLICA SUDAFRICANA

Abstract

Introduction    

The prevalence of schistosomiasis is dependant on the presence of a body of water, faecal contamination of that water supply and the presence of a suitable snail host. It has been shown that the implementation of irrigation systems create new habitats for the snails hosts, leading to higher transmission rates and more transmission sites. Further water resource development reduce infection paradoxically, through a parallel improvement of socioeconomic circumstances and a reduction in the contact with raw water supplies. Better care for those who still manage to get infected can also be obtained improving medical infrastructure^3.

fiogf49gjkf0dMajor trematode infections, adapted from Gryseels et al2">
Table 1 -

fiogf49gjkf0dGeographical distribution of schistosomiasis18">
Figure 1 -

Life-cycle of Schistosoma    

fiogf49gjkf0dLife-cycle of Schistosoma4">
Figure 2 -

The setting    

Materials and Methods    

Results    

Appendiceal schistosomiasis was diagnosed in 55 (5,62%) of the cases. Of these, 43 were found in appendicis with acute inflammatory infiltrates, with the remaining 12 cases showing chronic granulomatous reaction without any acute inflammatory infiltrate. None of the 180 normal appendices had schistosoma ova as an incidental finding. See figures 3 to 6. A Chi Square Independence Test returned a value of x² = 0.180, which is to the left of the predetermined alpha level of significance (0.05) at 1 degree of freedom (Table 3), proving that there is no association between the presence of schistosoma ova in the appendix and the histological finding of an acute inflammatory infiltrate in appendices which were removed after a clinical diagnosis of acute appendicitis.

Both sexes were equally represented under the appendectomy cases, males 52.7% versus females 47.3%. The patients in our series had a wide age distribution of 2 months to 75 years, with an average of 19 years 4 months, and a standard deviation (SD) of 12 years. These parameters were similar for males and females (Table 2). In both sexes the age group most affected was the 10 to 14 years 11 months group, with the 5 year to 9 year 11 months old female patients relatively more affected than the males of the same age (Graphs 2 to 4).

The appendices demonstrating schistosomiasis on histology tended to be removed from younger patients, with an average age of 15 years 6 months, with a narrower SD of 5 years 3 months. The female patients with schistosoma in their appendices were on average more than two years younger than the male patients (Table 2).

fiogf49gjkf0dMain diagnostic categories">
Graph 1 -

fiogf49gjkf0dCalcified ova of schistosoma surrounded by inflammatory cell infiltration with predominance of eosinophils. H/E 20X Huevo calcificado de esquistosoma rodeado de infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos. H/E 20X">
Figure 3 -

fiogf49gjkf0dGranulomatous inflammatory reaction with presence of multinucleated giant cells foreign body type. Two schistosoma ova appear below surrounded by inflammatory cells with predominance of eosinophils, mainly towards the right. H/E 20X Reacción inflamatoria granulomatosa con presencia de células gigantes multinucleadas a cuerpo extraño. Inmediatamente debajo se observan dos huevos de esquistosoma rodeados de reacción inflamatoria con predominio de eosinófilos, principalmente a la derecha. H/E 20X">
Figure 4 -

fiogf49gjkf0dSmall magnification of the caecal appendix with hyperplasia of the lymphoid tissue, including germ centers. No signs of acute inflammation or schistosoma are seen. Possibility of either viral infection or typhoid fever should be considered. H/E 10X Menor aumento del apéndice cecal con hiperplasia del tejido linfoide incluyendo los centros germinales. No se encontraron signos de inflamación aguda ni presencia de huevos de esquistosoma. La posibilidad de infección viral o fiebre tifoidea no puede ser excluida completamente. H/E 10X">
Figure 5 -

fiogf49gjkf0dGangraenous appendicitis. The normal histology of appendix has been replaced by acute inflammatory cell and suppurative necrosis. The amorphous mass on the right is part of a fecalith. No frank ova os schistosoma is seen. H/E 10X Apendicitis gangrenosa. La histología normal del apéndice ha sido remplazada por necrosis supurativa e inflamación aguda. No se observan huevos de esquistosoma. H/E 10X">
Figure 6 -

fiogf49gjkf0d*As defined in text.">
Table 3 -

fiogf49gjkf0dAge distribution Note: All ages is in years. The sex of 8 patients was not indicated on the laboratory request form.">
Table 2 -

fiogf49gjkf0dStudy population age distribution">
Graph 2 -

fiogf49gjkf0dAge distribution Male">
Graph 3 -

fiogf49gjkf0dAge distribution Female">
Graph 4 -

Discussion    

Multiple organs can be affected in schistosomiasis. The appendix is usually affected by schistosoma mansoni, but it is not unknown for schistosoma haematobium to affect the appendix in endemic areas²⁰. In our centre, we have found schistosoma haematobium ova in the uterus, vulva, fallopian tubes, rectum, lung as well as in the appendix¹⁸. Complications of schistosomiasis include cerebral granulomatous disease, transverse myelitis with flaccid paraplegia, colonic polyposis, portal hypertension, pulmonary hypertension, glomerulonephritis and cystitis which can progress to bladder cancer.

The role of schistosoma in the pathogenesis of appendicitis has long been debated. The clinician could easily be lured into thinking that histologically proven schistosomiasis of the appendix is a rare finding, based on the limited literature available on this topic. Indeed, individually reported cases are few and far in between. These reports typically detail the finding of schistosomiasis of the appendix in a traveler returning to Europe, or pathology seen in an immigrant from sub-Saharan Africa^{7, 8, 9, 10, 11}. The reports vary from dismissing the schistosomiasis as an incidental finding, to prematurely assigning a causative role.

A large retrospective study¹² of 4708 appendectomy specimens conducted in the Asir region in the southwestern part of Saudi Arabia, an endemic area for schistosomiasis, demonstrated schistosomiasis in 63 (1.3%) of the appendices. Migrants from the African country Egypt had the highest incidence. Another Saudi study produced similar results¹³. A Nigerian study of 518 appendectomy specimens confirmed a high frequency of 32 (6.2%) cases. This is similar to our study demonstrating a frequency of 5.62%.

Both schistosoma haematobium and mansoni are not kind to the colon, with their local effects previously though to play a role in the pathogenesis of acute appendicitis. It is known that parasitic infections like schistosomiasis elicit a eosinophilic response which causes local tissue damage mainly through the release of cationic proteins from the eosinophil granules, as well as by releasing leukotrienes, platelet-activating factor, reactive oxygen species and lysosomal hydrolases. A number of other mechanism are also involved: tissue infiltration, direct cytotoxicity and eosinophil-induced hypercoagulability with thromboembolic phenomena¹⁶. It has recently been shown that intestinal schistosomiasis in an animal model results in structural, functional and immunological changes in the affected colon, most notably decreased gastrointestinal transit and increased colonic contractility¹⁷.

Our study goes further and conclusively demostrates that there is no association in our clinical setting between the presence of schistosoma ova in the appendix and the histologically confirmed acute inflammatory infiltrate in appendices which were removed after a clinical diagnosis of acute appendicitis, in contrast with previously unproven theories.

Our patient group with schistsomiasis were on average 3 years 11 months younger than the patients without. Recent work have shown that the colons of juvenile rhesus monkeys are more severely affected than those of adult monkeys, while there was no significant difference in worm burden. The juveniles had a more intense and advanced chronic granulomatous response to trapped schistosoma ova¹⁹. Could it be that this intense reponse presented similar to acute appendicitis clinically, explaining our observation of a younger age of presentation?

Conclusion:

We have demostrated that there is no association between the presence of schistosoma haematobium ova in the appendix and histologically confirmed acute appendicitis in the rural Eastern Cape, South Africa, a region with a high prevalence of schistosoma haematobium infection. Schistosomiasis of the appendix causes a chronic granulomatous reaction in the appendix, but without any association with acute appendicitis. Indeed, schistosoma ova found in the setting of acute appendicitis seem to be an incidental finding in our setting. Nevertheless, all health workers should be reminded of the importance of following up histology results, especially in our region with many barriers to communication and transport. Schistosomiasis, a relatively easily treated disease, has many complications, though acute appendicitis seems not to be one of them.

Aknowledgements:

The authors would like to thank Mr. S Malaoa, Department of Surgery NMAH for his advice during the initial planning of the study, and Dr. B Hobson, Department of Accident & Emergency NMAH, for assistance with data collection.

Bibliografía    

1.  World Health Organisation. Press Release WHO/91 4 December 1998. Schistosomiasis - the Silent Scourge of Development. Internet. http://www.who.int/inf-pr-1998/en/pr98-91.html

2. Gryseels B, Polman K, Clerinx J, Kestens L. Human schistosomiasis. Lancet 2006; 368: 1106–18

3. Steinmann P, Keiser J, Bos R, Tanner M, Utzinger J. Schistosomiasis and water resources development: systematic review, meta-analysis, and estimates of people at risk. Lancet Infect Dis 2006; 6: 411–25

4. This image is a work of the United States Department of Health and Human Services, taken or made during the course of an employee's official duties. As a work of the U:S: federal government, the image is in the public domain. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/8/80/Schistosomiasis_Life_Cycle.jpeg

5. Onuigbo WI. Appendiceal schistosomiasis. Method of classifying oviposition and inflammation. Dis Colon Rectum 1985; 28(6): 397-8

6. www.ubuntu.com

7. Rivasi F. Appendicitis associated with presence of Schistosoma haematobium eggs: an unusual pathology for Europe. Report of three cases. APMIS 2006; 114(1): 72-6

8. Gabbi C. Acute abdomen associated with schistosomiasis of the appendix. Dig Dis Sci 2006; 51(1): 215-7

9. Gottlieb GS, Wald A, Agoff N. Unusual Appendicitis. CID 2003; 37: 1378-9

10. Halkic N, Abdelmoumene A, Gintzburger D, Mosimann F. Schistosomal appendicitis in pregnancy. Swiss Surg 2002; 8(3): 121-2

11. Weber G, Borer A, Zirkin HJ, Riesenberg K, Alkan M. Schistosomiasis presenting as acute appendicitis in a traveler. J Travel Med 1998; 5(3): 147-8

12. Abu-Eshy SA, Malik M, Khan A-R, Al-Shehri MY. Schistosomal Appendicitis. Annals of Saudi Medicine 1995 July

13. Khan GM, Grillo IA, Abu-Eshy SA, Khan AR, Mubarak J, Jastaniah S. Pathology of the appendix. J Natl Med Assoc 2000; 92(11): 533-5

14. Raso G. Disparities in parasitic infections, perceived ill health and access to health care among poorer and less poor schoolchildren of rural Côte d'Ivoire. Trop Med Int Health 2005; 10(1): 42-57

15. Hailemariam G. Intestinal parasitic infections in HIV/AIDS and HIV seronegative individuals in a teaching hospital, Ethiopia. Jpn J Infect Dis 2004; 57(2): 41-3

16. Klion AD, Nutman TB. The role of eosinophils in host defense against helminth parasites. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 30-7

17. El Zawawy LA. Effect of Schistosoma mansoni infection on physiological gastrointestinal transit and contractility. J Egypt Soc Parasitol 2006; 36(3): 1057-70

18. Garcia Jardon M, Stepien A, Banach L, Lancaster E, Govender J. Esquistosomiasis: Estudio retrospectivo de biopsias en los últimos dos años. VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomia Patológica 2006 October

19. Bogers JJ. Juvenile rhesus monkeys have more colonic granulomas than adults after primary infection with Schistosoma mansoni. Virchows Arch 2004; 445(3): 285-91

20. Colson M, Skinner K.A, Dunnington G. High negative appendectomy rates are no longer acceptable. Am J Surg 1997; 174:723.

Comentarios

- shanthi palanivelu (01/05/2007 5:43:00)

a very interesting paper-Schistosoma is uncommon in India

- Charl Hobson (01/05/2007 8:39:38)

Thank you for your comment. Yes, schistosomiasis occur in select geographic locations, as can be seen in Figure 1. Bur where it occurs, it affects the sufferers significantly, adding to the burden of disease in the developing world.

- Mirta Garcia Jardon (01/05/2007 22:00:51)

Congrats, Charl! Well done!

- Mirtha Inés Ríos Pérez (07/05/2007 17:20:38)

Dra. Mirta
Te felicitamos por tu excelente trabajo, por tus esquemas y por la calidad de las ilustraciones, aunque ya estamos acostumbrados a estas magnificas presentaciones tuyas.
Afectos como siempre
Dr. Sainz y Dra Mirtha Rios

- Diana Maite Hernandez Fernandez (08/05/2007 16:21:36)

Felicitamos a los autores, es una presentacion muy ilustrativa y que en union con la del Dr Elmilio Mayayo en este Congreso sirve para renovar nuestra informacion de este agente biológico que no vemos en nuestra práctica diaria

- Emilio Mayayo Artal (08/05/2007 17:51:02)

Congratulations. Very good presentation and better information.

Mirta. Es un verdadero placer coincidir en el tema. Creo que debemos alertar a nuestros compañeros-colegas de que la patología infecciosa puede cambiar a peor y a más (si es que puede) en algunos países y ninguno está exento. Si las condiciones cambian o los vehículos se modifican, se podrán cerrar los ciclos y ser más abundantes por doquier.
Felicidades. Emilio

- Maria Laura Haramboure (08/05/2007 19:01:37)

muy interesante . gracias

- JULIO CESAR LESCANO SORIANO (08/05/2007 19:37:33)

very good! congrats!for presentation! informations!
doctores! ;
buen trabajo y es un estimulo para LA INVESTIGACION .

- Mirta Garcia Jardon (09/05/2007 12:48:48)

RESPUESTA COLECTIVA:
Bueno, muchas gracias a todos, recién ahora el Dr. Hobson, médico joven muy entusiasta con gran talento me pidió visitara el sitio y respondiera en su nombre pues estará dos o tres dias ausente y me habian escrito algunos a mi personalmente. El esta en estos momentos en camino a Polonia para presentar una versión oral de este trabajo; que realmente fiue hecho por él, yo nada más contribuí con las fotos y alguna que otra sugerencia.
Jorge y Mirta, muchas gracias por su apoyo, no solamente en este sino en trabajos de congresos anteriores, y a Diana, María Laura y Julio César. En cuanto a tí, Emilio, si te dijera que después del cierre de la estadística de este trabajo, es decir, 31 diciembre 2006, en lo que va de año ya perdí la cuenta de cuantas más hemos diagnosticado (principalmente apéndices). Creo que sí, que todas las infecciones van hacia arriba a paso rápido y hay que tener cuidado, en este momento hasta con las biopsias, pues ya estamos teniendo una gran cantidad de ellas en casos VIH positivo con obstrucciones intestinales por TB, o esto o aquello y que te puedo decir, tratamiento profilactico en caso de accidente de trabajo, terrible. Te escribo a tu buzón privado. Un abrazo a todos, los quiero.

- Pablo Raúl de Posada Jiménez (09/05/2007 21:42:59)

Muy interesante el trabajo, siempre hay muchas causas pero todas no tenemos la oportunidad de verlas y tratarlas bien de cerca. Felicitaciones.

- Mirta Garcia Jardon (10/05/2007 8:31:49)

Gracias Pablo Raúl, nos alegramos este trabajo les sea de alguna utilidad. Saludos desde Suráfrica.

- Mario Alexander Melo Uribe (21/05/2007 6:17:07)

Excelente trabajo, una entidad que puede llegar a ser común en todos los países del tercer mundo

- Mirta Garcia Jardon (21/05/2007 9:50:10)

Yo creo que sí, si incluso está apareciendo en los del primero, como en el trabajo del Dr. Emilio Mayayo, ya sea importada o como sea, ¿qué queda para los países del tercer mundo como bien dices?

- Violeta Aragon Carrasco (22/05/2007 22:57:14)

Here in Perú we don´t see schistosoma in apendix , but is common to find Enterobius vermicularis and sometimes ascaris and like your conclusion we dont find any association with acute appendicitis.
Congratulation Dr Hobson .
I want to go to SurAfrica someday

- Susana Graciela Hernández Delgado (23/05/2007 15:15:14)

Muy bueno el trabajo y las fotografías son muy representativas y con buena calidad.
Muchas felicidades

- Susana Graciela Hernández Delgado (23/05/2007 15:16:07)

Muy bueno el trabajo y las fotografías son muy representativas y con buena calidad.
Muchas felicidades

- MARIA ANTONIETA GOMEZ LAGUNAS (23/05/2007 21:21:17)

Es comùn que en los apèndices cecales uno enfoque su diangòstico a los procesos inflamatorios agudos y no busque o mencione la presencia de paràsitos.

- MARIA ANTONIETA GOMEZ LAGUNAS (23/05/2007 21:22:01)

Es comùn que en los apèndices cecales uno enfoque su diangòstico a los procesos inflamatorios agudos y no busque o mencione la presencia de paràsitos.

- Mirta Garcia Jardon (25/05/2007 13:43:42)

We'll be really waiting for you in SA, you'll be welcome any time, Violeta.
Gracias Susana Graciela y María Atonieta por sus comentarios. Nosotros a veces encontramos algún que otro enterobius y alguno que otro huevo de ascaris en la luz del apéndice, y siempre los mencionamos pues también es increible que a cada rato tenemos casos de obstrucción intestinal por ascaris lumbricoides en resecciones quirúrgicas de intestino, algunos hasta con post-mortem realizado y todo; cuando realmente es algo sencillo de tratar y curar sin grandes costos. Nuestros saludos desde acá.

- Nancy Ríos Hidalgo (28/05/2007 14:38:44)

Felicitaciones especiales a los autores por tan interesante e ilustrativo trabajo, magnífico en todos los sentidos, un saludo especial a la Dra Mirtha desde Cuba, me ha sido doblemente de interes el trabajo, pues me ha hecho recordar los casos que pude ver en Iraq, Egipto y Etiopía durante mi estancia en esos país, y todas las láminas histológicas que traje conmigo para la docencia, pues en Cuba nunca antes había podido ver, ni diagnosticar tal enfermedad tropical, recuerdo que vi algunos en apendice cecal ,en colon y otros con toma de genitales principalmete femenino e incluso vejiga, por supuesto que fueron unos haematobium y otros mansoni; indudablemente que en estos congresos es inigualable todo lo que podemos aprender y compartir entre colegas, deseemos todos que nunca deje de efectuarse el mismo para continuar todos los años este interesante y productivo intercambio
Mi saludo sincero para todos

- Marta Mayorga Fernández (30/05/2007 8:28:47)

Gracias por este tema. Con la gran movilidad de personas que existe hoy, cada día más vemos cosas no habituales en nuestro país. Es bueno conocerlas y tenerlas en cuenta.

- Mirta Garcia Jardon (30/05/2007 12:43:56)

Muchas gracias a las dos por sus aportes. Nancy, nosotros tuvimos algunos casos de esquistosomiasis vesical importada en pacientes con historia de haber visitado Angola en los años 80 en nuestro departamento del hospital "Salvador Allende" antes de la apertura del servicio de Anatomía Patológica del Instituto de Medicina Tropical. Recuerdo entonces enviaban los casos allá para realizar la endoscopía de vejiga. Lo cual confirma, a su vez, el comentario de Marta. Decididamente hay mucho movimiento y posibilidad de infectarse en casos de este tipo. Saludos a las dos y muchas gracias nuevamente.

- Mázlova Luxely Ixmucané Toledo Gonzalez (01/06/2007 19:43:23)

Soy patóloga Hondureña y en este país la patología tropical es muy frecuente, sin embargo no he tenido el placer de disfrutar un caso como estos que ustedes presentan, me parece importante ver las imagenes histológicas para poder diferenciar bien este tipo de parásitos de otros presentes en mi país, que han ocasionado cuadros de apendicitis como el angioestrongiloides, oxiuros y ascaris. Les felicito por su trabajo.

- Pascual Meseguer García (05/06/2007 18:22:52)

Excelente y clarificador. Otro mito desterrado. Felicidades para los autores.

- Mirta Garcia Jardon (06/06/2007 12:45:48)

Muchas gracias a los dos por sus comentarios. Nosotros también tenemos ascaris y oxiuros y los ancilostomas aunque se reportan muy asociados al HIV no los tenemos. Posiblemente no sepamos verlos bien. Saludos.

- JULIO CESAR LESCANO SORIANO (15/06/2007 21:49:02)

FEICITACIONES POR ESTEINTERESANTE TRABAJO CIENTIFICO DR. CHARL HOBSON, YEN LAPERSONA DE LA CRA. MIRTA GARCIA JARDON, ESIMPORTANTE PODER DISTINGUIR QUE EN LAAPENDICITIS AGUDA LA INFLUENCIA DE LOS PARASITOS PRESENTES,..... PERO DRA, TENGO ALGUNAS INQUIETUDES POR FAVOR
EN GENERAL LO QUE E ENTENDIDO ESTE PARASITO NO CAUSA LA ENFERMEDAD DE APENDICITIS ..?
EL OTRO ES QUE EXISTEN OTROS PARASITOS QUE CAUSAN LAAPENDICITIS..? DISCULPE UD. LASPREGUNTAS MEGUSTO MUCHO EL TEMA GRACIAS DRA. MIRTA GARCIA .........

- Charl Hobson (15/06/2007 22:36:14)

Hi Julio Soriano. Please excuseme: my Spanish is not very good. This is our answer, if I understand you question correctly. We have indeed shown that, in our setting, there is no association between the presence of schistosoma haematobium ova in the appendix and acute appendicitis. We postulate that, because there is no assocation, shistosomiasis does not play a role in the pathogenesis of acute appendicitis, in our setting. Other parasites can be found in the appendix, but we cannot give a scientific opinion on whether those paracites predispone to acute appendicitis, because we did not investigate them. It might be a good idee, though, to investigate this. Does any one reading this have enough cases of non-schistosomal paracites in the appendix to make such a study viable? Regards. Charl Hobson

- Ileana Franco Zunda (16/06/2007 20:57:47)

Excelente trabajo y muy buenas la iconopatografía, al igual que lo interesante de la localización de este parásito en la apéndice, pues hasta el momento solo lo había podido verla a nivel de vejiga, aunque en nuestro medio no es frecuente. Muchas gracias por su trabajo.

- Mirta Garcia Jardon (21/06/2007 17:00:37)

Estimados Julio César e Ileana, muchas gracias por sus comentarios y por visitarlo. Julio César, tradicionalmente hemos creido que la presencia de los huevos contribuía de algún modo a una inflamación secundaria a ellos, ya fuera por ellos en sí, o por la acción mecánica de los mismos sobre los vasos sanguíneos, obstruyéndolos con inflamación secundaria a la isquemia. De acuerdo a la investigación de Hobson, que se dió a la tarea de revisar todas las apendicitis, la presencia de los mismos constituye un hallazgo eventual y solamente eso, un hallazgo, pues el efecto de los mismos es una reacción granulomatosa crónica que también hemos encontrado en algunos casos. Lo cierto es que aqui tenemos esquistosomiasis (o mejor dicho, presencia de huevos calcificados y/o viables)en muchas localizaciones y se reportan pero como hallazgo secundario. Se reportan a fin de que se trate el parasitismo, en caso de que exista alguno. Los vemos en trompas por ligadura, en biopsias de cuello uterino por cancer, los hemos encontrado en carcinomas epidermoides de cuello uterino y en pulmones de ahogados, en todos ellos sin respuesta inflamatoria. Creo pues que sí, que debemos considerarlo co-existente, o incidental, no causal, hasta que se pruebe lo contrario. Mis saudos desde SA.

- Mirta Garcia Jardon (21/06/2007 17:00:49)

Estimados Julio César e Ileana, muchas gracias por sus comentarios y por visitarlo. Julio César, tradicionalmente hemos creido que la presencia de los huevos contribuía de algún modo a una inflamación secundaria a ellos, ya fuera por ellos en sí, o por la acción mecánica de los mismos sobre los vasos sanguíneos, obstruyéndolos con inflamación secundaria a la isquemia. De acuerdo a la investigación de Hobson, que se dió a la tarea de revisar todas las apendicitis, la presencia de los mismos constituye un hallazgo eventual y solamente eso, un hallazgo, pues el efecto de los mismos es una reacción granulomatosa crónica que también hemos encontrado en algunos casos. Lo cierto es que aqui tenemos esquistosomiasis (o mejor dicho, presencia de huevos calcificados y/o viables)en muchas localizaciones y se reportan pero como hallazgo secundario. Se reportan a fin de que se trate el parasitismo, en caso de que exista alguno. Los vemos en trompas por ligadura, en biopsias de cuello uterino por cancer, los hemos encontrado en carcinomas epidermoides de cuello uterino y en pulmones de ahogados, en todos ellos sin respuesta inflamatoria. Creo pues que sí, que debemos considerarlo co-existente, o incidental, no causal, hasta que se pruebe lo contrario. Mis saudos desde SA.