9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 756. Comunicación libre

Direccion de contacto
Oscar Marín. Coronel Dávila 1027, piso 1 (4600). S.S. de Jujuy-Argentina. marinoscar@arnet.com.ar

Linfoma Difuso de Grandes Células B, con matriz fibrilar y formación de Pseudorosetas de tipo Homer-Wright

Oscar Marin^[1]
(1) Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Pablo Soria de Jujuy. ARGENTINA

Resumen

>Se presenta un caso de tumor retroperitoneal de grandes dimensiones, en paciente pediátrico de 4 años de edad, que abarcaba riñón y mesenterio.

La estructura histológica con presencia de pseudorosetas de tipo Homer-Wright, tabiques fibrovasculares y celularidad monomorfa, junto a la presentación clínica y edad del paciente, hacian considerar a PNET, neuroblastoma y neuroepitelioma, entre los diagnósticos diferenciales.

Sin embargo la expresión inmunohistoquímica de CD20, CD79a e IgG permitió sustentar un diagnóstico de linfoma de grandes celulas B, con formacion de pseudorosetas y producción de inmunoglobulinas, que pueden estar involucradas en la formación de las pseudo-rosetas.

Otros marcadores linfoides para celulas T y NK, como CD3, CD4, CD8 y CD56, como otros marcadores estudiados: CD99, Sinaptofisina, Cromogranina, NSE y AE1/AE3 fueron completamente negativos.

Se presenta un raro caso de linfoma difuso de grandes células B, con produccion de matriz fibrilar y formación de pseudorosetas de tipo Homer-Wright.

Existe un número de linfomas cuyos rasgos morfológicos son inusuales e incluyen estroma sarcomatoide, matriz fibrilar, microvellosidades, celulas fusiformes, estroma mixoide, formación de pseudorosetas y células en anillo de sello. Esos rasgos histopatológicos llevan al diagnóstico diferencial de sarcomas, carcinomas, PNET y neuroblastoma.

La existencia de linfomas con formación de matriz fibrilar y rosetas de tipo Homer-Wright, si bien infrecuente, ha sido descripto primeramente en casos de linfomas foliculares, pero también en linfoma difuso de grandes células B y en linfoma de células del manto, como también en casos de leucemia blastica de células NK.

En patología pediátrica se agrupa bajo el término de Tumores de células redondas azules a varias entidades anatomopatológicas, que incluyen a Neuroblastoma, PNET y Linfoma entre otros. Nosotros presentamos un caso de paciente en edad pediátrica, con tumor retroperitoneal con rasgos morfológicos de tumor de células redondas azules, que pertenece a un singular caso de linfoma de linaje celular B, con formación de Pseudorosetas.

Paciente de sexo masculino, de 4 años de edad, operado por tumor retroperitoneal voluminoso de 24 cm de diámetro mayor, blanquecino con áreas hemorrágicas. En el acto quirúrgico se extirpa además riñón izquierdo, que presenta tumor en uno de sus polos. En una segunda intervención quirúrgica, se detecta extensión del tumor a mesenterio, se extirpa tumor mesenterico junto a segmento de intestino delgado y grueso.

Las muestras se estudian con Hematoxlina-Eosina y se solicitan estudios inmunohistiquímicos para CD20, CD3, CD8, CD4, CD79a, CD30, CD138, IgG, IgM, IgA, IgE, CD56, CD99, NSE, Cromogranina, Sinaptofisina y AE1/AE3.

Al caracer nuestro servicio de técnicas de inmunohistoquímica, estas son enviadas a la Fundación Para La Medicina de Córdoba, para su realización. Se utilizan reactivos DAKO y se colorean en autostainer DAKO, de acuerdo a normas internacionales.

El estudio con Hematoxilina-Eosina muestra neoplasia difusa formada por células monomorfas, con núcleos vesiculares algo eccéntricos, con nuclelos evidentes y citoplasma moderado y basófilo. Se observa un cierto patrón "organoide" con formación de matriz fibrilar y en sectores presencia de un "core" central eosinófilo con células dispuestas a su alredador, a modo de rosetas de Homer-Wright. Hay estructuras vasculares y tejido fibroconectivo, que en sectores producen "compartimentalización" del tejido, con aspecto sugerente de PNET (Peripheral neuroectodermal Tumor) o neuroblastoma.

El estudio de inmunohistoquímica muestra ausencia de tinción en marcadores de células T/NK como CD3 (presente en ocasionales linfocitos agrupados), CD4, CD8, CD30 y CD56 que son negativos. También son negativos marcadores destinados a excluir entre otros, PNET y Neuroblastoma o neoplasias afines, como CD99, NSE, Sinaptofisina, Cromogranina y AE1/AE3.

El estudio para células de linaje linfoide B, es fuertemente positivo para CD20, tanto en las células neoplásicas difusas, como en las células que forman las rosetas y el corazón de estas. CD79a muestra una similar tinción. El estudio de inmunoglobulinas muestra, que IgG es intensamente positiva en las células neoplásicas. Esta característica es mayor en grupos celulares cercanos y rodeando vasos sanguíneos y en las pseudorosetas, donde colorean tanto en el "core" de las mismas, como en las células neoplásicas que rodean estas conformando las rosetas. También se observa tinción en algunos histiocitos reactivos presentes. IgM e IgD son negativas, mientras que IgA es negativa en las células neoplásicas y levemente positiva en el core de pseudorosetas.

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Fig. 1 -

Neoplasia difusa formada por células pequeñas monomorfas.

Fig. 2. - <div style= fiogf49gjkf0dCaracterísticas a mediano aumento.">
Fig. 2. -

Características a mediano aumento.

Fig. 3 - <div style= fiogf49gjkf0dSe observan estructuras de tipo rosetas entre las células neoplásicas.">
Fig. 3 -

Se observan estructuras de tipo rosetas entre las células neoplásicas.

Fig. 4. - <div style= fiogf49gjkf0dMayor detalle de las rosetas de tipo Homer-Wright.">
Fig. 4. -

Mayor detalle de las rosetas de tipo Homer-Wright.

Fig. 5. - Septos fibrovasculares, resultan en compartimientos neoplasicos

Fig. 6 - <div style= fiogf49gjkf0dEl diámetro de las células neoplásicas es similar al núcleo de los histiocitos reactivos presentes.">
Fig. 6 -

El diámetro de las células neoplásicas es similar al núcleo de los histiocitos reactivos presentes.

Fig. 7. CD20 - <div style= fiogf49gjkf0dFuerte expresión de CD20 en las células neoplásicas.">
Fig. 7. CD20 -

Fuerte expresión de CD20 en las células neoplásicas.

Fig. 8. CD20 - <div style= fiogf49gjkf0dAlgunas rosetas de tipo Homer-Wright son visualizadas con CD20.">
Fig. 8. CD20 -

Algunas rosetas de tipo Homer-Wright son visualizadas con CD20.

Fig. 9. CD20 - Mayor aumento de foto anterior.

Fig. 10. - <div style= fiogf49gjkf0dExpresión inmunohistoquímica de inmunoglobulina G que muestra positividad tanto en el core como en las células neoplásicas que rodean a este, en las rosetas de Homer-Wright.">
Fig. 10. -

Expresión inmunohistoquímica de inmunoglobulina G que muestra positividad tanto en el core como en las células neoplásicas que rodean a este, en las rosetas de Homer-Wright.

Fig. 11. - <div style= fiogf49gjkf0dLa tinción con inmunoglobulina A, es negativa en células neoplásicas y debilmente positiva en el core de algunas rosetas.">
Fig. 11. -

La tinción con inmunoglobulina A, es negativa en células neoplásicas y debilmente positiva en el core de algunas rosetas.

Fig. 12. - <div style= fiogf49gjkf0dCD3 es negativo en las células neoplásicas, pero expresado en ocasionales grupos de células reactivas entremezcladas en la neoplasia.">
Fig. 12. -

CD3 es negativo en las células neoplásicas, pero expresado en ocasionales grupos de células reactivas entremezcladas en la neoplasia.

Fig. 13.- - CD30 es completamente negativo en las muestras estudiadas.

Fig. 14.- CD138. - <div style= fiogf49gjkf0dLa molécula Syndecam (CD138) no es expresada en las células neoplásicas.">
Fig. 14.- CD138. -

La molécula Syndecam (CD138) no es expresada en las células neoplásicas.

Fig. 15. CD99 - <div style= fiogf49gjkf0dEl estudio de CD99 es completamente negativo en las células neoplásicas.">
Fig. 15. CD99 -

El estudio de CD99 es completamente negativo en las células neoplásicas.

Fig. 16.- NSE - <div style= fiogf49gjkf0dEl estudio de inmunohistoquímica para Neuron Specific Enolase (NSE) es negativo.">
Fig. 16.- NSE -

El estudio de inmunohistoquímica para Neuron Specific Enolase (NSE) es negativo.

Fig. 17. Sinaptofisina. - <div style= fiogf49gjkf0dOtro marcador enuroendocrino, como sinaptofisina es negativo, en las células neoplásicas.">
Fig. 17. Sinaptofisina. -

Otro marcador enuroendocrino, como sinaptofisina es negativo, en las células neoplásicas.

Fig. 18. Cromogranina. - <div style= fiogf49gjkf0dCromogranina es negativa en las células neoplásicas.">
Fig. 18. Cromogranina. -

Cromogranina es negativa en las células neoplásicas.

Fig. 19. AE1/AE3 - El coctel para citoqueratinas de amplio espectro AE1/AE3 es negativo, en las células tumorales.

Se describe en patología pediátrica un grupo de neoplasias denominadas, tumores redondos de células pequeñas azules, que incluyen al neuroblastona, el PNET y el linfoma entre otros y cuyos rasgos histológicos células pequeñas, basófilas, redondeadas, con formación de rosetas y septos fibrovasculares que formas compartimientos celulares neoplásicos, están presentes en el caso que analizamos.

Existe un grupo de linfomas cuyos rasgos morfológicos inusuales los hacen dificultosos de diferenciar de carcinomas, sarcomas y otras patologías. Estos rasgos incluyen la presencia de estroma mixoide, sarcomatoide, matriz fibrilar, microvellosidades, formación de rosetas de tipo Homer-Wright, presencia de células en anillo de sello etc.

La presencia de estructuras de tipo pseudorosetas con caracteristicas de tipo Homer-Wright, ha sido descripta primeramente en linfomas foliculares, pero también en linfomas difusos de grandes células (DLBCL) y en casos de linfoma de células del Manto y de leucemia blastica de células NK.

En nuestro caso ha sido muy característica la presencia de rosetas o pseudorosetas de tipo Homer-Wright, que junto a cierto grado de "compartimentalización" producida por vasos sanguíneos y delicados tabiques fibroconectivos, permiten incluir como diagnósticos diferenciales a PNET y Neuroblastoma o a otros integrantes del grupo de tumores de la infancia de células pequeñas azules. Si bien la presencia de matriz fibrilar no es tan extensa, la presencia de pseudorosetas, es un hallazgo histológico muy llamativo.

Los rasgos morfológicos permiten distinguir que las células neoplásicas tienen, rasgos plasmocitoides y que su diámetro celular es similar al núcleo de histiocitos presentes en la lesión, una consideración a tener en cuenta en los Linfomas difusos de grandes células B. El diagnóstico diferencial con otros linfomas incluye a linfoma linfoplasmocítico, inusualmente raro en la infancia y formado por células mas pequeñas con diferenciación plasmatica. El linfoma linfoblastico, si bien habitual el la niñez, esta formado por blastos monomorfos de mediano diámetro con elevado índice mitótico y expresión de Tdt, y al linfoma folicular, un tipo de linfomas observado en adultos, sin casos reportados en niños.

Basándose en estudios ultraestructurales algunos autores consideran que la matriz fibrilar esta formada por prolongaciones citoplásmicas, requisito que cumple los criterios diagnósticos de un linfoma con microvellosidades.

En nuestro caso la particular distribución de IgG tanto en las células que forman las rosetas, como en el "core" mismo y la presencia de IgA en el mismo aunque en forma leve, nos hace pensar en una posible participacion de inmunoglobulinas en la formación de las mismas.

Existe en patologia pediatrica un grupo de neoplasias denominados de células pequeñas redondas y azules, que agrupan casos de neuroblastoma, neuroepitelioma, ganglioblastoma, linfoma y PNET. Este grupo de neoplasias tiene caracteres histológicos que son distintivos e incluyen compartimentalización por delicados septos conectivo-vasculares, células monomorfas, necrosis y formación de rosetas.

Las rosetas de Homer-Wright, una característica del grupo de neoplasias de células pequeñas azules de la infancia, es un hallazgo inusual en linfomas y reportado mayormente en casos de linfomas de linaje B (Linfoma folicular, difuso de grandes células, de células del manto) y en linfoma T/NK.

En nuestro caso si bien los hallazgos morfológicos permiten considerar como diagnósticos posibles a PNET y Neurobastoma, en base a la presencia de compartimientos, delimitados por tabiques fibro-vasculares y la presencia de necrosis y rosetas. Los estudios de inmunohistoquímica descartan estos y sustentan un diagnóstico de linfoma cuyos caracteres morfológicos constituyen un linfoma difuso de grandes células B.

Algunos autores basándose en estudios ultraestructurales consideran que la matriz fibrilar de estos linfomas, esta constituida por proyecciones citoplásmicas. En nuestro caso la particular distribución de IgG, acompañando a la expresión de CD20 y CD79a, tanto en las células neoplásicas como en las rosetas, tanto en el “core” como en las células que rodean el mismo, formando las rosetas y sumado a la expresión de IgA en el “core” pero no en la células neoplásicas, nos lleva a considerar que las inmunoglobulinas pueden ser parte estructural de las rosetas de tipo Homer-Wright en este caso.

En resumen linfoma con rasgos inusuales de dificultoso diagnóstico diferencial.

A la fundación para la Medicina de Córdoba-Argentina, por su valiosa colaboración técnica y especialmente a Verónica Gruppe.

1) Frizzera G, Gajl-Peczalska K, Sibby R, Rosai J Cherwitz d, Hurd D. Rossette formation in malignant lymphoma. Am J Pathol 1985, 119:351-6

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3) Ko YH, Kim SH, Ree HJ. Blastic NK-cell lymphoma expressing terminal deoxynucleotidyl transferase with Homer-Wright type pseudorosettes formation. Histopathology 1998 Dec;33(6):547-53.

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5) Chittal SM, Caveriviere P, Voigt JJ, Dumont J, Benevent B, Faure P, Bordessoule GD, Delsol G (1987) Follicular lymphoma with abundant PAS-positive extracellular material. Immunohistochemical and ultrastructural observations. Am J Surg Pathol 11:618–624.

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7) Rosai J (ed) (1995) Tumors of the lymph nodes and spleen. Atlas of tumor Pathology. 3rd series, fascicle no. 14. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, pp 176–184

- Maria Laura Haramboure (02/06/2007 20:58:01)

Aprendí mucho. Gracias

- Javier ibarra de la rosa (08/06/2007 20:57:10)

Elocuente presentación. Un caso muy bonito y de díficil interpretación morfológica, sobre todo teniendo en cuenta la edad del paciente. Por cierto, ¿había expresión tumoral en la sangre periférica? ¿se hizo estudio de médula ósea?

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