Histoplasmosis: Estudio retrospectivo de piezas quirúrgicas en tres años

Mirta García Jardon^[1], Andrew Stepien^[1], Lech Banach^[1], Neil Paton^[1]
(1) Universidad Walter Sisulu REPUBLICA SUDAFRICANA

Resumen

Se presentan los hallazgos morfológicos en casos diagnosticados de histoplasmosis en biopsias realizadas en un periodo retrospectivo de tres años. Se encontraron un total de siete casos, de ellos 5 femeninos. La mayoría de los pacientes (70%) estuvo entre los 20 y los 30 años de edad, un paciente entre 30 y 40 años y uno mayor de 40 pero menor de 50 años. Las lesiones estuvieron localizadas en la cara en 5 pacientes, y en los otros dos se observaron en la piel del tórax y en un pie respectivamente. El estado inmunológico se comprobó solamente en tres pacientes VIH positivos confirmados. 

Introduccion    

Material y Métodos    

Resultados    

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fiogf49gjkf0dImagen 1: Acercamiento de lesiones en piel que muestra la presencia de inclusiones intracitoplasmáticas en células epiteliales, macrófagos y libres. HE X20">
Imagen 1 -

fiogf49gjkf0dImagen : Vista de las lesiones similar a la anterior que muestra la presencia de inclusiones intracitoplasmáticas en células epiteliales, macrófagos y libres. Giemsa X20 ">
Imágen 2 -

fiogf49gjkf0dImagen 3: Presencia de numerosos microrganismos pequeños intracelulares, algunos en macrófagos, otros dentro de células epiteliales y algunos libres. Imagen tomada con coolscope. Giemsa 40X">
Imagen 3 -

fiogf49gjkf0dImagen 4: Célula gigante multinucleada. Se observaron solamente en uno de los casos. La foto fue tomada con cámara digital. Se aprecia un material amorfo y una partícula pardo rojiza fagocitados dentro del citoplasma. HE, 100X">
Imagen 4 -

fiogf49gjkf0dImágen 5: Presencia de microrganismos intracelulares de apariencia encapsulada(¿H. capsulatum var duboisii por el gran tamaño?). La foto fue tomada con cámara digital. HE 100X">
Imágen 5 -

Discusión    

Histoplasma capsulatum var capsulatum es una levadura intracelular de pequeño tamaño causante de la Histoplasmosis capsulati, que es una infección sistémica que se contrae por la inhalación de la espora de la variedad clásica y pequeña de la variante capsulatum originada en la tierra ⁽¹⁵⁾. El Histoplasma capsulatum var duboisii causa una micosis progresiva de comienzo pulmonar, con una tendencia marcada a diseminarse a la piel, ganglios linfáticos y huesos ⁽¹⁶⁾. Este es una variante mayor que la anterior y térmicamente dimorfa. Se piensa que ambas formas causan infecciones asintomáticas que curan espontáneamente, a menos que se presenten en niños, ancianos o individuos severamente inmunosuprimidos, en los que se diseminan rápidamente ^{(15, 16)}. La principal diferencia clínica entre ambas variantes de Histoplasmosis, es que la segunda raramente presenta lesiones pulmonares o son sutiles cuando se logran detectar ^{(15, 16)}.

El diagnostico se realiza ya sea por la identificación de los hongos, en algunos casos evidentes con hematoxilina y eosina aunque también se manifiestan con Giemsa, PAS, Gomori o Grocott. La mejor observación se realiza con microscopio óptico entre 400 y 1000 aumentos ⁽¹⁴⁾, y se debe buscar la presencia de macrófagos o monocitos conteniendo levaduras ovoides de unos 3-5 micrómetros de tamaño, con gemación polar y una típica tinción en casquete ⁽¹⁴⁾. Alrededor de la levadura existe un halo claro que semeja una cápsula y corresponde a la retracción del citoplasma, de donde deriva el nombre de capsulatum⁽¹⁴⁾. El citoplasma se observa de color celeste y el núcleo como un punto rojo difuso con Giemsa. Otras tinciones que pueden utilizarse son: PAS, Gomori-Grocott, o hematoxilina-eosina. Nosotros lamentablemente no logramos obtener aumentos tan grandes con ninguno de los equipos utilizados. El aumento mayor que obtenemos con el coolscope Nikon es de 40X y la calidad de las imágenes digitales con aceite de inmersión con microscopio convencional no son muy buenas para establecer diferencias entre las dos variantes, aunque el diagnostico de Histoplasmosis se pudo hacer en los casos presentados. Lamentablemente tampoco tuvimos mucho éxito con las coloraciones especiales pues el personal de laboratorio disponible es recién graduado y de poca experiencia, los técnicos de mayor experiencia están a cargo de otras actividades. Pudimos realizar sin dudas el diagnostico de Histoplasmosis, no así de la variante. Algunas de las imágenes mostradas, sugieren la variedad capsulatum más que la duboisii por el tamaño de las esporas intracelulares encontradas, otras, por el contrario, como la fagocitada en la célula gigante mostrada (imagen __) es más sugestiva de la segunda.

El aislamiento del hongo en los medios de cultivo certifica el diagnóstico. Debe ser la primera manipulación a realizar una vez preparado el material a procesar, para evitar posibles contaminaciones con hongos ambientales. En ninguno de los pacientes en nuestra serie se indico cultivo microbiológico. 

Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfo, con dos formas morfológicamente diferentes: a 28º C (temperatura ambiente), se desarrolla en forma filamentosa, con morfología microscópica característica de microesporas y macroesporas verrucosas terminales (forma saprofítica de desarrollo). Cuando parasita a 37º C, lo hace en forma de levadura ⁽¹⁴⁾.

 Otros métodos diagnósticos son la inoculación en animales; y los inmunológicos, como la detección de anticuerpos específicos o de antígenos circulantes, a partir de diferentes fluidos corporales. Otras pruebas inmunológicas que se utilizan son: aglutinación de látex y ELISA. La detección de antígenos circulantes por alguna de estas técnicas adquiere relevancia en los pacientes inmunodeprimidos. Nosotros encontramos tres pacientes confirmados VIH positivos en nuestra serie, y en ellos se estudio más la infección por VIH en sí que la histoplasmosis secundaria a la misma. Uno de los pacientes falleció poco tiempo después de establecido el diagnóstico de la micosis y fue publicado por nosotros en el 6CVHAP ⁽¹⁾.  No tenemos conocimiento del seguimiento dado a los dos restantes pacientes inmunosuprimidos, ni tampoco de aquellos con estado inmunológico no estudiado. 

Agradecimientos    

Bibliografía    

1 - García Jardon M. y Cols.: Histoplasmosis generalizada (sistémica): Presentación de un caso de autopsia. http://www.conganat.org/7congreso/final/vistaImpresion.asp?id_t

2 - Ziuani y Cols: Aislamiento de H. capsulatum con morfología aberrante obtenidos en la republica Argentina. Revista Argentina de Microbiologia 2006, 38:79-83

3 - http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema4/histopara.html Diagnostico de Histoplasmosis

4 - Darling ST. A protozoan general infeccion producing pseudotubercles in the lungs and focal necrosis in the liver, spleen and lymphatics. JAMA 1906; 46: 1283-5.

5 - Wheat LJ, Slama TG, Eotzen HE, Kohler RB, French ML, Biesecker JL. A large urban outbreak of histoplasmosis. Ann Intern Med 1981; 94: 331-7.

6 - Chretien JH, Garagusi VG. Current management of fungal enteritis. Med Clin North Am 1982; 66: 675-87.

7 - Wheat LJ, Slama TG, Zeckel ML. Histoplasmosis in the adquired immune deficiency Syndrome. Am J Med 1985; 78: 203-10.

8 - Sarosi GA, Johnson PC. Disseminated histoplasmosis in patients with human immunodeficiency virus. Clin Infec Dis 1992; 14(sup): 60s-67s.

9 - Macher A, Rodríguez MM, Kaplan W, et al. Disseminated bilateral chorioretinitis due to Histoplasma capsulatum in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Ofthalmology 1985; 92: 1159-64.

10 - Haggerty CM, Britton MC, Dorman JM, et al. Gastrointestinal histoplasmosis in the adquired immune deficiency syndrome. West J Med 1985; 143: 244-66.

11 - Bonner JR, Alexander WJ, Dismukes WE, et al. Diseminated histoplasmosis in patients with adquired immune deficiency syndrome. Arch Intern Med 1984; 144: 2178-81.

12 - Huang CT, McGarry T, Cooper S, et al. Diseminated histoplasmosis in the adquired immunodeficiency syndrome: report of five cases from nonendemic area. Arch Intern Med 1987; 147: 1181-4.

13 - Jagadha V, Andavolu RH, Huang CT. Granulomatous inflammation in the adquired immune deficiency syndrome. Am J Clin Pathol 1985; 84: 598-602.

14 - Niño, F: Nueva observación de histoplasmosis en la Republica Argentina.  Mycopathologia. Volume 5, Numbers 2-3 / March, 1951 citado en http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema4/histopara.html

15 - Chandler F.W, Watts J.C: Histoplasmosis Capsulati, chapter 109, page 1007-1015, “Pathology of Infectious Diseases o Connor and Chandler, vol. II, Ed. Appleton & Lange 1998.

16 - Chandler F. W, Ajello L: Histoplasmosis Duboisii, chapter 110, page 1017-1022, “Pathology of Infectious Diseases o Connor and Chandler, vol. II, Ed. Appleton & Lange 1998.

Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (01/05/2007 17:56:42)

Mirta,
Enhorabuena por tu trabajo. Veo que estás en onda..
Emilio

- Mirta Garcia Jardon (01/05/2007 21:46:23)

Bueno, si puedo matar dos pájaros con una misma pedrada mejor, no crees? Estamos trabajando en las coloraciones especiales, los tecnicos son nuevos y por eso no ves ningun Grocott, en cuanto mejoren los actuales (PAS incluido) empiezo a enviartelas. Saludos.

- ALEJANDRO ZAYA (02/05/2007 1:45:56)

Felicitaciones por el trabajo. En nuestro medio (Hospital Rawson de la ciudad de Cordoba, Argentina, el cual tiene un perfil orientado hacia las enfermedades infecciosas), tenemos una distribucion similar en cuanto a los sitios de presentacion, en particular periorificiales. En cuanto a visceras, hemos visto en ganglios linfaticos y en tubo digestivo, particularmente a nivel colonorrectal. Es importante, alentar a los clinicos y cirujanos a enviar muestras para cultivo, ante la sospecha de un proceso infeccioso. En nuestro caso beneficia a todo el equipo de salud y brinda un buen espacio para la comunicacion inter especialidades y el crecimiento de todos. Saludos y muchas suerte con el entrenamiento del personal tecnico.

- Mirta Garcia Jardon (02/05/2007 17:02:12)

De nada, Alejandro, nosotros no teniamos tantos casos, pero parece que están surgiendo. Solamente encontramos lesiones viscerales en un caso de autopsia que presentamos hara dos años o algo asi. Por demás en este solamente las lesiones fueron muco-cutáneas. Un saludo.

- Emilio Mayayo Artal (08/05/2007 18:18:15)

Mirta, no hay prisa. Cuando consideres que son buenas me las envias. No te apremio pues deduzco que estás con mucho trabajo, pero no te olvides.

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (17/05/2007 15:39:26)

Estupendas las imágenes....sin duda con el Grocott el efecto será maravilloso.
Me encantó el trabajo

- Mirta Garcia Jardon (17/05/2007 16:50:51)

Muchas gracias, Elsie. El Grocott debe ser estupendo pero yo soy un poco escéptica porque como tiñe también los eritrocitos se ve un fondo negro que me confunde mucho (más el precipitado en sí de todas esas soluciones de plata). De todos modos aquí no está saliendo muy bien, en cuanto podamos se tratará de mejorar (el Grocott). Saludos.

- Maria Laura Haramboure (30/05/2007 19:01:15)

Muy buenas fotos, felicitaciones.

- Mirta Garcia Jardon (30/05/2007 22:09:43)

Muchas gracias, María Laura, al menos quedaron mejor que las del tumor de Askin. Mis saludos.