PUNCION ASPIRACION DE TIROIDES: CRITERIOS DIAGNOSTICOS, DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Y CAUSAS DE ERRORES

MARIA MAGDALENA GARCIA BONAFE^[1], MARIA MARGARITA COMPANY CAMPINS^[1], FRANCISCA SALVA RAMONELL^[1]
(1) HOSPITAL SON LLATZER PALMA DE MALLORCA ESPAÑA

Introducción

La PAAF de tiroides puede considerarse como una técnica diagnóstica o bien de selección  de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico, pudiéndose reducir con ella el número de tiroidectomías en el caso de  lesiones benignas. Las causas de “errores” en el diagnóstico de la PAAF una vez establecido el diagnóstico de la lesión puede ser,  tanto por la naturaleza de la lesión como por errores en la interpretación, estos serán los puntos que intentaremos reflejar de forma concisa.

Los errores correspondientes a falsos negativos suelen ser debidos, en la mayoría de las series publicadas, a muestras inadecuadas o con escaso material, la coexistencia de lesiones neoplásicas junto a nódulos quísticos,lesiones ocultas o de tamaño pequeño y lesiones quísticas.

Mientras que las causas más frecuentes de falsos positivos van desde los errores de interpretación, que de forma común pueden ocasionar las lesiones formadas por células foliculares y células de Hürthle y por otro lado la presencia de formaciones “pseudopapilares” que pueden presentar lesiones benignas y que remedan al carcinoma papilar.

INDICACIONES DE LA PAAF

-          Nódulos únicos dominantes, por presentar estos un mayor riesgo de cáncer.

-          Nódulos dominantes, de crecimiento constante y con cambios en su consistencia, en el contexto de un bocio multinodular.

-          Valoración de enfermedades autoinmunes (Graves, Hashimoto).

-          Aumento rápido y difuso de la glándula, para descartar carcinomas anaplásicos o linfomas, sobre todo en pacientes mayores de 50 años.

Evaluación de las muestras    

- Micro y macrofolículos

- Formas de presentación del material coloide.

Lesiones benignas (1)    

Ecográficamente son lesiones, en su mayoría, sólidas, homogéneas con un halo, bien definidas  y sin calcificaciones.

NÓDULO COLOIDE / NÓDULO HIPERPLÁSICO/ BOCIO SIMPLE / BOCIO MULTINODULAR

·         Arquitectura: folículos, placas monoestratificadas con imagen en panal y papilas (estas en nódulos hiperplásicos)

·         Coloide: en una capa fina o bolas densas

·         Células foliculares: monomorfas, pequeñas, cuboidales con citoplasmas poco visibles (pálidos) y  núcleos redondos de cromatina uniforme y densa

·         Otros: células de Hürthle metaplásicas, células multinucleadas,  calcificaciones, fragmentos estromales, células de metaplasia escamosa y  cambios regresivos.

Causas de errores:

- Los cambios celulares regresivos ocurren en diversas condiciones: Bocio, procesos inflamatorios, tumores o pueden estar inducidos por tratamientos, especialmente con I131.

En el material celular estos cambios se traducen en:

Cambios degenerativos de las células foliculares con:  polimorfismo, anisonucleosis  o multinucleación. Los núcleos se disponen aislados o provistos de amplios citoplasmas degenerados (granulares, vacuolados o densos)

Para asegurar el diagnóstico de NH hay que buscar el resto de componentes celulares que lo definen y que no se encuentran al puncionar un tumor.

- No existen criterios individuales para diferenciar NH de neoplasias foliculares, entre ellas hay sobreposición de características citológicas que causan errores diagnósticos, aunque la presencia de coloide abundante, va a favor de NH y el monomorfismo en el tamaño de los foliculos presentes apoya un tumor folicular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL                                          

·         Neoplasias foliculares (carcinoma, adenoma)

·         Carcinoma papilar

·         Lesiones de células de Hürthle                                                         

·         Carcinoma anaplásico

·         Carcinoma medular

·         Tiroides morfológicamente normal

Figura 1. Nódulo hiperplásico

Figura 2. Cambios regresivos.

Lesiones benignas (2)    

LESIONES QUÍSTICAS

La mayoría de  las lesiones quísticas de tiroides son benignas y con frecuencia representan degeneración de nódulos sólidos. El material obtenido es líquido y  cuando son quistes recurrentes o > de 4 cm debe plantearse cirugía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES QUÍSTICAS

Causas de errores:

El problema puede presentarse entre el contenido de quistes benignos con representación celular “atípica” y los carcinoma papilares intraquísticos.

En ocasiones en el fluido aspirado de los quistes tiroideos pueden encontrarse células de apariencia atípica, correspondientes a células foliculares alteradas del revestimiento. Estas células pueden tener aspecto epitelioide y guarda similitud con los cambios celulares regresivos antes descritos. Sin embargo aunque pueden presentar inclusiones nucleares otras características de nucleares del carcinoma papilar no están presentes.

 LESIONES INFLAMATORIAS: TIROIDITIS

Figura 3. Tiroiditis de De Quervain

Figura 4. Tiroiditis de Hashimoto

Patrones foliculares    

 LESIONES / PATRONES / PROLIFERACIONES FOLICULARES

(LESION FOLICULAR INDETERMINADA)

Incluyen:

a.      Nódulo hiperplásico- adenomatoso (Figura 5)

b.      Adenoma (Figura 5)

c.      Carcinoma folicular bien diferenciado o de bajo grado / mínimamente invasivo (Figura 6)

d.      Carcinoma papilar variante folicular

e.      Carcinoma medular variante folicular

f.        Tumores “híbridos”

CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS

·         Extensiones muy celulares

·         Proliferación de grupos foliculares ( sobre todo microfolículos)

·         Cantidad y cualidad del coloide variable (ausencia, poco y denso)

Algunos autores categorizar las lesiones foliculares según la cantidad de celularidad y coloide y utilizan el término NEOPLASIA FOLICULAR ( adenoma /carcinoma) solo para las extensiones  con PATRÓN MICROFOLICULAR.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

·         Adenoma normo o macrofolicular / nódulo hiperplásico (adenomatoso):

 Una de las causas de error entre ambos diagnósticos radica sobretodo si el adenoma es mixto con macro y microfolículos.

CARACTERISTICAS CITOLOGICAS A FAVOR DE CARCINOMA FOLICULAR

·         Células desordenadas (sobreposición).

·         Aumento nuclear más marcado y uniforme.

·         Nucleolos prominentes y alteraciones cromatínicas.

La Galectina-3 (positiva en carcinoma) ayuda al DD entre adenomas microfoliculares y carcinoma folicular.

Hay que tener en cuenta que los carcinomas foliculares van ligados frecuentemente a citologías con arquitectura microfolicular pura, fragmentos tisulares y abundante componente hemático por ser tumores muy vascularizados.

 DD entre carcinoma folicular y carcinoma papilar variante folicular (CPVF): del 70%-100%  de los CPVF tienen coloide denso en “goma de mascar” y hendiduras nucleares. La citoqueratina 19 es positiva.

Figura 5. Adenoma folicular y nódulo hiperplásico (recuadro)

fiogf49gjkf0dFigura 6. Carcinoma Folicular">
Figura 6 -

Otras lesiones /tumores    

 LESIONES DE CÉLULAS DE HÜRTHLE

Las células de Hürthle, llamadas también  oncocitos o células oxifílicas, son células foliculares metaplásicas.

Pero sobretodo forman los tumores hasta hace poco llamados  tumores de células de Hürthle y que en la última clasificación de Tumores Tiroideos de la WHO han pasado a denominarse adenoma y carcinoma folicular variante oncocitica.

Las diferencias citológicas de ambos tumores pueden ser muy difíciles, sin embargo, ante ambos diagnósticos es preciso tiroidectomía.

Las células de Hürthle son:                                             

·         Grandes, poligonales

·         Citoplasma  abundante  granular y                                                                                                          

·         Núcleo redondo, a veces con nucleolo

Este tipo de células pueden encontrarse en:

·         Bocio nodular

·         Tiroiditis de Hashimoto

·         Enfermedad de Graves

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ADENOMA Y CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE

Para el diagnóstico citológico de adenoma y carcinoma de células de Hürthle es necesario encontrar, tan solo, este tipo celular en las extensiones citológicas, sin otro componente celular que sea representativo de un bocio o tiroiditis de Hashimoto.

Causas de errores:

CARCINOMA ANAPLÁSICO O INDIFERENCIADO

CARCINOMA MEDULAR

LINFOMA PRIMARIO

fiogf49gjkf0dFigura 7. Algunas características del carcinoma papilar">
Figura 7 -

fiogf49gjkf0dFigura 8. Carcinoma anaplásico">
Figura 8 -

fiogf49gjkf0dFigura 9. Carcinoma medular">
Figura 9 -

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Comentarios

- Martin Sangueza (02/05/2007 3:27:33)

mil felicidades por un trabajo tan completo e ilustrativo, asi como una terminologia muy clara.

- Johnny Parrales (02/05/2007 4:25:56)

Exelente trabajo con criterios claros y didacticos

- Luisa Morell (02/05/2007 10:32:50)

Excelente presentación e iconografía. De gran utilidad clínica. Un saludo

- Teresa Ribas Ariño (02/05/2007 12:41:30)

Además de suscribir lo dicho en comentarios anteriores, este trabajo me parece de gran utilidad docente, por su precisión y claridad. Felicidades

- Javier Muñoz Moreno (02/05/2007 18:08:56)

Siempre podemos repasar casos interesantísimos sin necesidad de ir a los libros y traducir!!
Eso que a vezes tanto trabajo nos cuesta. Por lo menos a mí!
Enhorabuena y gracias!!

- Victor Leonel Argueta Sandoval (03/05/2007 4:31:04)

De acuerdo con la calidad del trabajo. Sigo pensando que es muy difícil definir como malignas las neoplasias foliculares, entre ellas la de Hürthle.

- Jorge de la Oliva (03/05/2007 17:01:03)

Exelente trabajo muy orientativo y practico, que gran experiencia seria una pasantia por su departamento y contar con su experiencia!!!!FELICIDADES.

- Maribel DONASTORG (03/05/2007 21:16:31)

Maribel Donastorg

Felicidades, claro y preciso.

- María Magdalena García Bonafé (04/05/2007 19:30:17)

Les agradezco a todos sus amables palabras y deseo que pueda serles útil en su trabajo.

- Mª del Mar Moreno Rodríguez (07/05/2007 13:26:52)

¡Enhorabuena por esta presentación! Es un trabajo muy claro, bien sistematizado y útil en la práctica diagnóstica. Gracias.

- MARIA DOLORES ARIAS (08/05/2007 10:17:35)

Parece que este artículo nos será a todos de gran utilidad. Felicidades.

- JORGE UGALDE (08/05/2007 16:52:16)

Felicitaciones, sería conveniente tener un forum conlos autores, con el fin de compartir experiencias. Gracias

- Caridad Socorro Castro (12/05/2007 4:42:23)

Comparto con todos la opinión sobre la conferencia, resulta muy interesante como aborda el tema de una forma tan práctica y sintética, aportando elementos claves para el diagnóstico difencial entre estas patologías.

- Nancy Brizuela Pow Sang (12/05/2007 6:54:04)

Mi felicitaciones, es un trabajo excelente, se que a muchos nos va a ayudar en la práctica diaria. Gracias por compartirlo con nosotros

- MANUEL NICANOR CABALLERO GONZALEZ (14/05/2007 18:07:57)

Felicitaciones, muy buen trabajo lo Tendre presente para mis consultas diarias. Gracias.
Nosotros no aspiramos sino que hacemos biopsia con aguja fina por capilaridad, o sea con la pura aguja y obtenemos buen material.

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos (15/05/2007 16:52:56)

Es un tema que todos respetamos por su complejidad interpretativa, creo que es una conferncia digna de gratitud y bien estructurada.

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos (15/05/2007 16:54:48)

Es un tema que todos respetamos por su complejidad interpretativa, creo que es una conferncia digna de gratitud y bien estructurada.

- Rafael Escalona Veloz (16/05/2007 5:44:59)

Fantastico trabajo con excelente iconografia. Lo tendre como material de consulta permanente y para mostrar a mis estudaintes en mi consulta de punciones aspirativas.
Felicidades y muchas gracias por el tremendo esfuerzo.
Rafael Escalona Veloz
Santiago de Cuba.

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (17/05/2007 21:56:34)

Mejor, imposible. Gracias por su generosa aportación.

- Susana Graciela Hernández Delgado (18/05/2007 0:46:27)

El trabajo es excelente, muy útil para todos, gracias por su dedicación para que pudieramos disfrutar de sus experiencias. !!!!!Felicidades

- MARIA TERESA MERINO VIDAL (19/05/2007 19:26:12)

Uno de los trbajos con mayor aplicación práctica del congreso. Interesante y demostrtivo. Felicidades.

- Maria Laura Haramboure (19/05/2007 19:58:25)

Un trabajo excelente. Muchas gracias, lo adjuntaré a mi libro de punción de tiroides.

- José Luis Temprano Ferreras (22/05/2007 16:35:31)

Enhorabuena por la excelente revisión. Estoy de acuerdo en que las lesiones frias en la gammagrafia son benignas en la mayoria de los casos, aunque las que casi nunca se asocian con malignidad son aquellas que presentan un patrón de hipercaptación del radioisótopo.

- Lola Muñoz (22/05/2007 18:45:51)

Felicidades, habeís hecho un pequeño tratado facil, exhaustivo muy bien sistematizado y protocolizado que nos sera muy util

- Mario Alexander Melo Uribe (23/05/2007 18:50:46)

excelente revisión , en realida aprendí mucho

- manuel varela (01/06/2007 23:31:44)

No cabe duda que nunca terminaremos de afinar detalles morfológicos. Un trabajo muy didactico para nuestra patología rutinaria.

Manuel Varela Domínguez
varela@axtel.net

- CARMELA GANOZA ARENAS (02/06/2007 6:53:00)

muy buena revision. Gracias

- Axel Schmidt-Bäumler (04/06/2007 15:28:50)

revisión muy buena con icnografía excelente. muchas gracias

- emilia hernandez nieto (06/06/2007 13:20:44)

Un trabajo muy práctico para el día a día. Las fotos excelentes

- Gabriel Eduardo Perez Garcia (07/06/2007 4:52:45)

La patologia tiroidea se diagnostica en un alto porcentaje a partir de la citología aspirativa, y es alli donde la agudeza visual y malicia del observador juega un papel muy importante; en esta conferencia se obtiene una serie de parámetros que nos recuerdan los autores para enfrentarnos adecuadamente a dicha situación.
Muy interesante la conferencia.
Gracias

- Santiago Quintero (09/06/2007 3:49:46)

Santiago Quintero Cayola 8/6/07 Magnifico trabajo, no tuve oportunidad de verlo para hacer mi comentario.Mas vale tarde que nunca

- Santiago Quintero (09/06/2007 3:53:48)

Santiago Quintero Cayola 8/6/07 Magnifico trabajo, no tuve oportunidad de verlo para hacer mi comentario.Mas vale tarde que nunca

- JULIO CESAR LESCANO SORIANO (13/06/2007 20:52:40)

FELICITACIONES ! DRA. MARIA MAGDALENA GARCIA,Y ATODO EL EQUIPO MEDICO DE PATOLOGIA...QUE TRABAJO CON UD. DEL HOSPITAL SON LLATZER PALMA DE MALLORCA-ESPAÑA;.... E LEIDO SU CONFERENCIA Y ME HE QUEDADO MUY IMPRESIONADO DE COMO HA PRESENTADO EL TEMA EN CUADROS DE TERMINOLOGIA DIAGNOSTICA,EN LA PATOLOGIA DE LA TIROIDES,QUE SE QUE VA AYUDAR MUCHO A LOS CLINICOS,Y ES MUY IMPORTANTE ,DONDE HAY MUCHO CRITERIO DIAGNOSTICO,LAS IMAGENES QUE LO ACOMPAÑAN DAN UN ENFASIS AL TEMA,ACLARANDO LOS CONCEPTOS, Y SE VE MUCHA DOCENCIA;DRA. MARIA,TENGO UNAS INQUIETUDES POR FAVOR....EN LO QUE SE REFIERE A LAS PUNCIONES PARA UNA BUENA MUESTRA ...CUANTAS VECES HAY QUE HACERLO AL PACIENTE?...CUANDO SE REFIERE A LA NATURALEZA DE LA LESION COMO CAUSA DE ERROR DIAGNOSTICO QUE SIGNIFICA LA NATURALEZA DE LA LESION..?...LAS CELULAS DE...HURTHLE...SON CELULAS FOLICULARES METAPLASICAS,DONDE SE DESARROLLAN LESIONES NO ME QUEDO CLARO SON CELULAS MALIGNAS....?....MUCHAS GRACIAS !..DRA. MARIA ,Y DISCULPE UD, ESTUVO EXCELENTE LA CONFERENCIA BUENA EXPOSICION BUEN TRABAJO....

- Diana Maite Hernandez Fernandez (19/06/2007 16:14:09)

Felicitaciones, existe una gran calidad en la forma de exposicion asi como gran utilidad didactica
La citologia del tiroides en la practica diaria se convierte a veces en un gran problema, gracias por compartir

- José Moisés Aguila (23/06/2007 19:59:33)

Gracias por compartir su trabajo, muy didáctico, pregunto cual sería el límite (en tamaño) para decidir puncionar una lesión tiroidea pues está claro que a menor tamaño mayor posibilidad de muestra no satisfactoria, en muchas ocaciones recibimos pacientes con nódulos tiroideos tan pequeños, de localización posterior, etc, que solo se insinuan a los dedos del puncionador, en mi caso siempre lo intento, aunque no siempre es útil. Felicitaciones.

- ELIXABETE FUENTES GUTIÉRREZ (30/06/2007 12:42:37)

un trabajo muy ameno e ilustrativo.saludos

- María Magdalena García Bonafé (01/07/2007 10:33:26)

Respuesta a Julio Lescano, siento mucho no haberle contestado antes, me alegro que le pueda servir mi trabajo y en cuanto a sus preguntas :
Nº de PAAF: personalmente para mi depende del tamaño del nódulo y de lo que compruebe en las extensiones rapidas realizadas en el mismo acto de la puncion. Creo aunque no me lo he planteado como tal que suelo realizar 1 puncion por cada centimetro de nódulo y en zonas totalmente distantes.

Si, las células de H. son foliculares y en la mayoria de punciones en que las encontramos van acompañando a lesiones benignas (Tiroiditis de H, hiperplasias....) o son tumores benignos (con este tipo celular unico presente en la PAAF (Lesion folicular-adenoma)

Intentare encontrar donde indico lo de la naturaleeza de la lesion y le contesto a su su pregunta sobre ello.

Gracias por todo y de nuevo siento mi tardanza.

- María Magdalena García Bonafé (01/07/2007 10:37:44)

Respuesta a Jose Moises:
Realmente el tamaño llega a no poderse determinar ya que creo que depende de que el nodulo sea palpable claramente y ademas pueda sujetarse bien y por lo tanto el que realiza la PAAF este seguro de que la muestra es la del nodulo adecuado. Siempre que sea posible, tanto por tamaño como por localizacion y no se pueda realizar una PAAF por palpacion segura, es mejor realizarla con tecnicas de imagen (ECO)
Gracias