Direccion de contacto Dra. Maria de los Angeles Chappotten Delahanty
Concepcion 465 interior entre 9 y 10, Lawton
Ciudad Habana Cuba. Zona Postal 10700
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DIAGNÓSTICO POR BAAF DE TUMOR PARDO EN PACIENTE CON HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO.
Dr. Isnerio Arzuaga Anderson[1], Dra. Maria de los Angeles Chappotten Delahanty.[1], Dra. Lourdes Palma Machado.[1], Dra. Gloria Fernandez Fernandez[1], Dra. Digna Chávez Jimenez[1], Dra. Margarita López Vergara.[1]
(1) Hospital Clinico Quirúrgico Joaquin Albarran. Ciudad Habana CUBA
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Resumen
9;590;591;592;593;594;595;596;597;598;599;602;603;604;605;606;607;608;609;613;614;615;616;617;618;619;620;622;623;624;625;629;630;631;632;633;634;635;636;637;638;639;640;641;642;643;645;647;648;649;650;652;653;654;655;656;657;658;659;660;661;662;663;664;665;666;667;668;669;670;671;672;673;674;675;676;677;678;679;680;681;682;683;686;687;688;689;690;691;692;693;694;695;696;697;698;699;700;701;702;703;704;706;707;708;709;710;711;712;713;714;715;716;718;719;720;721;722;723;724;725;726;727;728;729;730;731;732;733;734;735;736;737;739;740;741;743;744;745;746;747;748;749;750;751;752;753;754;755;756;757;758;759;760;762;763;764;765;766;767;768;769;770;771;772;773;774;775;776;777;778;779;780;781;782;783;784;785;787;788;789;790;791;792;793;794;795;796;797;798;799;800;801;803;804;805;806;807;811;812;813;814;815;816;817;818;819;820;821;822;823;824;825;826;827;830;831;832;833;834;835;836;837;838;840;841;842;843;844;845;846;847;848;849;850;851;852;853;854;855;856;858;859;860;861;862;863;864;865;866;867;868;869;870;871;872;873;874;875;876;877;878;879;880;881;882;883;884;885;886;888;889;890;891;892;893;894;895;896;897;898;899;900;901;902;903;904;905;906;907;908;909;910;911;913;914;915;916;917;918;919;920;921;922;923;924;925;929;931;934;936;937;939;940;941;942;943;944;945;946;947;948;949;950;951;952;953;954;955;956;957;960;961;962;963;964;965;966;967;968;969;970;971;972;973;974;975;976;977;978;979;980;981;982;983;984;985;986;987;988;989;990;991;992;993;994;995;996;997;998;999;1000;1001;1002;1003;1004;1005;1006;1007;1008;1009;1010;1012;1013;1014;1015;1016;1017;1018;1019;1020;1021;1022;1023;1024;1025;1026;1027;1028;1029;1030;1031;1033;1034;1035;1036;1037;1038;1039;1040;1041;1042;1043;1044;1045;1046;1047;1048;1049;1050;1051;1052;1054;1055;1056;1057;1058;1059;1060;1061;1062;1063;1064;1065;1066;1067;1068;1069;1070;1071;1072;1073;1075;1076;1077;1078;1079;1080;1081;1082;1084;1085;1086;1087;1088;1089;1090;1091;1093;1094;1095;1096;1097;1098;1099;1100;1102;1103;1104;1105;1106;1107;1108;1109;1111;1112;1113;1114;1115;1116;1117;1118;1119;1120;1121;1122;1123;1124;1125;1126;1127;1128;1129;1130;1131;1132;1133;1134;1135;1136;1137;1138;1139;1140;1141;1142;1143;1144;1145;1146;1147;1148;1149;1150;1151;1152;1153;1154;1155;1156;1157;1158;1159;1160;1161;1162;1163;1164;1165;1166;1167;1168;1169;1170;1171;1172;1173;1174;1175;1176;1177;1178;1179;1180;1181;1182;1183;1184;1185;1186;1187;1188;1189;1190;1191;1192;1193;1194;1195;1196;1197;1198;1199;1200;1201;1202;1203;1204;1205;1206;1207;1208;1209;1210;1211;1212;1213;1214;1215;1216;1217;1218;1219;1220;1221;1222;1223;1224;1225;1226;1227;1228;1229;1230;1231;1232;1233;1234;1235;1236;1237;1238;1239;1240;1241;1242;1243;1244;1245;1246;1247;1248;1249;1250;1251;1252;1253;1254;1255;1256;1257;1258;1259;1260;1261;1262;1263;1264;1265;1266;1267;1268;1269;1270;1271;1272;1273;1274;1275;1276;1277;1278;1279;1280;1281;1282;1283;1284;1285;1286;1287;1288;1289;1290;1291;1292;1293;1294;1295;1296;1297;1298;1299;1300;1301;1302;1303;1304;1305;1306;1307;1308;1309;1310;1311;1312;1313;1314;1315;1316;1317;1318;1319;1320;1321;1322;1323;1324;1325;1326;1327;1328;1329;1330;1331;1332;1333;1334;1335;1336;1337;1338;1339;1340;1341;1342;1343;1344;1345;1346;1347;1348;1349;1350;1351;1352;1353;1354;1355;1356;1357;1358;1359;1360;1361;1362;1363;1364;1365;1366;1367;1368;1369;1370;1371;1372;1373;1374;1375;1376;1377;1378;1379;1380;1381;1382;1383;1384;1385;1386;1387;1388;1389;1390;1391;1392;1393;1394;1395;1396;1397;1398;1399;1400;1401;1402;1403;1404;1405;1406;1407;1408;1409;1410;1411;1412;1413;1414;1415;1416;1417;1418;1419;1420;1421;1422;1423;1424;1425;1426;1427;1428;1429;1430;1431;1432;1433;1434;1435;1436;1437;1438;1439;1440;1441;1442;1443;1444;1445;1446;1447;1448;1449;1450;1451;1452;1453;1454;1455;1456;1457;1458;1459;1460;1461;1462;1463;1464;1465;1466;1467;1468;1469;1470;1471;1472;1473;1474;1475;1476;1477;1478;1479;1480;1481;1482;1483;1484;1485;1486;1487;1488;1489;1490;1491;1492;1493;1494;1495;1496;1497;1498;1499;1500;1501;1502;1503;1504;1505;1506;1507;1508;1509;1510;1511;1512;1513;1514;1515;1516;1517;1518;1519;1520;1521;1522;1523;1524;1525;1526;1527;1528;1529;1530;1531;1532;1533;1534;1535;1536;1537;1538;1539;1540;1541;1542;1543;1544;1545;1546;1547;1548;1549;1550;1551;1552;1553;1554;1555;1556;1557;1558;1559;1560;1561;1562;1563;1564;1565;1566;1567;1568;1569;1570;1571;1572;1573;1574;1575;1576;1577;1578;1579;1580;1581;1582;1583;1584;1585;1586;1587;1588;1589;1590;1591;1592;1593;1594;1595;1596;1597;1598;1599;1600;1601;1602;1603;1604;1605;1606;1607;1608;1609;1610;1611;1612;1613;1614;1615;1616;1617;1618;1619;1620;1621;1622;1623;1624;1625;1626;1627;1628;1629;1630;1631;1632;1633;1634;1635;1636;1637;1638;1639;1640;1641;1642;1643;1644;1645;1646;1647;1648;1649;1650;1651;1652;1653;1654;1655;1656;1657;1658;1659;1660;1661;1662;1663;1664;1665;1666;1667;1668;1669;1670;1671;1672;1673;1674;1675;1676;1677;1678;1679;1680;1681;1682;1683;1684;1685;1686;1687;1688;1689;1690;1691;1692;1693;1694;1695;1696;1697;1698;1699;1700;1701;1702;1703;1704;1705;1706;1707;1708;1709;1710;171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El hiperparatiroidismo puede ser primario y secundario, el primario se debe a hiperplasia o tumor de la paratiroides y el secundario suele deberse a estados prolongados de hipocalcemia que producen hipersecreción compensadora de hormona paratiroidea. La Insuficiencia Renal Crónica
(I.R.C) produce frecuentemente hiperparatiroidismo secundario y tumores pardos que son lesiones óseas benignas no neoplásicas producidas por aumento de la actividad osteoclástica y fibrosis peritrabecular progresiva. Como resultado del sangrado intraóseo y de la degeneración tisular pueden desarrollarse quistes, los cuales pueden llenarse de grupos de macrófagos cargados de hemosiderina, células gigantes y fibroblastos. La vascularización, hemorragias y los depósitos de hemosiderina confieren las características pardas de las lesiones y le dan el nombre de tumores pardos. Se pueden localizar en cualquier parte del esqueleto y cuando lo hacen en cabeza y cuello el sitio de predilección es la mandíbula. Presentamos a un hombre de 48 años con aumento de volumen de la región maxilar al cual se le realiza Biopsia Aspirativa con Aguja Fina ( BAAF ) de la lesión y posteriormente excéresis de la misma resultando ser un Tumor pardo. Se destaca la importancia de la BAAF en el diagnóstico de estas lesiones.
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Introduccion
El hiperparatiroidismo secundario es una complicación frecuente de la Insuficiencia renal crónica. Los tumores pardos son lesiones óseas focales secundarias a hiperparatiroidismo que pueden aparecer en cualquier parte del esqueleto(1) y cuando aparecen en cabeza y cuello, el sitio de predilección es la mandíbula. Son lesiones óseas benignas, expresión de un remodelado óseo acelerado secundario a niveles persistentes de hormona paratiroidea que determinan un incremento en la actividad osteoclástica y fibrosis peritrabecular progresiva.(2) Histológicamente están formados por microhemorragias, macrófagos y células gigantes multinucleadas del tipo osteoclástico en un estroma fibrovascular, siendo prominentes los depósitos de hemosiderina que le confieren el color pardo Nuestro objetivo al presentar este trabajo es destacar el valor de la biopsia por aspiración con aguja fina en el diagnóstico de estas lesiones.
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Resultados
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 48 años de edad, que acude a consulta de Máximo- facial por aumento de volumen de la región maxilar derecha, doloroso a la palpación digital. En el rayos x de mandíbula se informa posible tumor óseo con destrucción de la cortical del hueso e invasión de partes blandas indicándose BAAF de la lesión con diagnostico clínico presuntivo de tumor maligno. El estudio citológico reveló presencia de células gigantes de tipo osteoclásticas, (Fig. 1) con un fondo del extendido donde se observaba estroma fusocelular escaso que en zonas se hacia hipercelular. También se observaron focos de hemosiderina. (Fig. 2) La BAAF sugiere Tumor de células gigantes de hueso, indicándose biopsia de la lesión.
Antes del estudio histológico tuvimos conocimiento de que el paciente era portador de una I.R.C. y la posibilidad de un Tumor pardo secundario a hiperparatiroidismo fue también considerado, lo cual fue confirmado por estudio biópsico. En el estudio histológico la lesión estaba compuesta por masas de fibroblastos con abundantes células gigantes osteoclásticas (Fig.3), hematíes y depósitos de hemosiderina.( Fig.4)
fiogf49gjkf0dCÉLULA GIGANTE TIPO OSTEOCLÁSTICO EN FONDO HEMORRÁGICO (H-E X 40)
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FIGURA 1. IMAGEN CITOLÓGICA - fiogf49gjkf0d CÉLULA GIGANTE TIPO OSTEOCLÁSTICO EN FONDO HEMORRÁGICO (H-E X 40)
fiogf49gjkf0dCÉLULA GIGANTE Y ESTROMA FUSOCELULAR CON PRESENCIA DE HEMOSIDERINA. (H-E X 20)">
FIGURA 2. IMAGEN CITOLÓGICA - fiogf49gjkf0d CÉLULA GIGANTE Y ESTROMA FUSOCELULAR CON PRESENCIA DE HEMOSIDERINA. (H-E X 20)
fiogf49gjkf0dPROLIFERACIÓN FIBROBLÁSTICA CON HEMORRAGIA Y CÉLULAS GIGANTES ( H-E X 20)">
FIGURA 3. IMAGEN HISTOLOGICA - fiogf49gjkf0d PROLIFERACIÓN FIBROBLÁSTICA CON HEMORRAGIA Y CÉLULAS GIGANTES ( H-E X 20)
fiogf49gjkf0dÁREAS DE HEMORRAGIAS Y HEMOSIDERINA CON FONDO FIBROBLÁSTICO ( H-E X 20).">
FIGURA 4. IMAGEN HISTOLOGICA - fiogf49gjkf0d ÁREAS DE HEMORRAGIAS Y HEMOSIDERINA CON FONDO FIBROBLÁSTICO ( H-E X 20).
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Discusión
Las concentraciones altas de hormona paratiroidea son detectadas por receptores de osteoblastos que seguidamente liberan mediadores que estimulan la actividad osteoclástica. Las manifestaciones óseas del hiperparatiroidismo tienen su origen en la persistencia de la resorción ósea osteoclástica y aumento de la actividad osteoblástica. Los espacios medulares que rodean las superficies afectadas son reemplazados por tejido vascular, se producen hemorragias y micro fracturas que estimulan la llegada de macrófagos multinucleados y crecimiento reactivo fibroso formándose así el Tumor pardo.(3, 4) Es preciso señalar que son lesiones no neoplásicas.
El Tumor pardo del hiperparatiroidismo es clínica, radiológica y microscópicamente semejante al Granuloma reparativo de células gigantes(5) y al Tumor de células gigantes.(6) El diagnóstico diferencial desde el punto de vista histológico entre el Tumor pardo y las otras lesiones de células gigantes es que en éste, las células gigantes son más pequeñas y se distribuyen en grupos de características benignas, son de tipo osteoclástico. Las del Tumor de células gigantes son pseudos-osteoclásticas y muy grandes, en el Granuloma reparativo de células gigantes y el quiste aneurismático son osteoclásticas y resortivas. (2)
Los Tumores pardos son lesiones que se desarrollan en pacientes con hiperparatiroidismo persistente(7) y que pueden aparecer en cualquier parte del esqueleto, pero son más frecuentes en costillas, clavícula y pelvis,(4) también pueden ser frecuentemente encontrados en huesos faciales y articulaciones,(1) teniendo predilección por la mandíbula cuando aparecen en cabeza y cuello . Se han descrito casos con lesiones localizadas en columna lumbar y en seno etmoidal.(8,9) También pueden aparecer como lesiones múltiples simulando enfermedad ósea metastático. (2,10)
Los maxilares pueden ser asiento de lesiones destructivas producidas por diversas patologías benignas y malignas,(6) siendo las benignas las más frecuentes. Varias lesiones de células gigantes pueden afectar los maxilares dentro de las cuales se encuentra el Tumor pardo. En el caso que presentamos, la lesión se encontraba en esta localización, al realizar la BAAF nos encontramos con numerosas células gigantes osteoclásticas, estroma fusocelular, hemorragia y hemosiderina. Coincidimos con otros autores en que la BAAF es de gran importancia en el reconocimiento de esta lesión aunque puede ser dificultoso distinguirla de otras ya mencionadas. (11)
La pobre comunicación entre el citopatólogo y el clínico especialista puede ser la causa de un diagnóstico errado.(12) En nuestro paciente aunque se valoró este diagnóstico en el estudio citológico, no se dio como definitivo, sólo se hizo al tener el dato clínico de que el paciente era portador de una insuficiencia renal, por lo que consideramos que la comunicación entre el citopatólogo y el médico de asistencia es un factor importante para un diagnóstico eficaz.
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Bibliografía
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12 - Perez-Guillermo M, Acosta-Ortega L., Garcia Solano J, Ramos-Freixa
J, et al. Cytologic aspect of Brown tumor of hyperparathyroidism. Report
of a case affecting the hard palate. Diagn Cytopathol. 2006 April; 34(4):
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Comentarios
- José Luis Temprano Ferreras (22/05/2007 16:17:17)
Felicidades por la exposición del caso. Estoy totalmente de acuerdo en que una adecuada comunicación entre el citopatólogo y el médico clínico es fundamental para facilitar un adecuado diagnóstico
- Maria Laura Haramboure (29/05/2007 18:16:41)
Felicitaciones por el caso, la IRC es muy frecuente y olvidamos al tumor pardo.
- Mirta Garcia Jardon (30/05/2007 12:22:16)
Felicitaciones a los autores. El caso presentado es muy interesante y relativamente poco frecuente. Gracias por compartirlo con nosotros.
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