Nº 662. Comunicación libre
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Cáncer Oculto de la Mama: Presentación de 5 Casos y Revisión del Tema Dr. José Maria González Ortega[1], Dr. Mario Miguel Morales Wong[1], Dr. Mario Michel Gómez Hernández[1], Dra. Zoraida Caridad López Cuevas[1], Dr. Ricardo Alfaro Alonso[1] |
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lay:none">fiogf49gjkf0d El Cáncer Oculto de
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Introducción El carcinoma de la mama es el cáncer femenino mas comúnmente diagnosticado. Menos de un 1% de las pacientes diagnosticadas con cáncer mamario, inicialmente se presentan con metástasis axilar como su única manifestación clínica(1). El primero en describir esta enfermedad fue Halsted en 1907, reportando 2 pacientes con compromiso carcinomatoso extenso de la axila debido a un cáncer oculto de la mama(2). La primera serie mas grande fue publicada en 1954 por Owen y colaboradores. Hasta el año 2001, más de 400 casos habían sido descritos en la literatura(3). A pesar del uso de métodos avanzados de diagnóstico tales como El Carcinoma Primario Oculto de Un carcinoma encontrado en un ganglio linfático axilar puede ser causado por un carcinoma primario de tejido glandular heterotópico o por una neoplasia metastásica. Los carcinomas originados de tejido glandular heterotópico deberían acompañarse de un componente glandular no neoplásico preexistente y el tejido ectópico puede estar presente en mas de un ganglio linfático. En el caso de la metástasis axilar podemos decir que además del cáncer mamario, muchos carcinomas han mostrado la capacidad de metastizar a ganglios linfáticos axilares tales como el útero, ovario, estómago, tiroides, colorectal, páncreas, riñón, melanoma, carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello, pulmón, piel, tumores primarios de las glándulas salivares y tumores neurogénicos(2-3). Cuando la investigación realizada resulta ser negativa y la evaluación histopatológica de la masa axilar sugiere un adenocarcinoma, un carcinoma no diferenciado o un carcinoma no clasificado, el tumor primario oculto resulta ser con mas frecuencia un cáncer de mama homolateral. La incidencia de esta presentación poco común oscila del 0.3 al 1% de todos los pacientes con cáncer de mama (1-.8). Los pacientes con una tumoración axilar de etiología metastásica sin la evidencia clínica del tumor primario debe ser evaluado con un examen físico cuidadoso, con una mamografía y un ultrasonido diagnostico; con estudios imagenológicos adicionales tales como la tomografía axial computadorizada, la resonancia magnética nuclear, la tomografía ultrasónica, radiografías del tórax, esófago-estomago y duodeno, colon por enema; escáneres del cuello, tórax, abdomen, pelvis y huesos (9-10-11-12). El diagnóstico de una metástasis axilar se realiza a través de un examen citológico (CAAF) o patológico (biopsia excisional) y se le realiza estudio de Receptores Hormonales a la pieza ganglionar axilar extirpada siempre que sea posible(2). El tratamiento apropiado de la mama después de una presentación axilar del cáncer oculto de la mama continua siendo una decisión controversial(5). Comenzando en 1909, el tratamiento recomendado fue una mastectomía radical a ciegas o una mastectomía radical modificada (MRM), basándose en la suposición que el espécimen quirúrgico pudiera contener el tumor primario. Pero esto lejos de ser así, se ha podido observar que no siempre aparece el tumor primario en la pieza de la mastectomía, pudiendo oscilar desde un 16.3% hasta un 82.7% (13-14). En 1990 Ellerbrock y cols. publicaron un estudio clínico examinando los resultados en pacientes diagnosticados con metástasis axilar de primarios desconocidos. Sus resultados confirmaron que las pacientes con carcinoma primario oculto de la mama deberían ser tratados idénticamente a aquellas pacientes con estadios ganglionares similares y tumores primarios palpables en la mama ( Estadio II) (3).
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Material y Método.
Se realizó un estudio lineal y retrospectivo de las enfermas que ingresaron en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Dr. Mario Muñoz Monroy de Colón, provincia de Matanzas con la presencia de una masa tumoral palpable en la región axilar de tipo metastásica como única manifestación de un cáncer oculto de la mama en el periodo comprendido entre Enero de 1980 a Diciembre del 2005, encontrando 5 pacientes con la confirmación clínica y anatomopatológica de Carcinoma Oculto de la Mama, que fueron tomadas de un universo de 530 mujeres que fueron egresadas con el diagnostico de cáncer mamario en dicho intervalo de tiempo en la referida institución. Los datos fueron tomados de los expedientes clínicos y de los informes de Anatomía Patológica con las que conformamos las diferentes variables de estudio: Edad, fecha de la intervención, mama donde se localizó la enfermedad, tipo de tratamiento empleado y la supervivencia. Se realiza además una revisión de la literatura mundial que aborda el tema. El procesamiento de la información se realizó mediante una microcomputadora Pentium IV utilizando el Paquete de Microsoft Office 2003, el Software Microsoft Word en un ambiente de Windows XP. Los resultados se presentan en tablas para su mejor comprensión. Se utiliza el método estadístico porcentual.
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Resultados.
El Carcinoma Oculto de la Mama es poco frecuente. En un periodo de 26 años (1980-2005) se presentaron 5 pacientes con cáncer oculto de la mama, lo que represento una incidencia global del 0.94% ( 5/530). El promedio de edad fue de 64 años.
Primer caso: Paciente femenina de 64 años de edad que es operada de un carcinoma escirroso de la mama izquierda con metástasis a ganglios linfáticos (4/4) en Septiembre de 1983. Evoluciona satisfactoriamente. El 8 de Mayo de 1989 acude a consulta por presentar aumento de volumen de 3 cm. de diámetro en la región axilar derecha. Se realiza biopsia de la tumoración y se informa ( B-89-1571 ). Cuadro histológico de Carcinoma posiblemente mamario. Se le indica ultrasonido y Mamografía las cuales resultan ser negativas. Se realiza Mastectomía Radical encontrando pequeño tumor de 0.5 cm. que informan como Carcinoma Ductal Infiltrante sin otra especificación. La paciente es considerada como un Carcinoma bilateral Metacrónico y se encuentra fallecida a causa de su enfermedad.
Segundo caso: Paciente femenina de 58 años de edad que es operada de una masa tumoral en la axila derecha en Diciembre de 1989 informándose ( B-89-2938) como Metástasis a ganglio linfático axilar de Carcinoma bien diferenciado con abundante desmoplasia y formación de cordones de células epiteliales tumorales. Por el cuadro histológico se sugiere Metástasis ganglionar de carcinoma posiblemente mamario. Se realiza Ultrasonido y Mamografía no observándose alteraciones radiográficas. Se opera el 16 de Marzo de 1990 realizándose Mastectomía Total Ampliada, la pieza es informada ( B-90-700) Papilomatosis Intraductal, no se encuentra tumor en los múltiples cortes examinados, con metástasis a ganglios linfáticos (3/14). Se desconoce el estado actual de la paciente por cambio de domicilio.
Tercer caso: Paciente femenina de 47 años que es operada de una tumoración en la axila izquierda el 19 de Agosto de 1993, no encontrándose al examen físico de la mama ninguna masa palpable. El informe histopatológico (B-93-1663) reporta Metástasis de carcinoma bien diferenciado posiblemente de origen mamario en adenopatía axilar. Se realiza cuadrantectomía superoexterna con vaciamiento ganglionar axilar. Se informa Carcinoma Ductal Infiltrante de 0.8 cm. de diámetro localizado en el cuadrante superoexterno hacia la prolongación axilar con metástasis a ganglios linfáticos(1/12). La paciente es vista en consulta de Oncología y se mantiene bajo control.
Cuarto caso: Paciente femenina de 61 años de edad operada el 13 de Noviembre del 2004 por un aumento de volumen en la región axilar izquierda. Se recibe resultado histopatológico (B-04-1464) donde informan Tejido Linfoide Metastásico de posible origen mamario. El examen físico de la paciente era negativo de masa palpable en la mama, pero sí se constataban adenopatías axilares. La mamografía resultó negativa. Se le realiza Mastectomía Radical Modificada informándose(B-04-1655) Carcinoma Ductal Infiltrante de tipo Comedocarcinoma con trombos tumorales en vasos sanguíneos con metástasis a ganglios linfáticos (9/9). Actualmente la paciente se encuentra bajo control.
Quinto caso: Paciente femenina de 87 años, operada en diciembre de 2005 de una tumoración axilar derecha grande, el informe B-05-797 refiere metástasis ganglionar de un Carcinoma Ductal Infiltrante. La tumoración ganglionar no pudo ser resecada completamente.Los familiares deciden llevar a la paciente para el INOR para completar estudio por presentar Carcinoma Oculto de la mama. Se desconoce su estado actual Todas las pacientes en el postoperatorio fueron sometidas a tratamiento sistémico apropiado de acuerdo con su edad, estado menopausico y el estado del receptor hormonal.
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Discusión La incidencia de Carcinoma Oculto de En el presente trabajo la edad promedio fue de 64 años ( rango de El Carcinoma Primario Oculto de En nuestro trabajo al igual que otros autores se ha podido observar que no siempre aparece el tumor primario en la pieza de la mastectomía y pudimos comprobar que apareció en 3 de los 5 casos presentados para un 60%, muy por encima de lo reportado por Blanchar de Minesota(8) Abe y Matsuoka de Japón(2-4), y Vlastos de Texas(34) que reportan el hallazgo del tumor primario en el espécimen de la mastectomía en 1 de cada 3 casos. Con un porcentaje mayor se encuentran Olson de Nueva York(9) (3/4) y Kawashima de Japón con un 82.7% de los casos(11). Medina-Franco(6) de Alabama reporta que en ninguna de las 3 Mastectomias realizadas fue hallado el Carcinoma Primitivo de Opciones en el Tratamiento del Cáncer Oculto de Entre la opciones en el manejo del cáncer oculto de la mama se encuentran en primer lugar las Mastectomias, que desde principios de 1900 han sido una recomendación estándar para las mujeres con metástasis axilar(N-1) con cáncer de Mama, pero con tumor primario no detectable. Este tratamiento estaba basado en la evidencia de ese entonces que demostraba que el cáncer primario de la mama era encontrado entre el 55% al 92% de los especímenes de mamas de esas mujeres. Esos datos sin embargo son difíciles de interpretar. Debido a la rareza de esta entidad clínica, los estudios retrospectivos típicamente deducen muestras de pacientes que se presentan en períodos extensos de tiempo. Por lo tanto algunas pacientes en un estudio pueden haber sido pesquisadas por examen físico solamente, algunas por mamografías en estadíos tempranos y todavía otras por técnicas de imagenología avanzada como es La exéresis quirúrgica de la mama puede tener impacto en la calidad de vida de la mujer, la imagen corporal y la sexualidad. En aquellos casos de canceres ocultos primarios de la mama pesquisadas mamográficamente, donde la posibilidad de hallar un tumor invasivo grande es bastante poca, resulta mas apropiado considerar la opción de la Preservación de la Mama. La Cuadrantectomía Superoexterna ha sido sugerida en el cáncer oculto de la mama con metástasis ganglionar basado en la observación que las lesiones invasivas son estadísticamente mas frecuentes que se presenten en este cuadrante(CSE), debido a una mayor distribución de tejido glandular en ese cuadrante. Este proceder pudiera ser superior a la mastectomía solamente en aquellos casos donde el tumor primario fuese encontrado y estuviese localizado dentro del tejido resecado,las márgenes quirúrgicas estuviesen libres y la enfermedad de la mama no fuera multifocal o asociada con un componente in situ extensivo y difuso. La otra opción terapéutica es la observación de la mama con radioterapia o sin ella, después de haber sido realizada la biopsia Axilar o la disección ganglionar axilar diagnostica. Claro esta que la incidencia de cáncer de mama desarrollada en años subsiguientes oscila entre 14% y 53% en aquellos casos que se observó sin radioterapia y un 12% a un 33% en los caso que la observación se complementó con la radioterapia y supervivencias de un 50% y un 83% respectivamente . Por tanto la Preservación de la Mama con Radioterapia resulta una alternativa razonable a la mastectomía para las pacientes con Cáncer Oculto de En resumen podemos decir que los tratamientos estándar aprobados para las pacientes con Cáncer de Mama en estadio II son apropiados para este grupo de pacientes(1-6-7-8-12-13-16).
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Referencias Bibliográficas 1 - Cervinka V, Havlicek K, Nechvatal L. An axillary metastasis as the first sign of the breast carcinoma: a case report Rozhl Chir. 2006 Feb; 85(2): 71-3 2 - Abe H, Naitoh H, Umeda T, Shiomi H, Tani T, Kodama M. Occult Breast cancer presenting axillary nodal metastasis: a case report. Jpn J. Clin Oncol. 2000 Apr; 30(4): 185-7 3 - Vlastos G, Jean ME, Mirza AN, Nadeem Q. Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastasis. Annals of Surgical Oncology 2001; 8:425-31 4 - Knapper WH. Management of occult breast cancer presenting as an axillary Metastasis. Semin Surg. Oncol. 1991 Sep-Oct; 7(5): 311-3 5 - 6 - Medina-Franco J, Vrist MM. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis. Rev. Invest. Clin. 2002 May-Jun; 54 (3): 204-8. 7 - Rosen PP, Kimmel M. Occult breast carcinoma presenting with axillary Lymph node metastasis: a follow up study of 48 patient. Hum Pathol. 1990 May; 21(5): 518-23 8 - Blanchard DK, Farley DR. Retrospective study of women presenting with axillary metastasis from occult breast carcinoma. World J. Surg. 2004 Jun; 28(6) 535-9 9 - Olson JA Jr. Morris EA, Van Zee KJ, 10 - Lloyd MS, Nash AG. Occult breast cancer. Ann R. Coll Surg Engl. 2001 Nov; 83(6): 420-4 11 - Kawashima T, Miyazawa Y, Sakata H, Matsuwara H, Ryu M, Ochiai T.A case regarded as an occult breast cancer treated without mastectomy. Gan To Kagaku Ryoho: 2005 Jun; 32(6): 825-8 12 - Frattaroli FM, 13 - Misra AK, Mishra A, Agrawal A, Mishra SK. Occult breast carcinoma: a report of four cases and review of literature. Indian J. Cancer. 2001 Mar; 38(1): 49.54 14 - Matsuoka K, Ohsumi S, Takashima G, Saeki T, Aogi K, Mandai K. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: follow up of eleven patients. Breast Cancer. 2003; 10(4): 330-4 15 - 16 - Steunebrink M, Schnater JM, Storm RK, Van Ingen G, Vegt Pa. Bilateral axillary metastasis of occult breast carcinoma: report of a case with a review of a literature. Breast 2005 Apr; 1482): 165-8 17 - Yamaguchi H, Ishikawa M, Hatamaka K, Vekusa T, Ishimaru M. Occult breast cancer presenting as axillary metastasis Breast.2006. Apr: 15(2): 259-62
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- Pablo Raúl de Posada Jiménez (06/05/2007 3:27:28)
- Rene Millares López (21/05/2007 20:01:29)
- Cedeño Peña (06/06/2007 21:59:26)
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