Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

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Carcinoma Mucinoso (Coloide) de la Mama. Presentación de una Serie y Revisión del tema.

Dr. José Maria González Ortega[1], Dr. Ricardo Alfaro Alonso[1], Dra. Zoraida Caridad López Cuevas.[1], Dr. Mario Miguel Morales Wong[1], Dr. Mario Michel Gómez Hernández[1]
(1) Hospital Universitario "Dr.Mario Muñoz Monroy". Colón. Provincia Matanzas. CUBA

Resumen

al style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify">El Carcinoma Mucinoso ( coloide) de la Mama tiene una incidencia de un 3% entre todos los tumores de la mama. Sus características distintivas en su conjunto fueron reconocidas a principios del último siglo: El tumor puede ser de cualquier tamaño y puede ser de enormes proporciones. Tiende a ser bien delimitado formando una masa suave con una superficie de corte transparente subdividida en tabiques fibrosos de anchura variable. En el presente trabajo además de realizar una revisión bibliografica sobre el tema, hacemos un estudio retrospectivo sobre la incidencia y manejo de esta enfermedad en el hospital Universitario Dr. Mario Muñoz Monroy del Municipio de Colón, Matanzas mediante la revisión de los expedientes clínicos de 536 pacientes femeninas operadas de cáncer mamario en el período comprendido entre Enero de 1975 hasta Marzo de 2004, ambos incluidos, encomtrando13 casos con el  diagnostico de Carcinoma Coloide de la Mama. Se halló una incidencia del 2.4%, las edades oscilaron entre 39 y 95 años con una edad promedio de 62 años. El 61.5% (8 casos) tuvieron metástasis ganglionares axilares. Cuando el tumor es predominantemente o exclusivamente mucinoso, el pronostico tiende  a ser bueno. Estos tumores rara vez tienden a metastizar mientras son pequeños, pero ocasionalmente lo hacen, cuando exceden de 4 cm. En su diámetro mayor.

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Introduccion    

Introducción El Carcinoma Mucinoso (C M) o Coloide de la Mama es una variedad poco frecuente entre todos los tumores de la mama. Constituye aproximadamente el 3 % de los mismos(1). Sus características distintivas en su conjunto fueron reconocidas a principios del siglo pasado: El tumor puede ser de cualquier tamaño, pudiendo alcanzar enormes proporciones, que llegan a ocupar varios cuadrantes de la mama. La tumoración tiende a ser bien delimitada formando una masa suave, con una superficie de corte transparente subdividida por tabiques fibrosos de anchura variable. El examen microscópico esta caracterizado por nidos y cordones de células epiteliales que nadan en una matriz mucinosa. La matriz esta hecha de acido mucopolisacarido semejante a la mucina epitelial. En las márgenes del tumor, acúmulos de mucina, aparentemente desprovistos de células, penetran los espacios intracelulares y están asociados con una reacción fibrosa. La infiltración de linfocitos no es generalmente una característica prominente (Foto 1 y Foto 2). Se han descrito 2 variedades de CFM: El carcinoma Mucinoso Puro (CMP) donde se observan tres características histopatológicas bien definidas: 1) Abundante mucina en todos los frotis tomados, 2) No pleomorfismo celular y 3) Ausencia de necrosis. Si no tienen estas tres características deben ser clasificados como Carcinoma Mucinoso de tipo Mixto (CMM) o Carcinomas Ductales con componente mucinoso y no como CMP.(2). Coady y cols. de Londres (3) dividen los CMP en 2 subtipos diferentes de acuerdo a la presencia o ausencia de de gránulos argirófilos en las células tumorales y caracteriza como tercer subtipo al CM de tipo Mixto. El CMP consta solamente de tejido tumoral con producción abundante de mucina extracelular, mientras que en el CM de tipo Mixto, contiene un componente intraductal (Carcinoma Mucinoso Mixto de tipo I) o un componente de Carcinoma Ductal Infiltrante Común (Carcinoma Mucinoso Mixto de tipo II). Kato y cols de Yamagata, Japón(4) consideran que el CMP probablemente se origina del carcinoma intraductal, mostrando características micropapilares, pero que gracias a exámenes histoquímicos e inmunohistoquímicos de la mucina se ha podido conocer que el crecimiento mucinoso puede comenzar en el carcinoma intraductal o en el carcinoma ductal invasivo mas tarde. Los hallazgos de Tse y cols del Hospital Príncipe de Gales en Hong kong. Sugieren que la identificación de diferenciación neuroendocrina en el CMP, esta asociado con parámetros histológicos e inmunológicos favorables tales como Bajo Grado Nuclear, una menor incidencia de metástasis ganglionar axilar, una elevada expresión de Receptores de Progesterona y una menor expresión de oncoproteinas Cerb B2 . Matsukita y cols. de Kagoshima en Japón(6) así como Yoneyama y cols también de Japón han expresado las diferencias existentes entre el carcinoma mucinoso de la mama y los carcinomas ductales invasivos no mucinosos basándose en la expresión de mucinas ( Mucinas 2 y 6) llegando a la conclusión de que el índice de elevada expresión de mucina 2 y mucina 6 en el CMP sugiere que la elevada producción de estos tipos de mucina pueden actuar como una barrera a la extensión cancerosa trayendo como resultado su comportamiento biológico menos agresivo(6,7)). Las mucinas son glicoproteinas de elevado peso molecular producidas por células epiteliales y sus contrapartes malignas(8). De mucho interés ha resultado la expresión de mucinas en el cáncer de mama (MVC 1), sobre todo la expresión de Mucina 2 y 6 en el CMP debido a su papel potencial como indicadores pronósticos y su relación con el tratamiento del cáncer(9)(10). La mucina 3 representa un marcador que promete en el cancel de mama invasivo no mucinoso. La sobre expresión de MVC 3 en el 91% de dichos carcinomas ductales infiltrantes esta asociado con un incremento de recurrencias locales y de metástasis ganglionares axilares; la sobre expresión de MVC 3 resulta por tanto un factor potencial de pobre pronostico, con un grado nuclear elevado y una baja expresión de Receptores de estrógenos(11,12). El acoplamiento de la producción de Mucina 2 con la polarización invertida de las células y la interacción de células estronales anormales puede ser la llave de la Patogénesis del CMP de la mama y de su comportamiento menos agresivo(13). Esta polaridad celular alterada puede ser la responsable de la acumulación de mucina extracelular(hipótesis 1). Otra hipótesis es que esta mucina es bioquímica y biológicamente distinta de la mucina secretada por carcinomas convencionales de la mama (Hipótesis 2). El examen ultra estructural ha demostrado la condensación de gránulos mucígenos en la superficie delante del estroma en todos los casos de carcinomas mucinosos de la mama lo que demuestra la inversión de la polaridad celular(14). Se ha demostrado en la actualidad que la MVC 2 tiene una actividad supresora tumoral (13). Diagnostico Diferencial. Existen lesiones fibroepiteliales de la mama donde en el examen microscópico se observan células epiteliales flotando en una base mucinosa que despiertan la sospecha de un carcinoma mucinoso. Entre dichas lesiones se encuentran: A. La Hiperplasia Pseudoangiomatosa B. El Fibroadenoma con Hiperplasia Ductal Atípico C. Tumor Phylodes Benigno D. Mucocele Cuando se demuestra a través de una CAAF una lesión semejante al mucocele de la mama estamos obligados a la realización de una biopsia por exeresis quirúrgica, sobre todo si esta lesión esta asociada con una Hiperplasia Ductal Atípica, debido al riesgo de malignidad tan elevado que se presenta como fue demostrado por Carder y cols (15). La característica microscópica mas llamativa de los mucoceles es el carácter quistito de la lesión. Existen mucoceles que contienen focos microscópicos de CM; es debido a este motivo que se recomienda el examen de la muestra completa y un seguimiento clínico(16). Las características imagenológicas de loas carcinomas mucinosos mixtos son mas agresivas que la de los carcinomas mucinosos puros. Las apariencias benignas del CMP tales como masas bien circunscritas con márgenes lobulados, causan en ocasiones demoras en la realización del diagnostico, sin embargo a pesar de ello, este tipo de tumor tiene un pronóstico favorable ya que los mismos resultan con mucha frecuencia ser tumores de bajo grado nuclear según la clasificación de Bloom-Richarson(Grado I-II) y en raras oportunidades metastizan(17). En los Carcinomas Mucinosos Mixtos se aprecia en la mamografía imágenes no bien definidas o irregulares, mas comúnmente asociadas con un pronóstico mas agresivo(18). En la Ultrasonografía de los carcinomas mucinosos tipo mixto aparecen imágenes hipoecoicas y en los CMP se observan estructuras isoecogénicas relativas a la de la grasa mamaria, pero en general se observan componentes sólidos y quistitos mezclados(imágenes complejas). Un índice alto de microcalcificaciones vistas por fuera de la sombra tumoral sugieren para Matsuda y cols(19) una elevada frecuencia de invasión y diseminación del cáncer a los tejidos vecinos. Estos hallazgos sugieren la importancia de una observación mamográfica cuidadosa en el momento del diagnostico. Desde el punto de vista del CAAF los Carcinomas Mucinosos muestran una elevada celularidad, una atipia celular de leve a marcada y células tumorales distribuidas en racimos flotando en abundante mucina extracelular. Las células malignas exhiben núcleos redondos atípicos, con cromatina granular y pequeño nucleolo(20). Basándonos en la combinación de los resultados de la CAAF, con los hallazgos imagenológicos del US y la Mamografía, puede distinguirse correctamente las lesiones benignas de los carcinomas mucinosos antes de la cirugía(21). La efectividad del tratamiento conservador de la mama en el carcinoma mucinoso de esta glándula no ha sido bien documentada. Los pacientes con CMP, excepto aquellos que infiltran la piel localmente son candidatos posibles para tratamiento conservador de la mama incluyendo tumores grandes hasta de 5 cm. de diámetro (22).

 

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Foto Nro.1 -

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Obsérvese imágen histológica.


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Foto Nro.2 -

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Obsérvese imágen histológica.




Material y Métodos    

                                                Material y Método

Se realizo un estudio lineal y retrospectivo de las enfermas que ingresaron en el Servicio de Cirugía General  del Hospital Mario Muñoz Monroy de Colon, provincia de Matanzas con el diagnóstico de Carcinoma Mucinoso o Coloide de la  Mama, en el periodo comprendido entre Enero de 1975 a Marzo 2004, encontrando 13 pacientes con la confirmación clínica  y anatomopatológica de Carcinoma Mucinoso o Coloide de la Mama, que fueron tomadas de un universo de 536 mujeres que ingresaron por cáncer mamario en dicho intervalo de tiempo en la referida institución. Los datos fueron tomados de los expedientes clínicos y de los informes de Anatomía Patológica con los que conformamos las diferentes variables de estudio: Edad, Estadio Clínico, la presencia o no de metástasis en el período post-tratamiento mediato, tamaño de la tumoración y tipo de tratamiento empleado. Se realiza además una revisión de la literatura mundial que aborda el tema. El procesamiento de la información se realizó mediante una microcomputadora  Pentium IV, utilizando del Paquete de Microsoft Office 2003, el Software Microsoft Word en un ambiente de Windows XP. Los resultados se presentan en tablas para su mejor comprensión utilizando el método estadístico porcentual.

 

Resultados    

                                                      Resultados

En nuestra serie revisamos retrospectivamente los informes histopatológicos de 536 mujeres con canceres de mama diagnosticados entre Enero de 1975 hasta Marzo del 2004, encontrando un total de 13 carcinomas mucinosos o coloides de la mama para una frecuencia  de esta poco frecuente variedad de cáncer mamario de un 2.4%.

La edad promedio resulto ser de 62 años con un rango de 39 a 95 años.

Los tumores tenían entre 1 cm. y mas de 10cm. de diámetro llegando a ocupar la enorme masa varios cuadrantes.

De los 13 casos presentados, el 61.5% (8 casos) tuvieron metástasis a ganglios linfáticos axilares.

Se realizan 2 Mastectomias Radicales, todas realizadas antes de 1986. También se practicaron 4 Mastectomias Radicales Modificadas(Técnica de Merota-Patey), 5 Mastectomias Totales Ampliadas, 1 Mastectomía Total y 1 Cuadrantectomía con Vaciamiento Radical de la Axila(Técnica de Veronesi) (Tabla 1).

 

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Tabla Nro. 1 -

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Discusión    

Discusión.
La incidencia del carcinoma mucinoso o coloide de la mama en nuestro trabajo fue del 2.4%(13/536) semejante al 2.3%(10/444) de Cardenosa y cols del St Francis Medical Center (23) y al 2.3% (34/1439) de Memis y cols de Izmir, Turquía (1), pero superior al 1.64%(45/2745) de Dhillon y cols de Perth, Australia (17). El promedio de edad en nuestro trabajo fue de 62 años con un rango de 39 a 95 años, semejante a la edad promedio de 62 años de la serie de Dhillon y cols(17) con un rango de 48-82. En el trabajo de Cardenosa y cols (23) la edad promedio fue ligeramente superior a la nuestra, con 67 años (31-88 años). El Carcinoma Mucinoso de la Mama por regla general se presenta en pacientes de edad avanzada (5). El tamaño del tumor se comporto igual que en las series revisadas (17.24), casi siempre tumoraciones de gran volumen. El 61.5%(8 casos) de la serie presentaron metástasis a ganglios linfáticos axilares, pero 6 de estos 8 casos tenían tumores que excedían de 4 cm. De diámetro y probablemente eran carcinomas mucinosos tipo II (Carcinomas mucinosos con un componente de carcinoma ductal invasivo común). Los fracasos regionales a distancia y a la mama opuesta están asociados significativamente con los tumores en Estadios Clínicos II, con 4 o mas ganglios positivos y en tumores con invasión linfovascular(24). La recidiva local estuvo significativamente asociada con la edad ( menor de 50 años), con márgenes positivos, con invasión linfovascular y en tumores con un componente intraductal extenso(24)

 

Bibliografía    

                                         Referencias Bibliográficas

 

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Comentarios

- JORGE SAINZ BALLESTEROS (13/05/2007 14:34:00)

Muy bonita la revisión.
Quería preguntarles si realizaron y fotografiaron imágenes de histoquímica e inmunohistoquímica.
Afectos
Dr Sainz

- Victor Leonel Argueta Sandoval (14/05/2007 5:00:41)

Es interesante la revisión. Hay que considerar si algunos de estos carcinomas mucinosos tipo II no serán carcinomas ductales con patrón mucinoso, lo cual hace cambiar el pronóstico.

- Rene Millares López (21/05/2007 19:42:33)

Un trabajo muy bueno de recopilacion de casos ya que no es frecuente que se presenten estudios de casos de hace mas de 20 años de diagnosticados y que de seguro no pudieron realizarles las tecnicas diagnosticas mas modernas de inmunohistoquimica con que contamos ahora.

- Dania Ledesma (23/05/2007 7:37:48)

Muy interesante su trabajo.
Felicitaciones a todo el equipo y gracias por compartirlo.

- Mario Miguel Morales Wong (30/05/2007 18:24:35)

Desgraciadamente no tuvimos oportunidad de foto en estos exámenes por los que preguntan en el ptrimer comentario, gracias saludos

- Maria Laura Haramboure (01/06/2007 19:32:30)

Felicitaciones y gracias.


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