Ruiz Menéndez y cols. ⁵¹ presentan mayor proporción de pacientes en el grupo de edades de 31-45 años, el 30,95%, casi la tercera parte de sus casos. Aunque nuestros resultados no coinciden exactamente en los períodos según edad, en ambos estudios la mayor proporción de pacientes tenía menos de 50 años en el momento en que debutó o se diagnosticó la GESF.

La distribución de los pacientes según el sexo se mostró en la Tabla 2. El 57% pertenecían al sexo masculino y la relación entre sexos es 1.3:1, es decir, por cada 13 pacientes masculinos afectados hubo 10 del sexo femenino.

Ruiz Menéndez y cols. ⁵¹ reportan, a semejanza de nosotros, predominio del sexo masculino entre los pacientes de GESF. Las diferencias encontradas entre los distintos trabajos pudieran deberse al número de casos en cada estudio. La mayoría de los revisados estudian alrededor de 40 pacientes, mientras nosotros estudiamos 102, lo que nos permite considerar que nuestros resultados son más próximos a la realidad respecto a esta variable.

Como se observó en la Tabla 3, el 47.1% de los pacientes tenia la piel blanca mientras que casi el 53% eran negros o mestizos. La relación que se observa en esta variable fue de 1.1:1, o sea, 11 pacientes negros o mestizos por cada 10 de piel blanca. Braden y cols. ¹⁴ realizaron un estudio para determinar el papel de la raza en el aumento de la incidencia de la GESF en pequeñas comunidades urbanas y rurales. Ese trabajo se realizó entre 1974 y 1994 y en sus resultados finales reportan un incremento de la incidencia de la GESF del doble de la inicial, en contraste con otras variedades de glomerulopatías, y ese incremento se produjo a expensas de los pacientes de la raza negra casi en su totalidad. Estos autores plantean que, además de los factores genéticos que puedan haber intervenido en el aumento reportado, también pudo haber factores ambientales que favorecieron la expresión de los genes modificados en los pacientes que padecían GESF. También en la población de pacientes que estudiaron Braden y cols.¹⁴ hubo un marcado predominio de no blancos, con lo que coincide con nuestros resultados.

Kitiyakara y cols.²⁴ encontraron en su estudio una tendencia al aumento en la incidencia de la GESF a expensas de los pacientes de raza negra, que era 4 veces mayor que en los de raza blanca

Haas y cols. ⁵², estudiando el incremento en la incidencia de GESF, encontraron mayor porcentaje de pacientes negros, en su caso de 86% negros vs. 36% blancos, es decir, su proporción de negros fue mayor que la nuestra.

En el trabajo de Ruiz Menéndez y cols. ⁵¹ hubo predominio de pacientes de piel blanca, a diferencia de nuestros resultados, que aunque hubo mayor proporción de blancos, el 47.1%, la suma de mestizos y negros fue mayor, de 52.9%.

La Tabla 4 presentó la distribución de los pacientes según rango nefrótico o no de la proteinuria y se observa que casi el 55% de ellos tuvieron valores de proteinuria mayores que 3 g en 24 horas, lo que significa que, en nuestro estudio, en más de la mitad el síndrome nefrótico dependiente de la GESF tenía carácter clínicamente severo. Nuestros resultados concuerdan con los de Hass y cols. ⁵² quienes reportaron una mayor proporción de pacientes con proteinuria de rango nefrótico, con valores de 14.3 ± 9.6 DS g / día al momento de la toma de la biopsia renal.

Ruiz Menéndez y cols. ⁵¹ también reportaron una mayor proporción de pacientes con proteinuria de rango nefrótico, el 73.8%. En nuestro estudio, también fue mayor la proporción de pacientes con proteinuria de rango nefrótico, el 54.9%. Nuestros resultados son similares a los de Ruiz Menéndez y cols. ⁵¹.

La distribución de los pacientes según el número de glomérulos examinados se presentó en la Tabla 5. En el 36.3% de las biopsias fue posible examinar entre 11 y 29 glomérulos. Este número de glomérulos examinados se considera adecuado para evaluar la posibilidad de lesiones. El promedio de glomérulos examinados por paciente de 21 ± 14 es casi igual al de Howie y cols. ⁴⁸, que examinaron 21 ± 15.

La Tabla 6 muestra los porcentajes de glomérulos con lesiones de esclerosis generalizada del total que fueron examinados. El mayor porcentaje de glomérulos con estas lesiones fue observado en aquellos pacientes en que se examinaron entre 11 y 19 glomérulos (21.5%). Poco más del 60% de los pacientes tenía glomérulos con lesiones de esclerosis total. Howie y cols. ⁵³ reportaron que encontraron glomérulos con lesiones de esclerosis en el 90% de sus 10 pacientes. La esclerosis de los glomérulos no es un hallazgo constante, que esté siempre presente, ni cuya presencia sea indispensable para formular el diagnóstico de GESF ⁵⁴, sin embargo, apareció en mas del 50% de nuestros casos, y en el 90% de los de Howie y cols. ⁵³.

Howie y cols. ⁵³ reportan que en el 60% de sus casos la lesión se localizó en el polo excretor, y en el 40% restante ocupaba más de un sitio dentro del ovillo glomerular. Nuestros resultados no concuerdan con los de estos autores, pues en la mayoría de los casos de nuestra serie las lesiones fueron de localización hilial, el 44.1%, mientras solamente una proporción muy pequeña tenía más de una localización.

Howie y cols. ⁵³ reportaron en su serie estudiada un 80% de casos donde había hialinosis, que es una proporción mayor que la que encontramos en nuestro estudio. En un 70% de sus casos Howie y cols. ⁵³ reportan atrofia tubular, en esta lesión nuestro porcentaje fue más alto. También ese autor encontró un 70% de biopsias donde había células espumosas. En este hallazgo histológico la diferencia entre los resultados sí fue muy grande, pues nosotros solamente encontramos células espumosas en el 19.6% de nuestros casos. Llama la atención que este autor no reporta hipercelularidad, ni adherencias ni fibrosis intersticial. El hecho de que su estudio se realizó con microscopía óptica solamente pudiera ser un factor determinante en sus resultados.

Otros hallazgos histológicos se han detallado en la Tabla 9. En el 16.7% de los pacientes no se encontró otra lesión diferente de las descritas en la Tabla 8. La lesión de la célula epitelial visceral fue la que se identificó con mayor frecuencia. Siguieron en orden de frecuencia las alteraciones de la pared de los vasos sanguíneos y las alteraciones de la cápsula de Bowman con ensanchamiento del espacio capsular. Hubo 2 pacientes que presentaron las dos últimas alteraciones descritas.

La información concerniente a la evolución de los pacientes estudiados se mostró en la Tabla 10. De los 102 pacientes, el 21.6% evolucionó hacia la insuficiencia renal crónica, y de éstos, 2 recibieron un transplante renal. El 78.4% se encontraba sin progresión de la enfermedad al momento de la revisión de sus historias clínicas.

En el estudio de Magrans y cols. ³⁰ que incluyó 40 pacientes, 10 de ellos, el 25%, evolucionaron hacia la insuficiencia renal crónica (IRC), y los 30 restantes, el 75%, no experimentaron progresión de su GESF. Nuestros resultados son similares a los de los autores mencionados, aunque hubo una diferencia de escasa magnitud en nuestra serie con evolución favorable (78.4% vs. 75%).

Nuestros resultados pueden considerarse casi coincidentes con los estudios de Magrans y cols en nuestro medio y se alejan de los de otros autores como Troyanov, Nang y sus cols. Pudiera considerarse que factores ambientales y genéticos estuvieron influenciando de manera diferente en estos grupos de estudio como ha sido planteado por otros autores^{14 45} .

En la Tabla 11 se mostró la relación que encontramos entre la proteinuria de rango nefrótico y no nefrótico y el sexo de los pacientes. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre esas dos variables, siendo X² = 1.609; g. l. = 1 y p = 0.205, a pesar de que se observa en dicha Tabla que en el sexo masculino el porcentaje de pacientes con proteinuria de rango nefrótico fue 1.25 veces mayor que en el sexo femenino. La Razón de disparidad (OR) fue 1.667, pero el Intervalo de Confianza al 95% para la OR contiene al número 1, por lo tanto, se reafirma en esta forma la no significación estadística en la relación entre estas variables.

Howie y cols. ⁵³ reportan en su estudio un predominio del sexo masculino en los enfermos con proteinuria de rango nefrótico, el 75%. En la proteinuria de rango no nefrótico también predominaron los varones, con el 66.7%. Esto se explica porque en su serie el 66.7% de los casos eran hombres. Nuestros resultados coinciden con los de estos autores en que predominó en el total de casos el sexo masculino.

La clasificación de la proteinuria según el color de la piel se presentó en la Tabla 12. En nuestro estudio se agruparon los pacientes según color de la piel en blanca y no blanca. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre esas dos variables, X² = 11.089; g. l. = 1 y p = 0.001 y se observa en la tabla que en los no blancos el porcentaje de pacientes con proteinuria de rango nefrótico fue casi 2 veces mayor que en los de piel blanca. La Razón de disparidad (OR) fue 3.958 con Intervalo de Confianza al 95% de 1.733 – 9.044. Se confirma así la significación estadística en la relación entre estas variables. Por lo tanto, en los no blancos hubo mayores probabilidades de que se presentara la proteinuria de rango nefrótico.

Ruiz Menéndez y cols. ⁵¹ reportan en su trabajo un predominio de pacientes blancos, con el 85.1% de sus casos, sin embargo, la lesión colapsante, la de peor pronóstico, fue más frecuente entre los enfermos de piel negra. Nuestros resultados concuerdan con los de estos autores.

La asociación entre la clasificación de la proteinuria y los valores porcentuales promedio ± desviación estándar de glomérulos con lesiones de esclerosis se mostraron en la Tabla 13. Según el análisis de la varianza realizado, el promedio porcentual de glomérulos con estas lesiones fue significativamente mayor en los pacientes con proteinuria de rango nefrótico, con p = 0.0001.

En el estudio de Howie y cols. ⁵³ el promedio de glomérulos con lesiones de esclerosis fue de 29.13 en el total de sus casos, que fueron 30. En los casos de proteinuria no nefrótica, con 14 pacientes, el promedio de glomérulos esclerosados fue de 21.5, mientras que en los de proteinuria de rango nefrótico, con 16 enfermos, fue de 39.4. Nuestros resultados concuerdan con los de Howie y cols ⁵³.

La asociación entre la posición de la lesión y la clasificación de la proteinuria se mostró en la Tabla 14. Dicha asociación fue muy significativa, (p = 0.0001), y pudiera ser una explicación de porque en el 63% de los pacientes con proteinuria de rango no nefrótico la lesión afectaba solamente al polo vascular mientras que en el 71.4% de los que tenían proteinuria de rango nefrótico la lesión se localizó en la posición lobulillar intermedia, en el polo excretor o en ambos.

En el estudio de Ruiz Menéndez y cols. ⁵¹ hubo un predominio en el total de sus casos de la situación parahiliar de las lesiones, con el 64.3% de los enfermos, coincidiendo nuestros resultados en este aspecto, pues en total, el 44.1% de nuestros casos tenía sus lesiones en el polo vascular. Estos autores clasificaron sus pacientes en cinco grados según su evolución clínica. En los pacientes de grado V, con proteinuria nefrótica, la localización más frecuente fue en el polo vascular, en el 18.51% de los casos, seguida estrechamente por las ubicadas en el polo excretor, con el 18,18%. Ellos no encontraron significación estadística a la relación de la situación de las lesiones y la proteinuria nefrótica, por lo que nuestros resultados no coinciden.

La presencia de hipercelularidad y la clasificación de la proteinuria mostró una alta significación estadística, p = 0.0001, tal y como observamos en la Tabla 15. En tres de cada 4 pacientes con proteinuria de rango nefrótico hubo hipercelularidad mientras que esto ocurrió en poco más de 1 de cada 4 en los que la proteinuria fue de rango no nefrótico. Consideramos muy significativo este hallazgo morfológico, que puede tener valor pronóstico en las biopsias renales realizadas a pacientes portadores de GESF. Sin embargo, no hemos visto, en la literatura revisada, mención alguna sobre su importancia como elemento de pronóstico de la evolución de esta entidad.

En la Tabla 16 se presenta la asociación entre la presencia de adherencias y la clasificación de la proteinuria. Según la prueba X² = 0676; g. l. = 1 y p = 0.411 esta asociación fue no significativa. Nuestros resultados en esta variable morfológica, coinciden con los de Schwartz y cols. ^17, que evaluaron el valor pronóstico de las alteraciones histológicas adicionales a la esclerosis en los pacientes de GESF y reportan que solamente la fibrosis intersticial tenía valor predictivo en esta entidad. En los resultados de estos autores ninguna de las características histológicas predijo la presencia de proteinuria de rango nefrótico. Ellos afirman que las diferencias en variedades histológicas no justifican un enfoque terapéutico diferente para cada variedad. Quizás sus ideas sean correctas en el momento en que realizaron su estudio.

La asociación entre la presencia de atrofia tubular y la proteinuria de rango nefrótico o no, se presentó en la Tabla 17. Igual que en el caso de las adherencias, esta asociación fue no significativa de acuerdo con la prueba X² = 0.514; g. l. = 1 y p = 0.213.

Howie y cols. ⁵³, que encontraron atrofia tubular en el 70% de sus casos, plantean que las lesiones más precoces eran de origen tubular, equivalentes a las lesiones en punta, que en algunos pacientes las lesiones permanecían de carácter tubular, y que, además, la progresión hacia la IRC se acompaña de progresión histológica de las lesiones de atrofia tubular. Le confieren carácter pronóstico al daño tubular extenso. Consideramos que, aunque la atrofia tubular en nuestro estudio no haya tenido relación con significación estadística con la proteinuria nefrótica y no nefrótica, es un elemento histológico de presencia muy constante, que hay que valorar en el momento de formular pronósticos en casos individuales.

En la Tabla 18 se estudia la relación entre la presencia de fibrosis intersticial y la proteinuria de rango nefrótico o no. Según los resultados de la prueba X² = 37.180; g. l. = 1 y p = 0.0001, esta asociación fue muy significativa, dado que en el 87.5% de los pacientes con proteinuria de rango nefrótico hubo fibrosis intersticial y solamente se presentó en el 28.3% de los pacientes con proteinuria de rango no nefrótico. Nuestros resultados coinciden con los de Schwartz ¹⁷, ya que este autor reporta en su trabajo que el grado de fibrosis intersticial tuvo relación estadísticamente significativa con la proteinuria de rango nefrótico. Este autor le confiere valor predictivo a esa alteración histológica para la IRC. Howie y cols. ⁵³ identificaron fibrosis intersticial en el 70% de sus biopsias de pacientes con GESF y le confieren importancia pronóstica a este hallazgo.

La presencia de células espumosas fue el detalle histológico menos frecuente que encontramos en las biopsias revisadas, ya que apareció en 20 pacientes, que representan el 19.6% del total de 102 enfermos de nuestro estudio. La relación entre la presencia de células espumosas y la proteinuria de rango nefrótico o no se analiza en la Tabla 19. Como muestran los resultados de la prueba X² = 2.290; g. l. = 1 y p = 0.130 está asociación no fue estadísticamente significativa. Estos resultados concuerdan con los de Schwartz ¹⁷, quien también consideró la presencia de células espumosas en relación con la proteinuria nefrótica o no, siendo la relación encontrada no significativa estadísticamente.

La Tabla 20 comprende los resultados del análisis de la relación entre la presencia de hialinosis y la proteinuria de rango nefrótico o no. Esta relación no fue significativa estadísticamente de acuerdo con los resultados de la prueba X² = 0.412; g. l. = 1 y p = 0.521, a pesar de que en los casos con proteinuria nefrótica hubo una mayor proporción, el 73.2%, de pacientes con hialinosis, frente al 67.4% que se encontró en los que tenían proteinuria de rango no nefrótico.

Schwartz ¹⁷ estudió la presencia de hialinosis y no encontró relación con la IRC.

Howie y cols. ⁵³ encontraron hialinosis en el 80%.de sus casos, pero este hallazgo no se asoció con la evolución de la GESF a sus etapas terminales.

En la Tabla 21 se muestran los resultados del análisis de la relación del promedio porcentual de glomérulos con lesiones de esclerosis y la insuficiencia renal crónica en los pacientes del estudio. Se observa que, a pesar de que en el caso de los sujetos que cursaron hacia la IRC el promedio de glomérulos con lesiones escleróticas fue mayor que en los que no llegaron a la insuficiencia, el ANOVA realizado no mostró diferencias estadísticamente significativas, p = 0.119. La esclerosis glomerular es la lesión histológica que caracteriza a la GESF, y en su nombre está incluido el término ¨esclerosis¨. Sin embargo, en el análisis de la varianza realizado, que aparece en la Tabla 13, el promedio porcentual de glomérulos con lesiones de esclerosis fue significativamente mayor en los pacientes con proteinuria de rango nefrótico, con p = 0.0001. Estos resultados no son contradictorios ya que síndrome nefrótico e IRC son dos entidades sindrómicas diferentes, que en la mente del no avezado en estas cuestiones pueden despertar confusión. Debemos tener presente que, para la formulación del diagnóstico de GESF, la esclerosis glomerular, si bien ha de estar presente en alguna proporción del total de glomérulos del riñón, su presencia no tiene que ser necesariamente universal, ya en el nombre de GESF va implícita la idea de ¨focal¨.

En el estudio de Howie y cols^. 53 el promedio de glomérulos con lesiones escleróticas, en los casos de proteinuria no nefrótica, con 14 pacientes, fue de 21.5, mientras que en los de proteinuria de rango nefrótico, con 16 enfermos, fue de 39.4. El promedio de glomérulos esclerosados en nuestro estudio fue mayor que el encontrado por Howie y cols. ⁵³, quizás debido a que en el estudio de Howie solamente se estudiaron 30 casos.

En la Tabla 23 se presentaron los resultados de la regresión logística realizada con el propósito de identificar posibles factores predictivos de insuficiencia renal crónica. Se incluyeron como variables independientes el sexo, el color de la piel, la proteinuria, la posición de la lesión, la fibrosis intersticial y la hipercelularidad que mostraron significación estadística en los análisis univariados previos. Como variable dependiente se consideró a la insuficiencia renal crónica. La regresión logística mostró que todas las variables incluidas, con excepción de la hipercelularidad, tuvieron un efecto predictivo significativo en la ocurrencia posterior de IRC. Los pacientes negros o mestizos con proteinuria de rango nefrótico, presencia de fibrosis intersticial y posición de la lesión lobulillar intermedia y polo excretor tuvieron mayor probabilidad de desarrollar IRC que los de raza blanca con proteinuria de rango no nefrótico, sin fibrosis intersticial y con posición de la lesión solamente en el polo vascular. La variable presencia de hipercelularidad no aportó ninguna significación estadística (p = 0,431) por lo tanto quedó fuera del conjunto de variables predictoras de IR terminal en el presente estudio.

Los resultados de los análisis estadísticos realizados en nuestros casos coinciden con los de otros autores, nacionales e internacionales ^{43,50,51,53,57,58} en la identificación de determinadas variables como predictoras de IRC o terminal en los pacientes que padecen de GESF. Esta determinación de las variables predictoras tiene un valor incalculable, ya que su presencia o ausencia influyen en la selección de las distintas terapéuticas que se suministran a los pacientes de GESF. Como es bien conocido, son medicamentos como los esteroides e inmunosupresores, que si bien salvan vidas y mejoran su calidad, no están exentos de efectos indeseables, que en ocasiones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes. Aquí volvemos a citar a Stirling ⁶¹, quien afirmó que la GESF es la causa de síndrome nefrótico primario menos estudiada. Esta situación merece ser revertida. Es un reto para los profesionales dedicados a este campo de la Medicina desarrollar los conocimientos sobre la GESF, tanto en sus aspectos clínicos como morfológicos, lo cual exige un esfuerzo grande, serio y multidisciplinario.

1-La mayor proporción de los pacientes de GESF estudiados eran menores de 50 años, del sexo masculino y de color de la piel blanca, aunque si se sumaban los negros y mestizos la proporción era mayor que la de blancos.

2-Las principales alteraciones morfológicas en los glomérulos renales identificadas por microscopía óptica fueron, las lesiones escleróticas de los glomérulos, la atrofia tubular, la hialinosis, las adherencias, la fibrosis intersticial, la hipercelularidad y la presencia de células espumosas. Algunas de estas lesiones fueron observadas también con el uso de MET.

3-En los pacientes que cursaron con proteinuria de rango nefrótico se demostró una mayor proporción de glomérulos con lesiones de esclerosis glomerular, la atrofia tubular, la hialinosis, las adherencias, la fibrosis intersticial, la hipercelularidad y presencia de células espumosas que en los que cursaron con proteinuria de rango no nefrótico.

4-Los pacientes con proteinuria de rango nefrótico desarrollan con mayor probabilidad una IRC.

5-Las variables identificadas mediante estudio histológico con valor predictivo de IRC resultaron en nuestro estudio la posición de la lesión (posición lobulillar intermedia y polo excretor) y la fibrosis intersticial.