9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 649. Comunicación libre

Direccion de contacto
Marilin Rosa, MD 11156 Wyndhan Hollow Lane. Jacksonville, FL 32246. USA

Melanoma de células en balón. Características histológicas y citológicas de esta variante inusual de melanoma maligno

Marilin Rosa, MD^[1], Sunati Sahoo, MD^[1]
(1) Department of Pathology and Laboratory Medicine. University of Louisville. 530 S. Jackson St Louisville, KY 40202. USA ESTADOS UNIDOS DE AMERICA

Resumen:

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Las variantes inusuales de melanoma maligno (MM) pueden causar problemas diagnósticos cuando el patólogo no esta familiarizado con estas. Entre estas variantes se encuentra el melanoma de células en balón caracterizado por células con abundante citoplasma vacuolado que pueden ser ocasionalmente confundidas con otros tumores compuestos por células claras, entre estos liposarcoma, carcinoma de glándulas sebáceas, etc.

Presentamos el caso de un hombre de 49 años de edad quien presentó con una masa en el área del hombro derecho. La biopsia se caracterizó por un infiltrado difuso de células ovoides con citoplasma espumoso. Estudios de inmunohistoquímica demostraron reactividad para marcadores de melanoma. A partir de estas características se llegó al diagnóstico de melanona de células en balón. La resección reafirmó este diagnóstico. Un mes más tarde, el paciente se quejó de dos nódulos subcutáneos en la pared torácica que resultaron positivos para melanoma metastásico a través de una aspiración de aguja fina. Se presentan las características histológicas y de citología, así como una breve revisión del tema.

- Discusion y conclusiones:

Melanoma es una malignidad de las células productoras de pigmento (melanocitos) que afecta principalmente la piel, pero además los ojos, tracto gastrointestinal, leptomeninges, cavidad oral y tracto genital entre otros. MM representa solo el 4% de todos los tumores malignos de la piel, sin embargo por si solo causa un gran número de muertes relacionadas con cáncer. Existe una ligera predilección por el sexo masculino y la edad media de aparición es alrededor de los 53 años. ¹

Describimos un caso de MM de células en balón, una variante inusual de melanoma que no se encuentra frecuentemente en la práctica diaria. Es importante para el patólogo conocer y tener en cuenta este tipo de MM en el diagnóstico diferencial de tumores de células claras sobretodo en casos de metástasis donde una lesión en la piel no es siempre evidente.

- Discusion y conclusiones:

Un hombre de 49 años de edad se presentó con una masa en el hombro derecho. La tomografía axial mostró una tumoración necrótica que midió 11.6 x 13.6 cm. Además se apreció linfadenopatía axilar radiologicamente consistente con enfermedad metastásica.

La biopsia reveló un infiltrado difuso de células ovoides con abundante citoplasma espumoso, claro o eosinofílico (Figura 1 y 2.) Las células malignas formaban nidos separados por bandas fibro-vasculares finas. Dichas células tenían un núcleo hipercromático, pleomórfico con actividad mitótica focal (Figura 3.) A pesar de las características inusuales de este tumor, MM fue considerado en el diagnóstico diferencial para lo cual se realizaron varios estudios de inmuhistoquímica.

Las células tumorales fueron positivas para S-100, HMB-45, MART-1, y Tirosinasa (Figura 4.) No hubo reactividad para citoqueratinas, EMA (Epithelial membrane antigen), GCDFP-15 (Growth cystic disease fluid protein-15), RCC (renal cell carcinoma marker).

La resección quirúrgica confirmó la presencia de Melanoma Maligno de células en balón. El tumor fue de arquitectura nodular extendiendose hacia el subcutis. (Nivel Clark V/ Breslow: 9.00 mm) (Para más detalles ver anexos, tablas 1 y 2.) .El recuento mitótico reveló 35 mitosis/10HPF. Se encontró infiltración linfo-vascular y el tumor se extendió al margen de resección profundo. La disección axilar arrojó 11 ganglios linfáticos positivos para tumor (Figura 5.)

Un mes más tarde, el paciente se presentó a la clínica con dos masas subcutáneas de aproximadamente 2 cm. cada una localizadas en la pared torácica cerca del esternón. Se realizó una biopsia de aspiración de aguja fina. La preparación de Diff-Quik usada para evaluación inmediata así como la de Papanicolaou mostraron un extendido formado de células pleomórficas con abundante citoplasma espumoso o vacuolado, e innumerables figuras mitóticas anormales (Figuras 6,7 y 8.) El diagnóstico citológico fue consistente con el historial del paciente de Melanoma maligno de células en balón.

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Figura #1: Imagen a 10X del tumor compuesto por una población relativamente uniforme de células de abundante citoplasma claro.

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Figura #2: Imagen a 40X donde se pueden observar las características del citoplasma, hipercromasia y pleomorfismo nuclear.

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Figura #3: Células pleomórficas con actividad mitótica focal.

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Figura #4: Tinción positiva para el marcador melanocítico S-100.

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Figura #5: Ganglio linfático parcialmente envuelto por tumor. Se pueden apreciar las células con las mismas características del tumor primario. 10X

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Figura #6: Tinción de Diff-Quik usada para evaluación inmediata durante la aspiración de aguja fina muestra un extendido bastante celular. 4X

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Figura #7: Imagen de citología mostrando pleomorfismo nuclear y figuras mitóticas anormales. Diff-Quik. 40X

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Figura #8: Tinción de papanicolaou mostrando células con abundante citoplasma granuloso, núcleo excéntrico, nucleolo prominente y binucleación, caracterícticas más comunes de melanoma maligno. 60X

- Discusion y conclusiones:

Discusion y conclusiones:

Aproximadamente 79.000 hombres y 81.000 mujeres fueron diagnosticados con Melanoma maligno (MM) en el año 2002. De estos cerca de un 80% pertenecieron a la población blanca de Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Europa. ²

El pronóstico de los pacientes con MM ha mejorado en los últimos años, mayormente debido a un diagnóstico más temprano. ³

La localización más frecuente en ambos sexos es la cara. Otros sitios frecuentes son en varones la espalda y en mujeres el área de los muslos. ²

La clasificación clinicopatológica de MM consta de 6 grupos: ³

Melanoma lentigo maligno (5-15%)
Melanoma extensivo superficial (50-75%)
Melanoma nodular (15-35%)
Melanoma acro-lentiginoso (5-10%)
Melanoma desmoplásico (raro)
Grupo misceláneo: Dentro del grupo misceláneo se encuentran el melanoma que surge del nevo azul, melanoma de la niñez, melanoma nevoide y variantes histológicas raras como el de células en anillo, de células en balón y de células pequeñas, etc. ³

El melanoma de células en balón es una variante inusual de melanoma amelanocítico de crecimiento vertical caracterizado por una proliferación nodular de células en balón o globosas. ⁴

Las células globosas no son exclusivas de melanoma. Estas pueden observarse en nevos benignos o en melanomas primarios o secundarios. ³ La presencia de atipia citológica, actividad mitótica y la arquitectura de la lesión ayudan en la diferenciación entre lesiones benignas y MM. Las metástasis del melanoma de células en balón pueden estar compuestas o no de células globosas. Por otra parte, MM de otro tipo histológico pueden resultar en metástasis con células en balón. ⁵ En nuestro caso tanto el tumor primario como las metástasis estuvieron conformados principalmente de células en balón.

Histológicamente esta variante esta formada por nidos o sábanas de células grandes que exhiben un abundante citoplasma con finas vacuolas que hoy en día se sabe no son un cambio degenerativo como se pensaba en el pasado. ^3,4 El núcleo puede estar localizado central o periféricamente, ser de gran tamaño, con cromatina irregular y nucleolo prominente. Ocasionalmente se pueden encontrar formas multinucleadas. ⁶ Citológicamente, el melanoma de células en balón comparte ciertas características con las otras subcategorías de MM, entre estas el arreglo principalmente en células sueltas, pleomorfismo nuclear, y pseudoinclusiones nucleares. A diferencia de otras variantes no hay pigmento en el citoplasma sino prominente vacuolización. ⁷

El melanoma de células en balón es positivo para marcadores de MM incluyendo Melan-A, HMB-45, tirosinasa y S-100.

El diagnóstico diferencial incluye cambios de balonización en las células de nevos benignos, sarcomas de células claras, fibroxantoma, carcinoma de células renales metastásico, carcinoma sebáceo, carcinoma epidermoide de células claras, hibernomas etc. Como se mencionó previamente, estudios de inmunohistoquímica pueden ser necesarios en muchos casos. ⁴

- Discusion y conclusiones:

Tabla 1: Clasificación de Clark: ^1,8

Nivel I: Lesiones que solo complican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesión invasora.
Nivel II: Infiltración de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
Nivel III: Infiltración ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
Nivel IV: Infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido subcutáneo.
Nivel V: Infiltración a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo.

Tabla 2: Puntos a incluir en el informe de patología. ⁸

· Diagnóstico.

· Localización anatómica.

· Precursor.

· Espesor (Breslow): Grosor del tumor. *

· Nivel (Clark.)

· Fase de crecimiento tumoral: radial y/o vertical.

· Recuento mitótico.

· Ulceración.**

· Satélites microscópicos.

· Respuesta linfocitaria (intensidad y tipo.)

· Tipo celular en la fase de crecimiento vertical.

· Presencia de fenómenos de regresión tumoral.

*Actualmente se recomienda incluir el nivel de Clark y el espesor de Breslow, ambos sistemas se complementan. ⁹

**Melanomas con ulceración superficial tienen peor pronóstico.

- Discusion y conclusiones:

En el presente reporte hemos discutido las características histo/citológicas de una variante inusual de MM; el melanoma de células en balón. El conocimiento por parte del patólogo de las variantes raras de melanoma permite un diagnóstico certero sobre todo sabiendo que MM es conocido como el “gran simulador” por el amplio número de variantes histológicas que presenta.

- Discusion y conclusiones:

Referencias:

Swetter S. Malignant Melanoma. www.emedicine.com/derm/topic257.htm
Leboit PE, Buró G, Weedon D et al. Melanocytic Tumours. In: Kleihues P, Sobin LH. Pathology and Genetic skin tumours. 2006, IARCP Press, Lyon: 54-55.
Weedon D. Lentigines, nevi and melanomas. In: Weddon D, Strutton G. Skin Pathology. Second Edition. 2002, Churchill Livingstone (Elservier Limited): 821-23, 827-28.
Magro C, Crowson AN, Mihm M. Inusual variants of malignant melanoma. Modern Pathology .2006;19: S41-S70.
Elder D, Elenitsas R, Murphy G et al: Benign pigmented lesions and malignant melanoma. In: Lever’s Cytopathology of the skin. Ninth Edition. 2005, LWW. Philadelphia:771.
Wilkerson M, Dolce K, DeBey B. Metastatic ballon cell melanoma in a dog. Veterinary Clinical Pathology. 2003;32(1): 31-36.
Baehner FL, Ng B, Sudilovsky D. Metastatic ballon cell melanoma: a case report. Acta Cytol. 2005 Sep-Oct; 49(5): 543-8.
Cabo H, Cabrera HN, Casa JG et al. Reunión de Consenso sobre Melanoma Cutáneo. Pautas para su Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento. Octubre 1998. (Actualización 2003.)
Marghoob AA, Koenig K, Bittencourt FV. Breslow thickness and clark level in melanoma: support for including level in pathology reports and in American Joint Committee on Cancer Staging. Cancer.2000 Feb 1;88 (3):589-95.