CARCINOMA VERRUGOSO DE CAVIDAD ORAL ASOCIADO A SARCOMA. UN TUMOR DE COLISION.

Daniel Piccinni^[1], Rosana Morelatto^[1], Silvia López de Blanc^[1], Adrian Allende^[1], Susana Ortiz^[1]
(1) Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. ARGENTINA

Resumen

RESUMEN

En relación a la asociación de carcinoma con sarcoma, deben considerarse los verdaderos carcinosarcomas (que no deben ser confundidos con el carcinoma fusocelular, una variante infrecuente del carcinoma de células escamosas) y los tumores de colisión, donde dos neoplasias primarias independientes, en este caso un carcinoma y un sarcoma, comparten la misma masa tumoral, aunque sin mezclarse, por lo menos al principio.

Presentamos el caso de un hombre de 68 años de edad que concurrió al odontólogo para una extracción dentaria, observándosele una  una lesión en paladar vegetante e indolora. Se le realizó una biopsia que arrojó el diagnóstico de carcinoma verrugoso. Sin embargo, en los controles posteriores, se observó que desde la base de la lesión comenzó a crecer una masa tumoral blanda y rojiza, ulcerada, que abombaba hacia la línea media, con un aspecto infiltrante no característico de carcinoma verrugoso, al que reemplazaba progresivamente. Se decidió entonces efectuar una nueva biopsia, mostrando la anatomía patológica un proceso sarcomatoide en activa proliferación, por lo que se realizó inmunomarcación para vimentina y citoqueratinas, resultando positiva en el primer caso y negativa en el segundo, con lo que se concluyó que la masa tumoral aparecida en segundo lugar correspondía a un sarcoma fusocelular.

El paciente recibió quimioterapia, tratamiento que se interrumpió por su mal estado general, que fue empeorando, presentando muchas dificultades para tragar y respirar, hasta que al final terminó haciendo un fallo multiorgánico y murió.

Nuestro objetivo es presentar el caso de un carcinoma verrugoso asociado a un sarcoma, constituyéndose un tumor de colisión, donde el carcinoma verrugoso, primero en aparecer, fue progresivamente reemplazado por el sarcoma, neoplasia esta última confirmada por la inmunohistoquímica, al ser positiva la inmunomarcación para vimentina y negativa para citoqueratinas. Hasta donde sabemos, no hay antecedentes de haberse publicado previamente en la literatura un caso como este. Tampoco tenemos una explicación del mecanismo que llevó a la coexistencia de estas dos neoplasias, ya que el paciente, salvo por la quimioterapia, no había  sido sometido a radioterapia ni otro tipo de tratamiento capaz de provocar esta asociación neoplásica.

Introduccion    

Resultados    

CASO REPORTADO

Hombre de 68 años de edad que concurrió al odontólogo para una extracción dentaria del elemento 15, observándosele una  una lesión pequeña en paladar, indolora, no tratada, que tenía hacía 2 meses aproximadamente y había aumentado de tamaño. A partir de aquí la lesión comenzó a crecer más rápidamente y el paciente fue derivado a nuestro servicio de Clínica Estomatológica, donde se recogieron los siguientes datos:

Antecedentes de la enfermedad Actual

07-03-05: Lesión tumoral con superficie  verrugosa, ubicada en paladar duro zona de molares, próxima al reborde alveolar, de 32mm de V-P y 22mm de M-D (Fig.1).

Antecedentes personales: estrés; artritis reumaotidea; gota tofácea; hipercolesterolemia; uricemia aumentada. Fumador desde los 20 años, de 7 cigarrillos por día (120.000 aprox.).

Alcoholista crónico: más de un litro de vino por día, también cerveza y bebida blanca ocasionalmente.

Sepsis bucal: Indice de placa 1,75-Indice de tártaro 2,2.

Se Solicitó:

Análisis de rutina. TAC, Rx panorámica y periapicales de la zona.

14-03-05: toma de material para estudio histopatológico.

Resultado de Anatomía Patológica

Las secciones histológicas mostraron una proliferación de células escamosas bien diferenciadas, moderadamente atípicas, dispuestas en grandes masas de bordes infiltrantes romos y con figuras de mitosis típicas en su periferia, separadas en general por finos tabiques fibrocelulares con infiltrado leucocitario mononuclear, creándose una configuración de apariencia papilarn (Fig.2).

En la superficie había áreas ulceradas, reconociéndose más profundamente restos de glándulas salivales mucosas. Resumen: Neoplasia vinculable a carcinoma verrugoso.

Control Clínico

14-04-05: desde la base de la lesión comenzó a crecer una masa tumoral blanda y rojiza, ulcerada, que abombaba la línea media. Tenía un aspecto infiltrante no característico de carcinoma verrugoso y reemplazaba progresivamente a la lesión primaria (Figs.3 y 4). Se decidió entonces efectuar una nueva biopsia, mostrando la anatomía patológica una proliferación de células escamosas maduras que configuraban un carcinoma verrugoso, similar a lo observado en la primera biopsia. Además, se veía un área ulcerada, por debajo de la cual había exuberante tejido de granulación, con acentuada proliferación de fibroblastos jóvenes, algunos con atipía (Fig.5). En este contexto, los cambios proliferativos con fibroblastos activos y atípicos se interpretaron como propios del proceso ulceroso. No obstante, ante estos fenómenos morfológicos y la evolución rápida de la masa tumoral, se decidió hacer una tercera toma biopsia (30/05/05). En el material obtenido de la misma se observó una proliferación celular de características neoplásicas, con  mitosis típicas y atípicas, constituida por haces entrecruzados de células medianamente pleomorfas, fusiformes en los cortes longitudinales y poligonales en los transversales, no reconociéndose elementos carcinomatosos con hematoxilina y eosina (Figs.6 a 8). En la superficie se veía ulceración con formación de tejido de granulación con fibroblastos jóvenes, edema y hemorragia. Este cuadro fue interpretado como un proceso sarcomatoide en activa proliferación, sugiriéndose la realización de inmunohistoquímica. La inmunomarcación resultó positiva para vimentina (Fig.9) y negativa para citoqueratinas, con lo que se concluyó que la masa tumoral aparecida en segundo lugar correspondía a un sarcoma fusocelular.

Evolución.

El paciente estaba con quimioterapia por su carcinoma verugoso, tratamiento que se interrumpió por su mal estado general, con diátesis hemorrágica. Posteriormente fue empeorando, presentando muchas dificultades para tragar y respirar, hasta que al final terminó haciendo un fallo multiorgánico y murió.

fiogf49gjkf0dLesión tumoral de superficie verrugosa ocupando paladar duro y zona de molares.">
Fig.1 -

fiogf49gjkf0dMasas de células escamosas con escasa atipia, de bordes romos, separadas por finos tabiques fibrocelulares. ">
Fig.2 -

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Fig.3 -

fiogf49gjkf0dFigs. 3 y 4. Masa tumoral blanda, rojiza y ulcerada, que reemplaza progresivamente la lesión primaria (restos blanco-nacarados en zonas de molares). ">
Fig.4 -

fiogf49gjkf0dArea ulcerada, donde se ve tejido de granulación, con acentuada proliferación de células fusiformes por debajo, algunas con atipía. ">
Fig.5 -

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Fig.6 -

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Fig.7 -

fiogf49gjkf0dFigs. 6 a 8. Proliferación fusocelular con mitosis típicas y atípicas, dispuesta en haces entrecruzados, con mediano pleomorfismo, donde no se reconocen elementos carcinomatosos. ">
Fig.8 -

fiogf49gjkf0dInmunomarcación positiva para vimentina">
Fig.9 -

Discusión    

Presentamos el caso de un tumor oral, que se dianóstico inicialmente como un carcinoma verrugoso. Sin embargo, su evolución no fue la típica de esta neoplasia, ya que progresivamente terminó reemplazada por una masa tumoral que crecía desde la profundidad , cuyas características clínicas y morfológicas no coincidían con las de un carcinoma verrugoso. Histológicamente presentaba la configuración de un sarcoma y no incluía elementos carcinomatosos en su seno, hecho que fue confirmado por la inmunohistoquímica, al ser positiva la inmunomarcación para vimentina y negativa para citoqueratinas (descartándose así un carcinoma sarcomatoide y un carcinosarcoma). En base a todos estos fenómenos, que fuimos documentando clínica y morfológicamente, creemos que el paciente presentó un tumor de colisión, donde la primera neoplasia en aparecer fue un carcinoma verrugoso, tumor que fue progresivamente reemplazado por el desarrollo de un sarcoma. Hasta donde sabemos, no hay antecedentes de haberse publicado previamente en la literatura casos como este. Tampoco tenemos una explicación del mecanismo que llevó a la coexistencia de estas dos neoplasias, ya que el paciente, salvo por la quimioterapia, no había  sido sometido a radioterapia ni otro tipo de tratamiento capaz de provocar esta asociación tumoral.

Bibliografía    

1. Anonsen C, Dobie RA, Hoekema D, Huang TW, Gown AM. Carcinosarcoma of the floor of mouth. J Otolaryngol. 1985;14:215-20.

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10. Luis Alfaro, Mª José Roca, A. Froufe, M. Rayón. Tumor renal de colisión: carcinoma de células claras y linfoma B de células grandes. Hospital 9 de Octubre. Valencia. Resúmenes de Posters. XXVII Reunión Anual de la S.E.A.P ( Sociedad Española de Anatomía Patológica). Viernes, 30 de enero de 2004. Sede: Colegio de Médicos de Madrid,  Santa Isabel, 51  28012-Madrid.

Comentarios

- Carlos Omaña Cepeda (02/05/2007 2:10:43)

Bien raro, de verdad.

- Claudia Contreras (02/05/2007 21:39:38)

INTERESANRTE TRABAJO. FELICIDADES

- Bayardo Flores (03/05/2007 9:31:52)

Caso interesante e intrigante. No discuto la validez del diagnóstico, sólo deseo hacer algunas observaciones. Como bien lo dicen, el primer tumor a descartar con esas características es el Ca. fusocelular, lo que a veces es muy difícil. No se cuales anticuerpos anticitoqueratinas fueron utilizados, en este caso es aconsejable usar varios y EMA, pero la negatividad tampoco descarta el Ca. fusocelular, Por otra parte debemos recordar que este carcinoma es positivo a la vimentina y a otros filamentos como actina y desmina, por lo que en ocasiones es necesario recurrir a otras técnicas antes de asegurar o descartar este diagnóstico. Otra posibilidad que se me ocurre es una desdiferenciación de la neoplasia original.
Como lo dije al incio el caso es interesante e intrigante.
Cordiales saludos.

Bayardo Flores

- Josefa Dolores Miranda Tarragó (04/05/2007 19:33:14)

Un caso verdaderamente interesante y nunca visto. Las imagénes muy demostrativas.

- Mirtha Inés Ríos Pérez (16/05/2007 23:53:33)

Realmente muy raro e interesante el caso presentado.
Mis saludos
Dra. Mirtha

- Riánsares Arriazu Navarro (24/05/2007 9:48:42)

Un caso muy interesante. Las fotos son de gran calidad y muy ilustrativas del caso.

- Ana María Puig Rullán (08/06/2007 20:15:39)

Muy interesante y unas imagenes macroscopicas extraordinarias.

- jose manuel ramirez milanes (09/06/2007 7:01:33)

Es un excelente trabajo que demuestra que la oncogenesis es dialectica y que cada dia nos sorprende mas, muy bien facturado y expuesto por Uds.Los felicito a todos los que lo hicieron posible para disfrute nuestro.

Dr Jose M Ramirez Milanes
CUBA