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   Se presenta un paciente MGE hombre de 50 años,de Bahamas que fue tratado en consulta externa de Dermatología de la  Clínica Central "Cira García" por presentar una lesion tumoral de dos años de evolución en región temporo-occipital mayormente zona retroauricular, con  extensión a cara interna del pabellón auricular. 

Las características clínicas e histológicos de la misma correspondieron a un Carcinoma Basoceular de gran extensión pero que tambien presentaba zonas de aspecto globulosa y otras plano cicatrizial. Por la extensión y locaclización del tumor se indica tratamiento con Radioterapia superficial, 21 sesiones de radiacion,realizadas en el Instituto de Oncología y Radiobiología de Cuba INOR ) lo cual tuvo una respuesta satisfactoria. Se mantiene aun en seguimiento sin residivas hasta el momento.

 

  El carcinoma basocelular es un cáncer que se origina en la capa más profunda de la epidermis. El carcinoma basocelular suele desarrollarse en superficies de piel que están expuestas a la radiación solar. Los tumores comienzan como formaciones muy pequeñas, brillantes duras y abultadas que aparecen sobre la piel (nódulos) y se agrandan muy lentamente, a veces tanto que pueden pasar inadvertidos. Sin embargo, la velocidad de crecimiento varía enormemente de un tumor a otro y algunos llegan a crecer aproximadamente un centímetro al año.

 

  Este tipo de tumor  puede ulcerarse o formar costras en el centro. En ocasiones crecen aplanados y se asemejan ligeramente a cicatrices. El borde del cáncer puede adquirir un aspecto blanco perlado. Por otra parte, el cáncer puede sangrar, formar costras y curar, llevando al paciente a pensar que se trata de una úlcera en vez de un cáncer. En realidad, esta alteración entre el sangrado y la cura es, a menudo, un signo significativo de carcinoma basocelular o de carcinoma de células escamosas.

Cuando los carcinomas basocelulares crecen cerca de un ojo, la boca, un hueso o el cerebro, las consecuencias de la invasión pueden resultar graves.

 El cáncer de piel es una proliferación de células malignas en la dermis y la epidermis. Si bien es mucho más frecuente en personas blancas, aquellos de piel morena no están exentos de peligro. Existen dos tipos de cáncer: no melanoma y melanoma. El cáncer de piel tipo no melanoma se divide en dos, carcinoma basocelular, que es el más común y el menos peligroso si se detecta a tiempo, y el carcinoma espinocelular, que es más grande.

 "El más frecuente es el basocelular, que llega hasta el 80 por ciento de los casos, pero su diferencia principal con el espinocelular radica en que el primero no tiende a hacer metástasis, el segundo sí. Ambos aparecen generalmente en las áreas más expuestas del cuerpo, como la cara, tórax, orejas, brazos y piernas. Su causa principal es la exposición crónica y acumulativa al sol".

 Por su parte, el cáncer tipo melanoma es el más importante debido a su alto índice de mortalidad. Este tipo deriva de una lesión nueva, una mancha oscura reciente que apareció de repente, o un lunar que cambió su tamaño, forma, color o que empiece a molestar o sangrar.

 "Uno de los aspectos que más nos preocupa y nos mantiene en vigilancia constantemente a los dermatólogos es que cada día nos llegan personas más y más jóvenes, debido a esa cultura del bronceado que les hace creer que quemándose se verán más bellos,  muchas actividades al aire libre, y no existe cultura de usar protector solar, a pesar de que en nuestro país, por ser  un clima tropical como bien diríamos Cuba es un eterno verano; se insiste mucho mediante las campañas educativas y en la preparación de los jóvenes por medio de programas TV y radiales en proteccion solar es signo de salud.  

Diagnóstico y tratamiento

En muchas ocasiones la práctica médica nos hace sospechar que se trata de un carcinoma basocelular observando simplemente su aspecto. Pero la biopsia (extirpación de una muestra de tejido y posterior examen al microscopio) es el procedimiento básico para confirmar el diagnóstico.

 El tratamiento quirúrgico ya sea por Radiocirugía, Crioterapia, Eletrocoagulación o Cirugía convencional dependerá del tamaño del tumor y de la técnica y adiestramiento que tenga el médico que lo diagnostica.

  Paciente de 68 años de edad con historia de buena salud con  fototipo de piel I ( blnco de hojos azules), de  Gran Caimán que presenta multiples queratosis en cara y espalda .Refiere desde hace 8 meses comenzó a presentar  una verrugita en regióon posterior de pabellon auricular  con crecimiento lento y sangrado ocasional.

 

APP: n/s

App: Padre y madre muertos de IM

 

Examen Físico:

 

Lesion tumoral de aproximadamente 10cm de  largo  y  2cm de la ancho de bordes irregulares con varias excrecencias globulosas en su interior y zonas de ulceración. Distribución irregular del color en zonas enrojecida otras negras y carmelitosas que abarca región externa  del pabellon auricular y zona del temporal.

 

Examenes complementarios realizados todos dentro de límites normales.

 

Se realiza Biopsia en una de las lesiones  globulosas informando:

Discripción Microscópica:

 

Carcinoma Basocelular globuloso quedando areas de tumor en los bordes de la lesión.

 

Se remite a l  Departamento del Instituo de Oncología y Radiocirugía (INOR) para tratamiento con Radioterapia por la extensión de la lesion e irregular de los bordes que hacen que el tratamiento de Cirugía amplia sea muy dificultoso en esa zona.

 

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  Carcinoma basocelular

  Carcinoma espinocelular (CEC)

Carcinoma de células escamosas, o carcinoma epidermoide. Es una proliferación maligna de los queratinocitos epidérmicos, generalmente deriva de una lesión precursora con anormalidades parciales o in situ. La lesión puede ser superficial, dura y bien definida, surge de una base redonda indurada y elevada color rojo oscuro con telangiectasias. A veces son pequeñas placas eritematosas, infiltradas, duras y escamosas ⁽⁶⁾. Existen numerosas causas y/o factores predisponentes asociados. Se relaciona con: la luz solar, el arsénico, los hidrocarburos (alquitrán), la temperatura, las radiaciones crónicas, las cicatrices, los virus ^(7,8), con la inmunosupresión y también pueden aparecer sobre una piel aparentemente sana o "de novo". El carcinoma epidermoide es un tumor maligno de origen epitelial infiltrante y destructor que origina metástasis por vía linfática y hemática. Es la segunda neoplasia más frecuente de la piel, después del carcinoma basocelular. Al igual que éste, su mortalidad es escasa (aunque mayor), pero las destrucciones y mutilaciones son grandes ⁽⁹⁾.

Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero como la mayoría de ellos suelen estar relacionados con la luz solar, será en las zonas fotoexpuestas en las que éstas serán más frecuentes, así tenemos que predominan en cara, dorso de manos, pabellones auriculares y labio inferior. Suelen asentar sobre lesiones preneoplásicas como las queratosis y las queilitis actínicas. También pueden estar localizados en mucosas como glande, vulva, ano, cavidad oral, y suelen ser más agresivos. El CEC se produce habitualmente en estas fisuras o queratosis. Puede observarse un engrosamiento local, nódulo duro, tumor que crece hacia afuera o hacia adentro. Se reporta que el número de lesiones del labio inferior supera mucha al del labio superior; mayor incidencia en varones que en mujeres (12:1) y la edad media de aparición es de 60 años. Los carcinomas espinocelulares del labio inferior metastatizan aproximadamente en el 10-15% de los casos. Se recomienda efectuar biopsia de las lesiones crónicas recalcitrantes o induradas en la piel del labio con alteraciones actínicas⁽⁶⁾.

Los factores pronósticos del CEC en pabellon auricular y retroauricular  incluyen parámetros histológicos, a mayor espesor se asocian mayor tendencia a las metástasis. Su identificación en estadio temprano es fundamental, dado que puede ser curado. Las metástasis aparecen inicialmente en los ganglios linfáticos regionales (submandibulares o submentonianos homolaterales). Debido a que el CEC es de crecimiento lento, su involución espontánea es rara.

Carcinoma espino celular primario de curación espontánea, molluscum sebáceo, queratoacantoma benigno, queratoma o hiperplasia cutánea seudoepiteliomatosa idiopática ⁽¹⁰⁾. Es un tumor cutáneo benigno común, presuntamente originado en los folículos pilosos. Su rápido crecimiento y su aspecto histológico hacen pensar en un carcinoma, aunque la lesión, a menudo, regresa o puede curarse fácilmente, con un raspado o escisión simple; características clínicas presentes en nuestro paciente, por lo que se tomó en cuenta como diagnóstico diferencial.

Este tumor, dos veces más frecuente en hombres que en mujeres, entre 60 y 65 años, afecta más a la piel de la cara y las manos que las áreas de piel no expuesta a la luz del sol. Se piensa que la luz solar es un factor determinante para su desarrollo, al igual el antecedente de tabaquismo, traumatismos mecánicos o secundario a lesiones de piel (eccema, dermatitis seborreica, psoriasis, lupus eritematoso discoide o herpes zoster), carcinógenos químicos⁽¹¹⁾. La posibilidad de que algunos queratoacantomas sean provocados por virus derivó de estudios de ultraestructura ⁽¹²⁾. Una característica del queratoacantoma consiste en su crecimiento rápido, seguido de una involución lenta durante un período de 2 a 6 meses, pero a veces el proceso involutivo puede tardar más de un año. En una fase inicial el centro de la lesión muestra un aspecto granular opaco y se asemeja al molusco contagioso, pero a medida que evoluciona se observa la formación de un cráter queratinoso central de tamaño creciente a expensas del tejido tumoral más blando circundante, hasta que finalmente la masa queratinosa seca se desprende en una sola pieza o en fragmentos, dejando una base en forma de cáliz semejante a una úlcera, pero revestida por el epitelio tumoral residual, lo que evita la exudación de líquido. La lesión regresiona en forma completa, dejando una cicatriz deprimida ⁽⁶⁾.

Se insiste acerca de la enorme importancia y las dificultades del diagnóstico correcto de esta lesión que presenta una estrecha similitud con el CEC los queratoacantomas son tumores redondeados o compactos compuestos por células escamosas notablemente bien diferenciadas y asociadas con un escaso grado de pleomorfismo y anaplasia que muestran firme tendencia a la formación de masas de queratinal; los CEC aún cuando sean bien diferenciados, se asocian con un mayor grado de pleomorfismo y la producción de queratina es escasa o nula⁽¹¹⁾.

Es necesario señalar la importancia de correlacionar los hallazgos histológicos y clínicos. La literatura médica registra numerosos antecedentes de tumores malignos originados en lesiones benignas. Inversamente, se documentaron casos en los cuales un CEC diagnosticado histológicamente por patólogos competentes, con conocimiento de causa de los problemas implicados, evolucionó hacia una regresión espontánea. Estos casos parecerían cuestionar seriamente los criterios histológicos de malignidad vigentes en la actualidad. Por lo tanto, la única característica verdaderamente diferencial podría ser el comportamiento biológico de la lesión, lo que subraya la conveniencia de la extirpación quirúrgica de estos tumores, siempre que exista alguna duda⁽¹¹⁾.

La aceleración transitoria del crecimiento después de una biopsia o la recurrencia del tumor en una área de cicatrización previa es un fenómeno raro pero bien documentado que no implica necesariamente que el tumor se haya malignizado, dado que se demostró que estas lesiones también regresan ⁽¹¹⁾, lo que explicaría porque recidiva o luego remitió espontáneamente la lesión en nuestro paciente.

 El carcinoma verrucoso es una variante altamente diferenciada del carcinoma de células escamosas con capacidad local destructiva pero no metastásica.

Macroscópicamente, es de color bronceado a blanco, de aspecto fungoide, de consistencia firme o suave, de tamaño variable, en general los tumores están adheridos por una base ancha.

Microscópicamente, aparece como una proliferación de céulas escamosas uniformes, sin evidencia de mitosis o displasia marcada, queratinización superficial, una base ancha del estrato basal sin tendencia infiltrativa. Puede haber una infiltración significativa de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos en el estroma subyacente.

El diagnóstico diferencial puede ser extremadamente difícil, siendo necesaria la realización de varias biopsias durante muchos años antes de un diagnóstico definitivo. Ambos, clínicos y anatomopatólogos, deben estar informados de este hecho, de tal modo que el material obtenido sea el adecuado. Es importante para los anatomopatólogos no sobreinterpretar una lesión verrucoide como un carcinoma, sin ver la relación con el estroma subyacente.

El diagnóstico diferencial del carcinoma verrucoso incluye verruga vulgar papiloma escamoso, papilomatosis, queratosis reactiva, queratosis folicular invertida, hiperplasia epitelial o hiperplasia pseudoepiteliomatosa, queratoacantoma (cuando el carcinoma verrucoso afecta a lugares cutáneos) y el tipo "convencional" de carcinoma de células escamosas. La diferenciación entre un carcinoma verrucoso y uno de tipo convencional, está basado en la presencia o ausencia de anormalidades citológicas. Características displásicas leves, limitadas y confinadas a las áreas de la zona basal puede observarse en el carcinoma verrucoso. Cualquier característica displásica mayor que ésta excluye el diagnóstico de carcinoma verrucoso

La descripción de las características clínicas de la lesión inicial del paciente y su evolución hacen que concluyamos con el diagnóstico de queratoacantoma.