Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Comunciación libre


Direccion de contacto
Prof. Mirta García Jardón, Universidad Walter Sisulu/Hospital Académico "Nelson Mandela" (antigüa Universidad de Transkei (UNITRA)/antígüo Hospital General de Umtata (UGH), Umtata, Suráfrica. e-mail: mirta@tiscali.co.za

Quistes hidáticos del cerebro: Presentación de un caso

M. García Jardón*, A. Dhaffala*, N. Paton*, M. E. Rodríguez Neyra**, Lizo E. Mazwai*, E. Mukahiwa***
* WSU/NMAH REPUBLICA SUDAFRICANA
** Universidad Walter Sisulu (WSU) REPUBLICA SUDAFRICANA
*** NMAH REPUBLICA SUDAFRICANA

Resumen

Se presentan los hallazgos imagenológicos y biópsicos en una paciente con diagnóstico de hipertensión endocraneana, a la cual se le realizó una craneostomía con excéresis de lesiones quísticas parasitarias (quistes hidáticos) el Julio del año pasado. Se le resecaron más de 10 quistes de tamaño variable y se enviaron al servicio de anatomía patológica para su confirmación diagnóstica. La paciente fue dada de alta mejorada, después de cumplir el tratamiento anti-parasitario. Actualmente se encuentra bien, con una hemiparesia residual en un brazo.

 

WSU logo -
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Dra. Mirta Garcia Jardón -
Dra. Mirta Garcia Jardón -




Introduccion    

La equinococosis se define como la infección humana y animal por la larva del platelminto del género Equinococus. Se conocen cuatro especies capaces de infectar al hombre. El Equinococus granuloso forma un quiste solitario en los tejidos y órganos profundos. Se pueden formar menos comúnmente múltiples quistes. El Equinococo multilocularis causa hidatidosis alveolar. E. vogeli causa enfermedad poliquística hidatídica, y la primeria infección humana por la larva del E. oligartus se reportó en 1989. Como sinónimos se utilizan enfermedad hidatídica, quiste hidatídico, e hidatidosis alveolar (1). El Equinococus granuloso tiene una distribución cosmopolita, y se encuentra distribuido ampliamente en todo el mundo. Se ha reportado en Europa, Asia, Africa y Australia y se considera continuará diseminándose a través de la tundra y de la taigá en el noroeste de Europa. Se ha descrito igualmente en Norteamérica, principalmente al sur de Canadá y al norte de los Estados Unidos. En determinados lugares alcanza una incidencia relativamente alta, mientras que en otros la misma es prácticamente inexistente. En Australia por ejemplo se considera endémico en la especia canina, amenazando ahora con extenderse al género humano. Las ovejas y los perros se consideran los huéspedes intermediarios y definitivos más importantes. La hidatidosis alveolar predomina en países como Japón y China, aunque se identificó en Alaska que el 80% de 1579 zorras árticas estaban infectadas. El E. vogeli existe en los trópicos de América del Sur y se extiende desde Panamá, hasta Colombia y Bolivia (1). Una excelente descripción del parásito, su ciclo de vida, aspectos clínico-patológicos, patología, inmunología, diagnóstico y tratamiento aparece en el texto de Connor, Chandler y cols. (1). Este trabajo presenta los hallazgos clínicos, imagenológicos y morfológicos en una niña procedente de un area rural de Transkei en la provincia de Eastern Cape en Sudáfrica.

 

ciclo - Ciclo de vida del Equinococo granuloso
ciclo - Ciclo de vida del Equinococo granuloso




Presentación del Caso:    

Paciente femenina de 8 años de edad, remitida el 22 de Julio del 2004 a la división neuroquirúrgica del Hospital Académico “Nelson Mandela”, con historia de cefalea progresiva que había empeorado en las 6 u 8 semanas previas a su remisión. El dolor de cabeza se asociaba en ocasiones con vómitos matutinos, sin embargo no estaba precedido por nauseas u otro síntoma. No existía historia de convulsiones previas, aunque la madre refirió notarle en ocasiones una marcha algo torpe, letargia y mareos. No existía historia anterior de trauma. La historia psicosocial reveló que la paciente era la primera de 4 hermanos, y vivía con sus padres en una zona rural de Transkei. La familia se mantenía básicamente de vegetales cultivados por ellos mismos y de algunos animales domésticos como cerdos y carneros. También tenían perros como mascotas y para el cuidado de la casa y la granja. Dos semanas antes del ingreso, la niña desarrolló una hemiparesia izquierda y visión borrosa del ojo derecho.

Examen físico:  Paciente con buen estado general, afebril (temperatura de 36.8oC), pulso 82/min, TA 100/60mm Hg y peso de 25Kg.

SNC: la paciente estaba plenamente consciente, pero se encontró una ligera proptosis del ojo derecho, con pérdida de la visión del mismo. Se detectó una atrofia temprana del nervio óptico en el fondo de ojo del mismo lado, así como una parálisis facial izquierda y una hemiplejia espástica izquierda. El resto del examen físico fue negativo.

Se emitió un diagnóstico clínico preliminar de hipertensión endocraneana en el curso de una lesión intracraneal para estudio.

Resultados de Laboratorio:

Hemograma y química sanguínea normales (negativas).

Exámenes radiológicos:

Rayo-X de tórax en tele normal.

Tomografía axial cerebral  (Figuras 1-5)  (23 Julio 2004): presencia de múltiples quistes cerebelosos con posible herniación y sospecha de localización de algunos de ellos intraventricular.

Manejo: Se inició tratamiento médico con prazicuantel, esteroides y anticonvulsivantes durante 7-10 días. En el mes de Agosto la paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico. Se realizó una craneostomía fronto temporal derecha, por la cual afloraron numerosos quistes que se enviaron para su análisis al Departamento de Anatomía Patológica (biopsia EMA3020) (figura 11). Los quistes ocupaban mayormente la región frontal, la cual estaba muy adelgazada, con una compresión posterior del sistema ventricular. La paciente fue remitida a la unidad de cuidados intensivos donde se mantuvo en observación y estable durante 5 días. El periodo post-operatorio fue satisfactorio, y fue dada de alta el 6 de septiembre con tratamiento medicamentoso. El resultado de la biopsia aparece mostrado en la figura 6.

Se recibieron más de 20 quistes de tamaño variable entre 2 y 8cm de diámetro (figura 6). Los quistes presentaban una pared blanquecina, gelatinosa y blanda y contenían un líquido seroso transparente. Muchos de ellos mostraron un material arenoso (gredoso) en la parte interna de la pared. Histológicamente se encontró la estructura mucinosa laminada y acelular, típica de los quistes hidatídicos en la pared de los mismos (figura7, 9). Algunos de ellos estaban rodeados de una cápsula fibrosa (figura 8) En muchos de ellos se encontraron numerosos escolex del parásito así como la presencia de quistes hijos (figura 10). El 23 de septiembre se realizó una tomografía evolutiva mostrando un grado de hidrocefalia residual moderada y persistencia de algunos quistes en el lóbulo frontal derecho (figuras 12-13).

 

 

Figura 1 - Resultado de la tomografía inicial, donde se observan numerosos quistes en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales.
Figura 1 - Resultado de la tomografía inicial, donde se observan numerosos quistes en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales.


Figura 2 - Vista similar a la anterior, en diferente plano.
Figura 2 - Vista similar a la anterior, en diferente plano.


Figura 3 - Otro corte tomografico donde se observan igualmente los múltiples quistes con un area hiperdensa irregular, central.
Figura 3 - Otro corte tomografico donde se observan igualmente los múltiples quistes con un area hiperdensa irregular, central.


Figura 4 - Otro corte a diferente nivel con los mismos resultados.
Figura 4 - Otro corte a diferente nivel con los mismos resultados.


Figura 5 - Imagen similar que muestra la presencia de numerosas lesiones quísticas.
Figura 5 - Imagen similar que muestra la presencia de numerosas lesiones quísticas.


Figura 6 - Aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica recibida. Obsérvense los numerosos quistes de pared gelatinosa blanquecina, muchos de ellos rotos.
Figura 6 - Aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica recibida. Obsérvense los numerosos quistes de pared gelatinosa blanquecina, muchos de ellos rotos.


Figura 7 - Apariencia a menor aumento de la pared del quiste hidático.
Figura 7 - Apariencia a menor aumento de la pared del quiste hidático.


Figura 8 - Imagen del quiste donde se observa la cubierta fibrosa como parte de la reacción de defensa del hospedero.
Figura 8 - Imagen del quiste donde se observa la cubierta fibrosa como parte de la reacción de defensa del hospedero.


Figura 9 - Aspecto de la porción mucinosa del quiste a mayor aumento que muestra mejor su aspecto laminado.
Figura 9 - Aspecto de la porción mucinosa del quiste a mayor aumento que muestra mejor su aspecto laminado.


Figura 10 - Presencia del parásito a mayor aumento en uno de los quistes
Figura 10 - Presencia del parásito a mayor aumento en uno de los quistes "hijos"


Figura 11 - Resultado final oficial de la biopsia.
Figura 11 - Resultado final oficial de la biopsia.


Figura 12 - Vista 1 de la tomografía evolutiva.
Figura 12 - Vista 1 de la tomografía evolutiva.


Figura 13 - Tomografía evolutiva un mes después de la excéresis quirúrgica. Vista 2.
Figura 13 - Tomografía evolutiva un mes después de la excéresis quirúrgica. Vista 2.




COMENTARIOS    

La equinococosis es una infección parasitaria común en nuestra región, donde su incidencia es cada vez mayor, con diagnóstico histológico confirmado en nuestro laboratorio en localizaciones tan diversas como hígado, pulmón, intracraneal, y partes blandas, incluyendo mama. Una semana después de presentado y aceptado el resumen de este trabajo, recibimos dos casos más, uno de ellos muy similar al presente, también de localización intracraneal y el otro un quiste solitario pleuro-pulmonar. La forma intracraneal requiere diagnóstico diferencial con todas las lesiones que ocupan espacio como abcesos, neoplasias, pero sobre todo, en nuestra región, con infecciones localizadas (como un tuberculoma, que fue mencionado por nosotros en uno de nuestros trabajos en el V Congreso Virtual) (2) y sobre todo la neurocisticercosis que tiene una connotación endémica en el area (3).

 

busqueda - Búsqueda bibliográfica. Existen numerosos reportes de casos similares.
busqueda - Búsqueda bibliográfica. Existen numerosos reportes de casos similares.


busqueda2 - Búsqueda bibliográfica 2
busqueda2 - Búsqueda bibliográfica 2


Ejemplo 1 - Ejemplo de caso reportado (1)
Ejemplo 1 - Ejemplo de caso reportado (1)


Ejemplo 2 - Ejemplo de casos reportados (2)
Ejemplo 2 - Ejemplo de casos reportados (2)




Conclusiones    

1) Los quistes hidatídicos son relativamente frecuentes en nuestra región. La mayoría de los mismos se encuentran en hígado y pulmones, aunque en casos aislados se pueden encontrar intracraneales, como el presentado en este trabajo.
 
2) Su elevada frecuencia en los últimos tres meses constituye una motivación para dedicarnos a una búsqueda retrospectiva de los casos diagnosticados en los últimos años con vistas a su presentación en eventos futuros.

 

NMAH - Hospital Académico
NMAH - Hospital Académico "Nelson Mandela". Entrada a la unidad de Accidentes y Emergencia.




Agradecimientos    

Nuestra gratitud al profesor A. Stepien, por su constante apoyo y contribución a nuestro desarrollo científico. Agradecemos además al colectivo del servicio de radiología del hospital académico "Nelson Mandela" por la excelente calidad de las imágenes. 
Nuestro agradecimiento además al Profesor Humberto Foyaca Sibat por su entusiasmo, apoyo y contribución no solamente a nuestra participación en este tipo de eventos sino además por su contribución en general al desarrollo científico de la UNITRA (WSU).
Por último, pero no por ser menos, a mis colegas del servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario "Salvador Allende", Ciudad de la Habana, Cuba, gracias a los cuales aún me encuentro prestando servicios en este país.

 

Bibliografía    

1) Fraiji E.K. Jr, Connor D. H.: Echinococcosis, chapter 16, vol.2. page 1405-1413 of "Pathology of Infectious Diseases", de Connor y Chandler, Ed. Appleton & Lange, 1997.
 
2) Garcia Jardón M y Cols:  “¿ESTA LA AUTOPSIA LLAMADA A DESAPARECER? Estudio retrospectivo de los últimos 12 años -con énfasis en los 5 últimos- en el Dpto. de Anatomía Patológica del Hospital General de Umtata, Sudáfrica”, V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica, 2002
 
3) Foyaca-Sibat H y Cols: "Cysticercosis Working Group Eastern and Souther Africa (CWGESA) Cysticercosis/Taeniosis Training Wokshop", University of Transkei, 7-11 June, 2004.

 

Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (03/10/2005 20:01:50)

Espectaculares imágenes. Animo a los autores a proseguir en la revisión comentada. Emilio

- Mirta Garcia Jardon (04/10/2005 12:19:30)

Gracias Emilio, va y el año que viene nos sorprendemos nosotros mismos con una buena casuística. Saludos, Mirta.

- Maria Haydee Aunchayna Mary (05/10/2005 1:23:16)

En Uruguay el quiste hidatico es un problema, se han hecho campañas educando a la población para que no de achuras crudas a los perros,existe una comision honoraria que trata de controlar la situación.Nosotros hacemos Carmín de Best para resaltar la laminación de la membrana hidatica,la fig.7 ¿que técnica es? Muy interesante y muy buena la documentación.Dra. MH Aunchayna Uruguay

- Mirta Garcia Jardon (05/10/2005 7:55:13)

Mi estimada Mary: Todas las preparaciones histológicas que aparecen en el congreso son con hematoxilina y eosina. No hicimos nada especial, solamente mostrar el caso. Aquí se puede presagiar que pronto será un problema, a juzgar por el reciente incremento en el número de los mismos, como lo constituyen la cisticercosis (neurocisticercosis incluída) y esporádicamente la rabia. La correlación macro-microscópica es tan típica que casi nunca necesitamos hacer técnicas especiales.

- Maria Haydee Aunchayna Mary (08/10/2005 19:07:48)

Estimada Mirta: Tu trabajo colaboró con un grupo de estudiantes de secundaria ,que estan realizando un proyecto de investigación sobre el quiste.Te escriben ellas:
muchas gracias nos fue de mucha utilidad su investigación quedamos asombradas de las imagenes correspondientes a la TAC. Nosostras disecamos quistes en higado vacuno, que nos dio trabajo y no quedaron tan prolijos como la fotografia. pedimos tu autorizacion para poder usar tu trabajo y dar a los profesores del liceo Nº 15 de Montevideo, Uruguay para que visiten tu publicación.
Si cuentas con mas informacion agradecemos que nos la haga llegar a meryfd03@gmail.com

Muchas gracias, un fuerte abrazo
Maria, Florencia y Mª Eugenia

- Mirta Garcia Jardon (09/10/2005 8:55:48)

Estimadas María, Florencia y María Eugenia, claro que tienen permiso. Todo lo que se haga para evitar la dispersión de esa infestación es bienvenida. Y no es cosa de juego. La niña del caso presentado se jugó la vida, primero por tener la infección en ese lugar, segundo por el tipo de cirugía a la cual tuvo que someterse para poder salir de ellos y así y todo quedó ciega del ojo derecho. Gracias a Dios aún sigue viva. Otras localizaciones como pulmón e hígado también son muy delicadas, También pueden reportarse infecciones como partes blandas, mama etc (nosotros hemos tenido casos así), pero esas son de menor cuantía. Prosigan con esa campaña en la que les deseo lo mejor. Ojalá los jóvenes de por acá se dedicaran a algo tan útil como eso. Adelante!!!

- Juan Pablo Garcia de la Torre (13/10/2005 9:58:01)

Ante todo enhorabuena por su trabajo en Sudafrica. Las imágenes son sorprendentes. He visto bastantes quistes hidatídicos ya que es relativamente frecuente en nuestro pais, sin embargo casi todos los había visto en hígado y pulmón y solo una vez subcutáneo. Lo sorprendente son las imágenes del TAC, a primera vista parecerían casi imcompatibles con la vida. Supongo que la edad de la paciente y su relativa plasticidad ósea impidió una hipertensión intracraneal mortal. Gracias.

- Mirta Garcia Jardon (13/10/2005 11:07:29)

Gracias, Juan Pablo, yo misma me pregunto cómo pudo sobrevivir los dos, los quistes y luego la cirugía, sobre todo con tantas infecciones (nosocomiales incluidas) que tenemos por acá. Es una pena que los casos lleguen al hospital en estados tan avanzados pues como comenté antes, la niña quedó ciega del ojo derecho, y después de ese caso recibimos otro similar (también intracraneal) aunque con quistes más pequeños en un adulto joven. Aquí se reciben de vez en cuando, pero estos últimos meses han ido incrementándose. Trataremos de digitalizar las TAC de los otros casos a ver si los presentamos todos juntos. Cualquier cosa puede contar conmigo, no dude en contactarme. Mis saludos.

- JORGE SAINZ BALLESTEROS (23/10/2005 16:46:52)

PRECIOSO TRABAJO, MUY BIEN ILUSTRADO DESDE TODOS LOS PUNTOS DE VISTA Y MUY IMPRESIONANTE DESDE EL PUNTO DE VISTA RADIOLÓGICO Y ANATOMO-PATOLÓGICO.
VIMOS RECIENTEMENTE UN CASO PARECIDO EN EL RECIÉN TERMINADO XXV CONGRESO LATINOAMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA EN LA HABANA , PERO EL REPORTADO AQUÍ EN EL CONGRESO VIRTUAL ES AÚN MÁS INTERESANTE Y BIEN EXPLICADO.

FELICIDADES MIRTHA POR TUS EXCELENTES PUBLICACIONES EN ESTE CONGRESO VIRTUAL.

- Mirta Garcia Jardon (23/10/2005 17:31:25)

Gracias Jorge, me alegro te haya gustado, a mi que estoy aquí y los veo a menudo, me impresionó muchísimo también cuando nos llegó la biopsia, sobre todo por la localización.

- NATALIA MARTINEZ CASTILLO (26/10/2005 23:05:38)

Felicitaciones Mirta. Como dijo María Haydée en Uruguay es una enfermedad frecuente aunque no intracraneal. Supongo que la paciente no presentaba otras lesiones hepáticas. Una pregunta: cómo haces el diagnóstico diferencial entre las diferentes variedades de equinococos?.

- Cesáreo Corbacho Cuevas (27/10/2005 19:25:17)

Un caso verdaderamente espectacular. Como bien se ha dicho, lo sorprendente es que la niña pudiera sobrevivir con unas masas intracraneales tan grandes. Muchas gracias y un saludo muy cordial.

- Mirta Garcia Jardon (28/10/2005 17:52:43)

Déjenme responderles en orden: Natalia, yo no sé hacer diagnóstico diferencial entre las variedades de equinococos. Creo que eso le toca más de cerca a los microbiólogos y creo la puedan hacer desde el punto de vista serológico. La variante multilocular es más bien pulmonar y la otra da enfermedad poliquística mútiple y como se recoge en el texto básico que pongo de referencia (1) está localizada mayormente en Suramérica. En este caso, los quistes se encontraron solamente intracraneales, específicamente subdurales según me explicó el neurocirujano (segundo autor del trabajo). De quedar quistes residuales (incluyendo cualquier otra localización extracraneal) se asume que los parásitos mueren debido al tratamiento y en todo caso dejen una cubierta fibrosa o cicatriz, a veces hasta calcificaciones focales. En cualquier localización supongo no tenga tanta importancia como en la nuestra, pues pudieran dejar digamos una epilepsia secundaria, como vemos a menudo en casos de neurocisticercosis después del tratamiento medicamentoso. Hasta donde sé, no habían lesiones extracraneales, pero es un caso del año pasado y no ha vuelto a consulta. Sí puedo asegurarles los vemos a menudo en partes blandas, hígado y pulmón (casos de biopsia) así como casos de cisticercosis que llegan con diagnóstico equivocado de neoplasia etc por ejemplo mama, partes blandas etc. A lo mejor ustedes tienen formas intracraneales también que no llegan a dar síntomas porque al tratar la infestación en una localización, matan los demás que pudieran estar digamos aún "latentes" o asintomáticos. Me alegro te haya interesado.
Gracias Cesáreo, reconozco que las imágenes son impactantes, y sobre todo por ellas me decidí a presentar el caso en el congreso. Por lo demás, la morfología macro y microscópica del quiste es muy común aquí, aunque te confieso que fue aquí también donde lo diagnostiqué por primera vez (después de unos cuantos años de graduada de especialista) pues en mi país (Cuba) no se ven o no llegan a extremos como éste.

- Nancy Ríos Hidalgo (30/10/2005 21:11:26)

Maria (colega de muchos años), Maria Emilia (amiga entrañable de mi terruño querido) y resto de los autores:

Felicidades por tan interesante trabajo, las imágenes magníficas y muy, pero que muy docentes. Aqui en Cuba por supuesto no he visto ningún caso de Enfermedad Hidatídica, pero les confieso que al leer vuestro trabajo no pude dejar de pasar la ocasión de ir a mis archivos personales y revisar mis papeles y mis queridas láminas docentes de los años 1978-1981 cuando estuve trabajando en Iraq como patóloga y econtrar que en esa época fue cuando por vi por vez primera, fuera de los libros el Echinococcus granuloso en diferentes localizaciones tanto en Amarah, Missan en el sur, como en Bahdad, la localización más frecuente que vi alli fue la pulmonar, pero tuve varias biopsias de localización cerebral e incluso una de localización en la médula espinal, también esplénica y de partes blandas.
Nunca olvido que en esa época nuestro querido profesor y colega el Dr Agustín Chong diagnosticó el 1er caso en el país de Echinococcus Multilocularis, fue en Arbil e incluso recuerdo que fue publicado posteriormente.
Si bien en todos nuestros casos el perro fue el huesped definitivo, en el caso del profesor Chong se habló de la posibilidad de lobos en la región del norte como hospedero.

En Egipto donde trabajé por varios años vi también la enfermedad hidatídica con relativa frecuencia y recientemente en Etiopía donde estuve como docente por casi 3 años eran intervenciones quirúrgicas abdominales muy frecuentes, en la región del norte donde yo trabajé, principalmente de localización hepática y pulmonar.
Mis saludos y de nuevo felicitaciones
Dra Nancy Ríos Hidalgo
Holguín, Cuba

- Mirta Garcia Jardon (31/10/2005 13:43:08)

Querida Nancy: todos nosotros, los patólogos cubanos de la "vieja-no tan vieja- guardia" conocemos de todos tus andares nacionales e internacionales como colega. Desafortunadamente no tuve la oportunidad de ser elegida anteriormente para cumplir misión, es decir, esta es la primera vez que trabajo como patóloga fuera de nuestra querida isla. Quizás por eso me sorprenda y emocione tanto con todas las cosas que empecé a ver por primera vez despué de tantos años de graduada al extremo de llevarme a presentarlas en el congreso. Disfruto compartiendo mi experiencia y mis limitados conocimientos. Saludo de María Emilia que sé te escribió ayer personalmente. Como informática que es, ella se encargó de digitalizar las dos TAC (pre y post-operatoria) y yo después seleccioné aquellas imágenes que consideré más representativas porque cada una tenía alrededor de 32 cortes a diferentes niveles. Un saludo de mi parte y muchas gracias por tus elogios.

- Victor Leonel Argueta Sandoval (01/11/2005 4:55:05)

Sorprendentes hallazgos. dejan mucha enseñanza.

- Mirta Garcia Jardon (01/11/2005 5:34:18)

Gracias Víctor, me alegro te haya gustado.

 

 

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