Quistes hidáticos del cerebro: Presentación de un caso

M. García Jardón^*, A. Dhaffala^*, N. Paton^*, M. E. Rodríguez Neyra^**, Lizo E. Mazwai^*, E. Mukahiwa^***
* WSU/NMAH REPUBLICA SUDAFRICANA
** Universidad Walter Sisulu (WSU) REPUBLICA SUDAFRICANA
*** NMAH REPUBLICA SUDAFRICANA

Resumen

fiogf49gjkf0d">
WSU logo -

fiogf49gjkf0d">
Dra. Mirta Garcia Jardón -

Introduccion    

fiogf49gjkf0dCiclo de vida del Equinococo granuloso">
ciclo -

Presentación del Caso:    

Paciente femenina de 8 años de edad, remitida el 22 de Julio del 2004 a la división neuroquirúrgica del Hospital Académico “Nelson Mandela”, con historia de cefalea progresiva que había empeorado en las 6 u 8 semanas previas a su remisión. El dolor de cabeza se asociaba en ocasiones con vómitos matutinos, sin embargo no estaba precedido por nauseas u otro síntoma. No existía historia de convulsiones previas, aunque la madre refirió notarle en ocasiones una marcha algo torpe, letargia y mareos. No existía historia anterior de trauma. La historia psicosocial reveló que la paciente era la primera de 4 hermanos, y vivía con sus padres en una zona rural de Transkei. La familia se mantenía básicamente de vegetales cultivados por ellos mismos y de algunos animales domésticos como cerdos y carneros. También tenían perros como mascotas y para el cuidado de la casa y la granja. Dos semanas antes del ingreso, la niña desarrolló una hemiparesia izquierda y visión borrosa del ojo derecho.

Examen físico:  Paciente con buen estado general, afebril (temperatura de 36.8^oC), pulso 82/min, TA 100/60mm Hg y peso de 25Kg.

SNC: la paciente estaba plenamente consciente, pero se encontró una ligera proptosis del ojo derecho, con pérdida de la visión del mismo. Se detectó una atrofia temprana del nervio óptico en el fondo de ojo del mismo lado, así como una parálisis facial izquierda y una hemiplejia espástica izquierda. El resto del examen físico fue negativo.

Se emitió un diagnóstico clínico preliminar de hipertensión endocraneana en el curso de una lesión intracraneal para estudio.

Resultados de Laboratorio:

Hemograma y química sanguínea normales (negativas).

Exámenes radiológicos:

Rayo-X de tórax en tele normal.

Tomografía axial cerebral  (Figuras 1-5)  (23 Julio 2004): presencia de múltiples quistes cerebelosos con posible herniación y sospecha de localización de algunos de ellos intraventricular.

Manejo: Se inició tratamiento médico con prazicuantel, esteroides y anticonvulsivantes durante 7-10 días. En el mes de Agosto la paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico. Se realizó una craneostomía fronto temporal derecha, por la cual afloraron numerosos quistes que se enviaron para su análisis al Departamento de Anatomía Patológica (biopsia EMA3020) (figura 11). Los quistes ocupaban mayormente la región frontal, la cual estaba muy adelgazada, con una compresión posterior del sistema ventricular. La paciente fue remitida a la unidad de cuidados intensivos donde se mantuvo en observación y estable durante 5 días. El periodo post-operatorio fue satisfactorio, y fue dada de alta el 6 de septiembre con tratamiento medicamentoso. El resultado de la biopsia aparece mostrado en la figura 6.

Se recibieron más de 20 quistes de tamaño variable entre 2 y 8cm de diámetro (figura 6). Los quistes presentaban una pared blanquecina, gelatinosa y blanda y contenían un líquido seroso transparente. Muchos de ellos mostraron un material arenoso (gredoso) en la parte interna de la pared. Histológicamente se encontró la estructura mucinosa laminada y acelular, típica de los quistes hidatídicos en la pared de los mismos (figura7, 9). Algunos de ellos estaban rodeados de una cápsula fibrosa (figura 8) En muchos de ellos se encontraron numerosos escolex del parásito así como la presencia de quistes hijos (figura 10). El 23 de septiembre se realizó una tomografía evolutiva mostrando un grado de hidrocefalia residual moderada y persistencia de algunos quistes en el lóbulo frontal derecho (figuras 12-13).

fiogf49gjkf0dResultado de la tomografía inicial, donde se observan numerosos quistes en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales.">
Figura 1 -

fiogf49gjkf0dVista similar a la anterior, en diferente plano.">
Figura 2 -

fiogf49gjkf0dOtro corte tomografico donde se observan igualmente los múltiples quistes con un area hiperdensa irregular, central.">
Figura 3 -

fiogf49gjkf0dOtro corte a diferente nivel con los mismos resultados.">
Figura 4 -

fiogf49gjkf0dImagen similar que muestra la presencia de numerosas lesiones quísticas.">
Figura 5 -

fiogf49gjkf0dAspecto macroscópico de la pieza quirúrgica recibida. Obsérvense los numerosos quistes de pared gelatinosa blanquecina, muchos de ellos rotos.">
Figura 6 -

fiogf49gjkf0dApariencia a menor aumento de la pared del quiste hidático.">
Figura 7 -

fiogf49gjkf0dImagen del quiste donde se observa la cubierta fibrosa como parte de la reacción de defensa del hospedero.">
Figura 8 -

fiogf49gjkf0dAspecto de la porción mucinosa del quiste a mayor aumento que muestra mejor su aspecto laminado.">
Figura 9 -

fiogf49gjkf0dPresencia del parásito a mayor aumento en uno de los quistes "hijos"">
Figura 10 -

fiogf49gjkf0dResultado final oficial de la biopsia.">
Figura 11 -

fiogf49gjkf0dVista 1 de la tomografía evolutiva.">
Figura 12 -

fiogf49gjkf0dTomografía evolutiva un mes después de la excéresis quirúrgica. Vista 2.">
Figura 13 -

COMENTARIOS    

fiogf49gjkf0dBúsqueda bibliográfica. Existen numerosos reportes de casos similares.">
busqueda -

fiogf49gjkf0dBúsqueda bibliográfica 2">
busqueda2 -

fiogf49gjkf0dEjemplo de caso reportado (1)">
Ejemplo 1 -

fiogf49gjkf0dEjemplo de casos reportados (2)">
Ejemplo 2 -

Conclusiones    

fiogf49gjkf0dHospital Académico "Nelson Mandela". Entrada a la unidad de Accidentes y Emergencia.">
NMAH -

Agradecimientos    

Bibliografía    

Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (03/10/2005 20:01:50)

Espectaculares imágenes. Animo a los autores a proseguir en la revisión comentada. Emilio

- Mirta Garcia Jardon (04/10/2005 12:19:30)

Gracias Emilio, va y el año que viene nos sorprendemos nosotros mismos con una buena casuística. Saludos, Mirta.

- Maria Haydee Aunchayna Mary (05/10/2005 1:23:16)

En Uruguay el quiste hidatico es un problema, se han hecho campañas educando a la población para que no de achuras crudas a los perros,existe una comision honoraria que trata de controlar la situación.Nosotros hacemos Carmín de Best para resaltar la laminación de la membrana hidatica,la fig.7 ¿que técnica es? Muy interesante y muy buena la documentación.Dra. MH Aunchayna Uruguay

- Mirta Garcia Jardon (05/10/2005 7:55:13)

Mi estimada Mary: Todas las preparaciones histológicas que aparecen en el congreso son con hematoxilina y eosina. No hicimos nada especial, solamente mostrar el caso. Aquí se puede presagiar que pronto será un problema, a juzgar por el reciente incremento en el número de los mismos, como lo constituyen la cisticercosis (neurocisticercosis incluída) y esporádicamente la rabia. La correlación macro-microscópica es tan típica que casi nunca necesitamos hacer técnicas especiales.

- Maria Haydee Aunchayna Mary (08/10/2005 19:07:48)

Estimada Mirta: Tu trabajo colaboró con un grupo de estudiantes de secundaria ,que estan realizando un proyecto de investigación sobre el quiste.Te escriben ellas:
muchas gracias nos fue de mucha utilidad su investigación quedamos asombradas de las imagenes correspondientes a la TAC. Nosostras disecamos quistes en higado vacuno, que nos dio trabajo y no quedaron tan prolijos como la fotografia. pedimos tu autorizacion para poder usar tu trabajo y dar a los profesores del liceo Nº 15 de Montevideo, Uruguay para que visiten tu publicación.
Si cuentas con mas informacion agradecemos que nos la haga llegar a meryfd03@gmail.com

Muchas gracias, un fuerte abrazo
Maria, Florencia y Mª Eugenia

- Mirta Garcia Jardon (09/10/2005 8:55:48)

Estimadas María, Florencia y María Eugenia, claro que tienen permiso. Todo lo que se haga para evitar la dispersión de esa infestación es bienvenida. Y no es cosa de juego. La niña del caso presentado se jugó la vida, primero por tener la infección en ese lugar, segundo por el tipo de cirugía a la cual tuvo que someterse para poder salir de ellos y así y todo quedó ciega del ojo derecho. Gracias a Dios aún sigue viva. Otras localizaciones como pulmón e hígado también son muy delicadas, También pueden reportarse infecciones como partes blandas, mama etc (nosotros hemos tenido casos así), pero esas son de menor cuantía. Prosigan con esa campaña en la que les deseo lo mejor. Ojalá los jóvenes de por acá se dedicaran a algo tan útil como eso. Adelante!!!

- Juan Pablo Garcia de la Torre (13/10/2005 9:58:01)

Ante todo enhorabuena por su trabajo en Sudafrica. Las imágenes son sorprendentes. He visto bastantes quistes hidatídicos ya que es relativamente frecuente en nuestro pais, sin embargo casi todos los había visto en hígado y pulmón y solo una vez subcutáneo. Lo sorprendente son las imágenes del TAC, a primera vista parecerían casi imcompatibles con la vida. Supongo que la edad de la paciente y su relativa plasticidad ósea impidió una hipertensión intracraneal mortal. Gracias.

- Mirta Garcia Jardon (13/10/2005 11:07:29)

Gracias, Juan Pablo, yo misma me pregunto cómo pudo sobrevivir los dos, los quistes y luego la cirugía, sobre todo con tantas infecciones (nosocomiales incluidas) que tenemos por acá. Es una pena que los casos lleguen al hospital en estados tan avanzados pues como comenté antes, la niña quedó ciega del ojo derecho, y después de ese caso recibimos otro similar (también intracraneal) aunque con quistes más pequeños en un adulto joven. Aquí se reciben de vez en cuando, pero estos últimos meses han ido incrementándose. Trataremos de digitalizar las TAC de los otros casos a ver si los presentamos todos juntos. Cualquier cosa puede contar conmigo, no dude en contactarme. Mis saludos.

- JORGE SAINZ BALLESTEROS (23/10/2005 16:46:52)

PRECIOSO TRABAJO, MUY BIEN ILUSTRADO DESDE TODOS LOS PUNTOS DE VISTA Y MUY IMPRESIONANTE DESDE EL PUNTO DE VISTA RADIOLÓGICO Y ANATOMO-PATOLÓGICO.
VIMOS RECIENTEMENTE UN CASO PARECIDO EN EL RECIÉN TERMINADO XXV CONGRESO LATINOAMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA EN LA HABANA , PERO EL REPORTADO AQUÍ EN EL CONGRESO VIRTUAL ES AÚN MÁS INTERESANTE Y BIEN EXPLICADO.

FELICIDADES MIRTHA POR TUS EXCELENTES PUBLICACIONES EN ESTE CONGRESO VIRTUAL.

- Mirta Garcia Jardon (23/10/2005 17:31:25)

Gracias Jorge, me alegro te haya gustado, a mi que estoy aquí y los veo a menudo, me impresionó muchísimo también cuando nos llegó la biopsia, sobre todo por la localización.

- NATALIA MARTINEZ CASTILLO (26/10/2005 23:05:38)

Felicitaciones Mirta. Como dijo María Haydée en Uruguay es una enfermedad frecuente aunque no intracraneal. Supongo que la paciente no presentaba otras lesiones hepáticas. Una pregunta: cómo haces el diagnóstico diferencial entre las diferentes variedades de equinococos?.

- Cesáreo Corbacho Cuevas (27/10/2005 19:25:17)

Un caso verdaderamente espectacular. Como bien se ha dicho, lo sorprendente es que la niña pudiera sobrevivir con unas masas intracraneales tan grandes. Muchas gracias y un saludo muy cordial.

- Mirta Garcia Jardon (28/10/2005 17:52:43)

Déjenme responderles en orden: Natalia, yo no sé hacer diagnóstico diferencial entre las variedades de equinococos. Creo que eso le toca más de cerca a los microbiólogos y creo la puedan hacer desde el punto de vista serológico. La variante multilocular es más bien pulmonar y la otra da enfermedad poliquística mútiple y como se recoge en el texto básico que pongo de referencia (1) está localizada mayormente en Suramérica. En este caso, los quistes se encontraron solamente intracraneales, específicamente subdurales según me explicó el neurocirujano (segundo autor del trabajo). De quedar quistes residuales (incluyendo cualquier otra localización extracraneal) se asume que los parásitos mueren debido al tratamiento y en todo caso dejen una cubierta fibrosa o cicatriz, a veces hasta calcificaciones focales. En cualquier localización supongo no tenga tanta importancia como en la nuestra, pues pudieran dejar digamos una epilepsia secundaria, como vemos a menudo en casos de neurocisticercosis después del tratamiento medicamentoso. Hasta donde sé, no habían lesiones extracraneales, pero es un caso del año pasado y no ha vuelto a consulta. Sí puedo asegurarles los vemos a menudo en partes blandas, hígado y pulmón (casos de biopsia) así como casos de cisticercosis que llegan con diagnóstico equivocado de neoplasia etc por ejemplo mama, partes blandas etc. A lo mejor ustedes tienen formas intracraneales también que no llegan a dar síntomas porque al tratar la infestación en una localización, matan los demás que pudieran estar digamos aún "latentes" o asintomáticos. Me alegro te haya interesado.
Gracias Cesáreo, reconozco que las imágenes son impactantes, y sobre todo por ellas me decidí a presentar el caso en el congreso. Por lo demás, la morfología macro y microscópica del quiste es muy común aquí, aunque te confieso que fue aquí también donde lo diagnostiqué por primera vez (después de unos cuantos años de graduada de especialista) pues en mi país (Cuba) no se ven o no llegan a extremos como éste.

- Nancy Ríos Hidalgo (30/10/2005 21:11:26)

Maria (colega de muchos años), Maria Emilia (amiga entrañable de mi terruño querido) y resto de los autores:

Felicidades por tan interesante trabajo, las imágenes magníficas y muy, pero que muy docentes. Aqui en Cuba por supuesto no he visto ningún caso de Enfermedad Hidatídica, pero les confieso que al leer vuestro trabajo no pude dejar de pasar la ocasión de ir a mis archivos personales y revisar mis papeles y mis queridas láminas docentes de los años 1978-1981 cuando estuve trabajando en Iraq como patóloga y econtrar que en esa época fue cuando por vi por vez primera, fuera de los libros el Echinococcus granuloso en diferentes localizaciones tanto en Amarah, Missan en el sur, como en Bahdad, la localización más frecuente que vi alli fue la pulmonar, pero tuve varias biopsias de localización cerebral e incluso una de localización en la médula espinal, también esplénica y de partes blandas.
Nunca olvido que en esa época nuestro querido profesor y colega el Dr Agustín Chong diagnosticó el 1er caso en el país de Echinococcus Multilocularis, fue en Arbil e incluso recuerdo que fue publicado posteriormente.
Si bien en todos nuestros casos el perro fue el huesped definitivo, en el caso del profesor Chong se habló de la posibilidad de lobos en la región del norte como hospedero.

En Egipto donde trabajé por varios años vi también la enfermedad hidatídica con relativa frecuencia y recientemente en Etiopía donde estuve como docente por casi 3 años eran intervenciones quirúrgicas abdominales muy frecuentes, en la región del norte donde yo trabajé, principalmente de localización hepática y pulmonar.
Mis saludos y de nuevo felicitaciones
Dra Nancy Ríos Hidalgo
Holguín, Cuba

- Mirta Garcia Jardon (31/10/2005 13:43:08)

Querida Nancy: todos nosotros, los patólogos cubanos de la "vieja-no tan vieja- guardia" conocemos de todos tus andares nacionales e internacionales como colega. Desafortunadamente no tuve la oportunidad de ser elegida anteriormente para cumplir misión, es decir, esta es la primera vez que trabajo como patóloga fuera de nuestra querida isla. Quizás por eso me sorprenda y emocione tanto con todas las cosas que empecé a ver por primera vez despué de tantos años de graduada al extremo de llevarme a presentarlas en el congreso. Disfruto compartiendo mi experiencia y mis limitados conocimientos. Saludo de María Emilia que sé te escribió ayer personalmente. Como informática que es, ella se encargó de digitalizar las dos TAC (pre y post-operatoria) y yo después seleccioné aquellas imágenes que consideré más representativas porque cada una tenía alrededor de 32 cortes a diferentes niveles. Un saludo de mi parte y muchas gracias por tus elogios.

- Victor Leonel Argueta Sandoval (01/11/2005 4:55:05)

Sorprendentes hallazgos. dejan mucha enseñanza.

- Mirta Garcia Jardon (01/11/2005 5:34:18)

Gracias Víctor, me alegro te haya gustado.