Colitis por citomegalovirus asociada a Vasculitis en paciente HIV. Presentación de un caso y revisión de la literatura.

ALEJANDRO ZAYA^*, RUBEN SAMBUELLI^*, ANDRES GUIDI^**, LUCAS ARMANDO^***
* HOSPITAL RAWSON. CORDOBA ARGENTINA
** FAC. MEDICINA. UNIVERDIDAD CATOLICA DE CORDOBA ARGENTINA
*** FACULTAD DE MEDICINA. UNIV. CATOLICA DE CORDOBA ARGENTINA

Resumen

Introducción: La infección por citomegalovirus constituye un evento común en el paciente HIV / Sida y en otros cuadros de inmunosupresión. Compromete entre otros, al tracto gastrointestinal, vías respiratorias, sistema nervioso central y periférico. La presente es una comunicación de un caso de colitis por citomegalovirus en una paciente HIV +, asociada a cuadro de Vasculitis simil Periarteritis nodosa y ateromatosis en dicho órgano. Presentación del caso: Paciente de sexo femenino de 66 años de edad, HIV +. Consultó por diarrea crónica de 7 meses de evolución asociada a proctorragia. Ante el agravamiento de este último síntoma debió ser intervenida quirúrgicamente realizándosele colectomía total. La pieza quirúrgica revelaba la presencia de numerosas lesiones ulcerosas “en sacabocado” de hasta 2 cm. de diámetro, distribuidas en forma uniforme por toda la mucosa colónica. Al estudio microscópico, se observaba ulceración con tejido de granulación subyacente, destacándose la presencia de vasos sanguíneos con inclusiones citomegálicas. En vasos de mediano calibre destacaba la presencia de focos de necrosis fibrinoide, con fibrosis intimal, en una manera similar a los cambios descriptos en la Periarteritis nodosa. Se observaban además algunos vasos de pequeño y mediano calibre con signos de ateromatosis. La serología para VHB y VHC fueron negativa. Discusión: Se conoce desde hace tiempo la relación existente entre Vasculitis e infección viral, en particular el virus de la Hepatitis B y C y la Periarteritis nodosa. En el paciente HIV/SIDA, se agrega el Citomegalovirus, habiéndose reportado casos de Vasculitis en relación a este virus principalmente en tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, piel y circulación pulmonar. Los vasos afectados son las arterias de mediano calibre, con rasgos morfológicos similares a la Periarteritis nodosa. También se han reportado casos de asociación con trombosis venosa. La Vasculitis por citomegalovirus ha sido reportada además en otros tipos de inmunosupresión, en especial pacientes transplantados. Hay además algunas publicaciones que postulan un rol directo del VIH, como así también la participación de otros virus, como parvovirus B19 y herpes virus. Por otra parte, en modelos experimentales de animales con inmunosupresión, se ha demostrado además la relación entre citomegalovirus y ateromatosis, postulándose como mecanismos una lesión intimal y alteración del metabolismo de las LDL.

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Introduccion    

Material y Métodos    

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente de sexo femenino de 66 años de edad, HIV +.     Consulta por diarrea crónica, de 7 meses de evolución, asociada a episodios de proctorragia.    La colonoscopia reveló la presencia de numerosas lesiones ulceradas, distribuidas por toda la superficie colónica.   El estudio histológico de las lesiones no revelaba evidencia de agentes infecciosos específicos.  Posteriormente la paciente experimenta un episodio de proctorragia severa, incoercible, por el cual debió ser intervenida de urgencia, realizándosele una colectomía total.      La serología para virus de Hepatitis B y C eran negativas.   Al momento de su intervención el recuento de los linfocitos CD4+ era de 103 /mm3.

Resultados    

RESULTADOS:          

MACROSCOPIA:

Se recibe pieza de colectomía total, que media 90 cm de longitud.       A la apertura de la misma se objetivaba la presencia de material fecaloideo entremezclado con coágulos hemáticos.     La superficie mucosa mostraba la presencia de numerosas lesiones ulceradas, “en sacabocados” de bordes bien definidos y fondo de aspecto granular.      Las mismas eran de forma ovalada, de eje mayor longitudinal, midiendo hasta 2 cm, y se hallaban distribuidas por toda la superficie mucosa, siendo mas numerosas en el tercio distal.

MICROSCOPIA:

      Las secciones histológicas revelaron a nivel de las lesiones ulceradas tejido de granulación y material exudativo en superficie.       Subyacente a los mismos se evidenciaron inclusiones citomegálicas, en particular a nivel de células endoteliales de pequeños vasos y en fibroblastos.      

      Destacaba asimismo en arterias de mediano calibre la presencia de cambios similares a los descriptos en la periarteritis nodosa  (PAN.) Los mismos estaban representados por la presencia de necrosis fibrinoide a nivel luminal, mostrando en la pared vascular un infiltrado inflamatorio leucocitario neutrofílico, con fragmentos nucleares.  Por otro lado, otros vasos de similar calibre mostraban fibrosis subintimal con reemplazo parcial de la pared vascular y sustitución parcial de la capa muscular, similares a los cambios post inflamatorios descriptos en la PAN.  Dichos cambios se observaban principalmente en los vasos de la submucosa, en las proximidades de las lesiones ulcerativas.       Se observaron también focos de ateromatosis inicial en vasos de mediano calibre

      Posteriormente se realizó estudio inmunohistoquímico, confirmando la naturaleza citomegalovírica de las inclusiones observadas.-

fiogf49gjkf0dAspecto macroscópico de la pieza, observándose numerosas lesiones "en sacabocado" en la mucosa.-">
MACROSCOPIA 1 -

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MACROSCOPIA 2 -

fiogf49gjkf0dHE 10X- VISTA PANORAMICA. LESION ULCERATIVA QUE INVOLUCRA MUCOSA Y SUBMUCOSA, CON TEJIDO DE GRANULACIONE SUBYACENTE.-">
MICROSCOPIA 1 -

fiogf49gjkf0dHE 10X. Lesiòn en vasos arteriales de mediano calibre, con necrosis fibrinoide r infiltracion inflamatoria de la pared (cambios símil periarteritis nodosa)">
MICROSCOPIA 2 -

fiogf49gjkf0dHE 10x. Lesión de arteria de mediano calibre, con obliteración luminal por fibrosis sub intimal, intrerpretado como cambio fibrorreparativo posterior a la inflamación.">
MICROSCOPIA 3 -

fiogf49gjkf0dHE 10x. Lesión ateromatosa inicial en arteria de mediano calibre.-">
MICROSCOPIA 4 -

fiogf49gjkf0dHE 40x. Inclusión citomegálica en célula endotelial de vaso de la serosa.-">
MICROSCOPIA 5 -

fiogf49gjkf0dHE 40x. Inclusión citomegálica. Vaso de la submucosa.-">
MICROSCOPIA 6 -

fiogf49gjkf0dInmunohistoquìmica. (CMV) Inmunorreacción reactiva en inclusiones citomegálicas">
MICROSCOPIA 7 -

Discusión    

DISCUSIÓN:

       El hecho de contar con una pieza quirúrgica nos ha dado la oportunidad de obtener una gran cantidad de material para estudio histológico, y de observar los cambios subyacentes en la profundidad del órgano, los cuales raramente son observados en las biopsias endoscópicas.       

        Desde hace tiempo es conocida la relación existente entre las vasculitis y las infecciones virales. (8,9,10)    Se han descripto histológicamente cuadros de Vasculitis asociados a infecciones virales, principalmente en relación a los virus de hepatitis B y C, parvovirus, virus del grupo  Herpes, citomegalovirus y por el VIH (por acción directa de dicho virus.  (8,10)   Dicha relación se ha descripto en las Vasculitis de pequeños vasos, donde existe una gran cantidad de agentes virales capaces de desencadenarlas, como también en Vasculitis de mediano calibre, como en el caso de la periarteritis nodosa, en la cual pueden participar los virus de Hepatitis B y C.     Si bien el diagnóstico de la periarteritis nodosa es realizado en base a parámetros clínicos más que anatomopatológicos, esta posee un cuadro histológico muy característico.    No obstante, existe una serie de entidades que pueden remedar la poliarteritis nodosa en cuanto a su aspecto histológico, pero con importantes diferencias en cuanto a su presentación clínica y evolución.    Dichos cambios histológicos son referidos como Vasculitis símil periarteritis nodosa. (9,10)

        En el caso de los pacientes VIH +, pueden producirse un amplio rango de lesiones vasculares, algunas de ellas producidos por el mismo VIH en forma directa, otras producidas por otros agentes infecciosos y algunos casos mediadas por mecanismos inmunológicos.   (9,10,11)   Entre los casos descriptos en la literatura se citan ejemplos de vasculitis leucocitaria de pequeños vasos, de medianos vasos (símil PAN),Vasculitis granulomatosas (especialmente en sistema nervioso central) y Vasculitis de grandes vasos (como aorta y arterias femorales), con formación de aneurismas o enfermedad oclusiva (posiblemente por compromiso de los vasa vasorum.).     En el caso de la infección por el citomegalovirus la Vasculitis puede ser generada por acción directa del CMV sobre las células endoteliales o también por la respuesta inmune del huésped hacia las células infectadas.

          Aparte de las lesiones vasculares de tipo vasculítico, es conocida la asociación del SIDA con la ateromatosis.     (1,12,13) A su vez se lograron reproducir lesiones ateromatosas a nivel experimental en modelos animales de inmunosupresión, y en modelos in vitro con tejidos humanos.      Se postula que la infección por el CMV podría jugar un papel importante en la génesis de la ateromatosis, al producir una lesión inmune del revestimiento endotelial, y al modificar el metabolismo de las lipoproteínas, incrementando la proporción de LDL colesterol, independientemente de la dieta.-

Bibliografía    

BIBLIOGRAFÍA:

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13•  Berencsi K, Endresz V, Klurfeld D, Kari L, Kritchevsky D, Gonczol E. Early atherosclerotic plaques in the aorta following cytomegalovirus infection of mice. Cell Adhes Commun 1998 Jan;5(1):39-47 

Comentarios

- Juan antonio Suarez Gonzalez (04/10/2005 6:26:24)

Encontramos muy relevantes vuestros resultados, agradecemos nos hayan presentado un trabajo tan interesante. Exitos.

- Alexandra Gené Heym (04/10/2005 17:43:18)

Enhorabuena por el caso. Yo tendria una pregunta más técnica...en nuestro laboratorio no tenemos mucha suerte a la hora de realizar tinción IHQ para CMV. ¿qué laboratorio -dako,...- utilizais en este caso? Muchas gracias.

- Maria Haydee Aunchayna Mary (04/10/2005 22:12:39)

Hace una semana vimos un caso similar al presentado, pero las inclusiones CMV fueron observadas en una biopsia de colon, que ademas mostró : ulceración del epitelio intenso infiltrado inflamatorio, lo que no se observo fue la vasculitis. ¿Las inclusiones citomegalicas eran numerosas? Dra. MH Aunchayna Uruguay

- ALEJANDRO ZAYA (06/10/2005 23:11:24)

En respuesta a los interrogantes: Las inclusiones no eran muy numerosas, hemos tenido casos donde se veian con mayor claridad. Aquí requerían una búsqueda minuciosa. En este caso la paciente recibio tratamiento empirico porque se sospechaba CMV, lo cual seguramente influyo.
En cuanto a la marcación creo que la clave esta en la fijación y en la recuperación de antígenos. Afortunadamente, en el presente caso, el cirujano realizó la apertura de la pieza ni bien concluyo la cirugía, con lo cual se evitó demoras en la fijación de esta. El marcador que usamos es BIOGENEX. De todas formas, nuestra experiencia con la inmunomarcación es bastante variable.-

- Oscar Marin (07/10/2005 18:16:21)

Un caso interesante. Me gustaría conocer la evolución.

- Jennifer Escobar Alvarado (12/10/2005 0:07:10)

esta muy interesante...deberia realizarse un protocolo en todo paciente VIH

- ALEJANDRO ZAYA (12/10/2005 0:18:45)

En cuanto a la evolución, la paciente tuvo un buen post operatorio, e inclusive una mejoría en su inmunidad con la terapia antirretroviral. No obstante falleció un año después, por un cuadro de perforaciones intestinales, tras una cirugía de retransitación. No disponemos de material anatomopatologico de dicha circunstancia.-

- Pablo Raúl de Posada Jiménez (12/10/2005 3:41:54)

Muy buen trabajo , quisiera agradecerles por la presentación de este caso tan interesante que nos sirve de conocimiento a todos.
Saludos

- Emilio Mayayo Artal (12/10/2005 12:19:28)

Felicitar a los autores por la presentación y compartirlo con todos. Es muy interesante.
Una pregunta: si no se hubiera realizado IHQ, con las imágenes de H-E se hubiera dado el diagnóstico de CMV?. Es para los que no dispongan de esta posibilidad de certificación diagnóstica. Gracias y Enhorabuena. Emilio

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (13/10/2005 20:25:36)

Interesante

- ALEJANDRO ZAYA (14/10/2005 1:24:02)

En respuesta al interrogante sobre la inmuno, considero que sí, es posible realizar el diagnóstico con las coloraciones habituales, de hecho los realizamos frecuentemente, ya que en nuestro medio es relativamente dificil acceder a la marcación. Dejamos la inmuno para los casos dudosos o, como en este caso para una mejor ilustración.-

- Cesáreo Corbacho Cuevas (18/10/2005 20:28:08)

Un caso muy interesante, muy bien presentado y con una excelente iconografía. Enhorabuena, muchas gracias y un saludo muy cordial a los autores.

- Mario Miguel Morales Wong (21/10/2005 0:40:35)

Tuve la oportunidad de tratar varios casos de entero colitis en pacientes portadores o sospechosos de SIDA en la republica de Namibia ahora me pregunto cuantos de ellos pudieron ser como este caso , realmente los pacientes portadores del virus de IDH padecen por numerosos mecanismos de cuadros entéricos, gracias por esta presentación ilustrativa

- Juan Carlos Perez-Cardenas (25/10/2005 4:43:39)

Primero que todo agradecerles por la presentacion tan interesantes y como dicen en el trabajo, tener la suerte de contar con la pieza quirurgica, pues considero hubiera sido en extremo dificil el diagnostico de otra forma dadas las escasas inclusiones.
En cuanto a la lesion ateromatosa pienso que con 66 años no tiene que estar relacionada necesariamente con la lesion endotelial por CMV, a menos que Ud. tengan alguna evidencia directa que se me haya escapado en el trabajo.
Felicidades por las excelentes fotografias.

- Javier Muñoz Moreno (25/10/2005 11:11:55)

En los 2 casos que tuve ocasión de ver de colitis por citomegalovirus 1 fué en autópsia y no teníamos conocimiento de estar asociado a HIV. El otro sí y me llamó la atención las lesiones de ateroma de los vasos de la submucosa y en el tejido subseroso del colon. La iconografía especialmente macroscópica es formidable. Felicidades por el trabajo.

- Lizbet María León Herrera (31/10/2005 0:45:25)

Es muy interesante, esta y otras infecciones virales influyen en la supervivencia de estos pacientes, tenemos que llegar cada dia mas rapido al diagnostico de certeza y el tratamiento especifico para aumentar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes. Felicidades

- ALEJANDRO ZAYA (31/10/2005 1:56:42)

AGRADEZCO DE NUEVO LOS COMENTARIOS, EN RESPUESTA A UNA DE LAS PREGUNTAS, ES NECESARIO DESTACAR QUE EN LAS PATOLOGIAS MULTIFACTORIALES COMO LA ATEROMATOSIS, NO ES FACIL DETERMINAR SI UN FACTOR DETERMINADO HA INFLUIDO O NO, O DETERMINAR EN UN CASO PUNTUAL LA MEDIDA EN LA CUAL ESTE HA PARTICIPADO. ESO ES ALGO QUE SE DEMUESTRA MAS BIEN A NIVEL EPIDEMIOLOGICO O EN MODELOS EXPERIMENTALES.-