Colitis por citomegalovirus asociada a Vasculitis en paciente HIV. Presentación de un caso y revisión de la literatura.

ALEJANDRO ZAYA^*, RUBEN SAMBUELLI^*, ANDRES GUIDI^**, LUCAS ARMANDO^***
* HOSPITAL RAWSON. CORDOBA ARGENTINA
** FAC. MEDICINA. UNIVERDIDAD CATOLICA DE CORDOBA ARGENTINA
*** FACULTAD DE MEDICINA. UNIV. CATOLICA DE CORDOBA ARGENTINA

Resumen

Introducción: La infección por citomegalovirus constituye un evento común en el paciente HIV / Sida y en otros cuadros de inmunosupresión. Compromete entre otros, al tracto gastrointestinal, vías respiratorias, sistema nervioso central y periférico. La presente es una comunicación de un caso de colitis por citomegalovirus en una paciente HIV +, asociada a cuadro de Vasculitis simil Periarteritis nodosa y ateromatosis en dicho órgano. Presentación del caso: Paciente de sexo femenino de 66 años de edad, HIV +. Consultó por diarrea crónica de 7 meses de evolución asociada a proctorragia. Ante el agravamiento de este último síntoma debió ser intervenida quirúrgicamente realizándosele colectomía total. La pieza quirúrgica revelaba la presencia de numerosas lesiones ulcerosas “en sacabocado” de hasta 2 cm. de diámetro, distribuidas en forma uniforme por toda la mucosa colónica. Al estudio microscópico, se observaba ulceración con tejido de granulación subyacente, destacándose la presencia de vasos sanguíneos con inclusiones citomegálicas. En vasos de mediano calibre destacaba la presencia de focos de necrosis fibrinoide, con fibrosis intimal, en una manera similar a los cambios descriptos en la Periarteritis nodosa. Se observaban además algunos vasos de pequeño y mediano calibre con signos de ateromatosis. La serología para VHB y VHC fueron negativa. Discusión: Se conoce desde hace tiempo la relación existente entre Vasculitis e infección viral, en particular el virus de la Hepatitis B y C y la Periarteritis nodosa. En el paciente HIV/SIDA, se agrega el Citomegalovirus, habiéndose reportado casos de Vasculitis en relación a este virus principalmente en tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, piel y circulación pulmonar. Los vasos afectados son las arterias de mediano calibre, con rasgos morfológicos similares a la Periarteritis nodosa. También se han reportado casos de asociación con trombosis venosa. La Vasculitis por citomegalovirus ha sido reportada además en otros tipos de inmunosupresión, en especial pacientes transplantados. Hay además algunas publicaciones que postulan un rol directo del VIH, como así también la participación de otros virus, como parvovirus B19 y herpes virus. Por otra parte, en modelos experimentales de animales con inmunosupresión, se ha demostrado además la relación entre citomegalovirus y ateromatosis, postulándose como mecanismos una lesión intimal y alteración del metabolismo de las LDL.

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Introduccion    

Material y Métodos    

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente de sexo femenino de 66 años de edad, HIV +.     Consulta por diarrea crónica, de 7 meses de evolución, asociada a episodios de proctorragia.    La colonoscopia reveló la presencia de numerosas lesiones ulceradas, distribuidas por toda la superficie colónica.   El estudio histológico de las lesiones no revelaba evidencia de agentes infecciosos específicos.  Posteriormente la paciente experimenta un episodio de proctorragia severa, incoercible, por el cual debió ser intervenida de urgencia, realizándosele una colectomía total.      La serología para virus de Hepatitis B y C eran negativas.   Al momento de su intervención el recuento de los linfocitos CD4+ era de 103 /mm3.

Resultados    

RESULTADOS:          

MACROSCOPIA:

Se recibe pieza de colectomía total, que media 90 cm de longitud.       A la apertura de la misma se objetivaba la presencia de material fecaloideo entremezclado con coágulos hemáticos.     La superficie mucosa mostraba la presencia de numerosas lesiones ulceradas, “en sacabocados” de bordes bien definidos y fondo de aspecto granular.      Las mismas eran de forma ovalada, de eje mayor longitudinal, midiendo hasta 2 cm, y se hallaban distribuidas por toda la superficie mucosa, siendo mas numerosas en el tercio distal.

MICROSCOPIA:

      Las secciones histológicas revelaron a nivel de las lesiones ulceradas tejido de granulación y material exudativo en superficie.       Subyacente a los mismos se evidenciaron inclusiones citomegálicas, en particular a nivel de células endoteliales de pequeños vasos y en fibroblastos.      

      Destacaba asimismo en arterias de mediano calibre la presencia de cambios similares a los descriptos en la periarteritis nodosa  (PAN.) Los mismos estaban representados por la presencia de necrosis fibrinoide a nivel luminal, mostrando en la pared vascular un infiltrado inflamatorio leucocitario neutrofílico, con fragmentos nucleares.  Por otro lado, otros vasos de similar calibre mostraban fibrosis subintimal con reemplazo parcial de la pared vascular y sustitución parcial de la capa muscular, similares a los cambios post inflamatorios descriptos en la PAN.  Dichos cambios se observaban principalmente en los vasos de la submucosa, en las proximidades de las lesiones ulcerativas.       Se observaron también focos de ateromatosis inicial en vasos de mediano calibre

      Posteriormente se realizó estudio inmunohistoquímico, confirmando la naturaleza citomegalovírica de las inclusiones observadas.-

  fiogf49gjkf0dAspecto macroscópico de la pieza, observándose numerosas lesiones "en sacabocado" en la mucosa.-">
MACROSCOPIA 1 -

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MACROSCOPIA 2 -

  fiogf49gjkf0dHE 10X- VISTA PANORAMICA. LESION ULCERATIVA QUE INVOLUCRA MUCOSA Y SUBMUCOSA, CON TEJIDO DE GRANULACIONE SUBYACENTE.-">
MICROSCOPIA 1 -

  fiogf49gjkf0dHE 10X. Lesiòn en vasos arteriales de mediano calibre, con necrosis fibrinoide r infiltracion inflamatoria de la pared (cambios símil periarteritis nodosa)">
MICROSCOPIA 2 -

  fiogf49gjkf0dHE 10x. Lesión de arteria de mediano calibre, con obliteración luminal por fibrosis sub intimal, intrerpretado como cambio fibrorreparativo posterior a la inflamación.">
MICROSCOPIA 3 -

  fiogf49gjkf0dHE 10x. Lesión ateromatosa inicial en arteria de mediano calibre.-">
MICROSCOPIA 4 -

  fiogf49gjkf0dHE 40x. Inclusión citomegálica en célula endotelial de vaso de la serosa.-">
MICROSCOPIA 5 -

  fiogf49gjkf0dHE 40x. Inclusión citomegálica. Vaso de la submucosa.-">
MICROSCOPIA 6 -

  fiogf49gjkf0dInmunohistoquìmica. (CMV) Inmunorreacción reactiva en inclusiones citomegálicas">
MICROSCOPIA 7 -

Discusión    

DISCUSIÓN:

       El hecho de contar con una pieza quirúrgica nos ha dado la oportunidad de obtener una gran cantidad de material para estudio histológico, y de observar los cambios subyacentes en la profundidad del órgano, los cuales raramente son observados en las biopsias endoscópicas.       

        Desde hace tiempo es conocida la relación existente entre las vasculitis y las infecciones virales. (8,9,10)    Se han descripto histológicamente cuadros de Vasculitis asociados a infecciones virales, principalmente en relación a los virus de hepatitis B y C, parvovirus, virus del grupo  Herpes, citomegalovirus y por el VIH (por acción directa de dicho virus.  (8,10)   Dicha relación se ha descripto en las Vasculitis de pequeños vasos, donde existe una gran cantidad de agentes virales capaces de desencadenarlas, como también en Vasculitis de mediano calibre, como en el caso de la periarteritis nodosa, en la cual pueden participar los virus de Hepatitis B y C.     Si bien el diagnóstico de la periarteritis nodosa es realizado en base a parámetros clínicos más que anatomopatológicos, esta posee un cuadro histológico muy característico.    No obstante, existe una serie de entidades que pueden remedar la poliarteritis nodosa en cuanto a su aspecto histológico, pero con importantes diferencias en cuanto a su presentación clínica y evolución.    Dichos cambios histológicos son referidos como Vasculitis símil periarteritis nodosa. (9,10)

        En el caso de los pacientes VIH +, pueden producirse un amplio rango de lesiones vasculares, algunas de ellas producidos por el mismo VIH en forma directa, otras producidas por otros agentes infecciosos y algunos casos mediadas por mecanismos inmunológicos.   (9,10,11)   Entre los casos descriptos en la literatura se citan ejemplos de vasculitis leucocitaria de pequeños vasos, de medianos vasos (símil PAN),Vasculitis granulomatosas (especialmente en sistema nervioso central) y Vasculitis de grandes vasos (como aorta y arterias femorales), con formación de aneurismas o enfermedad oclusiva (posiblemente por compromiso de los vasa vasorum.).     En el caso de la infección por el citomegalovirus la Vasculitis puede ser generada por acción directa del CMV sobre las células endoteliales o también por la respuesta inmune del huésped hacia las células infectadas.

          Aparte de las lesiones vasculares de tipo vasculítico, es conocida la asociación del SIDA con la ateromatosis.     (1,12,13) A su vez se lograron reproducir lesiones ateromatosas a nivel experimental en modelos animales de inmunosupresión, y en modelos in vitro con tejidos humanos.      Se postula que la infección por el CMV podría jugar un papel importante en la génesis de la ateromatosis, al producir una lesión inmune del revestimiento endotelial, y al modificar el metabolismo de las lipoproteínas, incrementando la proporción de LDL colesterol, independientemente de la dieta.-

Conclusiones    

Agradecimientos    

Bibliografía    

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