Carcinoma Ductal in Situ de la Mama. Comunicación de 18 casos.

Dr. José María González Ortega^*, Dr. Mario Michel Gómez Hernández^*, Dr. Mario Miguel Morales Wong^*, Dra. Zoraida Caridad López Cuevas^*, René Luis Escaig Olivares^*, Marta Martín Torres^**
* Hospital Universitario "Dr. Mario Muñoz". Colón CUBA
** Hospital Mario Muñoz Monroy CUBA

Resumen

El Carcinoma Ductal in Situ fue probablemente reconocido primero por cirujanos quienes observaron su pronóstico favorable. El término carcinoma intraductal puro se refiere a la ausencia de invasión detectable en la membrana basal, ilustrado por tinciones especiales. Los subtipos de este hoy en día son bien reconocidos. El Carcinoma Ductal Infiltrante es considerado en la actualidad un estado temprano de la enfermedad maligna, que surge del epitelio ductal y puede aproximadamente en el 25 al 30 % de las lesiones progresar a una enfermedad invasiva si no son sometidos a tratamiento. Nuestro objetivo fue determinar el comportamiento clínico-histológico de 18 pacientes femeninas diagnosticadas con Carcinoma Ductal in Situ en el Hospital  Universitario “Dr.  Mario Muñoz Monroy”. Colón.  Provincia Matanzas. Cuba, en  el período comprendido entre Enero de 1976 a Diciembre del 2004, siendo un estudio observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo, hacemos además una revisión de la literatura. De un universo de 495 pacientes femeninas diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama se toma una muestra constituida por 18 pacientes con Carcinoma Ductal in Situ para una incidencia de 3,6 %. La edad media en el momento del diagnostico fue de 51 años. El Carcinoma Ductal in Situ resultó ser bilateral en el 11 % de  los casos La frecuencia de metástasis ganglionares axilares es bien baja (1.1%). En nuestra institución el uso de la cirugía preservadora de la mama ha aumentado de forma estable en el tratamiento del Carcinoma Ductal in Situ durante los últimos años. Se exponen imágenes histológicas de la patología en estudio.

Introduccion    

El Carcinoma Ductal In Situ (C.D.I.S), Carcinoma Intraepitelial o Carcinoma No Invasivo, entre otros sinónimos, son generalmente aceptados como una enfermedad maligna que surge del epitelio ductal y que puede convertirse en invasiva e inclusive metastizar si no es tratada (Foto Nro 1). Hasta mediados de los años 70, los C.D.I.S fueron lesiones relativamente poco frecuentes. Con la aparición la mamografía, el cáncer intraductal se ha convertido en el tipo histológico in situ más frecuente en la mama (1-5).

fiogf49gjkf0dFoto Nro 1. Carcinoma Ductal In Situ. Neoplasia que se encuentra en los conductos, su evolución natural es hacia la transformación invasiva. Tomado de: http://www.opolanco.es/Apat/Boletin13/ind100.htm ">
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Material y Métodos    

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal y retrospectivo, realizado en el Hospital Universitario  “Dr. Mario Muñoz Monroy”  del Municipio de Colón, Provincia de Matanzas en el período comprendido entre Enero de 1976 hasta Diciembre del 2004, ambos incluidos. Nuestro Universo de estudio estuvo comprendido por 495 mujeres operadas de Cáncer Mamario en el Servicio de Cirugía General  del referido centro, tomándose como Muestra  de nuestro estudio a 18 pacientes cuyo diagnóstico histopatológico resultó ser un Carcinoma Ductal in Situ. Estudiamos las siguientes variables: Edad en el momento del diagnóstico, la Bilateralidad de la enfermedad, la presencia de Metástasis Ganglionares y el tipo de Técnica Quirúrgica utilizada.

El procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora Pentium IV, utilizando los programas de Microsoft Access y Microsoft Word del paquete Microsoft Office 2003 en un ambiente de Windows XP. Se empleó el método estadístico porcentual y los resultados se presentan en tablas  para su mejor comprensión.

Resultados    

En nuestra investigación encontramos una incidencia del 3,6% (18 \ 495). La edad media fue de 51 años con un rango entre 22 a 77 años (Tabla Nro. 1).

Tabla Nro. 1. “ Carcinoma Ductal in Situ. Edad promedio en el momento del diagnóstico y

comparación con otros autores”.

Dos de los 18 casos presentados en este trabajo el 11% fueron bilaterales, ambos sincrónicos. (Tabla Nro. 2)

Tabla Nro. 2 . “Bilateralidad del Carcinoma Ductal In Situ y comparación con otros autores.”

Existió evidencias de metástasis a ganglios linfáticos en solo 2 de pacientes (2/18) (11%). En ambos la enfermedad metastásica se presentó en un solo ganglio de los estudiados y en uno de ellos existió en la pieza dos áreas de microinfiltración, evidenciándose la multicentricidad. (Tabla Nro. 3)

Tabla Nro. 3 “Carcinoma Ductal in Situ con Invasión ganglionar. Comparación con otros

autores”.

En relación con el Tratamiento Quirúrgico empleado, debemos señalar que la mayoría de nuestros casos fueron intervenidos por una masa palpable o debido a una telorragia y en tan sólo 3 casos la indicación de cirugía estuvo supeditada a hallazgos mamográficos (lesiones no palpables) . Es por ello que se realizaron 9 Mastectomías Radicales (Halsted), todas ellas practicadas antes de Junio de 1984, pues ya en el año 1985 con la estandarización nacional de cirugías menos cruentas para este tipo de patología, se comenzó a realizar en nuestro Hospital la Mastectomía Radical Modificada (Mérola – Patey), efectuándose este tipo de técnica a 5 pacientes. Se llevó a cabo 1 Mastectomía Total Ampliada y 3 Cuadrantectomías. (Gráfico No. 1)

Discusión    

La incidencia del C.D.I.S  según la literatura revisada oscila entre el 0.8 y el 5% de todos los cánceres de mama en el sexo femenino, la reportada en nuestra  casuística fue del 3,6% por lo que coincide con el rango internacionalmente señalado . El C.D.I.S puro en el hombre es extremadamente raro. La edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 51 años, correspondiéndose con lo encontrado por  Cutuli y cols que  en una serie de 882 casos de C.D.I.S   fruto de un estudio multicéntrico ( 9 Centros de Cáncer en Francia),  encontró una edad media de 53 años (7),  Fowble y cols del Centro de Cáncer Fox Chase en Filadelfia (8) expone  una edad media de 56 años. Sin embargo existen series como la de Hiramatsu (14) de Bostonquier quien reporta  en una serie de 76 casos de C.D.I.S   una edad  media de 48 años.

La bilateralidad del C.D.I.S   se presentó en nuestra serie en el 11% (2 pacientes), cifra  que concuerda con la literatura revisada,  la cual encuentra una media de bilateralidad que va  desde 0% a un 30%.

Entre los factores de riesgo para metástasis ganglionar en C.D.I.S con componente mínimo invasivo (micro infiltrantes) están:  la variedad comedocarcinoma, el número de conductos involucrados en los C.D.I.S   y el grado nuclear III de esta enfermedad (15,16). Según las recomendaciones de consenso de la Sociedad Oncológica Centroamericana y del Caribe (SOCECAR) del 2004, la disección axilar junto a la mastectomía debe ser valorada en lesiones voluminosas (>40 mm) (17). Solo dos pacientes de nuestra muestra tenían metástasis ganglionares axilares (11%), el rango encontrado mundialmente va desde el 0% al 9% (16).

En relación con la multicentricidad existen numerosos estudios  como los de Roseu, Wanebo, Contesso – Petit y Carter – Smith quienes  sugieren una elevada incidencia de foco de Carcinoma Residual después de realizar una Biopsia Excisional como único tratamiento quirúrgico. Los investigadores han mostrado que ciertas características tumorales como: tumores grandes (Lesiones T2), los ganglios axilares positivos (N+), los tumores con un componente intraductal extenso, los tumores palpables y la histología tubular están correlacionadas con la mayor posibilidad de encontrar tumor persistente en la segunda escisión (18). Tuvimos una sola paciente que presentó áreas de multicentricidad en la pieza quirúrgica (5,5%), la incidencia de lesión multifocal  es mucho menor que en C.L.I.S.

La manera de enfrentar esta patología tiene un amplio espectro de modalidades, en nuestra pequeña serie la opción que predominó fue la cirugía radical de Halsted, pues cerca de la mitad de las pacientes se presentaron clínicamente con una “masa palpable” informando el patólogo en la Biopsia por Congelación la positividad de la lesión, sin especificar estirpe histológica, siendo hasta los primeros años de la década del 80 la operación de Halsted la  indicada nacionalmente  para el manejo de las patologías malignas mamarias, ya con el decursar de los años, el enfrentamiento terapéutico cambió a modalidades menos agresivas y combinadas.  El tratamiento de este tipo de neoplasia se matiene muy controversial por lo que realizamos un resúmen de los elementos más relevantes encontrados en la literatura actualizada:

Opciones de tratamiento para  el C.D.I.S :

1) En el C.D.I.S   unicéntrico se recomienda la exéresis amplia más radioterapia o la mastectomía subcutánea (con conservación del complejo areola – pezón)

a)-En los tumores igual o menores de 3 cms se utiliza la cirugía preservadora más radioterapia a la mama.

b)-Si la tumoración es de 3 a 4 cms. Se realizará cirugía preservadora según la relación volumen mamario / tumor más radioterapia.

c)- En los tumores mayores de 4 cms y  multicéntricos se recomienda la mastectomía.

2) El papel de la radioterapia después de la exéresis local permanece controversial (2,19). Según Julieu y cols reportan los primeros resultados de un ensayo en Fase III en relación con el uso de la radioterapia  más  cirugía preservadora de la mama en el C.D.I.S   y concluyen que la radioterapia redujo el número global de recurrencias invasivas y no invasivas en la mama homoteral con un seguimiento medio de 4 años (20).

3) Sin embargo estudios retrospectivos indican que la radioterapia puede ser omitida de manera segura después de una exéresis local amplia, es decir, con márgenes libres mayores de 10 mm, en tumores menores de 15 mm, que no tengan alto grado de diferenciación nuclear, ni necrosis asociada, es decir, lo que corresponde al puntaje 3 – 4 en el índice pronóstico de Van Nuys  (17).

4)La disección radical de la axila de manera formal, no es apropiada en el C.D.I.S   . Sin embargo el papel potencial de la biopsia del ganglio centinela en casos seleccionados de alto riesgo adquiere cada día más adeptos.

5)Debe tenerse en cuenta que el C.D.I.S   de tipo comedocarcinoma parece ser un tumor más agresivo y estar asociado con una mayor probabilidad de carcinoma ductal invasor. Este tipo de C.D.I.S   se beneficiaría mucho más con  una mastectomía (14,21).

6)El papel del Tamoxifen en el tratamiento del C.D.I.S   continúa desarrollándose (22).

Áreas de investigaciones futuras:

ü      El papel potencial de inhibidores de la aromatasa de 3ª generación (Vorozole) y moduladores de receptores de estrógeno selectivos de 3ª y 4ª generación en mujeres con C.D.I.S   hormono dependientes.

ü      El papel potencial de inhibidores tipo 2 de ciclo-oxigenasa en el tratamiento y prevención del C.D.I.S.

ü      El valor de la Resonancia Magnética y la Imagenología  con  Medicina Nuclear.

ü      La relevancia clínica del perfil de expresión genética, la radiofrecuencia o ablación con Láser y la ductoscopía mamaria en el manejo del C.D.I.S   (23, 24).

Bibliografía    

1)      Moreno de Miguel, LF. Cáncer Temprano de la mama. 1ra. Ed. La Habana:  Editorial     Ciencias Médicas. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas; 1993.

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3)      Gatete J, Duben J, Hnatek L. Surgical Therapy of the ductal carcinoma in situ. Roxhl chir. 2004 Nov; 83 (11): 597 – 603.

4)      Baxter NN, Virnig BA, Burham SB. Trendes in the treatment of ductal carcinoma in situ of the  breast. Am J. Surg. 2004; 192(8): 986-9.

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6)      Rodríguez N, Carter D, Dillon D. Correlation of clinical and patología features with outcome in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast – conserving surgery and radio therapy. Int J. Radiat Oucol Biol Phys. 2002 Dec 1: 54 (5): 1331 – 5.

7)      Cutuli B, Fay R, Cohen – Solal He Nir C. Ductal carcinoma in situ of the breast. Analysis of 882 cases. Presse Med. 2004 Jan; 33 (2): 83-9.

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11)  Mendez I, Andreu F J, Saez E.  Ductal carcinoma in situ and atypical ductal hiperplasia of the breast diagnosed at stereotactic core biopsy. Breast J. 2001 Jan – Feb; 7( 1): 14 – 18.

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13)  Klauber De More N, Tan L K, Liberman L.  Sentinel lymph node biopy: Is it indicated in patients with high – resk ductal carcinoma in situ and ductal carcinoma in situ with microinvasion? Anie Surg Oncol. 2001 May; 8 (4); 380-4.

14)  Hiramatsu H, Borntein BA, Recht A. Local recurrence after conservative Surgery and Radiation Therapy for Ductal carcinoma in situ.  Cáncer J. Sci AM. 1995 May; 1 (1): 55.

15)  Solín L J, Mc Cormick B, Recht A.  Mammographically detected, clinically occult Ductal Carcinoma in situ. Treated with Breast – Conserving Surgery and Definitive Breast Irradiation. Cáncer J. Sci Am. 1996 May, 2 (3): 156-9.

16)  Adamovich T L, Simmons RM. Ductal carcinoma in situ with microinvasión. Am. J. Surg 2003 Aug; 186 (2): 112 – 6.

17)  Camacho R . Guía de recomendaciones, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. 1ra.ed.  Ciudad de La Habana:  SOCECAR; 2004.

18)  Renton SC, Gazet JC, Ford HT.  The importance of the resection margin in conservative surgery for breast cancer. European Journal Surgical Oncology. 1996; 22 (1): 17 – 22.

19)  Mirza NQ, Vlastor G, Meric Fetal. Ductal carcinoma in situ: Long term results of breast – conserving therapy. Ann Surg Oncol.  2000 Oct; 7 (9): 656 – 64.

20)  Julieu JP, Bijker N, Feutiman. Radio therapy in breast – conserving treatment for ductal carcinoma in situ: First results of the EORTC randomized phase III trial 10853. Lancet. 2000 Jun 10; 355 (9220): 528 – 33.

21)  Fisher B, Land E.  Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ; an update of the national surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol.  2001 Aug; 28 (4): 400 – 18.

22)  Hoaghton, George WD, Cuzick.  Radio Therapy and Tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia and New Zealand: randomized controlled trial. Lancet.  2003; 362 (9378): 95 – 102.

23)  Khau SA Baird C. Ductal Lavage and ductoscopy: the opportunities and the limitations. Clin Breast Cáncer. 2002 Aug; 3 (3): 185 – 91.

24)  Horst KC, Snitt MC, Goffinet DR.  Predictor of local recurrence after breast – conservation therapy. Clin Breat Cáncer 2005 Feb; 5 (6): 425 – 38.

Comentarios

- Walter Marcial Martínez Rodríguez (09/10/2005 20:34:10)

Estimados colegas, a continuación les transmito algunas consideraciones del Licenciado en Lengua y Literatura Hispánica, del Instituto de Lingüística:
“…Tanto prevalencia como incidencia se refieren a número de casos (no a proporción ni a relación, que es otra cosa)…”
“…A lo mencionado se unen otros elementos de confusión, tales como considerara la incidencia como sinónimo de otros términos, entre los cuales se encuentran, “frecuencia”, “porcentaje”, “morbilidad”, “tasa” y morbosidad…”
“…Incidencia: Número de casos nuevos de una enfermedad registrados en una población y en un período determinado…”

Cuestión aparte es el concepto de que el carcinoma in situ puede metastizar; el propio concepto de carcinoma in situ lleva implícito la condición de que no puede ser infiltrante, ni dar metástasis, ¿Por qué, entonces, la confusión (de los cirujanos) consistente en que algunos carcinomas in situ pueden ser infiltrantes o metastáticos?, creo que se debe (y otras veces lo he dicho) a interpretaciones erróneas de la literatura inglesa o a malas traducciones, de lo que en realidad hemos querido resaltar los patólogos (el hecho de que tanto el cirujano como el patólogo deben estudiar muy bien la pieza anatómica pues se ha visto que cuando se estudia el tejido remanente, sobre todo en los carcinomas intraductales de alto grado, se encuentra que ya hay microinfiltración. Por otra parte, en los trabajos de seguimiento evolutivo de los pacientes con carcinoma in situ, se ha visto, que sobre todo cuando no se hace un correcto estudio de los márgenes, en un por ciento de ellos se encuentran metástasis en ganglio axilares, pero esto sólo demuestra que el tumor no era in situ sino que era infiltrante o microinfiltrante sólo que a nosotros se nos escapó la porción infiltrante del tumor; y este caso pasaría a ser un carcinoma infiltrante erróneamente diagnosticado como carcinoma in situ

A continuación les remito parte de un trabajo de nuestra autoría, sobre Factores pronósticos en el cáncer de mama:
“La presencia o ausencia de invasión del estroma mamario se puede considerar el Factor Pronóstico más importante en el cáncer de mama, ya que en tumores sin infiltración (in situ ) la supervivencia puede alcanzar el 100% de los casos. Debido a que el carcinoma lobulillar in situ tiene unas característica biológicas especiales, en esta presentación nos centraremos en la discusión del carcinoma ductal in situ (CDIS) (carcinoma intraductal).
En el pasado, el CDIS representaba menos del 5% de los carcinomas de mama, sin embargo, con el uso de la mamografía su frecuencia ha aumentado notablemente y supone aproximadamente el 20% de los carcinomas diagnosticados en los programas de diagnóstico precoz. Debido al incremento en su frecuencia, se ha hecho cada vez más evidente la heterogeneidad clínica, radiológica y morfológica de este grupo de tumores y, por tanto, ha aumentado el interés por conocer la modalidad terapéutica más adecuada para cada caso. En casos de cirugía con conservación de la mama, los factores pronósticos más relacionados con el riesgo de recidiva son el tipo histológico, el tamaño de la lesión y el estado de los márgenes de resección (3,4).
En la actualidad, no existe un consenso en la clasificación histológica del CDIS. Clásicamente, los diferentes tipos se han clasificado atendiendo a su arquitectura en comedo, sólido, cribiforme y micropapilar (5,6); no obstante, diferentes estudios han puesto de manifiesto la frecuencia con que determinados patrones se mezclan y el valor que tienen otros signos morfológicos como son el grado nuclear y la presencia de necrosis (7). Es por ello que en otras clasificaciones se han considerado como grupos diferentes el CDIS tipo comedo (tumor de alto grado nuclear con necrosis), frente a los no comedo. También se ha propuesto su división en CDIS comedo, no comedo con necrosis y CDIS sin necrosis (8). Otros autores, sin embargo, no han considerado la necrosis como un signo de utilidad, prefiriendo clasificarlos atendiendo fundamentalmente a características de diferenciación citonuclear (CDIS bien, moderadamente y pobremente diferenciado) (9). En general, se recomienda que si no se utiliza una clasificación concreta, en el informe se debe hacer constar tanto el patrón arquitectural, como el grado nuclear (alto, intermedio o bajo) y la presencia o no de necrosis.
Independientemente de la clasificación utilizada, es evidente que hay un grupo de tumores que se presentan como lesiones grandes, con microcalcificaciones groseras, lineares o ramificadas, que histológicamente suelen corresponder a las formas comedo o pobremente diferenciadas de las distintas clasificaciones. En este grupo, es más frecuente la presencia de microinfiltración y la posibilidad de recidiva tras cirugía conservadora. En el otro extremo, se encuentran tumores con un patrón de microcalcificaciones granular, a veces en múltiples pequeños grupos, difíciles de objetivar si no se usan técnicas de magnificación, cuyo sustrato histológico suele ser un CDIS de arquitectura micropapilar o cribiforme, de bajo grado nuclear, sin necrosis (CDIS bien diferenciados en otras clasificaciones). Estas diferencias morfológicas también se traducen en características moleculares diferentes como son la frecuente positividad para c-erbB-2 y p53 y negatividad para receptores hormonales en el primer grupo y las características opuestas en el segundo (comedo. También se ha propuesto su división en CDIS comedo, no comedo con necrosis y CDIS sin necrosis (8,9).
Es de especial importancia realizar una cuidadosa valoración del tamaño tumoral, que en ocasiones debe hacerse en las secciones histológicas. Es por ello por lo que, con frecuencia, es conveniente procesar la muestra completa, más que incluir secciones representativas, para determinar el número de bloques en el que aparece la lesión.
El estado de los márgenes de resección debe indicarse siempre en el informe, precisando la distancia al margen más cercano. Hay que tener en cuenta que, mientras que la mayor parte de los DCIS de alto grado (comedo o pobremente diferenciados) crecen como lesiones "continuas", sólo el 30% de los de bajo grado (bien diferenciados) lo hacen así, por lo que la proximidad de lesiones de este tipo a los márgenes quirúrgicos pueden ser indicativas de tumor en el tejido mamario cercano (9).
Por carcinoma microinfiltrante se entiende aquella lesión constituida fundamental mente por un CDIS (generalmente de alto grado nuclear, tipo comedo y gran tamaño) que presenta uno o más focos de microinfitración. El criterio que define la microinfiltración tampoco es homogéneo entre los distintos autores; en las recomendaciones para el diagnostico anatomopatológico de las lesiones mamarias detectadas en programas de "screening", el Grupo Europeo (10) define microinfiltración como la presencia de uno o más focos de infiltración del estroma fibroso o adiposo "no especializado" interlobulillar o periductal de tamaño inferior a 1mm. La presencia de nidos epiteliales en el seno de fibrosis e inflamación periductal, donde los límites con el estroma especializado no son nítidos, sólo debe informarse como posible microinfiltración. Otros autores consideran microinflitración incluso en el caso de proyecciones epiteliales en continuidad con el componente intraductal, si hay evidencia de disrupción de la membrana basal, o por la existencia de nidos separados del conducto por una distancia máxima de 2 mm (11). La presencia de focos de microinfiltración obliga a un muestreo más extenso del tumor para descartar la presencia de infiltración franca. El pronóstico de los carcinomas microinfiltrantes no parece diferir de los CDIS”.
Les ruego me perdonen, pero en aras de no confundir al personal en formación y para que no se sigan extiendo esos errores es que consideré pertinente hacer algunas aclaraciones.
Un saludo

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (12/10/2005 14:02:10)

Mi tesis para egresar como patólogo fue de neoplasia mamaria...el comentario del Dr. Martinez me remontó a mis tiempos de residente. Que bueno que estos encuentros virtuales nos permitan nutrirnos de información.... interpreto la enseñanza como que los médicos somos parte de un equipo multidisciplinario que debe estar en sintonía total.

- Walter Marcial Martínez Rodríguez (14/10/2005 22:37:01)

Correcto Elsie copiado correcto,

¡Viva Venezuela!

Walter

- Mario Miguel Morales Wong (22/10/2005 2:32:35)

Estimado Walter: Me ha parecido muy interesante su intervención, creo muy apropiado su comentario, con el cual luego de un analisis coincido, quisiera saber si si el trabajo al que hace alución está disponible, pues a mis colegas y a mi nos ha dejado con los deseos de revisarlo, gracias por tan valioso comentario

- NATALIA MARTINEZ CASTILLO (26/10/2005 23:39:45)

Me pareció muy interesante el comentario del dr Walter Marcial, pues es el concepto que tengo sobre neoplasias in situ.- NO son una lesión maligna sino una patología que aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma infiltrante. La misma discusión conceptual planteé al leer el trabajo sobre carcinoma lobular in situ.- GRACIAS y totalmente de acuerdo con sus conceptos