Carcinoma Ductal in Situ de la Mama. Comunicación de 18 casos.

Dr. José María González Ortega^*, Dr. Mario Michel Gómez Hernández^*, Dr. Mario Miguel Morales Wong^*, Dra. Zoraida Caridad López Cuevas^*, René Luis Escaig Olivares^*, Marta Martín Torres^**
* Hospital Universitario "Dr. Mario Muñoz". Colón CUBA
** Hospital Mario Muñoz Monroy CUBA

Resumen

El Carcinoma Ductal in Situ fue probablemente reconocido primero por cirujanos quienes observaron su pronóstico favorable. El término carcinoma intraductal puro se refiere a la ausencia de invasión detectable en la membrana basal, ilustrado por tinciones especiales. Los subtipos de este hoy en día son bien reconocidos. El Carcinoma Ductal Infiltrante es considerado en la actualidad un estado temprano de la enfermedad maligna, que surge del epitelio ductal y puede aproximadamente en el 25 al 30 % de las lesiones progresar a una enfermedad invasiva si no son sometidos a tratamiento. Nuestro objetivo fue determinar el comportamiento clínico-histológico de 18 pacientes femeninas diagnosticadas con Carcinoma Ductal in Situ en el Hospital  Universitario “Dr.  Mario Muñoz Monroy”. Colón.  Provincia Matanzas. Cuba, en  el período comprendido entre Enero de 1976 a Diciembre del 2004, siendo un estudio observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo, hacemos además una revisión de la literatura. De un universo de 495 pacientes femeninas diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama se toma una muestra constituida por 18 pacientes con Carcinoma Ductal in Situ para una incidencia de 3,6 %. La edad media en el momento del diagnostico fue de 51 años. El Carcinoma Ductal in Situ resultó ser bilateral en el 11 % de  los casos La frecuencia de metástasis ganglionares axilares es bien baja (1.1%). En nuestra institución el uso de la cirugía preservadora de la mama ha aumentado de forma estable en el tratamiento del Carcinoma Ductal in Situ durante los últimos años. Se exponen imágenes histológicas de la patología en estudio.

Introduccion    

El Carcinoma Ductal In Situ (C.D.I.S), Carcinoma Intraepitelial o Carcinoma No Invasivo, entre otros sinónimos, son generalmente aceptados como una enfermedad maligna que surge del epitelio ductal y que puede convertirse en invasiva e inclusive metastizar si no es tratada (Foto Nro 1). Hasta mediados de los años 70, los C.D.I.S fueron lesiones relativamente poco frecuentes. Con la aparición la mamografía, el cáncer intraductal se ha convertido en el tipo histológico in situ más frecuente en la mama (1-5).

  fiogf49gjkf0dFoto Nro 1. Carcinoma Ductal In Situ. Neoplasia que se encuentra en los conductos, su evolución natural es hacia la transformación invasiva. Tomado de: http://www.opolanco.es/Apat/Boletin13/ind100.htm ">
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Material y Métodos    

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal y retrospectivo, realizado en el Hospital Universitario  “Dr. Mario Muñoz Monroy”  del Municipio de Colón, Provincia de Matanzas en el período comprendido entre Enero de 1976 hasta Diciembre del 2004, ambos incluidos. Nuestro Universo de estudio estuvo comprendido por 495 mujeres operadas de Cáncer Mamario en el Servicio de Cirugía General  del referido centro, tomándose como Muestra  de nuestro estudio a 18 pacientes cuyo diagnóstico histopatológico resultó ser un Carcinoma Ductal in Situ. Estudiamos las siguientes variables: Edad en el momento del diagnóstico, la Bilateralidad de la enfermedad, la presencia de Metástasis Ganglionares y el tipo de Técnica Quirúrgica utilizada.

El procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora Pentium IV, utilizando los programas de Microsoft Access y Microsoft Word del paquete Microsoft Office 2003 en un ambiente de Windows XP. Se empleó el método estadístico porcentual y los resultados se presentan en tablas  para su mejor comprensión.

Resultados    

En nuestra investigación encontramos una incidencia del 3,6% (18 \ 495). La edad media fue de 51 años con un rango entre 22 a 77 años (Tabla Nro. 1).

Tabla Nro. 1. “ Carcinoma Ductal in Situ. Edad promedio en el momento del diagnóstico y

comparación con otros autores”.

Dos de los 18 casos presentados en este trabajo el 11% fueron bilaterales, ambos sincrónicos. (Tabla Nro. 2)

Tabla Nro. 2 . “Bilateralidad del Carcinoma Ductal In Situ y comparación con otros autores.”

Existió evidencias de metástasis a ganglios linfáticos en solo 2 de pacientes (2/18) (11%). En ambos la enfermedad metastásica se presentó en un solo ganglio de los estudiados y en uno de ellos existió en la pieza dos áreas de microinfiltración, evidenciándose la multicentricidad. (Tabla Nro. 3)

Tabla Nro. 3 “Carcinoma Ductal in Situ con Invasión ganglionar. Comparación con otros

autores”.

En relación con el Tratamiento Quirúrgico empleado, debemos señalar que la mayoría de nuestros casos fueron intervenidos por una masa palpable o debido a una telorragia y en tan sólo 3 casos la indicación de cirugía estuvo supeditada a hallazgos mamográficos (lesiones no palpables) . Es por ello que se realizaron 9 Mastectomías Radicales (Halsted), todas ellas practicadas antes de Junio de 1984, pues ya en el año 1985 con la estandarización nacional de cirugías menos cruentas para este tipo de patología, se comenzó a realizar en nuestro Hospital la Mastectomía Radical Modificada (Mérola – Patey), efectuándose este tipo de técnica a 5 pacientes. Se llevó a cabo 1 Mastectomía Total Ampliada y 3 Cuadrantectomías. (Gráfico No. 1)

Discusión    

La incidencia del C.D.I.S  según la literatura revisada oscila entre el 0.8 y el 5% de todos los cánceres de mama en el sexo femenino, la reportada en nuestra  casuística fue del 3,6% por lo que coincide con el rango internacionalmente señalado . El C.D.I.S puro en el hombre es extremadamente raro. La edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 51 años, correspondiéndose con lo encontrado por  Cutuli y cols que  en una serie de 882 casos de C.D.I.S   fruto de un estudio multicéntrico ( 9 Centros de Cáncer en Francia),  encontró una edad media de 53 años (7),  Fowble y cols del Centro de Cáncer Fox Chase en Filadelfia (8) expone  una edad media de 56 años. Sin embargo existen series como la de Hiramatsu (14) de Bostonquier quien reporta  en una serie de 76 casos de C.D.I.S   una edad  media de 48 años.

La bilateralidad del C.D.I.S   se presentó en nuestra serie en el 11% (2 pacientes), cifra  que concuerda con la literatura revisada,  la cual encuentra una media de bilateralidad que va  desde 0% a un 30%.

Entre los factores de riesgo para metástasis ganglionar en C.D.I.S con componente mínimo invasivo (micro infiltrantes) están:  la variedad comedocarcinoma, el número de conductos involucrados en los C.D.I.S   y el grado nuclear III de esta enfermedad (15,16). Según las recomendaciones de consenso de la Sociedad Oncológica Centroamericana y del Caribe (SOCECAR) del 2004, la disección axilar junto a la mastectomía debe ser valorada en lesiones voluminosas (>40 mm) (17). Solo dos pacientes de nuestra muestra tenían metástasis ganglionares axilares (11%), el rango encontrado mundialmente va desde el 0% al 9% (16).

En relación con la multicentricidad existen numerosos estudios  como los de Roseu, Wanebo, Contesso – Petit y Carter – Smith quienes  sugieren una elevada incidencia de foco de Carcinoma Residual después de realizar una Biopsia Excisional como único tratamiento quirúrgico. Los investigadores han mostrado que ciertas características tumorales como: tumores grandes (Lesiones T2), los ganglios axilares positivos (N+), los tumores con un componente intraductal extenso, los tumores palpables y la histología tubular están correlacionadas con la mayor posibilidad de encontrar tumor persistente en la segunda escisión (18). Tuvimos una sola paciente que presentó áreas de multicentricidad en la pieza quirúrgica (5,5%), la incidencia de lesión multifocal  es mucho menor que en C.L.I.S.

La manera de enfrentar esta patología tiene un amplio espectro de modalidades, en nuestra pequeña serie la opción que predominó fue la cirugía radical de Halsted, pues cerca de la mitad de las pacientes se presentaron clínicamente con una “masa palpable” informando el patólogo en la Biopsia por Congelación la positividad de la lesión, sin especificar estirpe histológica, siendo hasta los primeros años de la década del 80 la operación de Halsted la  indicada nacionalmente  para el manejo de las patologías malignas mamarias, ya con el decursar de los años, el enfrentamiento terapéutico cambió a modalidades menos agresivas y combinadas.  El tratamiento de este tipo de neoplasia se matiene muy controversial por lo que realizamos un resúmen de los elementos más relevantes encontrados en la literatura actualizada:

Opciones de tratamiento para  el C.D.I.S :

1) En el C.D.I.S   unicéntrico se recomienda la exéresis amplia más radioterapia o la mastectomía subcutánea (con conservación del complejo areola – pezón)

a)-En los tumores igual o menores de 3 cms se utiliza la cirugía preservadora más radioterapia a la mama.

b)-Si la tumoración es de 3 a 4 cms. Se realizará cirugía preservadora según la relación volumen mamario / tumor más radioterapia.

c)- En los tumores mayores de 4 cms y  multicéntricos se recomienda la mastectomía.

2) El papel de la radioterapia después de la exéresis local permanece controversial (2,19). Según Julieu y cols reportan los primeros resultados de un ensayo en Fase III en relación con el uso de la radioterapia  más  cirugía preservadora de la mama en el C.D.I.S   y concluyen que la radioterapia redujo el número global de recurrencias invasivas y no invasivas en la mama homoteral con un seguimiento medio de 4 años (20).

3) Sin embargo estudios retrospectivos indican que la radioterapia puede ser omitida de manera segura después de una exéresis local amplia, es decir, con márgenes libres mayores de 10 mm, en tumores menores de 15 mm, que no tengan alto grado de diferenciación nuclear, ni necrosis asociada, es decir, lo que corresponde al puntaje 3 – 4 en el índice pronóstico de Van Nuys  (17).

4)La disección radical de la axila de manera formal, no es apropiada en el C.D.I.S   . Sin embargo el papel potencial de la biopsia del ganglio centinela en casos seleccionados de alto riesgo adquiere cada día más adeptos.

5)Debe tenerse en cuenta que el C.D.I.S   de tipo comedocarcinoma parece ser un tumor más agresivo y estar asociado con una mayor probabilidad de carcinoma ductal invasor. Este tipo de C.D.I.S   se beneficiaría mucho más con  una mastectomía (14,21).

6)El papel del Tamoxifen en el tratamiento del C.D.I.S   continúa desarrollándose (22).

Áreas de investigaciones futuras:

ü      El papel potencial de inhibidores de la aromatasa de 3ª generación (Vorozole) y moduladores de receptores de estrógeno selectivos de 3ª y 4ª generación en mujeres con C.D.I.S   hormono dependientes.

ü      El papel potencial de inhibidores tipo 2 de ciclo-oxigenasa en el tratamiento y prevención del C.D.I.S.

ü      El valor de la Resonancia Magnética y la Imagenología  con  Medicina Nuclear.

ü      La relevancia clínica del perfil de expresión genética, la radiofrecuencia o ablación con Láser y la ductoscopía mamaria en el manejo del C.D.I.S   (23, 24).

Conclusiones    

Agradecimientos    

Bibliografía    

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