Direccion de contacto
fiogf49gjkf0d MA Arrechea.
Departamento de Anatomía Patológica.
Hospital de Navarra.
Pamplona (Navarra). España.
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METÁSTASIS DE MELANOMA MALIGNO EN VEJIGA: PRESENTACIÓN DE UN CASO
Mª ASUNCIÓN ARRECHEA IRIGOYEN*, Mª LUISA GÓMEZ DORRONSORO**, RAQUEL BELOQUI PÉREZ**, PEDRO DE LLANO VARELA**, ALICIA CÓRDOBA ITURRIAGAGOITIA**, SATURNINO NAPAL LECUMBERRI**, ALFREDO SOLCHAGA MARTÍNEZ**
* HOSPITAL DE NAVARRA
PAMPLONA ESPAÑA ** HOSPITAL DE NAVARRA ESPAÑA
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Resumen
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Introducción: El melanoma maligno es un tumor de curso impredecible que potencialmente puede metastatizar a todos los órganos del cuerpo humano. Las metástasis en la vejiga son raras y debe realizarse el diagnóstico diferencial con melanoma primario. Las metástasis de melanoma maligno en vejiga son generalmente asintomáticas aunque, en aproximadamente un 15% de los casos producen síntomas, siendo la hematuria la forma más frecuente de presentación. En la literatura, existen publicados únicamente casos aislados de melanoma maligno con metástasis en vejiga.
Material y métodos: Presentamos el caso de una mujer de 47 años de edad, con antecedente dos años antes de melanoma maligno en el área paraumbilical izquierda, que desarrolló hematuria. La cistoscopia reveló múltiples lesiones papilares de color negro. Tras realizar una resección transuretral de vejiga que confirmó el diagnóstico de metástasis de melanoma en vejiga, se procedió a la intervención quirúrgica, llevando a cabo cistectomía, nefrectomía y ureterectomía derecha, histerectomía, salpingectomía y ooforectomía bilateral. La vejiga presentaba lesiones ulceradas de entre 0,2 y 0,7 cm a nivel de la cara anterior, fondo, cara posterior y cara lateral derecha. En tercio medio de uréter derecho se identificó una lesión tumoral, excrecente de 2,5 x 2 cm. El estudio histológico, tanto de las lesiones tumorales a nivel de vejiga como en uréter derecho, confirmó la presencia de múltiples metástasis de melanoma maligno.
Actualmente, siete meses tras la intervención quirúrgica, la paciente acaba de finalizar el sexto ciclo de quimioterapia y permanece ingresada por fiebre, anemia y neutropenia secundarias al tratamiento quimioterápico.
Discusión: Aunque el melanoma maligno rara vez metastatiza a la vejiga, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de procesos que ocasionan hematuria. La mayor parte de las metástasis de melanoma tienen una coloración oscura que puede sugerir su diagnóstico. Microscópicamente, la mayoría presentan características de melanoma maligno: núcleos pleomórficos, citoplasmas fusiformes y poligonales y pigmento de melanina. La producción de pigmento es variable y puede estar ausente. Inmunohistoquímicamente, se observa positividad con proteína S-100 y con HMB-45. La microscopía electrónica muestra melanosomas en algunas células. El curso natural es agresivo y el pronóstico muy malo. Aunque se considera que los pacientes con metástasis única son potencialmente curables tras cistectomía radical, dos tercios de los pacientes mueren en los tres primeros años tras el diagnóstico.
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Introduccion
fiogf49gjkf0d El melanoma maligno es un tumor de curso impredecible que potencialmente puede metastatizar a todos los órganos del cuerpo humano. Las metástasis en la vejiga son raras y debe realizarse el diagnóstico diferencial con melanoma primario. Se acepta que, los criterios que determinan que un melanoma es primario son: ausencia de historia previa de lesión cutánea, patrón de extensión compatible con un origen primario vesical, imposibilidad de encontrar un melanoma cutáneo al examinarlo con lámpara de Wood e incapacidad de encontrar un origen visceral. Histológicamente, no difieren de los melanomas cutáneos malignos. La patogénesis no es clara. Es posible que existan melanocitos en las vejigas de ciertos individuos o bien que, la diferenciación melanocítica ocurra de forma infrecuente en vejigas que, por otra parte, son normales.
Las metástasis de melanoma maligno en vejiga son generalmente asintomáticas debido al pequeño tamaño de las lesiones aunque, en aproximadamente un 15% de los casos producen síntomas, siendo la hematuria la forma más frecuente de presentación. En pacientes con historia previa de melanoma maligno que desarrollan síndrome miccional irritativo y/o hematuria debe realizarse una cistoscopia endoscópica con objeto de excluir metástasis de melanoma maligno en vejiga. En la literatura, existen publicados únicamente casos aislados de melanoma maligno con metástasis en vejiga.
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Material y Métodos
fiogf49gjkf0d Presentamos el caso de una mujer de 47 años de edad, a la que se le realizó extirpación de una lesión pigmentada de varios años de evolución, en piel de área paraumbilical izquierda. El estudio histológico reveló una lesión polipoidea que, en dermis papilar y media, presentaba una neoproliferación constituida por células poligonales, con citoplasmas eosinófilos, núcleos ovales a redondeados y nucleolos patentes (Figura 1). Moderada anisocariosis. Indice mitótico de 4 mitosis por 10 campos de gran aumento. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad de las células para el Hmb- 45 (Figura 2). El diagnóstico fue melanoma maligno nodular, bordes quirúrgicos a través, extirpación parcial. Se llevó a cabo ampliación con márgenes de 3 cm y extracción de ganglio centinela que resultó ser negativo. Dos años más tarde, la paciente desarrolló hematuria. La cistoscopia reveló múltiples lesiones papilares de color negro y tras realizar una resección transuretral de vejiga se confirmó el diagnóstico de metástasis de melanoma en vejiga. Se procedió a la intervención quirúrgica, llevando a cabo cistectomía, nefrectomía y ureterectomía derecha, histerectomía, salpingectomía y ooforectomía bilateral.
fiogf49gjkf0dFigura 1: Biopsia de piel. Neoproliferación en dermis papilar y media de células poligonales, eosinófilas, con núcleos ovales a redondeados y nucleolos patentes.">
Figura 1 - fiogf49gjkf0d Figura 1: Biopsia de piel. Neoproliferación en dermis papilar y media de células poligonales, eosinófilas, con núcleos ovales a redondeados y nucleolos patentes.
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Figura 2 - fiogf49gjkf0d Figura 2: Biopsia de piel. Las célula tumorales expresan positividad para el HMB-45.
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Resultados
fiogf49gjkf0d La vejiga presentaba lesiones ulceradas de entre 0,2 y 0,7 cm a nivel de la cara anterior, fondo, cara posterior y cara lateral derecha (Figura 3). En tercio medio de uréter derecho se identificó una lesión tumoral, excrecente de 2,5 x 2 cm (Figura 4). El estudio histológico, tanto de las lesiones tumorales a nivel de vejiga como en uréter derecho, mostró la presencia de células tumorales de características similares a las observadas en la lesión cutánea, Hmb-45 positivas (Figura 5-9), confirmándose el diagnóstico de múltiples metástasis de melanoma maligno. Uno de los ganglios remitidos de las cadena ileo obturatriz presentaba también tumor (Figura 10).
Actualmente, ocho meses tras la intervención quirúrgica, la paciente se encuentra en tratamiento quimioterápico y, en los últimos meses ha estado ingresada en varias ocasiones por efectos secundarios al tratamiento recibido. Una tomografía computarizada reciente ha mostrado afectación axilar así como múltiples metástasis pulmonares y esplénicas (Figura 11).
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Figura 3 - fiogf49gjkf0d Figura 3: Lesiones ulcerada en cara anterior, fondo, cara posterior y cara lateral de la vejiga
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Figura 4 - fiogf49gjkf0d Figura 4: Lesión tumoral excrecente en tercio medio de uréter derecho.
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Figura 5 - fiogf49gjkf0d Figura 5: Presencia de células tumorales por debajo de la mucosa vesical (HE).
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Figura 6 - fiogf49gjkf0d Figura 6: Detalle de las células tumorales en vejiga (HE)
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Figura 7 - fiogf49gjkf0d Figura 7: Células tumorales en vejiga positivas para Hmb-45.
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Figura 8 - fiogf49gjkf0d Figura 8: Lesión tumoral en uréter (HE)
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-9 - fiogf49gjkf0d Figura 9: Las células tumorales en uréter muestran positividad para Hmb-45.
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Figura 10 - fiogf49gjkf0d Figura 10: Infiltración tumoral en ganglio linfático de cadena ilio-obturatriz (HE)
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Figura 11 - fiogf49gjkf0d Figura 11. Tomografía computarizada de tórax: Múltiples metástasis pulmonares bilaterales.
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Discusión
fiogf49gjkf0d Aunque el melanoma maligno rara vez metastatiza a la vejiga, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de procesos que ocasionan hematuria. El patrón metastático del melanoma en la vía urinaria puede manifestarse como una lesión única y localmente infiltrante o como una cantidad variable de pequeños nódulos que se dispersan por el urotelio. La mayor parte de las metástasis de melanoma tienen una coloración oscura que puede sugerir su diagnóstico. Microscópicamente, la mayoría presentan características de melanoma maligno: núcleos pleomórficos, citoplasmas fusiformes y poligonales y pigmento de melanina. La producción de pigmento es variable y puede estar ausente. Inmunohistoquímicamente, se observa positividad con proteína S-100, HMB-45, Melan-A y vimentina. La microscopía electrónica muestra melanosomas en algunas células. El curso natural es agresivo y el pronóstico muy malo. Aunque se considera que los pacientes con metástasis única son potencialmente curables tras cistectomía radical, dos tercios de los pacientes mueren en los tres primeros años tras el diagnóstico.
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Bibliografía
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Comentarios
- Cesáreo Corbacho Cuevas (18/10/2005 19:38:40)
Un caso muy interesante, muy bien presentado y con una iconografía excelente. Muchas gracias y un saludo muy cordial a los autores.
- Carmen Nieves Hernández León (21/10/2005 13:41:13)
Sorprendente caso. Dada la localización de la lesión primaria (paraumbilical) se me plantea cúal sería la via de diseminación de dicha lesión.
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