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Quiste postraumático del bazo: Reporte de un caso y revisión de la literatura.

Walter Marcial Martínez Rodríguez^*, María de los Ángeles Miló Anillo^*, Aldo Sisto Díaz^**, Magalis Rodríguez^***, Raul Rua Martínez^*, Mayda Martínez Rodríguez^****, Raul Rua González^****, Ana Gloria Pérez Reyes^*****
* Hospital Docente "León Cuervo Rubio" CUBA
** Hospital Docente "León Cuervo Rubio CUBA
*** Concepción CUBA
**** Policlínico Docente "Pedro Borrás" CUBA
***** Hospital "León Cuervo Rubio" CUBA

Resumen

Los quistes esplénicos son lesiones raras. Ellos se dividen principalmente en primarios o genuinos y secundarios o falsos, de acuerdo con su etiología y fisiopatología. Los quistes primarios tienen un revestimiento epitelial que puede ser causado por o eventos primarios o infestaciones parasitarias (Equinococos). Los quistes secundarios no tienen revestimiento epitelial y pueden ser: hemorrágicos, serosos, inflamatorios, o degenerativos. Es importante para el cirujano poder evaluar bien cada caso individual para poder decidir sobre el tratamiento más aconsejable, teniendo en cuenta: las características del quiste, el debut, y la edad del paciente; para evitar posibles complicaciones. Reportamos un caso de quiste postraumático del bazo tratado con esplenectomía total; el cual evolucionó satisfactoriamente

Caso Clínico, paciente de 53 años, del sexo masculino, de la raza blanca, que comenzó a sentir dolor en hipocondrio izquierdo, al examen físico del abdomen se encontró un bazo palpable y al realizarse un US de hemiabdomen superior se encontró una lesión nodular ecogénica en bazo. El cirujano lo valora y decide hacerle una esplenectomía parcial.

En el Departamento de Anatomía Patológica se recibe un segmentode bazo que pesa 160 gms, superficie lisa violácea, presenta un área focal renitente que protruye y confiere a la cápsula esplénica una coloración amarillenta focal en su cara diafragmática (figura1) al corte se encontró una lesión quística de 5 x 3.5 cm ovalada y totalmente calcificada (figura 2 y 3), unilocular, de contenido líquido, seroso transparente, con detritus celulares; en cantidad de 5cc; la pared midió 1mm. El contenido líquido fue centrifugado y examinado minuciosamente al microscopio no encontrándose restos parasitarios de ningún tipo; solo encontramos detritus celulares, histiocitos fagocíticos, muchos de ellos cargados de hemosiderina. La pared no presentó ningún revestimiento epitelial pudiendo observarse, después de la descalcificación, que estaba constituida por tejido de granulación con fibrosis densa periférica que se había colagenizado.

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Figura 1 -

Bazo parcialmente cortado donde se puede apreciar que el quiste traumático hacía prominencia en su cara diafragmática y le confería a la cápsula una coloración amarillenta focal

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Figura 2 -

En la superficie de sección (de lejos) se puede apreciar como aparece empotrado, en la pulpa esplénica, un quiste, de pared delgada totalmente calcificada, que recuerda un cascarón de huevo

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Figura 3 -

En un acercamiento vemos el "cascarón", mucho mejor

En Cuba no tenemos equinococosis, los casos que hemos tenido han sido casos importados, por esta razón los quistes parasitarios son muy raros aunque siempre que nos encontremos con un quiste esplénico debemos descartar la posibilidad de una equinococosis, después de descartarla y quedarnos con un quiste no parasitario tenemos que ver si es primario (verdadero) o secundario (falso). (2)

Las lesiones quísticas verdaderas no parasitarias del bazo han sido reportadas de manera anecdótica a través de los años, con poco mas de 1000 casos en existencia en la actualidad (3). Su presentación en mujeres embarazadas ha sido descrita con anterioridad en solo cuatro ocasiones (4-7). En todos los casos el diagnostico fue un hallazgo prenatal y las pacientes fueron tratadas con esplenectomía total, anterior o posterior al parto sin complicaciones. En uno de ellos se reporto la existencia de carcinoma epidermoide dentro del quiste (7).

Los quistes verdaderos no parasitarias del bazo son clasificados de acuerdo a la apariencia histológica de la cubierta epitelial. La misma es altamente variable y va desde cuboidal plana, pasando por transisional hasta escamosa. Puede existir variación de un tipo de epitelio a otro en diferentes zonas de la lesión (3). Históricamente las lesiones con epitelio cuboidal plano fueron consideradas como quistes mesoteliales. En la actualidad con la ayuda de la immunohistoquimica podemos separar en verdaderas lesiones epiteliales de apariencia mesotelial y lesiones endoteliales como los hemangiomas y linfangiomas. Las lesiones epiteliales de apariencia mesotelial son también llamadas epidermoides por muchos autores (8). En el caso de lesiones con un epitelio francamente escamoso existe poca confusión y son clasificadas en dermoides o epidermoides de acuerdo a la existencia o no de apéndices cutáneos como en cualquier otra parte del cuerpo (9). Es tal la importancia que algunos autores le conceden a la presencia de marcadores epiteliales ( Citoqueratina, Queratina de bajo peso molecular y Antígeno de membrana ) que algunos de ellos reclaman la necesidad de determinar por medios inmunohistoquímicos la presencia de estas sustancias en la pared interna del quiste para poder filiarlos como verdaderos quistes epiteliales independientemente de la apariencia histológica (10). Una vez demostradas las caracteristicas epiteliales de la cubierta, existen solo dos grupos de los quistes esplénicos verdaderos: epidermoides ( también llamados mesoteliales ) y dermoides.

Una de las características clínicas mas destacadas de estas lesiones es la escasez de síntomas que originan, siendo en muchos casos descubiertos de modo incidental en el curso del estudio de otras patologías (10). En otras ocasiones pueden debutar por complicaciones agudas, como ruptura intraperitoneal, hemorragia o infección (12).

Suelen ser mas frecuentes entre la cuarta y la sexta década y su mayor incidencia es en el sexo femenino. El tamaño promedio va desde menos de 1 cm hasta mas de 16 cm (1). La producción de Ca 19.9 y CEA por las células epiteliales de la pared ha sido descrita recientemente. Los trabajos presentados reflejan normalización de los niveles séricos de Ca 19.9 entre los 30 y 60 días posteriores a la resección de la lesión (13,14).

El origen de estas lesiones es controversial. Su formación se atribuye a inclusiones embrionales de tejido epitelial provenientes de estructuras vecinas o del mesotelio con subsequente desarrollo de metaplasia escamosa secundaria a hemorragia e irritación (8,15).

Es clínicamente difícil establecer el diagnóstico de forma preoperatoria. Aún con la ayuda de la sonografía y la tomografía axial computarizada, solo se puede determinar la naturaleza quística de la lesión y su relación con estructuras vecinas. Son los estudios histopatológicos los que permiten precisar su verdadera histogénesis (16).

Diferenciar las lesiones verdaderas con cubierta epitelial de los pseudoquistes es de importancia terapéutica ya que los quistes verdaderos son resistentes a terapias no quirúrgicas (17). Debido a esto, es de vital importancia un muestreo amplio de la lesión a fin de demostrar la existencia de epitelio, el cual puede estar presente solo de manera focal (8).

El tratamiento de estas lesiones está indicado siempre que sean sintomáticas, afecten los órganos vecinos, tengan un tamaño mayor de 5 cm. o se presenten con cualquiera de sus complicaciones (18,19). Dentro de las terapias no quirúrgicas, la aspiración percutánea seguida de esclerosis de la pared usando tetraciclinas o alcohol ha sido mundialmente usada, sin embargo, este tipo de terapia debe ser evitada debido a que frecuentemente existe una reacumulación temprana del fluido (20-22). La existencia de complicaciones secundarias a esplenectomía total son ampliamente conocidas y esto ha motivado la creación de terapias conservadoras. La esplenectomía parcial es el tratamiento recomendado para la población pediátrica debido al alto número de infecciones mortales reportadas en este grupo de edades (23). La decapsulación parcial o completa por técnicas laparoscópicas han sido empleadas con un bajo índice de recurrencias pero con mayor número de problemas para lograr homeostasia (24,25). Finalmente, la esplenectomía total sigue siendo el tratamiento definitivo para los quistes epiteliales esplénicos en todos los pacientes donde el quiste es de tamaño tal que ocupa la mayor parte del bazo y también en los casos en que la lesión afecta el hilio (18).

En nuestro caso después de explicarle al paciente sobre su patología, llegamos a la conclusión junto con el propio paciente que 10 años antes de la fecha en que comenzó a sentir ligeras molestias en el hipocondrio izquierdo, él practicaba Kárate y después de un combate, muchos de ellos, se sentían muy adoloridos pero siempre pensaban que era sólo muscular; es muy posible que uno de estos golpes que recibió el paciente haya ocasionado una hemorragia traumática del bazo, que por razones de buena salud del deportista, se mantuvo localizada dentro del parénquima esplénico y que posteriormente evoluciono, en el curso de su reparación, hacia un seudoquiste esplénico.

1-Labruzzo C, Haritopoulos KN, El Tayar AR, Hakin NS. Posttraumatic cyst of the spleen; a case report and review of the literature. Int Surg. 2002 Jul-Sep;87(3):152-6.

2-González I, Díaz M, Ángel F y González O. Infección por Ecchinococcus granulosus (quiste hidatídico). Reporte de un caso. Rev Cub Med Trop 2001; 53(3): 217-21.

3- Morgenstern, L. Non Parasitic Splenic Cysts: Pathogenesis, Classification, and Treatment. J Am Coll Surg 2002;194(3):306-14
4- Bar-Zohar, D., Sherer, Y., Manor, H., Peer, A., Strauss, S., Havely, A. Epidermoid cyst of the spleen. Harefuah 1998 Feb 1; 134(3):182-5,247.
5- Triedman, L., Raphael, S.I. Nonparasitic cysts of the spleen: Case report and review of the literature. Rare disorder here associated with pregnancy, is cure by splenectomy. R I Med J 1967 Apr:50(4):265-7
6- Ceglowska, A. The curse of multipara’s pregnancy, labour and puerperium complicated by spleen tumor. Ginekol Pol 2003 Aug;74(8):692-32
7- Elit, L., Aylward, B. Splenic Cyst Carcinoma Presenting in Pregnancy. Am J Hematol 1989 Sep:32(1):57-60
8- Burrig, K.F. Epithelial (true) splenic cysts. Pathogenesis of the mesothelial and so-called epidermoid cyst of the spleen. Am J Surg Pathol 1988; 12:275-81.
9- Reddi, V.R., Reddy, M.K., Srinivas, B., Sekhar, C.C, Ramesh, O. Mesothelial Splenic Cyst. A case Report. Ann Acad Med Singapore 1998; 27:880-82
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14- Van Lacum, M.W., Hessels R.A., Kremer G.D., Jaspers C.A. A splenic cyst and high serum CA 19-9: a case report. Eur J Intern Med 2000; 11:104-07.
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16- Echenique-Elizondo, M. Quistes Epidermoides Esplenicos. Kirurgia 2003. Numero 2.
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19- Sakamoto, Y., Yunotani, S., Edakuni, G., Mori, M., Iyama, A., Miyazaki, K., Laparoscopic splenectomy for a giant splenic epidermoid cyst: report of a case. Surg Today 1999; 29:1268-72
20- Yoshikane, H., Suzuki, T., Yoshioka, N., Ogawa, Y., Hayashi, Y., Hamajima, E., Yokoi, T. Giant splenic cyst with high serum concentration of CA 19-9. Failure of treatment with percutaneous transcatheter drainage and injection of tetracycline. Scand J Gastroenterol 1996; 31(5):524-26.
21- Volk, M., Rogler, G., Strotzer, M., Lock, G., Manke, C., Feuerbach, S. Post-traumatic pseudocyst of the spleen: sclerotherapy with ethanol. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22(3):246-8.
22- Akhan, O., Baykan, Z., Oguzkurt, L., Sayek, I., Ozmen, M.N. Percutaneous treatment of a congenital splenic cyst with alcohol: a new therapeutic approach. Eur radiol 1997; 7:1067-70.
23- John, A.K., Das, K.V., Vaidyanathan, S. Partial splenectomy for splenic cyst: a case report and literative review. Trop Gastroenterol 2002 Jul-Sep;23(3):148-9
24- Toulokian, R.J., Maharaj, A., Ghoussoub, R., Reyes, M.. Partial decapsulation of splenic epithelial cysts: studies on ethiology and outcome. J Pediatr Surg 1997; 32(2):272-74
25- Calisti, A., Perrotta, M.L., Molle, P., Marrocco, G., Miele, V.. Epithelial splenic cysts in children: surgical treatment by cyst-wall “peeling”. Pediatr Surg Int 2003 Jun; 19(4):300-2.

- Mario Miguel Morales Wong (08/10/2005 20:20:15)

Interesante es poder intercambiar sobre un caso bastante infrecuente en la literatura médica, recuerdo en uno de los casos nuestros un ultrasonido que nos informó "quiste" esplénico que luego resultó un hematoma esplénico fisurado, otro caso (que aunque no tuvimos confirmación pues no teníamos posibilidades de su análisis en Namibia) operé un paciente de 13 años con un Bazo grande que como único antecedente relevante presentó paludismo el ultrasonido mostró cavidad quística del bazo con abundantes elementos en suspención, en la laparotomía adherencias inflamatorias con abundante fibrina periespléenica, realizamos esplenéctomía y a la apertura gran cantidad de pus intraesplénico. Cuando leí el título recordaba estas dos experiencias y pensé pue un hematoma esplénico post trauma constituye un caso clínico que pocas veces logramos ver.

- Mario Michel Gómez Hernández (08/10/2005 20:20:35)

Al Dr. Walter que de primera intenciòn, desde la òptica de cirujano cuando se "oye" quiste esplènico post-traumático inmediatamente uno deduce que es un hematoma esplénico de larga evolución que ha ido a la reabsorciòn y ha quedado el quiste, ya cuando leimos el trabajo con excelentes fotos pudimos apreciar la coincidencia de conclusiones y pensamiento.

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