EL FUTURO DE LA AUTOPSIA
José
Hurtado de Mendoza Amat
Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2do
grado en Anatomía Patológica.
Jefe del Centro Nacional del SARCAP (Registro Nacional de Autopsias).
Hospital Universitario de Postgrado "Hermanos Ameijeiras"
San Lázaro No.701 Municipio Centro Habana. Ciudad Habana. Cuba.
PREMISAS:
Los beneficios de la Autopsia son numerosos y reconocidos
por la inmensa mayoría de la comunidad científica (1).
Puede afirmarse que la Autopsia es el estudio más completo del enfermo/enfermedad
y garantiza la calidad del trabajo médico (2).
Esto incluye tanto a la Autopsia médico legal como a la clínica,
a la que fundamentalmente se referirá este trabajo, y que a partir
de la década de los 50 del siglo pasado ha venido declinando hasta
llegar a una verdadera crisis.
En muchos países la crisis de la Autopsia es motivo
de honda preocupación Múltiples eventos científicos son organizados
para tratar de revertir esta situación y múltiples razones se invocan
para explicarlas: económicas, sociales, organizativas, entre otras.
Pero será muy difícil revertir una situación que aunque de causa
multifactorial, el factor económico es fundamental.
No obstante, es criterio muy generalizado que la
revitalización de la Autopsia no se logrará con hechos aislados
que no resolverían el problema, para su solución se necesitan un
conjunto de medidas. Llevarlas a la práctica debe ser el futuro
de la Autopsia.
Arriba
¿QUIÉNES SON
LOS RESPONSABLES DE LA REVITALIZACIÓN DE LA AUTOPSIA?
Patólogos:
Lograr la máxima calidad significa precisar
las causas de muerte y realizar todos los diagnósticos
con la mayor exactitud, profundizando en la correlación clínicopatológica,
además ordenarlos según recomienda la oms para el Certificado Médico
de Defunción (3).
Es necesario dar una explicación científica a los
fenómenos que llevaron al paciente a la muerte, expresado en las
enfermedades que concatenadamente fueron hitos en ese proceso: causa
básica de muerte (cbm) y causa directa de muerte (cdm) así como
las causas intermedias de muerte (cim) y las causas contribuyentes
(cc), hasta 2 cuando las hubiere. La oms comenzó señalando una y
después las amplió a 2. Realmente en ocasiones el proceso requiere
señalar 3 y más. Deben diagnosticarse las que realmente existan
independientes de su número. Además, en la medida en que aumenta
la longevidad, mayor número de enfermedades se combinan en el proceso
de la muerte y en ocasiones pueden ocurrir procesos paralelos que
si bien terminan en un único trastorno final (cdm) se hace necesario
vincularlos en las cim.
Además de las causas de muerte deben detallarse
todos los diagnósticos que la Autopsia permita realizar. Por ejemplo
¿Cómo podría saberse si al paciente fallecido se le realizó un proceder
quirúrgico si no se incluye entre los diagnósticos? Lo mismo podría
decirse de diagnósticos que no siempre pueden ser confirmados morfológicamente
como son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.
Todos
los diagnósticos deben ser codificados. Aunque existen varios sistemas
de codificación, la más utilizada en estudios de mortalidad es la
CIE/OMS (3). De esta forma se facilita la recuperación ulterior
de la información y la comparación entre diferentes trabajos.
Ofrecer el diagnóstico con gastos y en los plazos
menores posibles.
Los gastos de la Autopsia en EU han presentado
un ascenso desde $92.50 en la década del 30 hasta $2 000 en la década
de los 80. (4).
Esto permite calcular que actualmente pueden sobrepasar los $3 000.
Los gastos pueden desglosarse según Yessner (5)
en salarios 75%, muebles e inmuebles 15% y 10% en material gastable
y servicios. Un hospital donde se realicen anualmente 1 000 Autopsias
a un costo hipotético de $1000.00 cada una y al año siguiente por
una política de "ahorro" sólo se realicen 500 Autopsias,
lejos de disminuir los costes aumentarían:
GASTOS POR AUTOPSIAS
|
AÑO NORMAL
|
AÑO DE "AHORRO"
|
Salarios
|
$
75 000.00
|
$
75 000.00
|
Muebles
e inmuebles
|
15
000.00
|
15
000.00
|
Material
y Servicios
|
10
000.00
|
5
000.00
|
GASTO
TOTAL
|
$
100 000.00
|
$
95 000.00
|
COSTO
POR AUTOPSIA
|
$
100.00
|
$
190.00
|
Un
correcto afán de ahorro debe estar encausado no a disminuir el número
de Autopsias sino a disminuir el consumo de material gastable innecesario.
Un ahorro indiscriminado puede llevar a la reducción irracional
del estudio microscópico y así el gasto sería mínimo, pero también
serían mínimos la calidad y los beneficios de la Autopsia.
Otra
situación es la de los estudios especiales que se indican para precisar
un diagnóstico. Antes de ello debe asegurarse que:
-Es
imprescindible para hacer el diagnóstico (quizás una revisión adecuada
o una consultación evite el gasto innecesario).
-De
los estudios especiales se escoja, en igualdad de condiciones, el
menos costoso.
Los
gastos innecesarios, por deficiente administración que encarecen
considerablemente los costes, obviamente deben ser evitados.
El
tiempo que media entre la evisceración del cadáver y el diagnóstico
de la Autopsia es excesivo y debe ser disminuido si se quieren rescatar
los índices de Autopsias.
El
plazo diagnóstico de una Autopsia no debe exceder de siete días
y si no se realiza estudio microscópico del encéfalo, cuatro días
deben ser suficientes. Casos especiales de diagnósticos complejos
alargarán estos plazos tanto como sea necesario para garantizar
la máxima calidad del diagnóstico. Generalmente las razones de las
demoras obedecen a cuestiones totalmente subjetivas y, en especial,
al poco interés que algunos patólogos prestan a la Autopsia. El
acortamiento de los plazos diagnósticos a los realmente necesarios
será un paso importante en el camino por elevar el interés por la
Autopsia.
Facilitar
el máximo aprovechamiento de los beneficios que brinda la Autopsia
en la asistencia, la enseñanza, la investigación y la administración
de salud:
Facilitar
el aprovechamiento de los beneficios que brinda la Autopsia significa:
Informar
a los "clientes", en el menor tiempo posible, los resultados
del estudio para:
-
Trasmitir
los conocimientos y experiencias que puedan extraerse (asistenciales,
docentes, científicas y administrativas)..
-
Evaluar
la calidad del trabajo médico premortem.
-
Mejorar
la calidad de los documentos de registro y control de las estadísticas
de salud.
-
Permitir
a los administradores de salud tomar las medidas necesarias
para elevar la calidad del trabajo médico.
Lograr
estos objetivos lo facilita una serie de reuniones que deben llevarse
a cabo sistemática y correctamente. Las fundamentales son:
-
Reuniones
de "Piezas Frescas"
-
Reuniones
Clínicopatológicas.
-
Reuniones
de Análisis de la Mortalidad.
Las
Reuniones de "Piezas Frescas". Son útiles para en
un breve plazo –tan pronto se realice la disección del paciente
fallecido y lo permita la organización del trabajo- informar a los
médicos asistenciales los diagnósticos macroscópicos de la Autopsia.
Lo ideal sería se discutieran el 100% de las Autopsias, mientras
tanto deben discutirse el mayor número posible. Es una reunión de
interés no sólo asistencial, sino también docente y administrativa.
Permite
una evaluación inicial de los diagnósticos premortem e incluso,
al discutir directamente con los médicos que asistieron al paciente,
profundizar en la correlación clínicopatológica, esclarecer dudas
y precisar aún más los diagnósticos finales. La discusión debe ser
fundamentalmente después de informar el patólogo los diagnósticos
efectuados y, en especial de las discrepancias diagnósticas cuando
las hubiere. También cuando se organiza adecuadamente puede incluir
la rectificación de errores en los Certificados Médicos de Defunción.
Las
Reuniones Clínicopatológicas. Se realizan con el estudio anatomopatológico
completo, al nivel correspondiente (institucional o de servicios),
con preparación adecuada para garantizar una amplia y masiva discusión
a punto de partida de un resumen que se hace circular con suficiente
antelación. Posterior a la discusión clínica el Patólogo informa
los resultados finales con la más elevada cantidad y calidad de
material que evidencie los diagnósticos planteados.
Actualmente
en crisis –sustituida en muchas ocasiones la Autopsia por piezas
quirúrgicas- al realizarse un número insuficiente de Autopsias que
permitan la selección de casos adecuados. También de interés docente
además de asistencial. Debe tenerse en cuenta que permite evaluar
los diagnósticos premortem y que la discusión fundamental debe ser
después de informar el patólogo los diagnósticos realizados y, en
especial, de las discrepancias diagnósticas cuando las hubiere.
Las
Reuniones de Análisis de la Mortalidad.
En ellas se analizan los pacientes fallecidos en una institución
después de ser concluidos todos los estudios realizados y contar
con todos los elementos para el análisis. Tienen un carácter más
administrativo que científico y generalmente se realizan por servicios
previas a la reunión institucional. En ella deben evaluarse todos
los casos y obtenerse las estadísticas pertinentes para el mejor
control de la mortalidad en la institución.
Además
de estas reuniones, para lograr el objetivo de aprovechar las experiencias
que brinda la Autopsia, el Patólogo debe garantizar:
La
conservación correcta del material proveniente de la Autopsia (piezas
útiles, bloques, láminas, documentos, información incluyendo imágenes)
de modo que facilite su uso.
Utilización
plena de estos medios en la enseñanza de pre y postgrado.
Publicaciones
y presentación en eventos científicos de todo lo considerado un
aporte novedoso.
Al
analizar todo lo expresado es lógico deducir que
como ejecutor directo del servicio
e integrador del mayor aprovechamiento de sus beneficios el patólogo
es el máximo responsable de la revitalización de la Autopsia.
Arriba
Médicos
asistenciales:
Lograr
la realización del mayor número posible de Autopsias a sus pacientes
fallecidos:
La
negativa de un familiar a autorizar la realización de la Autopsia
a un ser querido demuestra una pobre relación médico-paciente-familiar.
Pueden haber excepciones que confirman la regla. De aquí se deduce
que los médicos que logran las mejores relaciones lograrán los mejores
índices de Autopsias realizadas en sus servicios.
En
esta dirección debe dirigirse el mayor esfuerzo independiente de
otros factores: estadía, varios médicos atendiendo a un mismo paciente,
tipo de enfermedad, características personales de médicos-pacientes-familiares
y otros.
La
Autopsia al detectar errores crea temores y hace que decaiga el
interés por su realización. Sin pretender profundizar en un tema
ético de gran envergadura, hay cuestiones que son innegables: el
error es humano y los médicos no están exentos del mismo, es más,
diariamente se cometen errores. Muchos menores y rutinarios. Pero
si pequeños o grandes no son enfrentados, jamás serán superados.
La Autopsia es el método ideal, no sólo para detectar el error médico
sino para encontrar el camino de evitarlo. Sólo quien no tenga un
pensamiento científico podrá obviar estas consideraciones.
En
la medida que el médico esté convencido de los beneficios que brinda
la Autopsia y su disposición a obtenerlos y aplicarlos, podrá argumentar
mejor y convencer a los familiares que la autoricen.
Aprovechar
todas las experiencias que le brinda la Autopsia para ser utilizada
en la práctica asistencial, en la enseñanza y en la investigación.
La
información que recibe tanto en las reuniones "postmortem"
como en el informe final, que en no más de una semana debe recibir,
le permiten aprovechar las experiencias que pueden obtenerse del
estudio realizado. Aprender y trasmitir a sus educandos todas las
enseñanzas posibles para ser aplicadas en la práctica asistencial.
Todas las experiencias, todas las enseñanzas obtenidas, serán organizadas
y aplicadas en los conocimientos que se les transmitan a los alumnos
de pre y postgrado y en la práctica asistencial.
Una
organización adecuada permitirá contar con una fuente de conocimientos
de la más alta calidad útil y necesaria para su divulgación científica
incluso en la investigación.
Arriba
Administradores
de salud:
Planificar
las actividades que realice teniendo en cuenta la Autopsia.
Si
la Autopsia es el método que garantiza la más elevada calidad del
trabajo médico, los administradores de salud de todos los niveles,
desde la atención primaria hasta el nivel central, deben apoyarse
en la Autopsia para la planificación de todas las actividades donde
esté presente el estudio del enfermo/enfermedad.
Como
ejemplos, pueden citarse la necesidad de que el médico de familia
no sólo asegure la autorización de la práctica sistemática de la
Autopsia en su comunidad sino que obtenga de ella todo el provecho
posible. Otro ejemplo sería la necesidad de que las Reuniones de
Análisis de la Mortalidad se creen hasta el nivel central de modo
que todos los fallecidos sean analizados y de acuerdo a las características
individuales elevadas hasta el nivel correspondiente para aprovechar
las experiencias necesarias que permitan disminuir realmente la
morbimortalidad.
Garantizar
en las instituciones que dirija el mayor índice de Autopsias posible.
El
logro de estos objetivos y otros similares todos relacionados con
la Autopsia, sólo podrán lograrse realizándolas al mayor número
de pacientes fallecidos. Los administradores de salud en la institución
hospitalaria son los máximos responsables de lograr los índices
de Autopsias más elevados. Si bien el médico de asistencia es el
responsable directo, sus jefes son los que tienen que controlar
y garantizar que esto se cumpla con la mayor eficiencia. Las medidas
que se tomen a ese nivel son las permitirán que, mientras más sabias
y perseverantes más elevado sean los índices. Recordar que los trabajos
al respecto concluyen señalando que los pacientes y familiares prefieren
los hospitales de más altos índices de Autopsias por el prestigio
y respeto de estas instituciones.
Aprovechar
todas las experiencias que le brinda la Autopsia para ser utilizada
en la administración de salud.
Por
todo lo argumentado no basta con la realización de la Autopsia.
Es fundamental obtener de ella los beneficios que pueda brindar.
El administrador de salud es, quizás quien más se beneficie:
-
Conocer
las causas de muerte y morbilidad asociada de todos los fallecidos
del nivel que dirige.
-
Mejorar
la calidad de los documentos de registro y control de las estadísticas
médicas.
-
Evaluar
la calidad del trabajo médico premortem y tomar las medidas
necesarias para elevarla.
-
Como
resultado final le permite disminuir la morbimortalidad.
Son
entre otros algunos de estos beneficios. Su capacidad para planificar,
para lograr la realización con calidad del mayor número posible
de Autopsias, sus relaciones con los patólogos, su capacidad de
análisis y toma de decisiones serán los indicativos de hasta donde
será posible aprovechar al máximo estos beneficios.
Un
aspecto importante es el papel que juega la Sociedad a la que el
Administrador de Salud representa y que se ejemplifica en los familiares
del paciente fallecido. Los cuales deben:
Educarse
y educar a sus seres queridos en los beneficios que le brinda la
Autopsia
Es
cierto que la educación debe preverse, planificarse y ejecutarse
por patólogos, médicos de asistencia y especialmente los administradores
de salud; pero todo ciudadano tiene la obligación de conocer sus
deberes y derechos como tal y, en especial, en lo referente a su
salud y la de sus seres queridos. Aunque el tema sea desagradable
es necesario esté informado y sea capaz de informar a quienes lo
rodean de la necesidad, importancia y beneficios de la práctica
de la Autopsia.
Aprovechar
la información que le brinda la Autopsia de un familiar en beneficio
de su propia salud y demás familiares.
Todos
los familiares tienen el derecho de ser informados de los resultados
de la Autopsia que autorizaron realizar. No es el mero documento
frío y con lenguaje técnico e ininteligible, es la explicación clara
y precisa dada por el médico de asistencia que se supone lo tuvo
informado hasta el último momento de los padecimientos de su ser
querido, y le confirme o modifique la información de acuerdo a los
resultados de la Autopsia. No debe ser el patólogo con el cual no
ha tenido ninguna o muy poca relación. Las enfermedades infecciosas
y/o genéticas constituyen las más apremiantes, pero en general,
todas deben ser informadas y ser de utilidad su conocimiento por
parte de los familiares, además de la labor educativa que estas
entrevistas pueden significar para ellos y toda la sociedad.
Son
los administradores de salud los que en uso de sus facultades pueden
instrumentar todo los expuesto como una Política Nacional de Autopsias
que permitiría hacerlo realidad.
Arriba
¿QUIÉN
DEBE REALIZAR LA AUTOPSIA?
El
patólogo más capacitado, puede delegar la realización de los distintos
pasos que atraviesa el método (evisceración, disección, etc.), pero
nunca podrá delegar la responsabilidad de que se realicen con la
mayor calidad y que los diagnósticos finales y los pasos ulteriores
para alcanzar el máximo aprovechamiento de los beneficios de la
Autopsia se logren óptimamente.
En
diferentes países se hacen esfuerzos por aumentar la calidad del
personal técnico que como ayudante colabora con los patólogos en
la realización de la Autopsia, fundamentalmente en la evisceración
y disección. La calificación de este personal hasta un nivel universitario
sería un avance innegable en el camino por lograr mayor calidad
en la Autopsia realizada. Podrían, convertidos en "Autopsistas",
sustituir a los patólogos no interesados en la práctica de la Autopsia;
pero nunca a los interesados que la practiquen, que siempre serían
los supervisores y máximos responsables del trabajo realizado.
Es
necesario que los todos los interesados en la Autopsia unan filas.
Un paso importante en esa dirección son el Club de Autopsia de la
SEAP (tema de otra conferencia en este 6CVHAP) y la creación de
la REA: EJ Autopsy, revista electrónica sobre el tema que ya hizo
su aparición (2).
Arriba
AUTOPSIA Y AVANCES TECNOLÓGICOS.
La
Autopsia ha sido uno de los procedimientos médicos que quizás se
halla modificado menos técnicamente. La práctica de la evisceración,
la disección, incluso la descripción en los protocolos, se efectúa
de modo semejante a los realizados por Rokitansky en el siglo XIX.
Por lo demás las técnicas diagnósticas, revolucionadas con el desarrollo
de la Patología Molecular en la práctica de las piezas quirúrgicas
(biopsia e incluso citologías), son menos utilizadas en los diagnósticos
de las Autopsias.
Es
indudable que la inmensa mayoría de las Autopsias requieren menos
de estas técnicas ya que el estudio integral del fallecido, la correlación
clínicopatológica, un correcto estudio macroscópico y un adecuado
y selecto estudio microscópico con técnicas convencionales hacen
innecesario otros estudios sofisticados que a veces sólo sirven
para encarecer los costes de la Autopsia. No obstante, en un futuro
los estudios genéticos serán imprescindibles y gran parte de las
CBM serán las alteraciones genéticas que conducirán a los restantes
trastornos y complicaciones que llevarán los pacientes a la muerte
(CDM).
Por
tanto, se aplicarán todos los avances técnicos y tecnológicos que
desde la evisceración hasta la conservación de todo el material
que resulta de la Autopsia (piezas, bloques, láminas, documentos,
información incluyendo imágenes) puedan considerarse útiles para
lograr los objetivos propuestos.
Es
necesario la existencia de morgues bien acondicionadas que faciliten
la realización de la Autopsia y sobre todo se garanticen las medidas
de bioseguridad de todo el personal participante.
Un
comentario especial merece el protocolo (documentación elaborada).
Debe considerarse que toda Autopsia será introducida en un sistema
automatizado que garantice su codificación, registro y control,
que facilite y promueva su recuperación rápida y segura de toda
información obtenida. De esta forma se estimula el aprovechamiento
en la asistencia, en la enseñanza y en la actividad científica.
El modelo utilizado en Cuba es el del SARCAP que es el Sistema Automatizado
de Registro y Control de Anatomía Patológica generalizado en el
país (6).
La
descripción por sistemas, aparatos u órganos debe garantizar la
interpretación adecuada de todos los datos macroscópicos que faciliten
un diagnóstico microscópico correcto y la conservación y posible
utilización ulterior de esta información. Debe tenerse en cuenta
también que no estén sobrecargados de información innecesaria que
sólo dificulta la revisión haciéndola más lenta y difícil.
El
informe o modelo de salida debe asegurar la información necesaria
a los "clientes" y debe evitar la superflua o innecesaria
que recarga y dificulta la interpretación de los resultados (diagnósticos).
Los
avances tecnológicos referentes a la informática son quizás los
de más utilidad en la práctica de la Autopsia. Como se ha visto
es imprescindible introducir, conservar, facilitar y estimular la
recuperación de la información proveniente de la Autopsia en la
práctica, asistencial, docente e investigativa. Se incluyen las
imágenes que corroboren los principales diagnósticos. También los
estudios morfométricos se han beneficiado notablemente con el desarrollo
de la informática. La Tele imagen brinda un amplio campo en la actualidad
y cada vez mayor en el futuro para el desarrollo de la Autopsia
tanto en la práctica asistencial, docente como científica.
El
desarrollo de estos aspectos facilita la creación de grandes Bases
de Datos (BD) donde esté contenida toda la información referente
a la Autopsia, permita su rápido y eficaz procesamiento y la obtención
de los resultados que analizados y utilizados adecuadamente permitan
finalmente disminuir la morbimortalidad.
En
Cuba se trabaja en esa dirección y existe una BD de aproximadamente
100 000 Autopsias que se enriquece permanentemente y que se aspira
se extienda a otros países como España y Latinoamérica fundamentalmente,
lo que no excluye el sueño de una BD de Autopsias Mundial, fuente
de conocimientos útiles para toda la Humanidad.
Al
trabajar en esa dirección es obligado que todo lo planteado sobre
la calidad se haga realidad. Para ello la información contenida
tiene que tener un mínimo de uniformidad y garantía de veracidad
de la información contenida. Por lo tanto los softwares que la sustenten
deben garantizar los controles de calidad que permitan su utilización
confiable y segura.
¿Merece
la pena invertir los recursos humanos y materiales en el procedimiento
más desagradable, laborioso, penoso, difícil y complejo de la Anatomía
Patológica y quizás de la Medicina, y según algunos de los más costosos,
para que se concluya con una información inadecuada que nadie utilice,
que si tiene algún valor sea formal?
Es
necesario un comentario sobre las Autopsias Alternativas. La Ecopsia,
la Virtopsia, en fin el uso del BAAF, las "...scopias",
técnicas imagenológicas solas o combinadas, como métodos complementarios
son útiles para lograr una Autopsia de mayor calidad, pero sustituir
la Autopsia por estos métodos sólo conduce a profundizar la crisis
por la que atraviesa.
Hay
muchas interrogantes que se resumen en ¿Cuál será el futuro de la
Autopsia? Mientras menos se tengan en cuenta los principios planteados
peor será. Aprovechar al máximo los beneficios de la Autopsia, realizándola
con la mayor calidad y cumpliendo cada uno de los responsables de
ello, en especial los patólogos, con la responsabilidad que le toca,
el Futuro de la Autopsia será brillante.
Arriba
PROPÓSITO
FINAL:
La
Autopsia es un método de la Patología, rama de la Medicina o Ciencias
Médicas. Esta a su vez tiene como objeto fundamental el Hombre,
ser psicobiosocial, por tanto como ciencia también pertenece a las
ciencias sociales. El futuro de la Humanidad no puede ser otro que
el de vivir en una sociedad donde goce de Libertad, Justicia, Igualdad,
Fraternidad, Solidaridad, donde la Medicina garantice al Hombre
una vida prolongada en cantidad y calidad.
Los
límites de la vida humana se consideran programados genéticamente
hasta 120 años o más. La Medicina se esfuerza por alcanzarlos y
sobrepasarlos, de acuerdo al desarrollo biológico cada vez menos
interrumpido por accidentes y enfermedades.
La
Autopsia es el método que a través del estudio más completo del
enfermo/enfermedad y garantizando la mayor calidad del trabajo médico
ayuda a hacerlo posible, por lo que para lograr estos propósitos
es necesario sea UNIVERSAL. Cada muerte será analizada hasta obtener,
de cada una y de todas, las experiencias que permitan como evitarla,
como prolongar la vida, que seguirá siendo el objetivo fundamental.
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REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
-
Fernández
Fernández F, Estébanez Gallo A, Mayorga Fernández M, Guerra
Merino I. Objetivos e indicaciones de la autopsia clínica. REMI
2004;4. Disponible en:
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMI011.htm#causas
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-
Hurtado
de Mendoza Amat J. La autopsia. Experiencia cubana. REA::EJAutopsy
2003,1:3-9. Disponible en:
http://rea.uninet.edu/ojs/
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-
OPS/OMS.
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. Décima Revisión. Washington DC: 1997.
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-
Hill
RB, Anderson RE. The Autopsy: medical practice and public policy.
Boston: Butterworths, 1988. [volver
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-
Yesner
R. Medical center autopsy costs. Am J Clin Pathol 1978;69:242-4.
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-
Hurtado
de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Jiménez López A y Fernández
Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control
de Anatomía Patológica. Rev Cubana Med Mil 1995; 24:123-30.
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