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CONFERENCIAS

EL FUTURO DE LA AUTOPSIA

José Hurtado de Mendoza Amat
Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2do grado en Anatomía Patológica.
Jefe del Centro Nacional del SARCAP (Registro Nacional de Autopsias).
Hospital Universitario de Postgrado "Hermanos Ameijeiras"
San Lázaro No.701 Municipio Centro Habana. Ciudad Habana. Cuba.


PREMISAS:

Los beneficios de la Autopsia son numerosos y reconocidos por la inmensa mayoría de la comunidad científica (1). Puede afirmarse que la Autopsia es el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantiza la calidad del trabajo médico (2). Esto incluye tanto a la Autopsia médico legal como a la clínica, a la que fundamentalmente se referirá este trabajo, y que a partir de la década de los 50 del siglo pasado ha venido declinando hasta llegar a una verdadera crisis.

En muchos países la crisis de la Autopsia es motivo de honda preocupación Múltiples eventos científicos son organizados para tratar de revertir esta situación y múltiples razones se invocan para explicarlas: económicas, sociales, organizativas, entre otras. Pero será muy difícil revertir una situación que aunque de causa multifactorial, el factor económico es fundamental.

No obstante, es criterio muy generalizado que la revitalización de la Autopsia no se logrará con hechos aislados que no resolverían el problema, para su solución se necesitan un conjunto de medidas. Llevarlas a la práctica debe ser el futuro de la Autopsia.

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¿QUIÉNES SON LOS RESPONSABLES DE LA REVITALIZACIÓN DE LA AUTOPSIA?

Patólogos:

Lograr la máxima calidad significa precisar las causas de muerte y realizar todos los diagnósticos con la mayor exactitud, profundizando en la correlación clínicopatológica, además ordenarlos según recomienda la oms para el Certificado Médico de Defunción (3).

Es necesario dar una explicación científica a los fenómenos que llevaron al paciente a la muerte, expresado en las enfermedades que concatenadamente fueron hitos en ese proceso: causa básica de muerte (cbm) y causa directa de muerte (cdm) así como las causas intermedias de muerte (cim) y las causas contribuyentes (cc), hasta 2 cuando las hubiere. La oms comenzó señalando una y después las amplió a 2. Realmente en ocasiones el proceso requiere señalar 3 y más. Deben diagnosticarse las que realmente existan independientes de su número. Además, en la medida en que aumenta la longevidad, mayor número de enfermedades se combinan en el proceso de la muerte y en ocasiones pueden ocurrir procesos paralelos que si bien terminan en un único trastorno final (cdm) se hace necesario vincularlos en las cim.

Además de las causas de muerte deben detallarse todos los diagnósticos que la Autopsia permita realizar. Por ejemplo ¿Cómo podría saberse si al paciente fallecido se le realizó un proceder quirúrgico si no se incluye entre los diagnósticos? Lo mismo podría decirse de diagnósticos que no siempre pueden ser confirmados morfológicamente como son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.

Todos los diagnósticos deben ser codificados. Aunque existen varios sistemas de codificación, la más utilizada en estudios de mortalidad es la CIE/OMS (3). De esta forma se facilita la recuperación ulterior de la información y la comparación entre diferentes trabajos.

Ofrecer el diagnóstico con gastos y en los plazos menores posibles.

Los gastos de la Autopsia en EU han presentado un ascenso desde $92.50 en la década del 30 hasta $2 000 en la década de los 80. (4). Esto permite calcular que actualmente pueden sobrepasar los $3 000.

Los gastos pueden desglosarse según Yessner (5) en salarios 75%, muebles e inmuebles 15% y 10% en material gastable y servicios. Un hospital donde se realicen anualmente 1 000 Autopsias a un costo hipotético de $1000.00 cada una y al año siguiente por una política de "ahorro" sólo se realicen 500 Autopsias, lejos de disminuir los costes aumentarían:

GASTOS POR AUTOPSIAS

AÑO NORMAL

AÑO DE "AHORRO"

Salarios

$ 75 000.00

$ 75 000.00

Muebles e inmuebles

15 000.00

15 000.00

Material y Servicios

10 000.00

5 000.00

GASTO TOTAL

$ 100 000.00

$ 95 000.00

COSTO POR AUTOPSIA

$ 100.00

$ 190.00

Un correcto afán de ahorro debe estar encausado no a disminuir el número de Autopsias sino a disminuir el consumo de material gastable innecesario. Un ahorro indiscriminado puede llevar a la reducción irracional del estudio microscópico y así el gasto sería mínimo, pero también serían mínimos la calidad y los beneficios de la Autopsia.

Otra situación es la de los estudios especiales que se indican para precisar un diagnóstico. Antes de ello debe asegurarse que:

-Es imprescindible para hacer el diagnóstico (quizás una revisión adecuada o una consultación evite el gasto innecesario).

-De los estudios especiales se escoja, en igualdad de condiciones, el menos costoso.

Los gastos innecesarios, por deficiente administración que encarecen considerablemente los costes, obviamente deben ser evitados.

El tiempo que media entre la evisceración del cadáver y el diagnóstico de la Autopsia es excesivo y debe ser disminuido si se quieren rescatar los índices de Autopsias.

El plazo diagnóstico de una Autopsia no debe exceder de siete días y si no se realiza estudio microscópico del encéfalo, cuatro días deben ser suficientes. Casos especiales de diagnósticos complejos alargarán estos plazos tanto como sea necesario para garantizar la máxima calidad del diagnóstico. Generalmente las razones de las demoras obedecen a cuestiones totalmente subjetivas y, en especial, al poco interés que algunos patólogos prestan a la Autopsia. El acortamiento de los plazos diagnósticos a los realmente necesarios será un paso importante en el camino por elevar el interés por la Autopsia.

Facilitar el máximo aprovechamiento de los beneficios que brinda la Autopsia en la asistencia, la enseñanza, la investigación y la administración de salud:

Facilitar el aprovechamiento de los beneficios que brinda la Autopsia significa:

Informar a los "clientes", en el menor tiempo posible, los resultados del estudio para:

  • Trasmitir los conocimientos y experiencias que puedan extraerse (asistenciales, docentes, científicas y administrativas)..

  • Evaluar la calidad del trabajo médico premortem.

  • Mejorar la calidad de los documentos de registro y control de las estadísticas de salud.

  • Permitir a los administradores de salud tomar las medidas necesarias para elevar la calidad del trabajo médico.

Lograr estos objetivos lo facilita una serie de reuniones que deben llevarse a cabo sistemática y correctamente. Las fundamentales son:

  • Reuniones de "Piezas Frescas"

  • Reuniones Clínicopatológicas.

  • Reuniones de Análisis de la Mortalidad.

Las Reuniones de "Piezas Frescas". Son útiles para en un breve plazo –tan pronto se realice la disección del paciente fallecido y lo permita la organización del trabajo- informar a los médicos asistenciales los diagnósticos macroscópicos de la Autopsia. Lo ideal sería se discutieran el 100% de las Autopsias, mientras tanto deben discutirse el mayor número posible. Es una reunión de interés no sólo asistencial, sino también docente y administrativa.

Permite una evaluación inicial de los diagnósticos premortem e incluso, al discutir directamente con los médicos que asistieron al paciente, profundizar en la correlación clínicopatológica, esclarecer dudas y precisar aún más los diagnósticos finales. La discusión debe ser fundamentalmente después de informar el patólogo los diagnósticos efectuados y, en especial de las discrepancias diagnósticas cuando las hubiere. También cuando se organiza adecuadamente puede incluir la rectificación de errores en los Certificados Médicos de Defunción.

Las Reuniones Clínicopatológicas. Se realizan con el estudio anatomopatológico completo, al nivel correspondiente (institucional o de servicios), con preparación adecuada para garantizar una amplia y masiva discusión a punto de partida de un resumen que se hace circular con suficiente antelación. Posterior a la discusión clínica el Patólogo informa los resultados finales con la más elevada cantidad y calidad de material que evidencie los diagnósticos planteados.

Actualmente en crisis –sustituida en muchas ocasiones la Autopsia por piezas quirúrgicas- al realizarse un número insuficiente de Autopsias que permitan la selección de casos adecuados. También de interés docente además de asistencial. Debe tenerse en cuenta que permite evaluar los diagnósticos premortem y que la discusión fundamental debe ser después de informar el patólogo los diagnósticos realizados y, en especial, de las discrepancias diagnósticas cuando las hubiere.

Las Reuniones de Análisis de la Mortalidad. En ellas se analizan los pacientes fallecidos en una institución después de ser concluidos todos los estudios realizados y contar con todos los elementos para el análisis. Tienen un carácter más administrativo que científico y generalmente se realizan por servicios previas a la reunión institucional. En ella deben evaluarse todos los casos y obtenerse las estadísticas pertinentes para el mejor control de la mortalidad en la institución.

Además de estas reuniones, para lograr el objetivo de aprovechar las experiencias que brinda la Autopsia, el Patólogo debe garantizar:

La conservación correcta del material proveniente de la Autopsia (piezas útiles, bloques, láminas, documentos, información incluyendo imágenes) de modo que facilite su uso.

Utilización plena de estos medios en la enseñanza de pre y postgrado.

Publicaciones y presentación en eventos científicos de todo lo considerado un aporte novedoso.

Al analizar todo lo expresado es lógico deducir que como ejecutor directo del servicio e integrador del mayor aprovechamiento de sus beneficios el patólogo es el máximo responsable de la revitalización de la Autopsia.

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Médicos asistenciales:

Lograr la realización del mayor número posible de Autopsias a sus pacientes fallecidos:

La negativa de un familiar a autorizar la realización de la Autopsia a un ser querido demuestra una pobre relación médico-paciente-familiar. Pueden haber excepciones que confirman la regla. De aquí se deduce que los médicos que logran las mejores relaciones lograrán los mejores índices de Autopsias realizadas en sus servicios.

En esta dirección debe dirigirse el mayor esfuerzo independiente de otros factores: estadía, varios médicos atendiendo a un mismo paciente, tipo de enfermedad, características personales de médicos-pacientes-familiares y otros.

La Autopsia al detectar errores crea temores y hace que decaiga el interés por su realización. Sin pretender profundizar en un tema ético de gran envergadura, hay cuestiones que son innegables: el error es humano y los médicos no están exentos del mismo, es más, diariamente se cometen errores. Muchos menores y rutinarios. Pero si pequeños o grandes no son enfrentados, jamás serán superados. La Autopsia es el método ideal, no sólo para detectar el error médico sino para encontrar el camino de evitarlo. Sólo quien no tenga un pensamiento científico podrá obviar estas consideraciones.

En la medida que el médico esté convencido de los beneficios que brinda la Autopsia y su disposición a obtenerlos y aplicarlos, podrá argumentar mejor y convencer a los familiares que la autoricen.

Aprovechar todas las experiencias que le brinda la Autopsia para ser utilizada en la práctica asistencial, en la enseñanza y en la investigación.

La información que recibe tanto en las reuniones "postmortem" como en el informe final, que en no más de una semana debe recibir, le permiten aprovechar las experiencias que pueden obtenerse del estudio realizado. Aprender y trasmitir a sus educandos todas las enseñanzas posibles para ser aplicadas en la práctica asistencial. Todas las experiencias, todas las enseñanzas obtenidas, serán organizadas y aplicadas en los conocimientos que se les transmitan a los alumnos de pre y postgrado y en la práctica asistencial.

Una organización adecuada permitirá contar con una fuente de conocimientos de la más alta calidad útil y necesaria para su divulgación científica incluso en la investigación.

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Administradores de salud:

Planificar las actividades que realice teniendo en cuenta la Autopsia.

Si la Autopsia es el método que garantiza la más elevada calidad del trabajo médico, los administradores de salud de todos los niveles, desde la atención primaria hasta el nivel central, deben apoyarse en la Autopsia para la planificación de todas las actividades donde esté presente el estudio del enfermo/enfermedad.

Como ejemplos, pueden citarse la necesidad de que el médico de familia no sólo asegure la autorización de la práctica sistemática de la Autopsia en su comunidad sino que obtenga de ella todo el provecho posible. Otro ejemplo sería la necesidad de que las Reuniones de Análisis de la Mortalidad se creen hasta el nivel central de modo que todos los fallecidos sean analizados y de acuerdo a las características individuales elevadas hasta el nivel correspondiente para aprovechar las experiencias necesarias que permitan disminuir realmente la morbimortalidad.

Garantizar en las instituciones que dirija el mayor índice de Autopsias posible.

El logro de estos objetivos y otros similares todos relacionados con la Autopsia, sólo podrán lograrse realizándolas al mayor número de pacientes fallecidos. Los administradores de salud en la institución hospitalaria son los máximos responsables de lograr los índices de Autopsias más elevados. Si bien el médico de asistencia es el responsable directo, sus jefes son los que tienen que controlar y garantizar que esto se cumpla con la mayor eficiencia. Las medidas que se tomen a ese nivel son las permitirán que, mientras más sabias y perseverantes más elevado sean los índices. Recordar que los trabajos al respecto concluyen señalando que los pacientes y familiares prefieren los hospitales de más altos índices de Autopsias por el prestigio y respeto de estas instituciones.

Aprovechar todas las experiencias que le brinda la Autopsia para ser utilizada en la administración de salud.

Por todo lo argumentado no basta con la realización de la Autopsia. Es fundamental obtener de ella los beneficios que pueda brindar. El administrador de salud es, quizás quien más se beneficie:

  • Conocer las causas de muerte y morbilidad asociada de todos los fallecidos del nivel que dirige.

  • Mejorar la calidad de los documentos de registro y control de las estadísticas médicas.

  • Evaluar la calidad del trabajo médico premortem y tomar las medidas necesarias para elevarla.

  • Como resultado final le permite disminuir la morbimortalidad.

Son entre otros algunos de estos beneficios. Su capacidad para planificar, para lograr la realización con calidad del mayor número posible de Autopsias, sus relaciones con los patólogos, su capacidad de análisis y toma de decisiones serán los indicativos de hasta donde será posible aprovechar al máximo estos beneficios.

Un aspecto importante es el papel que juega la Sociedad a la que el Administrador de Salud representa y que se ejemplifica en los familiares del paciente fallecido. Los cuales deben:

Educarse y educar a sus seres queridos en los beneficios que le brinda la Autopsia

Es cierto que la educación debe preverse, planificarse y ejecutarse por patólogos, médicos de asistencia y especialmente los administradores de salud; pero todo ciudadano tiene la obligación de conocer sus deberes y derechos como tal y, en especial, en lo referente a su salud y la de sus seres queridos. Aunque el tema sea desagradable es necesario esté informado y sea capaz de informar a quienes lo rodean de la necesidad, importancia y beneficios de la práctica de la Autopsia.

Aprovechar la información que le brinda la Autopsia de un familiar en beneficio de su propia salud y demás familiares.

Todos los familiares tienen el derecho de ser informados de los resultados de la Autopsia que autorizaron realizar. No es el mero documento frío y con lenguaje técnico e ininteligible, es la explicación clara y precisa dada por el médico de asistencia que se supone lo tuvo informado hasta el último momento de los padecimientos de su ser querido, y le confirme o modifique la información de acuerdo a los resultados de la Autopsia. No debe ser el patólogo con el cual no ha tenido ninguna o muy poca relación. Las enfermedades infecciosas y/o genéticas constituyen las más apremiantes, pero en general, todas deben ser informadas y ser de utilidad su conocimiento por parte de los familiares, además de la labor educativa que estas entrevistas pueden significar para ellos y toda la sociedad.

Son los administradores de salud los que en uso de sus facultades pueden instrumentar todo los expuesto como una Política Nacional de Autopsias que permitiría hacerlo realidad.

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¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA AUTOPSIA?

El patólogo más capacitado, puede delegar la realización de los distintos pasos que atraviesa el método (evisceración, disección, etc.), pero nunca podrá delegar la responsabilidad de que se realicen con la mayor calidad y que los diagnósticos finales y los pasos ulteriores para alcanzar el máximo aprovechamiento de los beneficios de la Autopsia se logren óptimamente.

En diferentes países se hacen esfuerzos por aumentar la calidad del personal técnico que como ayudante colabora con los patólogos en la realización de la Autopsia, fundamentalmente en la evisceración y disección. La calificación de este personal hasta un nivel universitario sería un avance innegable en el camino por lograr mayor calidad en la Autopsia realizada. Podrían, convertidos en "Autopsistas", sustituir a los patólogos no interesados en la práctica de la Autopsia; pero nunca a los interesados que la practiquen, que siempre serían los supervisores y máximos responsables del trabajo realizado.

Es necesario que los todos los interesados en la Autopsia unan filas. Un paso importante en esa dirección son el Club de Autopsia de la SEAP (tema de otra conferencia en este 6CVHAP) y la creación de la REA: EJ Autopsy, revista electrónica sobre el tema que ya hizo su aparición (2).

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AUTOPSIA Y AVANCES TECNOLÓGICOS.

La Autopsia ha sido uno de los procedimientos médicos que quizás se halla modificado menos técnicamente. La práctica de la evisceración, la disección, incluso la descripción en los protocolos, se efectúa de modo semejante a los realizados por Rokitansky en el siglo XIX. Por lo demás las técnicas diagnósticas, revolucionadas con el desarrollo de la Patología Molecular en la práctica de las piezas quirúrgicas (biopsia e incluso citologías), son menos utilizadas en los diagnósticos de las Autopsias.

Es indudable que la inmensa mayoría de las Autopsias requieren menos de estas técnicas ya que el estudio integral del fallecido, la correlación clínicopatológica, un correcto estudio macroscópico y un adecuado y selecto estudio microscópico con técnicas convencionales hacen innecesario otros estudios sofisticados que a veces sólo sirven para encarecer los costes de la Autopsia. No obstante, en un futuro los estudios genéticos serán imprescindibles y gran parte de las CBM serán las alteraciones genéticas que conducirán a los restantes trastornos y complicaciones que llevarán los pacientes a la muerte (CDM).

Por tanto, se aplicarán todos los avances técnicos y tecnológicos que desde la evisceración hasta la conservación de todo el material que resulta de la Autopsia (piezas, bloques, láminas, documentos, información incluyendo imágenes) puedan considerarse útiles para lograr los objetivos propuestos.

Es necesario la existencia de morgues bien acondicionadas que faciliten la realización de la Autopsia y sobre todo se garanticen las medidas de bioseguridad de todo el personal participante.

Un comentario especial merece el protocolo (documentación elaborada). Debe considerarse que toda Autopsia será introducida en un sistema automatizado que garantice su codificación, registro y control, que facilite y promueva su recuperación rápida y segura de toda información obtenida. De esta forma se estimula el aprovechamiento en la asistencia, en la enseñanza y en la actividad científica. El modelo utilizado en Cuba es el del SARCAP que es el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica generalizado en el país (6).

La descripción por sistemas, aparatos u órganos debe garantizar la interpretación adecuada de todos los datos macroscópicos que faciliten un diagnóstico microscópico correcto y la conservación y posible utilización ulterior de esta información. Debe tenerse en cuenta también que no estén sobrecargados de información innecesaria que sólo dificulta la revisión haciéndola más lenta y difícil.

El informe o modelo de salida debe asegurar la información necesaria a los "clientes" y debe evitar la superflua o innecesaria que recarga y dificulta la interpretación de los resultados (diagnósticos).

Los avances tecnológicos referentes a la informática son quizás los de más utilidad en la práctica de la Autopsia. Como se ha visto es imprescindible introducir, conservar, facilitar y estimular la recuperación de la información proveniente de la Autopsia en la práctica, asistencial, docente e investigativa. Se incluyen las imágenes que corroboren los principales diagnósticos. También los estudios morfométricos se han beneficiado notablemente con el desarrollo de la informática. La Tele imagen brinda un amplio campo en la actualidad y cada vez mayor en el futuro para el desarrollo de la Autopsia tanto en la práctica asistencial, docente como científica.

El desarrollo de estos aspectos facilita la creación de grandes Bases de Datos (BD) donde esté contenida toda la información referente a la Autopsia, permita su rápido y eficaz procesamiento y la obtención de los resultados que analizados y utilizados adecuadamente permitan finalmente disminuir la morbimortalidad.

En Cuba se trabaja en esa dirección y existe una BD de aproximadamente 100 000 Autopsias que se enriquece permanentemente y que se aspira se extienda a otros países como España y Latinoamérica fundamentalmente, lo que no excluye el sueño de una BD de Autopsias Mundial, fuente de conocimientos útiles para toda la Humanidad.

Al trabajar en esa dirección es obligado que todo lo planteado sobre la calidad se haga realidad. Para ello la información contenida tiene que tener un mínimo de uniformidad y garantía de veracidad de la información contenida. Por lo tanto los softwares que la sustenten deben garantizar los controles de calidad que permitan su utilización confiable y segura.

¿Merece la pena invertir los recursos humanos y materiales en el procedimiento más desagradable, laborioso, penoso, difícil y complejo de la Anatomía Patológica y quizás de la Medicina, y según algunos de los más costosos, para que se concluya con una información inadecuada que nadie utilice, que si tiene algún valor sea formal?

Es necesario un comentario sobre las Autopsias Alternativas. La Ecopsia, la Virtopsia, en fin el uso del BAAF, las "...scopias", técnicas imagenológicas solas o combinadas, como métodos complementarios son útiles para lograr una Autopsia de mayor calidad, pero sustituir la Autopsia por estos métodos sólo conduce a profundizar la crisis por la que atraviesa.

Hay muchas interrogantes que se resumen en ¿Cuál será el futuro de la Autopsia? Mientras menos se tengan en cuenta los principios planteados peor será. Aprovechar al máximo los beneficios de la Autopsia, realizándola con la mayor calidad y cumpliendo cada uno de los responsables de ello, en especial los patólogos, con la responsabilidad que le toca, el Futuro de la Autopsia será brillante.

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PROPÓSITO FINAL:

La Autopsia es un método de la Patología, rama de la Medicina o Ciencias Médicas. Esta a su vez tiene como objeto fundamental el Hombre, ser psicobiosocial, por tanto como ciencia también pertenece a las ciencias sociales. El futuro de la Humanidad no puede ser otro que el de vivir en una sociedad donde goce de Libertad, Justicia, Igualdad, Fraternidad, Solidaridad, donde la Medicina garantice al Hombre una vida prolongada en cantidad y calidad.

Los límites de la vida humana se consideran programados genéticamente hasta 120 años o más. La Medicina se esfuerza por alcanzarlos y sobrepasarlos, de acuerdo al desarrollo biológico cada vez menos interrumpido por accidentes y enfermedades.

La Autopsia es el método que a través del estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantizando la mayor calidad del trabajo médico ayuda a hacerlo posible, por lo que para lograr estos propósitos es necesario sea UNIVERSAL. Cada muerte será analizada hasta obtener, de cada una y de todas, las experiencias que permitan como evitarla, como prolongar la vida, que seguirá siendo el objetivo fundamental.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Fernández Fernández F, Estébanez Gallo A, Mayorga Fernández M, Guerra Merino I. Objetivos e indicaciones de la autopsia clínica. REMI 2004;4. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2004/01/REMI011.htm#causas   [volver al texto]
     

  2. Hurtado de Mendoza Amat J. La autopsia. Experiencia cubana. REA::EJAutopsy 2003,1:3-9. Disponible en: http://rea.uninet.edu/ojs/   [volver al texto]
     

  3. OPS/OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. Washington DC: 1997.    [volver al texto]
     

  4. Hill RB, Anderson RE. The Autopsy: medical practice and public policy. Boston: Butterworths, 1988.   [volver al texto]
     

  5. Yesner R. Medical center autopsy costs. Am J Clin Pathol 1978;69:242-4.   [volver al texto]
     

  6. Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Jiménez López A y Fernández Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cubana Med Mil 1995; 24:123-30.   [volver al texto]

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Índice
Premisas
¿Quiénes son los responsables de la revitalización de la autopsia?
¿Quién debe realizar la autopsia?
Autopsia y avances tecnológicos
Propósito final
Referencias bibliográficas