PATOLOGÍA PERINATAL

Isabel Fundora Mayor
Profesora Auxiliar de Anatomía Patológica, Instituto Superior de Ciencias Médicas,
Jefa del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro" Calle 23 entre 4 y 6, Municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba

INTRODUCCIÓN

El espectro morfológico de la Patología Perinatal es muy limitado y resulta por ello desconcertante, por lo que muchos patólogos la detesten en el mejor de los casos o la desprecien. Desde principios del pasado siglo se comenzó a prestar atención a la descripción de la patología del producto de la concepción y fue Ballantyne, un obstetra, quien primero publicara sus observaciones al respecto (1). Desde entonces parecen estar indisolublemente ligadas la Patología Perinatal y la Autopsia, pues el conocimiento de la primera se debe casi exclusivamente a lo que aporta la segunda (2, 3)

DESARROLLO

Desde mediados del siglo XX, en Aberdeen, Escocia, (4) se trató de establecer una clasificación que permitiera conocer la magnitud de las diferentes causas con el propósito de actuar sobre las mismas y prácticamente todos los patólogos que se dedican a esta rama, así como algunos obstetras y neonatólogos han diseñado y aplican diferentes clasificaciones (5-9), al mismo tiempo que muchos patólogos han propuesto variantes para la realización de tales autopsias, a partir de la técnica de Letulle, que tienen en común asegurarse de no pasar por alto alguna malformación (8,10-12)

En la actualidad encontramos en la literatura revisada diferentes vertientes en el estudio de la mortalidad perinatal

1. Preocupación por el bajo índice de autopsias que se realizan, aquejadas del mismo mal que la de otros grupos etáreos. (13-15)

2. Los que propugnan nuevas formas de abordaje para su estudio con el uso de métodos no invasivos como la Resonancia Magnética (16)

3. Aquellos que centran el eje de su trabajo en la lucha por elevar la calidad de la autopsia (9, 17-19)

4. La defensa de la autopsia completa con la recomendación del uso de la tecnología de avanzada en soporte digital para la documentación de imágenes y archivo de toda la información

En Cuba no hay obstáculos legales para la realización de autopsias fetales, no así en las autopsias de fallecidos neonatales que requieren el permiso expreso de los padres, no obstante, en su conjunto, el índice de autopsias es superior al 80% debido al gran interés de los centros hospitalarios en su realización y a una gran comprensión de los padres de la importancia de la misma, pues uno de los objetivos de la autopsia es satisfacer la legítima duda de los padres en cuanto al desenlace desfavorable y otro es informar al médico de asistencia, pero también alimentar las estadísticas vitales de la institución y el país, sin olvidar su valor como fuente de docencia e investigación y en último término, y no por ello menos importante, constituirse en instrumento de control de calidad de los servicios . (8) No es posible olvidar que una autopsia puede confirmar un diagnóstico, añadir diagnósticos, cambiar diagnósticos o no ser concluyente (2, 22-25), que en definitiva es lo esperado en cualquier autopsia. Todo esto queda evaluado en el seno de los Comités de Análisis de la Mortalidad Intrahospitalaria que forman parte de los Comités de Calidad de la Atención, pero, por supuesto para que la autopsia pueda colmar estas expectativas y ser confiable debe ser realizada con un standard mínimo de calidad y es notable que aún en países desarrollados haya hasta un 47% de autopsias inadecuadas por ser realizada por patólogos sin experiencia en Patología Perinatal (18, 19)

La correcta clasificación de la "causa" de muerte permite actuar sobre las mismas y disminuirlas o erradicarlas como ha sucedido con la Isoinmunización, por ejemplo, en nuestro medio. (2,3, 26-30)

En el Hospital de Ginecología y Obstetricia "Ramón González Coro" de La Habana, donde el promedio de autopsias perinatales es de aproximadamente 98%, la recogida de datos de los fallecidos se lleva a cabo en tarjetas preparadas al efecto, que agrupa los mismos en un bloque materno y otro del producto, ya sea feto o defunción infantil, lo que permite, después de discutido cada caso, establecer "causa de muerte", no olvidar que los hallazgos anatomopatológicos son pocos y aún estando presentes no siempre es claro el papel que han jugado en la defunción, y por otra parte puede haber una autopsia sin hallazgos, pero existir una condición materna grave establecida a la que se adjudica la muerte, por lo que en Cuba el modelo de certificado de defunción y reparo de la misma se refiere a enfermedad o condición presente en el producto, que se utiliza desde que el feto tiene 22 semanas de edad gestacional ó 500 gramos de peso hasta los 27 días de vida.

En este hospital se utilizan tres clasificaciones, Encuesta Británica, Clasificación de Aberdeen y Clasificación de Québec (4, 6, 7), de manera que lo que no aparece en una clasificación individual pueda registrarse en otra. A partir de 2001 toda la información se comenzó a recoger en un formato diseñado al efecto y que básicamente es similar a la tarjeta antes mencionada, discutido y finalmente aprobado en un Taller Nacional, para integrarlo a un sistema automatizado de recogida de la información, SARCAP (Anexo 1) lo que permite además procesar la información y hacerla interactiva utilizando la clasificación propuesta por el Ministerio de Salud Pública de Cuba (32) para unificar la salida de datos de dicha información

En los últimos 12 años de trabajo en dicho hospital (1991-2002), periodo en el que se produjeron 47431 nacimientos mayores de 999 gramos, de ellos 46800 nacidos vivos, la mortalidad fetal tardía (defunciones fetales de peso superior a 999 g) ha constituido el mayor aporte a la mortalidad perinatal, con un total de 423 fallecidos. El componente neonatal en igual período fue de 192 casos. Fig. 1

Las principales causas de defunciones fetales tardías en esta serie aparecen en la Fig. 2 donde se observa que la mayor parte se clasificó como Asfixia aunque este rubro abarca tanto las de causa materna como placentaria y funicular junto con la ocurrida en el peripartum, de diferente significación. Hubo 101 Malformaciones. La Malnutrición fue importante en la década de los años noventas, en franca declinación actualmente, con un total de 46 casos en los 12 años.

Es interesante que un importante número de casos sea Inexplicadas, en total 81, a pesar de haberse realizado la autopsia y enfatiza la importancia de realizar estudios complementarios de Citogenética y Bioquímica siempre que sea factible y esté indicado, en algunas series las muertes inexplicadas representan hasta la tercera parte de las "causas" de muerte fetal (33-36)

Las principales "causas" de muerte en neonatos aparecen comparadas en la Fig. 3, donde se observa el valor relativo expresado en tasas. Las Malformaciones con un total de 45 casos y las Infecciones con 68 son las 2 categorías que siguen causando mayor mortalidad, a pesar de que hay un descenso de la primera en los últimos años. La Asfixia y el Síndrome de Distreess Respiratorio Idiopático (SDR) se mantienen con tasas muy bajas con un total de 25 y 12 casos respectivamente

En el estudio de la Patología Perinatal es imprescindible el examen de la placenta, pero la complejidad de ese órgano merece ser tratada de forma independiente y no tendría cabida en esta conferencia que es más general

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CONCLUSIONES

Es justo darle a la autopsia perinatal el lugar que debe ocupar en las técnicas que permiten el conocimiento más completo de lo acaecido al producto de la gestación, aunque solo nos proporcione una parte de la verdad ya que solo estudiamos parte del problema, recordar que la autopsia es una foto instantánea, que en el caso de la perinatal uno de los protagonistas de la historia no aparece en la imagen, la madre, de la cual solo tendremos la Historia Clínica, por lo que la conclusión de una defunción perinatal debe ser producto de una seria y minuciosa discusión clínico-patológica que estará muy enriquecida en la medida en que la autopsia sea lo más completa y detallada posibles, una autopsia mal hecha no puede ser ya jamás enmendada, (37) y mejor aún si hay documentación en imágenes y si se tratara de una situación o diagnóstico inusual se recomienda la acotación bibliográfica que apoye el diagnóstico (14, 17)

La autopsia resulta un método no demasiado costoso y de un valor incalculable para el estudio de la Patología Perinatal, teniendo en cuenta que muchas muertes perinatales son evitables (30, 38)

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BIBLIOGRAFÍA

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2. Kumar P et al. Autopsies in children: are they still useful? Arch Pediatr Adolesc Med. 1998, 152(6): 558 [volver al texto]
    
3. Husain A N O’Connor G F. The perinatal autopsy: a neglected source of discovery. LARC Sci Publ. 1991, (112): 151 [volver al texto]
    

4. de Wall P et al. Frequency and value of autopsy in perinatal death. Arch Fr Pediatr. 1986,43(8): 643 [volver al texto]
    

5. Butler N R Alberman E D. Necropsy: definitions of individual findings and grouping used En Su: Perinatal Problems. Ed Livingstone Ltd. E U A. 1969 pp 365 [volver al texto]
    

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11. Larroche J C. Post mortem examination En Su: Developmental pathology of the neonate. Ed Excerpta Medica. The Netherlands. 1977, pp 1 [volver al texto]
     

12. Valdés-Dapena M Hoff D. Perinatal Autopsy Manual. Ed Armed Forces Institute of Pathology, E U A. 1983 [volver al texto]
     

13. Wals P et al. Frecuency and value of autopsy in perinatal death. Arch Fr Pediatr. 1986, 13(8): 643 [volver al texto]
     

14. Kumar P et al. Neonatal autopsies: a 10 years experience. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000, 154(1): 38 (Pub Med) [volver al texto]
     

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16. Brookes J A et al. Non invasive perinatal necropsy by magnetic resonance imaging. Lancet 1996, 348(9035): 55 [volver al texto]
     

17. Vayanic G M et al. Perinatal and infant post mortem examinations: how well are we doing? J Clin Pathol 1995, 18(11): 998 [volver al texto]
     

18. Thornton C M O’Hara M D. A regional audit of perinatal and infant autopsies in Northern Ireland. Br J Obstet Gynaecol 1998, 105(1): 18 [volver al texto]
     

19. Wright C et al. A study of perinatal autopsy in the former northern region. The Northern Perinatal Survey Steering Group. Br J Obstet Gynaecol. 1998, 105(1): 1040 [volver al texto]
     

20. Gualco M et al. Applications and advantages of a multimedia system for autopsies. Pathologica 2001, 93(5): 517 [volver al texto]
     

21. Tennsteat C et al. Fetal autopsy: the most important contribution of pathology in a center for perinatal medicine. Fetal Diagn Ther 2001, 16(6): 384 (Pub Med) [volver al texto]
     

22. Barr P Hunt R. An evolution of the autopsy following death in a level IV neonatal intensive care unit. J Paediatr Child Health 1999, 35(2): 185 (Pub Med) [volver al texto]
     

23. Sinard J H. Factors affecting autopsy rates, autopsy request rates, and all findings at a large academic medical center. Exp Mol Pathol 2001, 70(3): 33 (Pub Med)  [volver al texto]
     

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25. Nadrous H F et al. The role of autopsy in the intensive care unit. Mayo Clin Proc 2003,78(8): 947 [volver al texto]
     

26. Borrell C et al. Validation of perinatal causes of death in death certificates. An Esp Pediatr. 1997, 47(4): 410 (Pub Med) [volver al texto]
     

27. Roque Acosta M C. Mortalidad perinatal, causas múltiples. Cuba. Rev Cub Adm Salud. 1983, 9(1): 316 [volver al texto]
     

28. Duyos Gato H En Su: Causas Múltiples de Morbimortalidad Perinatal. Ed Ministerio de Salud Pública. Cuba. Dirección de estadísticas sanitarias, 1980 [volver al texto]
     

29. Keeling J W. Epidemiology of Fetal and Neonatal Death En Su: Fetal and Neonatal Pathology. Ed Springer- Verlag Heidelberg, Great Britain. 1987 pp 151 [volver al texto]
     

30. Rojas Ochoa F R. Investigation perinatal by Instituto de Desarrollo de la Salud. Ed. Científico-Técnica, La Habana Cuba, 1981 [volver al texto]
     

31. Potter E L. Post mortem Examination. En Su: Pathology of the Fetus and the Infant. Ed. Year Book Medical publishers. E U A. 1976, pp 72 [volver al texto]
     

32. Dueñas E et al. Estudio de las causas de muerte y otros aspectos perinatales. Ed. Ministerio de Salud Pública, Cuba. 1986, pp 34 [volver al texto]
     

33. Yamauchi A et al. Causes of stillbirths: an analyssis of 77 cases. J Obstet Gynaecol Res. 1999, 25(6): 119 [volver al texto]
     

34. Walsh S Mortimer g. Unexplained stillbirths and sudden infant death syndrome. Med Hypoteses. 1995, 45(1): 73 (Pub Med) [volver al texto]
     

35. Spong Y et al. Stillbirth in obstetric practice: report of survey findings. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002, 14(1): 39 (Pub Med) [volver al texto]
     

36. Fundora Mayor I Pérez Rodríguez C. Hallazgos morfológicos en una serie de 315. mortinatos macerados Rev Cub Obstetricia y Ginecología. 1998, 24(1): 34  [volver al texto]
     

37. Pardo Mindán F J. Introducción a la Anatomía Patológica. En Su: Anatomía Patológica General. Ed. Doyma. España. 1991, pp 11 [volver al texto]
     

38. Lansky S et al. (Perinatal mortality and evitability: a review) Rev Sande Publica. 2002, 36(6): 759 (Pub Med) [volver al texto]

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Figura 1

Figura 1. Curva de tasas de defunciones neonatales y fetales tardías en 12 años consecutivos, comparación

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Figura 2

Figura 2. Principales causas de muerte en las defunciones fetales tardías a lo largo de 12 años. Curvas comparativas. Valores en tasas X 1000 nacimientos de peso >999 gramos

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Figura 3

Figura 3. Principales causas de muerte en las defunciones neonatales en un período de 12 años consecutivos. Curvas comparativas. Valores en tasas X 1000 nacidos vivos de peso >499 gramos
 

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ANEXO I

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

A-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad o condición del feto o recién nacido

B-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otras enfermedades o condiciones del feto o recién nacido

C-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Principal enfermedad de la madre que afectó al feto o recién nacido

D-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Circunstancias relevantes ( Aclarar si de la madre o del feto o recién nacido)

DIAGNÓSTICOS ANATOMOPATOLÓGICOS

A-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad o condición del feto o recién nacido

B-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otras enfermedades o condiciones del feto o recién nacido

C-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Principal enfermedad de la madre que afectó al feto o recién nacido

D-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Circunstancias relevantes ( Aclarar si de la madre o del feto o recién nacido)

OBSERVACIONES:

CLASIFICACIÓN: Firma del Patólogo

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