Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

Nº 2113. Patología Quirúrgica

Direccion de contacto
alfredo.quinones@gal.sld.cu

Infección por Virus del Papiloma Humano y lesión epitelial ¿Verdad limitada al cervix?

Dr. Alfredo B. Quiñones Ceballos[1], Dra. Ileana Franco Zunda[1], Dra. Estelí García Torres[1]
(1) Hospital General Universitario Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. CUBA

buy generic naltrexone online

naltrexone buy online

tylenol and pregnancy dosage

tylenol pregnancy dose read here
Tanto infección por el virus papiloma humano (VPH) como su mecanismo oncogénico son complejos. Sin embargo, el genoma viral y ciclo de replicación han sido bien caracterizados en lesiones epiteliales diversas. La hibridización in situ y el PCR, han permitido asociar al VPH con neoplásias intarepiteliales e invasivas.
En los últimos años, se han descrito aproximadamente 90 genotipos de VPH clasificados en tres grupos según potencial oncogénico y según tipo lesión que producen.
 
Diversas lesiones epiteliales pueden ser microscópicamente demostradas a través de los signos indirectos de infección por VPH, asociadas o no a cambios neoplásicos epiteliales, procedentes de material de autopsia y biopsia.
 
Durante los últimos años, en el Departamento de Anatomía Patología del Hospital General Universitario GAL de Cienfuegos Cuba, se compilados casos con localizaciones diversas con el objetivo de demostrar la diversidad y amplitud del problema en nuestro medio, movidos por la necesidad sanitaria de enfocarlo multidisciplinariamente.

 

I. Eventos en el proceso de infección productiva por VPH.    

1. Período de incubación:
 
Tales motivos, hacen crece el interés por todo lo relacionado en la infección por VPH, no solo por el aumento de la prevalencia y diferentes serotipos virales, sino por su relación causal directa con neoplasias intarepiteliales y con el cáncer invasor en muchas localizaciones epiteliales, en la que piel y  mucosas pueden ser afectadas con frecuencia creciente bien definida 1 - 3
 
Para lograr la infección por el VPH, se necesita de micro traumas que ofrezcan puerta de entrada al epitelio; Fig. Nº 1 ellas generalmente ocurren, por contacto directo de persona a persona, que justifique micro traumas capaces de garantizar la entrada del VPH al epitelio, en su mayoría estos traumas microscópicos son sexuales, o también pueden producirse con muebles sanitarios contaminados o instrumentos quirúrgicos mal esterilizados, se ha constatado la presencia del VPH, en algas y aguas marinas.
El período de incubación oscila entre 6 semanas y 8 meses. Todos los epitelios son susceptibles, al VPH, pero las uniones escamocolumnares, como la del cuello uterino, son particularmente vulnerables a la infección. Sin embargo,  algunos epitelios son susceptibles de infectarse por tipos específicos. Así los del grupo 3,  prefieren tracto genital, laringe, mucosa orofaríngea, ano, esófago y el lecho ungueal; desarrolla a través de la implantación directa del virus cuando existe solución de continuidad  en el epitelio por pequeñas que esta sea,  este evento, traduce que las mucosas son más susceptibles que los epitelios queratinizados, así como son más susceptibles al ataque viral los  epitelios simples. De aquí una base científico morfológica para explicar las diferencias de frecuencia de lesión por VPH ente las distintas localizaciones anatómicas.
 
2. Periodo de latencia:
 
Las, copias de DNA viral entran en las células básales, estas células infectadas, retardan  su diferenciación a formas maduras, al dividirse, producen un clon de células básales infectadas, en este momento, la replicación del DNA viral está restringido y se ha coordinado junto a la división celular normal. De esta forma, una célula basal, originalmente infectada produce una población clonal de células también infectadas en la basal epitelial, Fig. Nº 2  lo que se constituye en lesión en desarrollo. Si se infectan células básales por diferentes serotipos virales, la lesión será policlonal, lo que traduce que ellas han sido infectadas por gran número de partículas virales diferentes, como resultado en el desarrollo madurativo del epitelio, se obtienen células en los estratos superiores que experimentan cambios morfológicos, entre ellos el más común afecta a los núcleos ellos se hacen grandes, tomando aspecto en vidrio esmerilado, en el citoplasma peri nuclear se produce un halo claro que rodea al núcleo gracias a la acción del virus, estos cambios en la célula que abarcan el núcleo y el citoplasma configuran lo que se ha dado en llamar Koyolcito, en otros casos los núcleos pueden ser hipercromáticos o llegar a dos en una misma célula 2, 4
 
En esta línea de pensamiento, se señala que la hiperplasia basal/parabasal, puede ser histológicamente similar a la displasia leve, pero la primera es conceptualmente una lesión benigna y la segunda una lesión precursora de bajo grado 6
 
En curso de estos eventos, ocurre que al iniciarse la diferenciación de la célula basal a formas maduras, ellas viajan a través del epitelio a los estratos superiores, es este el momento, en el que comienza la replicación y trascripción del DNA viral.
 
Así, los eventos celulares específicos relacionados con la diferenciación y maduración celular, son los que introducen las señales estimulatorias para la replicación viral; detenido en las células básales infectadas durante la latencia, estas se dividen activamente, en contraste la capa basal del epitelio, no ofrecen cambios citomorfológicos. Fig. Nº 3 
 
Como se ha explicado, la replicación viral solamente se activa cuando la célula se está diferenciando a formas más maduras, en esta etapa, el virus logra movilizar los factores celulares que le son necesarios para reproducir su genoma 4

 

Fig 1 - Puertas de entrada para la infección por VPH.
Fig 1 - Puertas de entrada para la infección por VPH.

Fig 2 - Células basales infestadas y en división celular
Fig 2 - Células basales infestadas y en división celular

Fig 3 - La maduración celular y la replicación vírica
Fig 3 - La maduración celular y la replicación vírica

II. Relevancia del problema    

Este problema es parte de un contexto en el que se conjugan otras localizaciones anatómicas lo que marca su relevancia y pertinencia.
 
Así los carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello y otros sitios corporales conforman el sexto cáncer más frecuente produciéndose 400.000 casos por año. En su etiología, están identificados tabaco y alcohol como los dos factores de riesgo, jugando en ellas papel preponderante la  infección por VPH, constituyéndose una relación estrecha infección viral, con las lesiones precursoras de bajo y alto grado y  con los carcinoma. Así se comprueba por métodos directos y en menor escala por los indirectos la presencia de infección por VPH en los carcinomas de células escamosas invasores en especial en los del cuello uterino 6
 
Serotipos del VPH, los encontramos en carcinomas laríngeos y esofágicos. El ADN de VPH, ha sido detectado en papilomatosis laríngeas juvenil y del adulto y en el carcinoma de células escamosas en esta localización. La progresión a carcinoma invasivo a partir de lesiones benignas relacionadas al VPH ha sido evolutivamente bien documentada 7
 
Neoplasias malignas primarias de localización ungueal, fuero descritas por primera vez en el año 1850 por Velpeau. Se trata de neoplasia con bajo potencial agresivo, la producción de metástasis a partir de ellas es rara. Ocurre con más frecuencia en varones mayores de 50 años y afecta preferentemente los dos primeros dedos de la mano, siendo rara en dedos de los pies. Generalmente las lesiones son únicas, aunque se han descrito casos de  aparición simultáneas en distintos dedos. Se acusan diversos factores para el desarrollo de carcinoma espino celular Subungueal, cobra protagonismo en los últimos años el papiloma virus 8


Este modelo de ontogénesis plurianatómica vinculada a una gran gama de serotipos virales del VPH, al parecer apoya la teoría de que el VPH, tiene un papel importante como factor en la carcinogénesis de las vías aéreas.
 
En la laringe como en el resto de las vías aéreas superiores, existen factores de riesgo relacionados  para el desarrollo del carcinoma de células escamosas, de manera tradicional se acusa el tabaco y el alcohol, seguidos por la exposición a productos industriales irritantes como el formaldehído o factores tóxicos como los hidrocarburos y los productos de su combustión, también la deficiencia de vitaminas sobre todo A y E, exposición a radiaciones y más recientemente se acusa como agente etiológico a la infección por VPH 1
 
La frecuencia reportada en la cual el VPH, y el carcinoma de células escamosas han sido identificados varía en amplitud oscilando entre un 2 a un 76%. Ello depende en parte, del método usado para detección del VPH y del material a analizado 9, 10
 
III. Selectividad epitelial según tipos de VPH.
 
Diversas lesiones epiteliales aparecen a consecuencia de la infección por VPH pero hay en ellas cierta estructuración en dependencia de tipos virales específicos, para iniciar este apartado, son destacable la relación que hay entre  los condilomas acuminados y los  tipos 6, 11 del VPH, también pero con menos frecuencia, esta selectividad anatómica se da en  el tropismos positivo y específico de los tipos 16,18, 31 y 33 del VPH para la aparición de lesiones intarepiteliales cervicouterinas, por su parte en papilomas orales, es demostrable la infestación por VPH  tipo16 11
 
Se intentará presentar esta razón con diversos ejemplos
Selectividad epitelial según tipos de VPH en lesiones cutáneas verrugosas:
 
1. Piel y mucosas
Verrugas plantares aparece el tipo 1 del VPH, en verrugas vulgares, aparece el tipo 2 y 27 en las planas, VPH, 3 y 10  en la epidermodisplasia verrucosiforme los tipos 5, 8, 17y 20. Papiloma oral y leucoplasia, los tipos 2, 6, 11, 16 y en laríngeos, de conjuntiva y nasal, tipos 6 y 11 se suman al problema, los carcinomas de la piel no melanoma que exhiben los ADN de tipos virales 5, 8, 17.  Carcinomas epidermoides del lecho subungial que afecta fundamentalmente los dos primeros dedos tipos 6 y 11.  En carcinomas originados en las mucosas, en amígdala, orofaringe, laringe y uretra se registra el ADN del tipo16.
 
2. Lesiones cutáneas melánica
Melanocarcinoma tipo 41
 
3. Lesiones anogenitales
Condilomas acuminados los tipos 6 y 11
 
4. Carcinomas intarepiteliales
Del cuello uterino, vagina, vulva, pene, anal y prostático, fundamentalmente son aislados los tipos, 6, 11, 16 y 18 todos ellos exhiben marcada frecuencia a la progresión a cáncer invasor. Por otro lado, se registran progresiones diferentes según el tipo de VPH que ha infectado las células. Así,  las NIC I pueden regresar, porque generalmente dependen de infecciones por tipos de VPH de poco potencial oncogénico, en ellas se detecta solo un 44 -77% del ADN viral.
 
En los NIC II hay un 69-91% de ADN  viral detectable por técnica de PCR de tipos de alto riesgo oncogénico del VPH, lo mismo ocurre con las NIC III, en ellas un 86 - 100 % de ADN viral  que se detecta por PCR pertenece a tipos del VPH de alto riesgo para progresar a cáncer invasor
 
Las neoplasias intarepiteliales de la vagina ofrecen un cuadro semejante en relación a la progresión a cáncer invasor entre los de alto y bajo grado, así la PCR en las NIV, detecta un 30-95% de ADN viral de tipos de alto riesgo para el progreso a formas invasoras. El mismo fenómeno ocurre en localizaciones como vulva, pene, región peri anal y anal, donde los tipos 16 y 18 son los más comúnmente encontrados por la PCR acompañados por ubicaciones  del ADN viral en neoplasias de vía aérea superior y esófago 7
 
5. Neoplasias en órganos macizos
 
Mama
Se ha publicado en China, la relación virus /cáncer,en 32 casos de carcinomas ductales invasores de la mama, en los que se demostró el ADN del tipo 33 según técnica de PCR 12
 
Próstata
En la próstata y la uretra prostática, se destaca la presencia de ADN de los tipos de VPH 16 y 18  Por su parte en el ovario, la presencia de VPH, no se ha establecido aún una asociación categórica 9, 13-19

 

IV. Progresión a cáncer invasor y lesión epitelial por VPH    

En cuello uterino, además del tipo viral infectante, y su papel ya sea de alto o bajo riesgo, están bien definidos factores de riesgo, para que la infección por VPH progrese de lesión preinvasora a cáncer invasor, no ocurre así en otras localizaciones donde al parecer la progresión depende de factores aún por precisar.
De esta forma para la localización cervical, el inicio de actividad sexual en la mujer antes de los 20 años de edad, se reconoce como el factor de riesgo de mayor peso para la progresión a formas invasivas.
 
Se ha demostrado que un factores importante en la infestación por el VPH en el cervix y en la vulva, es el número de parejas sexuales masculinas que la mujer ha tenido. Algunas investigaciones han precisado que dicha infección está presente en: 17-21% de las mujeres con 1 pareja sexual en el 69-83% de aquellas con 5 o más parejas sexuales. De esta forma, entre  prostitutas, la seroprevalencia y detección de VPH, en el cervix de los tipos, 16, 18, 31 y 58 es de 14 y 10 veces mayor respecto población general 20
 
Contrastante resulta que en mujeres homosexuales, solo se ha encontrado presencia de VPH, cervical en 13% de éstas 15
 
La paridad, representa una forma riesgo de infección por VPH.  Otro de estos factores son de carácter nutricional, así el déficit de flato sérico ha sido vinculado como de riesgo independiente 16
 
El consumo de cigarrillo aumenta el riesgo de neoplasias intarepiteliales en varias localizaciones, particularmente en el cuello uterino, para las de alto grado, (NIC II-III) ocurre 2,6 veces más con efecto dosis dependiente a este hábito toxico que logra producir vasoconstricción durante el tiempo que se  fuma, este mecanismo disminuye en el sitio de ataque del virus el acceso de los elementos de defensa 17
 
Si coexiste infección por VPH con el consumo de anticonceptivos orales por 5 a 9 años, aumenta el riesgo de progresión a cáncer invasor en  2, 82 y a 4, 03.veces más 18             
 
La inmunodeficiencia, en pacientes infectados por el VIH presenta prevalencia de VPH cervical entre 38 a 75%.  Investigadores demuestran que mujeres VIH positivas sintomáticas, con recuentos de CD4 bajos < 200 células /microlitro, tienen prevalencias de VPH  cervical de 71% Ellas tienen un riesgo 2 veces mayor de ser infectadas por tipos de VPH de alto riesgo. Y tienen una persistencia viral 2 veces mayor, de tal forma que el 76% de las mujeres VIH positivas presentan infección por VPH Anal 19
 
Al  estudiarse 353 pacientes, con neoplasias intarepiteliales de bajo y alto grado, establecen que estas pacientes que presentan VPH de alto riesgo, en cervix, detectado por técnica de PCR, eliminan el 50% de la carga viral en los 2 primeros años de seguimiento
 
En contraste, las mujeres que inicialmente no presentan VPH en las muestras cervicales, pero lo adquieren posteriormente en la evolución, eliminan el 50% de la carga viral antes del primer año de seguimiento, lo cual sugiere que la persistencia viral en cuello uterino depende de si la infección es de reciente comienzo o de mayor data.
 
Estos autores demuestran que al seguir éstas pacientes con estudio citológico, colposcópico y biópsico, se aprecia que la progresión de lesiones definida por ellos como  el alcanzar una neoplasia intraepitelial III o ser sospechosas de Carcinoma micro invasor, resulta cuantitativamente mayor en el grupo que fue corregido, es decir, aquellas en las que el VPH, persistió en el cervix
 
La infección por VPH es la principal enfermedad de transmisión sexual en el mundo. La identificación de lesiones intarepiteliales diferentes y neoplasias asociadas en diversas localizaciones epiteliales y a la vez a tipos virales con diferente potencial oncogénico, demuestra que este virus participa en un número cada vez más creciente de lesiones, y que las mismas no están limitadas a los genitales.
 
Comprender la interacción entre el efecto viral en la célula huésped, junto a un  grupo de cofactores de riesgo, todos necesarios para la progresión de las lesiones, es de vital importancia. En entendimiento, posibilita intervenir en la conducta preventiva o de diagnóstico precoz. La persistencia viral de los tipos de alto riesgo oncogénico facilitaría la progresión de las lesiones, culminando en el desarrollo del cáncer patente 20, 21
 
El papel del varón como compañero sexual, entra a jugar papel importante como factor de vital interés en la explicación del problema. Algunos autores, lo enuncian diciendo, “El factor masculino en la historia natural del virus del papiloma humano”
 
Skegg y Dollque en 1982 escribieron: "El riesgo de cáncer cervical en las mujeres dependerá de su conducta sexual de riesgo, la de su esposo o le de parejas sexuales masculinas que ella tenga.
 
Los hombres que tienen antecedentes de 4 ó más parejas sexuales en su vida incrementan el riesgo de infectarse con VPH en 2,4 veces y si el antecedente de contactos sexuales es con prostitutas, el riesgo se eleva aún más 
 
En los hombres, la principal fuente para la infestación genital por VPH es el sexo anal con otros hombres, en contraste, en los varones con circuncisión hay  baja infestación y riesgo persistente de ella.
 
En el órgano masculino, la más alta prevalencia de VPH está en toda la superficie del pene incluyendo el surco balanoprepucial y la mucosa del prepucio, también el glande está incluido, este disminuye en la uretra y meato urinario, a más de la mitad por lo que ya muchos expresan que no es necesario muestrear estas últimas zonas para hacer diagnóstico de tipos de VPH en la población 22
 
Junto a la historia plenamente demostrada de infestación por el VPH por la vía sexual en el varón se inserta la vieja práctica de la circuncisión, a tal punto que debe considerarse hoy, como una intervención de eficacia probada para reducir el riesgo de infección por el VPH y el VIH en hombres por la vía heterosexual.
 
La frecuencia de infestación por el VPH, es mayor en hombres no circuncidados y en sus parejas sexuales. De esta forma el VPH es causa de cáncer de pene, que afecta 1 de cada 500 hombres no circuncidados, al comprase el riesgo de cáncer de pene entre circuncidados y no, este se incrementa por más de 22. Más aún existe una asociación clara entre fimosis y carcinoma invasivo del pene. Verdaderamente, la incidencia de cáncer de pene es una décima parte de la del de cuello uterino, ambos son producto de la misma infestación con resultados diferentes a consecuencia de estructuras también diferente de cada una de las localizaciones.
 
Fue en el 2002, cuando se vino a confirmar contundentemente, el vínculo entre cáncer del cuello uterino y pareja sexual no circuncidada.
 
El prepucio, es un sitio de alta posibilidad de infestación por VPH, porque a diferencia del resto del pene, esta estructura tiene una mucosa fina y delicada que lo cubre interiormente, que lo hace más susceptible a los micro traumas que condicionan la penetración del VPH en dicha mucosa, durante la actividad sexual del varón no circuncidado, porque el pene erecto retrae el prepucio estirándolo sobre el cuerpo del pene activo, el cual queda totalmente expuesto a las secreciones vaginales anales u orales.
 
Mujeres monogámicas, tenían 5 a 6 veces más probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino si su compañero no estaba circuncidado, y tenía historia de conducta sexual de alto riesgo, incorporando a ello, el aditivo de que la infestación por VPH, se puede adquirir en los preliminares sexuales y a partir de sitios corporales infectados que el condón no cubre 23, 24                                                  
 
Sucede que los preservativos de látex, no cubren toda la superficie cutánea de los genitales masculinos capaces de transmitir el VPH; existe una evidencia clara en relación al beneficio del preservativo en la transmisión del VPH. Para realizar una siembra del virus, no es necesaria la penetración en el coito, ya que ésta puede producirse tan sólo con el contacto de genital con genital y manos con genitales. Para que exista una siembra, el virus se debe encontrar en su estado de virión, lo que sólo ocurre en lesiones proliferativas. Interesante fue el hallazgo, en un estudio randomizado, de mejoría en mujeres portadoras de neoplasias intraepiteliales y de parejas masculinas con menor índice de verrugas, cuando éstos utilizaban siempre preservativos 25-30
 
V. VPH y neoplasias intarepiteliales múltiples, efecto de campo.
 
Se están reportando con más frecuencia lo que se ha dado en llamar neoplasias intraepiteliales múltiples asociadas al VPH afectando sobre todo el tracto genital femenino. Estos casos están dados por la presencia de 2 o más lesiones en la zona; a este fenómeno le han llamado efecto de campo, ello indica un riesgo aumentado para desarrollar neoplasias escamosas en cualquier parte del tracto genital .estas lesiones pueden ser sincrónicas o metacrónicas. 31-32
 
Soler reportó en octubre 2007 el caso de una mujer de 26 años a la que se le cauterizó verruga genital a los 20 años de edad, dos años después, desarrolló NIC III cervical para la que se le aplicó tratamiento quirúrgico por conización. Dos años más tarde, se embarazó,  después del parto se le detectó una infestación por VPH de alto riego.  En colposcopía, se demostró una lesión cervical NIC I, 3 meses más adelante, acude por flujo vaginal y prurito vulvar descubriéndose en ella lesiones acetoblancas en estas localizaciones; en la histopatología de ambas lesiones se hallaron sendas neoplásias intraepiteliales, vulvar y vaginal III (NIV III, VAIN III) asociadas a lesión por VPH. 33
 
Se afirma que las mujeres con neoplasias intraepiteliales vulvares y vaginales con importante frecuencia, han tenido antes, una neoplasia intraepitelial cervical.  Las lesiones vaginales prefieren la zona superior y para algunos es una extensión del proceso cervical que fue tratada incompletamente.
La explicación que se da a estas situaciones, radica en que los tipos de VPH de alto riesgo, infectan todo el tracto anogenital teniéndose énfasis en la duda de cómo se distribuye la infestación, se cree en un proceso de diseminación durante las fases iniciales de la carcinogénesis 34 

 

VI. Comentario sobre nuestra experiencia    

Comprobando signos indirectos (histológicos) de la presencia de infección por VPH en lesiones epiteliales de localizaciones diversas en órganos y tejidos.
 
Con independencia de los casos que diariamente encontramos en el cuello uterino, donde la asociación infección por VPH, neoplasias intraepiteliales y extrepiteliales es numerosa, y de los que hemos logrado diagnosticar una buen número, bien a través muestras procedentes del programa de cribado, o a través del estudio histológico de los especimenes ginecológicos remitidos al laboratorio de Anatomía Patológica por otras causas
 
También, con independencia de localización en la mucosa esofágica de estas lesiones (VPH /neoplasias) la que estamos registrando en estudio prospectivo en pleno desempeño y desarrollado longitudinalmente durante un tiempo algo mayor a los 13 meses, en material fundamentalmente obteniendo de las autopsias, la incidencia del problema es asombrosamente importante sin que dispongamos aún evidencias estadísticas concretas que signifique el hecho.
 
Además, hemos encontrado asociación VPH /neoplasias constatada a través de  signos indirectos básicamente histológicos en diversas localizaciones epiteliales de la economía compila prospectivamente en registro particular de los autores.
 
De esta forma, hemos encontrado neoplasias epiteliales histológicamente asociadas a la infección por VPH durante los últimos13 a 14 meses en:
 
Vagina, todos ellos sin vinculación a localización cervical; 3 casos donde la lesión fue interpretada como neoplasia intraepitelial vaginal II (NIV II) asociada a condilomas planos.
 
Ano, 5 casos, de ellos 4 varones, observaciones hechas en especimenes obtenidos por tratamiento quirúrgico de varices hemorroidales, ellas fueron diagnosticadas en 2 de los casos como NIA I y como NIA II Fig. Nº 4    el resto, es decir 3 casos, todas ellas asociadas a la presencia histológica de las lesión citoxica por el VPH fundamentalmente demostrada por la presencia de koilocitos en el epitelio anal, los que se asociaban a las neoplasias intraepiteliales encontradas en el epitelio anal.
 
Lengua, 9 casos, afectando en su mayoría el 1/3 anterior del órgano con tendencia presentarse en el borde externo de la lengua, diagnosticadas clínicamente en su mayor parte como fibromas. La interpretación histológica fue dada como neoplasias intraepiteliales en 5 casos 2 de ellas como NIL II y 3 como NILIII asociadas a histología que identifica la infección por VPH del epitelio lingual. 4 de los casos, fueron diagnosticados solamente como lesión epitelial por la infección del virus del papiloma humano.
 
Labios, en esta localización, no hemos diferenciado ubicación especifica por zonas pero globalmente tenemos 6 casos, en 4 de ellos no se desarrolló cambios neoplásico, los 2 restantes a la hora del diagnóstico histológico se evidenció una neoplasia intraepitelial labial II asociada a los signos histológicos de infección por VPH.
 
Cavidad bucal en general,  6 casos, todos asociados a la infección por el VPH, de ellos 2 NIB I, 3 NIB II, 1 NIB III y un caso en el que histológicamente  sólo se demostró infección por VPH en la mucosa de la cavidad oral.
 
Lecho subungueal, lesión localizada en el dedo índice de la mano derecha y en el borde externo del lecho, remitido con diagnóstico clínico de hiperqueratosis se trataba de una neoplasia intraepitelial I asociada la VPH (NILS I)
 
Fosas nasales, solamente un caso que se trató de un pólipo de fosa nasal derecha en el que se desarrollo una neoplasia intraepitelial II (NIN II) en el epitelio de cubierta de esta lesión, que se asociaba a la infección por el VPH, mostrando Koilocitos en el epitelio neoplásico.
 
Laringe, 7 casos de neoplasias intraepiteliales laringeas II asociadas a la infestación por VPH Fig. Nº 5
 
Piel, hemos encontrado varias lesiones proliferativas cutáneas, en las que en su histología, se insertan neoplasia intraepitelial asociadas al VPH, entre ellas enumeramos las que siguen:
 
Queratosis senil, 2 casos con zonas de neoplasia intraepitelial e infección por VPH
 
Queratoacantomas, 5 casos, todos focalmente asociados a la infección por VPH en los que se demostraron numerosas células con efectos citotóxicos. Fig. Nº 6
 
En lesiones no proliferativas de la piel hemos encontrado hasta el presente:                
 
Quistes de inclusión epidérmica, 2 casos con el epitelio infestado por el VPH
 
Erupción lúmica polimorfa (dermatitis solar) 3 casos asociados histológicamente al VPH.
En el caso de todas estas lesiones cutáneas,  ya sean proliferativas o no, nos atrevemos a pensar que se trata de sobre infección de la lesión con el VPH,  sin que se guarde una exacta relación causa efecto como ocurre en las lesiones proliferativas de carácter neoplásico.
 
Lesiones proliferativas cutáneas de carácter neoplásico, Enfermedad de Bowen, 5 casos con histología que demuestra la infestación por VPH. En Carcinomas básales, 1 caso saciado.
 
Neoplasias epiteliales malignas infiltrantes en localizaciones diversas, excepto cuello uterino.
 
Carcinomas epidermoides de la piel, 10 casos asociados a la infestación por VPH con manifestaciones histológicas indirectas de ello, mezcladas en la masa de la neoplasia.
 
Carcinomas epidermoides del esófago, 1 caso
 
Carcinomas epidermoides de amígdala palatina, 1 caso.
 
Adenocarcinoma de Esófago toráxico, 1 caso.
 
Antes de concluir.Necesitamos acudir a una buena expresión para ayudarnos a consolidar nuestra sentida aspiración:
“Una falsa idea, engendra tarde o temprano, una conducta equivocada”  A. Husxley.
 
Sabias palabras de este escritor inglés, ellas al ser aplicadas al tema, cobran valor:
 
Idea falsa que prevalece: “Infección por VPH y lesión epitelial, verdad limitada al cervix”
 
Pero, la razón científica, configura una verdad, extendida a los epitelios en diferentes localizaciones; muchas, ligadas a la actividad sexual humana.
 
Conducta equivocada: Simplificar el problema mirando sólo al cervix y recomendar aún el condón como medida absoluta de prevención.

 

Fig 4 - Neoplasia intraepitelial anal tipo II asociada a VPH
Fig 4 - Neoplasia intraepitelial anal tipo II asociada a VPH

Fig 5 - Neoplasia intraepitelial laríngea tipo II asociada a VPH
Fig 5 - Neoplasia intraepitelial laríngea tipo II asociada a VPH

Fig 6 - Queratoacantoma focalmente asociado a la infección por VPH
Fig 6 - Queratoacantoma focalmente asociado a la infección por VPH

Conclusiones    

  1. Este problema, reclama rigor ético: Tanto durante la atención al enfermo, como en las acciones de prevención, que se basen en el uso exclusivo del condón, porque éste aspecto, al insertarse en la verdad científica del problema, se configura como falacia.
  2. Es menester, habilitar una consulta multidisciplinaria, si queremos lograr calidad técnica y humana en la atención de salud que ofrecemos.
  3. La diversidad de lesiones a consecuencia de la infestación por VPH, obliga a una atención de salud armónica, que alcance a toda la persona y a las que con ella, han tenido relaciones sexuales.
  4. La infección por VPH y las lesiones epiteliales consecuentes, no son exclusivas del cuello uterino.

 

Bibliografía    

1.  Harald zur, Deutsches Krebsforschungszentrum:Papillomavirus infections a major cause of human cancers, Im Neuenheimer Feld 280, 69120, Heidelberg , Germany   Received 6 March 1996;  accepted 30 May 1996. ; Available online 5 August 2003. disponible aquí.
2.  Androphy EJ: Molecular Biology of Human Papillomavirus Infection and Oncogenesis. J. Invest. Dermatol 1994;103(2):248-56.
3.  Crum CP, Nouo GL: Genital Papillomavirus and Related Neoplasms. Raven Press. New York 1991.
4.  Mac Gregor JM, Rustin MHA: Human papillomavirus and skin cancer. Postgrad Med J 1994; 70:682-5
5.  Pérez G. Otras condiciones relacionadas con la infestación por el VP: Carga de enfermedad en Latinoamérica. Rev. HPV Today N 12 julio 2007 pp. 14-15.
6.  Gale Ljubljana. Lesiones Precursoras Epiteliales. Revisiones Rev Esp Patol 2007; vol 40, n. º 1: 3-10 disponible aquí.
7.  Rady Peter L; Schnadig Vicki J; Weiss Raymond L; Hughes Thomas K; Tyring Stephen K Characterization of human papillomavirus in airway papillomas by histologic and biochemical analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 108 (1999):1073-1077
8.  Mandado Pérez S, Gra Oramas B, Haedo Quiñones W, Domínguez Álvarez C. Imágenes citológicas del virus del papiloma humano en un carcinoma epidermoide de esófago. Presentación de 1 caso. Rev Cubana Oncol 2001; 17(1):48-53
9.  Muñoz N: Human papillomavirus and cancer: the epidemiological evidence. J Clin Virol 2000; 19: 1-5.
10. Keerti V. Shah , professor del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Hearh, University School.EEUU. En entrevista publicada por HPV Today, responde y comenta que el VPH, es un ubicuo carcinógeno humano.
11. Ball E. Virus Papiloma Humano. Biología Molecular, Genética y Mecanismo Oncogénico. Parte I.Derm Venez 1998; 37:136-141
12. Yu Y, Morimoto T, Sasa M: Human papillomavirus type 33 DNA in breast cancer in Chinese. Br Cancer 2000; 7(1): 33-6.
13. Jastreboff A, Cymet T: Role of human papilloma virus in the development of cervical intraepithelial neoplasia and malignancy. Rev Postgrad Med J 2002; 78: 225-8
14. Muñoz N: Human papillomavirus and cancer: the epidemiological evidence. J Clin Virol 2000; 19: 1-5.
15. De Sanjosé S y cols. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical HPV DNA in 157,879 woman with normal cytology: a meta-analysis of 78 studies. Lancet Infect Dis 2007[En prensa] Rev. HPV Today. N 11 junio 2007 Pág 4.
16. Keerti V. Shah. Entrevista concedida a la revista HPV Today N 13, octubre 2007pp.1-3.
17. A Leyva-López, M,C Aranda-Flores, MC, C Conde-González, Dr. C, E Lazcano-Ponce, C. Leyva -López AG, A Flores CE, Conde-González C, Lazcano-Ponce EC. La baja utilidad de la determinación del ADN del VPH en la región distal de la uretra masculina. Salud Pública Méx. 2003; 45 supl. 5:S589-S593. Disponible aquí.
18. Barco Nebreda L, Barco Nebreda I, Iglesias Hernández C. Mar Martín Dorado I, Candelas Prieto D, López-Negrete Carcinoma Espino celular Subungueal. Presentación De Dos Casos
E URL disponible aquí.
19. Koufman James A; Burke Alan J. Causa y patogenia del carcinoma laríngeo. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Conceptos Actuales en Cáncer Laríngeo. Parte 1. Ed Mc Graw-Hill Interamericana. Ed 1997. Cap I: 1-13.
20. Touzé A, Sanjosé S, Coursaget P, Almirall M: Prevalence of Anti-Human Papillomavirus Type 16, 18, 31 and 56 virus-like particles in women in the general population and in prostitutes. J Clin Microbiol 2001; 39(12): 4344-8. [ Medline ]
21. Meyer T, Arndt R, Beckmann E, Padberg B, Christophers E, Stockfleth E: Distribution of HPV 53, HPV 73 and CP8304 in genital epithelia lesions with different grades of dysplasia. Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3): 198-204.
22. Lazcano-Ponce E. El factor masculino en la historia natural del virus del papiloma humano Rev. HPV Today, N 12 julio 2007 Pág. 5.
23. Lajous M y cols. Determinants of prevalence, acquisition and persistente of human papillomavirus in healthy Mexican military men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1710 - 6
24. Morris BJ. La circuncisión: una vieja protección compulsoria Rev. HPV Today N 13 octubre 2007 pp. 12-13
25. Lajous M y cols. Determinants of prevalence, acquisition and persistente of human papillomavirus in healthy Mexican military men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1710 - 6
26. Marcela Concha R .Diagnóstico y Terapia del Virus Papiloma Humano Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 209-214 Pontificia Universidad Católica de Chile, U.D.A. Dermatología, Santiago. Chile. ISSN 0716-1018 versión impresa Disponible aquí.
27. Fox P A, Tung M Y. Human papillomavirus, burden of illness and treatment cost considerations. Am J Clin Dermatol 2005, 6: 365-81.
28. Buck HW. Genital warts. Clin Evid 2005; 14: 1-13.
29. Van Beurden  M y cols. Multifocal intraepitelial neoplasia Grade III and multicentric Lower Genital  Tract Neoplasia is Associated with Transcriptonally  Active  Human Papilomavirus . Cancer 1995 ;75(12):2879-84.
30. Soler Tomacruz R, Papua Tomboc A. Neoplasia intraepiteliales múltiples asociadas al VPH  Rev. HPV Today, N 13 octubre 2007 pp. 14 – 15.
31. Manguellet SA y cols. Management of Multicentric Lesion of the lower Genital Tract. Eur. J Obstet Gynecol Report Biol 2006May 17;[ Epub ahead of print.]
32. Jones RW. Neoplasia Multicentrica del Tracto genital Inferior. Rev. HPV Today, N 11 junio 2007 pp. 14 – 15.
33. Barraso R, Brux J, Croissant O, Orth G. High prevalence of papillomavirus associated penile intraepithelial neoplasiain sexual partners of women with cervical intraepithelial neoplasia.N Engl J Med 1987; 317:916-923.
34. Lazcano E, Herrero R, Muñoz N, Hernández M, Salmerón J, Leyva Aet al. High prevalence of human papillomavirus infection in Mexican males. Comparative study of penile-uretral swabs and urine samples. Sex Transm Dis 2001;28:277-280.

 

Comentarios

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (02/11/2009 5:21:41)

Interesantísima su ponencia, para mí doblemente, ya que yo llevo esa linea de investigación, en este forum tengo un trabajo de 25 paciente con lesiones benignas de esófago e infelizmente tengo 5 pacientes con neoplasia de esófago, sólo uno vivo, con muy buena evolución al tratamiento quimioradioterápico, pero ahora tiene una lesión en la lengua, que para mí es otra neoplasia por VPH. Además tengo un paciente con lesiones difusas en esófago que tuvo papilomas nasales. Su trabajo será para mí bibliografia de consulta frecuente. Muchas gracias

- Esther Pereda Martinez - ESPAÑA  (02/11/2009 14:53:09)

Muy interesante el trabajo y buena fotografía y gráficos. Me parece un tema de gran interés y transcencencia ya que se trata de una patología en aumento de la que cada día vemos más casos. Muchas gracias.

- Silvia Garcia Martinez - CUBA  (02/11/2009 20:04:57)

Me gusto mucho el trabajo casualmente en Cuba se realizo este año un Congreso sobre salud sexual femenina y nosotros presentamos un trabajo sobre el Papiloma virus /salud sexual femenina. Felicidades.

- ARTURO PRADO HERNANDEZ - MEJICO  (02/11/2009 21:42:35)

UN TRABAJO MUY COMPLETO, E ILUSTRATIVO, BIEN SUSTENTADO Y CON UNA BIBLIOGRAFIA INTERESANTE. SERA UNA FUENTE DE CONSULTA EN LO PERSONAL

- Maria del Carmen Vazquez Castro - MEJICO  (03/11/2009 1:42:05)

Felicidades excelente trabajo! muy interesante.

- Esther Pereda Martinez - ESPAÑA  (03/11/2009 8:49:24)

Muy interesante el trabajo y buena fotografía y gráficos. Me parece un tema de gran interés y transcencencia ya que se trata de una patología en aumento de la que cada día vemos más casos. Muchas gracias.

- Mónica Salmerón Mochón - ESPAÑA  (03/11/2009 14:07:55)

Interesante trabajo.

Quisiera saber la opinión de los participantes sobre la utilización de la nomenclatura de Bethesda (SIL alto y bajo grado) en vez de la clásica CIN (grados I, II y III) para las biopsias de cérvix.

Muchas gracias.

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (04/11/2009 5:53:00)

Interesante trabajo. En mi caso, trabajo en anatomía patológica en un hospital de enfermedades infecciosas, y es muy frecuente la patología relacionada al VPH, en muchas localizaciones, no solo en cérvix uterino. Y es muy frecuente ver infección por VPH en pacientes infectados por VIH.

- ALEXANDRA GENÉ HEYM - ESPAÑA  (04/11/2009 11:26:10)

Enhorabuena por el trabajo. Muy interesante.

- MARIA DEL MAR RAMIREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (04/11/2009 17:19:03)

Trabajo muy interesante, dado que las lesiones asociadas al HPV van en aumento, no solo a nivel de cervix. Bibliografia muy amplia . Gracias.

- MARIA DEL MAR RAMIREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (04/11/2009 17:20:05)

Trabajo muy interesante, dado que las lesiones asociadas al HPV van en aumento, no solo a nivel de cervix. Bibliografia muy amplia . Gracias.

- JAVIER PEREZ ALVAREZ - ESPAÑA  (04/11/2009 22:10:32)

Enhorabuena, yo también creo que muchos carcinomas epidermoides cutáneos de localización extragenital tienen como co-factor al VPH.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (05/11/2009 10:12:34)

Hola a todos:
Me parece un trabajo interesante, gracias a los autores, pero me gustaría hacer alguna puntualización.
El concepto de coilocito con las características clásicas no debería estar unido ineludiblemente al Virus del papiloma humano. Existen muchas otras lesiones como la disqueratosis pagetoide, una alteración en la queratinización que pueden mostrar imágenes similares a coilocitos sin serlo. Por tanto, creo que intentar hacer un paralelismo entre este aspecto morfológico y una infección por Virus del papiloma humano es excesivo.
Efectivamente el VPH no sólo causa lesiones en el cérvix uterino, pero hay que separar los genotipos que afectan piel que son diferentes de los que afectan mucosas. Los que afectan mucosas tienen un potencial oncogénico que va asociado además de al genotipo, a la persistencia de la infección y otros cofactores como bien dicen los autores. De todos modos, es preciso demostrar la presencia del virus en las lesiones para poder establecer una relación clara sobre todo en patologías que clásicamente no han estado unidas a esta infección como la erupción lumínica polimorfa o la queratosis senil.
En definitiva. Creo que sin una demostración por métodos auxiliares de la existencia de VPH en las células puede resultar excesivo atribuirle un efecto patogenético ya que sólo se está poniendo de manifiesto un efecto morfológico secundario inespecífico.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (05/11/2009 14:19:47)

Mario castillo Gutièrrez, Mexico
hola, si el virus papiloma humano, tiene su oncogenicidad ya reconocida, desde varios años, y su capacidad de contagio de otras zonas corporales, en exclusivo en epitelio escamoso, y en celulas de reserva epitelial como en endocervix, que se identifica la cadena de adn viral en ellas, y le ocasiona cambio metaplasico para poder activarse, en el HGO de Zapopan, Jalisco, Mexico, los especimenes de cono de cervix notamos los focos activos aislados en el epitelio endocervical y en otroas lesiones cutaneas,bucales,colon etc. es interesante la demostraciòn de adn viral en las lesiones extragenitales. felicitaciones

- Tayda Ramos Remedios - CUBA  (05/11/2009 16:01:33)

Hola, es muy interesante el trabajo, a pesar de las aclaraciones de los diferentes colegas, es bien importante todo lo relacionado con el tema, no solo en el diagnóstico y tratamiento,sino para el trabajo educativo.

- María de los Angeles Martín Suárez - CUBA  (05/11/2009 16:04:48)

DRA. MARÍA DE LOS ANGELES MARTÍN SÚAREZ

Un trabajo muy interesante teniendo en cuenta además que la incidencia de la infección por el VPH va en aumento, por lo que es de vital importancia el estudio profundo de un tema tan indispensable para la prevención del cancer cervico uterino y en otras localizaciones corporales. Bibliografía amplia que servirá de apoyo para muchos profesionales, Gracias.

- Montserrat Nicolás Martínez - ESPAÑA  (05/11/2009 17:19:09)

Un trabajo muy completo. Muchas gracias

- Eduardo Goméz Plata - MEJICO  (06/11/2009 1:26:50)

Un trabajo interesante, que resulta de actualidad en la busqueda de la oncogenicidad, sin embargo los cambios moleculares ahora sabemos y como lo comenta el trabajo anteceden a los mofologicos, por lo que parece que esa sera la demostración de la genesis y el papel del vph en otros sitios mas alla del cervix, gracias.

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (07/11/2009 9:37:21) Mirta García Jardon. Prof. titular en Anatomía Patológica. Especialista de primer y segundo grado. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Colegas, no se desalienten ni se atormenten mucho por estudios especiales de alto costo, porque esas distinciones son más académicas que prácticas. El trabajo es excelente y están siguiendo la línea adecuada. Cada vez se ven más carcinomas escamosos en mucosas oral, anorectal, oftálmico, etc. Desde nuestra llegada a Suráfrica encontramos que el cáncer más frecuente en hombres es el esófago y el cuello uterino en la mujer. Nada que ver con el mundo occidental. Por supuesto que el condón no es la única prevención, pues no es la única ruta de infección, pero la ponencia es muy ilustrativa y estoy seguro las generaciones más jóvenes aprenderan con ella. ¡Felicidades!

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (07/11/2009 9:58:11)

Desconocía la relación del VPH con algunos de los tipos de cáncer extragenital citados en este interesante trabajo, aunque dicha idea siempre me había parecido plausible y atractiva. Ello indica, una vez más, la estrecha relación patogénica entre virus y neoplasia que muy posiblemente acompaña a nuestra especie desde sus albores evolutivos. La relevancia epidemiológica, clínica y patológica del tema agradecen la sencillez y claridad del texto e imágenes, que facilitan mucho su comprensión. Además, la extensa bibliografía resultará útil para ahondar en el estudio de la apasionante relación entre virus y cáncer humano. Muchas gracias por vuestro excelente trabajo.

- Carolina Luque - ARGENTINA  (08/11/2009 1:06:50)

Siendo un tema de extrema utilidad considero al trabajo muy interesante. No debemos olvidarnos que estas pacientes las encontramos en todos los estratos sociales y que debemos tratar de prevenir antes que curar, Gracias por su trabajo

- Maria Paula Perez - ARGENTINA  (08/11/2009 2:32:26)

Considero a este trabajo muy interesante al relacionar la infección por este virus tan frecuente y las lesiones neoplásicas mencionadas. Creo que es un muy buen impulso para el desarrollo de trabajos posteriores que confirmen por métodos auxiliares y que promuevan medidas de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, para aquellas localizaciones que no estan tan estudiadas como ocurre con el cuello uterino.

- MARIA DOLORES BLANCO FLORES - ESPAÑA  (08/11/2009 10:14:08)

Si se informara a la población adecuadamente, sin generar una histeria colectiva, a nivel educativo o en medios de comunicación con un enfoque didáctico , básico, no nos encontraríamos con la ignorancia existente. Los pacientes en muchas ocasiones se informan via internet y ello conlleva un caos informativo.

- juan antonio suarez gonzalez - CUBA  (09/11/2009 2:02:02)

nos sumamos a las buenas opiniones sobre el articulo, la informacion es muy interesante, didactica y nos sirve de instrumento de consulta, muchas gracias

- ANA MENDIA MINCHERO - ESPAÑA  (09/11/2009 20:48:09)

interesante el trabajo así como los comentarios que ponen el punto en la i, ya que nuestra actividad diagnóstica no se puede basar exclusivamente en impresiones, sino en datos concretos y definidos u objetivados con la ayuda de la IHQ, PCR y otros metodos para la determinación de HPV

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos - CUBA  (09/11/2009 21:07:03)

Estamos dando las gracias a todos nuestros lectores que participan en el X Congreso. Creemos que nuestro objetivo a la hora de conformar esta ponencia quedó cubierto.
De ello se desprende, la creciente necesidad de atención multidisciplinar y educacional al problema de la infestación global por VPH.
Algunos aspectos están escapando de las tareas de prevención, como por ejemplo explicar definidamente que el condón no cubre todo el espectro de protección cuando de VPH se habla; zonas como la base del pene y la cara anterior de los escrotos son fuente de contaminación.
Otro aspecto implicado a comentar para hacer recomendaciones justas, es sobre el rasurado casi total del cuerpo, muy en moda hoy, entre adolescentes, jóvenes y también menos jóvenes, esta práctica, crea un sin número de puertas de entrada para el virus, de hecho se están manifestando lesiones en zonas corporales poco esperadas.
Contrastemos esta última práctica, con el disfrute del placer sexual, utilizando caricias profundas frotando los cuerpos para evitar la penetración, método recomendado y difundido para evitar SIDA e ITS.
Si unimos a esta historia de comportamiento, el nivel creciente de promiscuidad en todas las edades. La ecuación sanitaria, se resuelve en Neoplasias epiteliales en diferentes y distantes localizaciones, muchas veces simultáneas o sinérgicas en el tiempo.
Esta verdad científica, nos está obligando a tratar en toda su magnitud el asunto de la infestación por VPH sin tener que esperar por las vacunas.
Es obvio que si tomamos certeras medidas en la asistencia y en la prevención y dictamos nuevas recomendaciones y mejores enfoques que intervengan de forma más inteligente y logren a la vez proyectarse para humanizar la vida y las relaciones sexuales, tendremos más salud y mejores familias en el futuro. Actuemos sin desanimarnos y libres de conformismos, porque nunca es tarde para lograr una buena intención y mejores acciones.

- Susana Hernandez Delgado - CUBA  (10/11/2009 5:06:02)

Felicitaciones, es una excelente ponencia con gráficos y fotos muy ilustrativas del problema. Además de la información científica va cargada de elementos educativos que son imprescindibles en la formación de las nuevas generaciones y nos ofrece alternativas para su solución como es la consulta multidisciplinaria a la pareja. Muchas gracias.

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (10/11/2009 23:43:06)

El trabajo me parecio muy completo.y como decia el Dr Juan Rossai la basica hematoxilina y Eosina sirven para hacer diagnostico.
Los coilocitos son distinguidos por los patologos grales en los secreenings citologicos y no se puede hacer marcaciones a todas las biposias tanto por el costo como por el timpo.y a discrepancia del colega Gomez Roman yo no pensaria en un contetxo como los mostrados aca en otros cuadros morfologicos por él citados.
La Biopsia va en un contexto clinico junto con la imagen colposcopica que el patologo debe entrenarse junto con el ginecologo.
Saludos desde Argentina

- Marta M. Mayorga Fernández - ESPAÑA  (11/11/2009 8:44:25)

No es poco frecuente en el estudio de las hemorroides el ver lesiones en la mucosa de tipo "coilocitica". No siempre las técnicas salen positivas pero si lo han sido en ocasiones.

- ITZIAR SAENZ DE SANTAMARIA GUTIERREZ - ESPAÑA  (11/11/2009 17:04:06)

Un trabajo además de muy interesante , muy actúal y que quizás con la vacuna haga que cambien las prevalencias de determinadas lesiones y cánceres, una fuente inagotable de estudio. Mis felicitaciones.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (11/11/2009 18:06:48)

Hola:
Me he decidido a escribir de nuevo porque quizá no se haya entendido bien mi mensaje anterior. Una cosa es la asistencia y otra la investigación y el proponer nuevos mecanismos de producción de enfermedades que ya conocemos.
Si queremos demostrar y publicar que una queratosis senil o una erupción lumínica polimorfa en una zona de la piel alejada de áreas genitales está causada por el Virus del papiloma humano, mi opinión es que efectivamente debe ser demostrada su presencia, debe ser demostrada su ausencia en la piel normal y por último debe ser demostrado que al introducir el elemento patogenético provoca las lesiones que observamos (portulados de Koch). Si no podemos hacerlo así, existen otras técnicas que podrían suplir estas condiciones
Sólo y repito SOLO porque veamos un cambio en las células que en ningún caso es específico de infección por el VPH (y mucho menos en las células de la epidermis) no podemos afirmar que estas lesiones están provocadas por el virus.
En mi experiencia (llevo más de 15.000 PCRs frente a VPH realizadas) los cambios coilocíticos que se observan en las citologías de screening no son en absoluto específicos. Un gran número de casos son negativos en la determinación molecular.
Daniela, por supuesto que no se puede hacer técnicas a todas las biopsias en el campo asistencial, pero en este foro se discute una ponencia científica que proporciona una serie de datos, alguno de los cuales son de indudable utilidad (los carcinomas de tracto aerodigestivo superior y su relación con el VPH está bien probada y está bien recordar su existencia) pero hay otros datos que en mi humilde opinión deberían estar más contrastados porque además quitan credibilidad a los datos relevantes.
De nuevo, reitero mi felicitación a los autores por todo el trabajo realizado y por las recomendaciones realizadas acerca de la prevención de la infección que comparto plenamente.
Un saludo cordial

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (11/11/2009 18:36:00)

El trabajo expuesto es muy interesante, y no olvidar que estas lesiones pueden darse a todo nivel social
Felicitaciones por toda la información y recomendaciones entregadas

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (11/11/2009 20:54:14)

- José Javier Gómez-Román .no tengo su experiencia de 15.000 PCRs,pero si de hacer catastros anuales a un apoblacion Hospitalaria de 1500 internas mas todas las salas municipales que derivan al Hospital que es del Estado (publico)
En casos de dudas y necesidad de otras tecnicas viajamos con los mismos a otros centros espcificamente ne mi caso al Hosp.Nacional Rivadavia,donde funciona un centro de patologia ginecologia a cargo del Dr Lema.
Respeto sus postulaciones de la necesidad de identifiacion viral y subtipos etc.sobre todo en lesiones extragenitales.
Humildemente este trabajo no lo entendi como del area de Investigacion.














- Mirtha Ines Rios Perez - CUBA  (12/11/2009 0:28:13)

Felicitaciones a los autores, me pareció excelente trabajo y para mi en particular muy útil. pues también llevo esta linea de investigacion hace algunos años.

Saludos
Dra. Mirtha Inés Ríos Pérez

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos - CUBA  (12/11/2009 5:36:03)

Para los autores nos resulta muy interesante encontrar que sin tener pretensiones de provocar reacción alguna, estamos viendo como se despierta el interés acalorado en debatir el tema. Más aún cuando se confrontan diferentes contextos de vida y de posibilidades, viéndolo así, no nos queda más que aceptar el reto y presentar nuestro humilde y pequeño puntos de vista.

Seguros estamos que cada aspecto en la vida, debe ser discutido desde un contexto general, el que estamos viviendo es el de la crisis económica, la crisis de valores y la del relativismo atroz, en el que todo lo vemos igual, lo valoramos igual y terminamos perdiendo matices y las perspectivas. Otra cosa es el contexto propio; el nuestro es el de país pobre, no ajenos al contexto universal lo vivimos más pronunciado y por tanto siempre algo más sentido.

En estas circunstancias pensamos y trabajamos y atendemos pacientes microscopio en mano, sin dejar de ver y conocer como lo hace el del primer mundo, en esta realidad, es menester trasmitir a todos nuestras experiencias y en particular a nuestros iguales, ella consiste en optar muchas veces por lo más práctico que es lo mejor desde y para nuestra realidad.

En estas circunstancias, para solucionar problemas de salud, ver y actuar van por delante. Felizmente en nuestro contexto hasta donde es posible vemos, estudiamos y luego actuamos. En la infestación por VPH y neoplasias, tenemos la tradicional biopsia y modestos conocimientos para distinguir entre un coilocito, una degeneración balonizante, una espongiosis y también una alteración pagetoide, sin más que la pobreza del microscopio óptico y la seguridad a la hora de decidir en el momento necesario.

Sin otros recursos, estudiamos los casos y consultamos las publicaciones a nuestro alcance, ello nos garantiza no estar errados, las diferencias morfológicas, las evidencias clínicas y las investigaciones que complementan las evidencias de los trastornos en los pacientes, lo apoyan.

Quisiéramos hacer hibridaciones in situ y PCR a cada uno de los casos, pero sabemos que aún en las mejores condiciones económicas, ello no procede porque el costo es muy elevado.

La observación microscópica hecha con solidez por manos y ojos de expertos pueden diferenciar cuando se trata de un coilocito o disqueratocito, como manifestación citotóxica indirecta de la presencia del VPH en los tejidos y las células y cuando ellas se asocia a una NIC o neoplasia epitelial invasiva, cuya etiología depende de lo primero, es sin dudas lo que se recomienda aplicar en un contexto como en el que desarrollamos nuestras observaciones y diagnósticos. Algunos de nuestros diagnósticos basados en los signos indirectos de la presencia del VPH, se han comprobado selectivamente con PCR

Continuamos en espera de poseer los medios directos para aplicarlos en cada uno de los casos, pero sabemos que es utopía tanto para este mundo, como para el primero.

Esperamos, en la confianza de estar actuando y proponiendo en lo correcto, estando insertos en una concreta realidad, ella tiene solo la posibilidad de diferenciar óptimamente un coilocito de cualquier otra célula aclarada.

- Odalys Durruthy Wilson - MOZAMBIQUE  (12/11/2009 6:31:30)

Queridos colegas os felicito , un trabajo excelente, de calidad y actualizado, sobre todo en las condiciones no altamente sofisticadas de nuestros laboratorios, pero con seriedad y estudio.
Saludos.
Dra Odalys

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (12/11/2009 9:30:45)

Hola de nuevo:
Bueno, lo que inicié como un comentario sin ninguna intención de enfrentar dos mundos, parece que ha sido tomado así. Pido disculpas si alguien se ha molestado pero creo que todo lo que sea aportar puntos de vista diferentes es enriquecedor.
Vuelvo a repetir que el mundo de la asistencia es totalmente diferente del de la investigación y añadiría algo que es evidente y que los autores han dejado claro, que las condiciones no son iguales en todos los países.
Partiendo de este dato, como muy bien dicen los autores debemos ser todo lo rigurosos que nos permita nuestra situación. Los datos de infección por VPH basados en la microscópía óptica no son absolutos (hasta ahí creo que estamos todos de acuerdo).
Si asumimos por métodos ópticos que un caso de queratosis senil (no un carcinoma de esófago o de cavidad oral, son casos totalmente diferentes) está provocado por el VPH, deberemos asumir que tiene un riesgo de contagio y que por tanto esa entidad debería ser considerada como tal.
La OMS publicó recientemente una lista de los agentes infecciosos asociados con potencial carcinogenético. Entre ellos está el VPH pero sólo en mucosas.
Esto es lo único que quise poner de manifiesto. Por supuesto el microscopio es la base de todo nuestro conocimiento. Por supuesto que existen lugares donde no se pueden realizar más cosas y que los profesionales que se dedican a ello son mucho más valiosos que los que tenemos otras técnicas más sofisticadas. Por supuesto que es un dispendio realizar técnicas a todo tipo de biopsias sin ton ni son (nosotros tampoco lo hacemos, la crisis afecta a todo el mundo).
Pero cuidado, toda técnica tiene sus limitaciones que debemos conocer y asumir, y al igual que no me atrevo a diagnosticar un síndrome del cilio inmóvil sin hacer una microscopía electrónica (me limitaré a sugerirlo en mi entorno clínico basado en la historia clínica) yo, personalmente (y es sólo una opinión personal) no me atrevo a decir que una célula epidérmica tiene un virus porque tiene un halo perinuclear y una cromatina irregular. Mucho más cuando (al menos en nuestro entorno) el paciente va a volver a su casa pensando que tiene una enfermedad de transmisión sexual, con los problemas de toda índole que ello acarrea.
Reitero mis disculpas si alguien ha podido sentirse ofendido. Me limité a discutir unos hallazgos que aquí se han presentado dentro de una serie que al menos en mi opinión debían ser discutidos. Sin discusión crítica no hay avance científico
Un cordial saludo

- Clara Milagros Sanchez Fernández - CUBA  (12/11/2009 16:47:23)

Felicitaciones, me pareció excelente trabajo y para mi en particular muy útil. pues también llevo esta linea de investigacion hace algunos años cojuntamente con una patóloga del hospital territorial de Cárdenas Matanzas. Gracias

- Hugo Duarte - ARGENTINA  (13/11/2009 1:38:03)

Muy buen trabajo, y no quiero entrar en debate pero coincido con lo dicho por José Javier Gomez Román, hay casos de queratosis seborreicas con HPV pero la teoria mas aceptable es la sobreinfección, de todas maneras no es contradecir este trabajo si no plantear distintas hipotesis.
Aprovecho para preguntar si alguien tiene experiencia con respecto a inmunohistoquimica para HPV.
Saludos

- Barbara Mercedes Paula Piñera - CUBA  (13/11/2009 4:57:18)

Muy buen trabajo, felicito a los autores, es un tema que esta muy presete hoy dia y creo que es muy importante tener en cuenta su estudio.

- Isabel Hurtado Marijuan - ESPAÑA  (13/11/2009 15:55:10)

me parece muy minucioso el estudio ,me ha sorprendido la cantidad de localizaciones en las que anida el hpv ,gracias por la informacion

- Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino - CUBA  (13/11/2009 20:58:24)

FELICIDADES, MAGNÍFICO TRABAJO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.

- Constanza Ada Meneses - ARGENTINA  (14/11/2009 13:06:02)

Felicitaciones. Excelente trabajo.

- carmen azpiazu - ESPAÑA  (14/11/2009 22:39:55)

Muy interesante la ponencia y tambien el intercambio de opiniones generado en este foro. Muchas gracias.

- Armando Eugenio Iglesias Yera - CUBA  (15/11/2009 14:23:34)

Excelentes trabajo el del Dr. Quiñones, tenemos el gusto de conocer que es un gran profesional, sus conclusiones llaman a la reflexión y advierten a todos los profsionales que trabajan en esta área que la busqueda activa en un paciente con una sospecha de lesion por PVH en el cervix, puede estar presente en otra mucosa (ej. la vulva, la mucosa oral) de modo que la atencion y el diagnostico sea lo mas completos e integrales, siempre, como dice quiñones manejando los aspectos éticos.
Gracias.

- Daniel Athanazio - BRASIL  (16/11/2009 2:00:55)

A discussão desta associação é interessante. Recentemente, revisamos a relação entre imunossupressão e câncer e observamos que a literatura médica sugere uma maior associação entre imunossupressão e o câncer de pele, lábios e laringe. A possivel explicação seria justamente a infecção pelo HPV. Referencia: tabela 1 no link: http://www.inca.gov.br/rbc/n_54/v01/pdf/revisao_4_pag_63a78.pdf

- Maolly Schuldt - ECUADOR  (16/11/2009 5:04:33)

Un trabajo muy interesante, en nuestro medio el cancer de cervix y las lesiones precursoras relacionadas con el VPH son frecuentes. Una pregunta en el caso del VPH encontrado en carcinomas ductales, como lleg'o alli la infeccion? Gracias.

- montserrat fernandez alvarez - ESPAÑA  (16/11/2009 15:00:05)

Un trabajo muy interesante, me gusto leerlo y tambien el debate que ha suscitado ,es bueno opinar cuando se tiene conocimientos en la materia,ya que esto hace que aumente el interes por los temas presentados y todos podamos aprener de ello.

- Fabio Camacho-Alonso - ESPAÑA  (16/11/2009 16:41:59)

Enhorabuena por el excelente trabajo

- ANA ISABEL JIMENEZ SANCHEZ - ESPAÑA  (16/11/2009 20:24:37)

Ana Jiménez Sánchez- ESPAÑA.

Muy interresante e ilustrativo su trabajo. Felicidades por ello. Y también por la filosofía que lo sustenta de un trabajo científico riguroso, que huye de convencionalismos por muy extendidos que estén.

- Juan Carlos Pérez Cárdenas - CUBA  (17/11/2009 4:06:45)

Pienso igual que Uds. y considero definitivamente que la infección por HPV cada vez se relaciona más con la presencia de diferentes tumores malignos, comparto el criterio de Jose Javier de que puede haber otras alteraciones que nos puedan confundir y que no debemos ser absolutistas, pero cuando dentro de un cáncer epidermoide de cuello uterino, esófago, amígdala, lengua, cuerdas vocales,labio, reborde anal etc etc etc, encontramos células coilocíticas no estamos siendo absolutos, sino que le estamos dando al HPV el valor real que tiene como virus oncogénico.

- ANDREA RODRIGUEZ FERNANDEZ - ESPAÑA  (17/11/2009 18:05:09)

Ante todo felicitar al equipo que elaboro este trabajo. Despues de leer todos los comentarios esta claro que a pesar del rigor existen discrepancias en los resultados, lo que por otra parte es enriquecedor para todos. Esta discusion pone de manifiesto que con medios o sin ellos es necesario seguir investigando en esta linea hasta llegar a un punto en comun que logre aclarar la presencia de HPV en diversas localizaciones y poder luchar contra el.
Muchas gracias por el trabajo y por la discusion, que a mi modo de ver es tan interesante como el trabajo en si, este es el camino para lograr contener el virus y conseguir un tratqamiento que minimice su actuacion. Felicidades

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (18/11/2009 15:22:11)

Felicitar a los autores por su trabajo. Siempre es bueno profundizar en los estudios y ellos lo han logrado. Indudablemente es su estudio y puede haber otros que tengan sus resultados. El plasmarlos y darles luz a la opinión ya es un gran EXITO.
Enhorabuena. Emilio

- YARITZA CASTELLANO - VENEZUELA  (18/11/2009 20:27:54)

Trabajo muy completo y de gran valor.

- Luis Ovidio González - ESPAÑA  (18/11/2009 23:04:17)

Felicito a los autores por su gran trabajo. Tiene mucho mérito sacar todo el partido y más si cabe a los medios de los que se dispone. Si todos hiciéramos lo mismo sin duda el conocimiento avanzaría más rápidamente.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (19/11/2009 1:52:39)

La discusión del presente trabajo demuestra lo interesante del mismo y no olvidemos que plantea nuestro trabajo diario, cuando diagnosticamos un condiloma. A veces son muy obvios los coilocitos y a veces nos cuesta concluir, alli deberían entrar los estudios de patología molecular, cuando se pueden realizar.
Me gustó la sana discusión del trabajo.

- Johamel Ramos Valdés - CUBA  (19/11/2009 6:04:38)

Demostrado que definitivamente el ser humano es sexuado y que este tema nos atañe a todos los adultos por igual, el debate ha sido amplio y con esquisito rigor científico, pero creo en primer lugar que los autores han sido tremendamente valientes en defender su punto de vista, literalmente hablando. Coincido con el Dr. Román de España en su ponencia pues nuestras carencias materiales no nos pueden llevar a bajar el rigor científico con que enfrentemos lo novedoso, pues puede conducir al escepticismo¡¡¡ Ojala nos sirva a todos este trabajo para encontrar más temprano que tarde la solución a la infección HVP estén o no disponibles los medios auxiliares para el diagnóstico de la misma en cada uno de los departamentos de A Patologica del mundo

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (19/11/2009 10:20:51)

Hola de nuevo:
Creo que este tema, y como dice el Dr Argueta la sana discusión que planteó, nos ha hecho aprender a todos (a mi el primero) que la aportación de puntos de vista diferentes es alentadora y hace entrar "aire fresco" en nuestros despachos.
Lo importante es trabajar con ilusión y con lo que tenemos a nuestro alcance (sea lo que sea) para comprender y erradicar el problema del VPH.
Muchas gracias a los autores y a todos los que han participado porque no sólo han enriquecido el trabajo si no nuestras mentes también
Un abrazo para todos

- María Josefa Del Pozo Medel - ESPAÑA  (19/11/2009 18:21:55)

Buen trabajo, felicidades y estoy de acuerdo con José Javier Román,el debate y los distintos puntos de vista son los que nos enriquezen y aportan nuevas cosas, gracias por ello a todos.Creo que las críticas objetivas siempre son buenas.

- Mercedes Santamaria Martinez - ESPAÑA  (20/11/2009 11:12:40)

El trabajo amplia mucho los puntos de mira convencionales. Enhorabuena, es excelente.

- Felipe Gustavo Junchaya Aparcana - PERU  (20/11/2009 18:56:59)

un trabajo que nos hace reflexionar sobre las medidas de prevencion, ya que como lo manifiestan los autores, se da a entender que la infeccion solo afecta tracto genital, muy bonita revision. gracias.

- Cynthia Palaszczuk - ARGENTINA  (21/11/2009 0:44:12)

Me gustó la ponencia. Me gustaría saber en el caso que informan haber observado signos de infección por HPV en Adenocarcinoma de Esófago toráxico, en que región vieron estos signos, en las células neoplásicas o en el epitelio adyacente. Gracias!! Saludos.

- mariano sanchez siles - ESPAÑA  (22/11/2009 10:39:11)

Muy buena ponencia, interesante la nomenclatura aplicada a la cavidad oral, NIL si es para lengua, o NIB si es bucal, creo que todavía no está consensuado, hay algunos autores que ya han propuesto aplicar la misma clasificación ginecológica para las lesiones premalignas de la cavidad oral: Küffer and Lombardi "Premalignant lesions of the oral mucosa. A discussion about the place of intraepithelial neoplasia", Oral Oncology 2002;38:125-30. A mi personalmente me parece correcto aunque no está aprobado todavía por la comunidad científica. Enhorabuena. Un saludo

- Purificación Gallinato Perez - ESPAÑA  (22/11/2009 12:10:20)

Esta ponencia confirma la tendencia creciente a correlacionar el VHP con otras neoplasias no solo genitales.

- Josefa Dolores Miranda Tarragó - CUBA  (22/11/2009 21:55:43)

Me parecen muy oportunas e interesantes las conclusiones, en nuestros estudios también hemos encontrado relación con las leucoplasias y carcinomas epidermoides de la boca, por lo tanto la respuesta a la pregunta del título es evidente, la infección por Virus del Papiloma Humano no es una verdad limitada al cervix aunque en este campo queda mucho por estudiar. Saludos Cordiales

- MARÍA SANDRA HERMANA RAMÍREZ - ESPAÑA  (23/11/2009 11:56:34)

Está tan extendida la idea de asociación de éste tipo de virus al cáncer cervical en la población general que parece la única verdad, pero para los que trabajamos con ellos sabemos que la realidad siempre es más amplia. Gracias por su ponencia, no puedo estar más de acuerdo.

- Milagros Gutiérrez Bury - ESPAÑA  (23/11/2009 14:56:35)

Mis felicitaciones. Mas que la investigación aprecio las recomendaciones preventivas. Interesante aportación de D. Alfredo Basilio Quiñones en cuanto a "la moda del rasurado" y enrriquecedor el respetuoso debate de D. José Javier Gómez-Roman con sus colegas que nos enrriquce a todos.

Siempre hace falta que haya una hipótesis, pasando por la teoría y con el esfuerzo y el tesón de todos llegar a la evidencia. Cada uno con la tecnología que disponga.

Muchas gracias a todos y ánimo para seguir investigando.

- Lissette Sixto Cordero - CUBA  (23/11/2009 22:36:42)

Lissette Sixto Cordero-CUBA (23/11/2009 16:26:22)

Felicito a los autores de este trabajo, pues nos aporta conocimientos no solo como
profesionales que nos enfrentamos a este problema diariamente sino también como
posibles pacientes.Estoy de acuerdo con otros colegas cuando plantean que el debate
es fuente enriquecedora del conocimiento.

- Lissette Sixto Cordero - CUBA  (23/11/2009 22:39:40)

Lissette Sixto Cordero-CUBA (23/11/2009 16:26:22)

Felicito a los autores de este trabajo, pues nos aporta conocimientos no solo como
profesionales que nos enfrentamos a este problema diariamente sino también como
posibles pacientes.Estoy de acuerdo con otros colegas cuando plantean que el debate
es fuente enriquecedora del conocimiento.

- Lissette Sixto Cordero - CUBA  (23/11/2009 22:39:59)



Felicito a los autores de este trabajo, pues nos aporta conocimientos no solo como
profesionales que nos enfrentamos a este problema diariamente sino también como
posibles pacientes.Estoy de acuerdo con otros colegas cuando plantean que el debate
es fuente enriquecedora del conocimiento.

- Daisy Isabel Armas Castillo - CUBA  (24/11/2009 15:50:34)

Felicito a los autores de este trabajo, muy buena ponencia.

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (24/11/2009 15:53:47)

Hola Alfredo B Quiñones, es un magnífico trabajo y con una vigencia tremendísima, tal es así que ha suscitado un debate científico que no se hubiera podido hacer en un congreso presencial por el tiempo, hubiera sido necesario continuar en los pasillos del congreso. Mi pregunta es: tú haces PCR o algún método de biología molecular?. Yo no soy patóloga, yo soy gastroenteróloga y mi línea investigativa es esta en esófago, por eso te pregunto, pués estando en el mismo país pudieramos hacer algo en conjunto, mi email es. cve@infomed.sld.cu. Pudieras escribirme para comentar al respecto?
Concuerdo contigo, a pesar de no ser patóloga, que en los casos de neoplasias con presencia de coilocitos lo más lógico es darle el papel etiológico que le corresponde. Al respecto te comento que tuve una paciente con una neoplasia de esófago que en las biopsias tuvimos las células coilofcíticas, pero además la paciente tenía membranas esofágicas, rágades y anemia, todo lo cual podría haber sido expresión de un síndrome de Plumber Vinson, infelizmente el trabajo de cáncer de esófago y PVH no me lo aceptaron y no pude compartir estos casos con Uds. Me escribes por favor?
Besoss
Cira

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (24/11/2009 15:55:45)

Hola Alfredo B Quiñones, es un magnífico trabajo y con una vigencia tremendísima, tal es así que ha suscitado un debate científico que no se hubiera podido hacer en un congreso presencial por el tiempo, hubiera sido necesario continuar en los pasillos del congreso. Mi pregunta es: tú haces PCR o algún método de biología molecular?. Yo no soy patóloga, yo soy gastroenteróloga y mi línea investigativa es esta en esófago, por eso te pregunto, pués estando en el mismo país pudieramos hacer algo en conjunto, mi email es. cve@infomed.sld.cu. Pudieras escribirme para comentar al respecto?
Concuerdo contigo, a pesar de no ser patóloga, que en los casos de neoplasias con presencia de coilocitos lo más lógico es darle el papel etiológico que le corresponde. Al respecto te comento que tuve una paciente con una neoplasia de esófago que en las biopsias tuvimos las células coilofcíticas, pero además la paciente tenía membranas esofágicas, rágades y anemia, todo lo cual podría haber sido expresión de un síndrome de Plumber Vinson, catalogádo como factor de riesgo del cáncer de esófago, al igual que otras patologías. Infelizmente el trabajo de cáncer de esófago y PVH no me lo aceptaron y no pude compartir estos casos con Uds. Me escribes por favor?
Besoss
Cira

- FATIMA ALTUVE DE ACUÑA - VENEZUELA  (25/11/2009 0:53:20)

Es un trabajo realmente interesante. La infección del Virus papiloma humano y su asociación con el desarrollo del cáncer, aunado a otras infecciones de trasmisión sexual es un tema que si bien nosotros tenemos conocimiento, la mayoria de la población lo desconoce, es un problema de educación sexual. Es alarmante como niñas de 10 años ya comienzan a tener no una, sino multiples parejas. Es una enfermedad que nunca podrá ser erradicada.

- LUIS ROBLES CABEZA - ESPAÑA  (26/11/2009 11:47:26)

Trabajo muy interesante y muy útil para el trabajo diario

- LAURA NAJERA - ESPAÑA  (26/11/2009 15:53:10)

Interesante trabajo. Enhorabuena

- Silvia Garcia Martinez - CUBA  (26/11/2009 18:13:40)

Excelente trabajo amigos cienfuegueros
felicitaciones

- CAROLINA RODRIGUEZ ARMESTO - ESPAÑA  (26/11/2009 22:44:09)

interesante trabajo gracias

- Melchor Saiz-Pardo Sanz - ESPAÑA  (27/11/2009 11:59:54)

Enhorabuena por este magnífico trabajo.

- Ana María Castro Morillo - CUBA  (27/11/2009 16:23:11)

Interesante su trabajo, con cierta frecuencia hemos tenido casos con lesiones esofágicas, cavidad oral, nasal y laringe. felicitaciones

- ROSA GUARCH - ESPAÑA  (27/11/2009 20:29:15)

Muy interesante por la aportación de su experiencia con en relación a la infección por virus HPV en neoplasias en otras localizaciones distintas al cuello uterino, y lesiones proliferativas cutaneas, mediante signos histológicos indirectosde infección por virus HPV. Se ha comprobado posteriormente mediante PCR la existencia del virus y su genotipo en esos tumores y lesiones?
Mejor utilizar el término genotipo sobre el de serotipo
Enhorabuena

- Lilian Ruth Jara - ARGENTINA  (27/11/2009 21:25:50)

Excelente reflexión, totalmente vigente. Buenos gráficos. Gracias.

- Inmaculada Ruiz Molina - ESPAÑA  (29/11/2009 10:58:51)

Muchas felicidades!!! Me ha gustado mucho vuestro trabajo, me parece muy interesante y muy didáctico. Enhorabuena!! Un saludo

- Áurea Gómez Durán - ESPAÑA  (30/11/2009 20:13:10)

enhorabuena por el trabajo!!

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 22:36:09)

Felicidadess!!

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 22:36:09)

Felicidadess!!

- DORA CRISTINA GONZALEZ RODRIGUEZ - VENEZUELA  (01/12/2009 0:11:07)

excelente a exposicion....mil felicitaciones, es muy didactico e interesante,muy actualizado, igualmente hemos tenido con cierta frecuencia casos con lesiones esofágicas, cavidad oral, nasal y laringe.
muy interesante..................FELICITACIONES

 

 

Web mantenido y actualizado por el Servicio de informática uclm. Modificado: 16/06/2015 11:37:37