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Experiencias de un patólogo autopsista en el sistema de reuniones vinculada a la autopsia en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Reynaldo Alvarez Santana[1]
(1) Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras" CUBA
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Resumen
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Introducción
Procedamos con la relación de las mismas y a continuación las describiremos:
- La realización de la autopsia.
- La reunión de discusión macroscópica interna o del departamento.
- La reunión de discusión macroscópica externa, o sea, con los médicos de asistencia de las diferentes especialidades.
- La reunión de reparo de certificados de defunción.
- El diagnóstico final de la autopsia.
- El Comité de Evaluación de la Mortalidad Hospitalaria.
- Las Reuniones Clínico-Patológicas.
- Reunión con los familiares del fallecido autopsiado.
- Otras reuniones administrativas que surjan por necesidad o complejidad del caso o casos estudiados.
Aquí tienen una relación de las reuniones que genera una o varias autopsias durante un mes. Es lógico que se le tenga miedo o rechazo al método por la cantidad de reuniones e informes que genera una autopsia, contando con el protocolo y el informe final. Por mucho que deseemos delegar en personal menos calificado resulta imposible el zafarles el cuerpo sobre todo si tenemos en cuenta que el adicto a la autopsia, el patólogo autopsista, generalmente tiene una personalidad con rasgos obsesivos-compulsivos y tiende por lo contrario a centralizar las tareas que genera la autopsia. Solamente con las reuniones se justifica la existencia del patólogo autopsista. Imagínense si sumamos a ello el realizar una autopsia con calidad lo que implica lectura minuciosa de la historia clínica, examen obsesivo del cadáver, externo e interno, la disección cuidadosa, toma adecuada de fragmentos que garantice una buena fijación, el estudio microscópico correcto y unas conclusiones finales que garanticen una respuesta correcta a todas las interrogantes que genere el estudio minucioso de la historia clínica. Sin estos requisitos básicos las reuniones no tendrían sentido. Pasemos a describir las características de cada reunión.
- La realización de la autopsia.
Esta puede ser una reunión bipartita (entre el fallecido y el patólogo autopsista), tripartita (entre el fallecido, el patólogo autopsista y el técnico) o multitudinaria (entre el fallecido, el patólogo autopsista, el técnico y uno o mas residentes). No insistiremos más. En la soledad de la noche, casi siempre es de noche o madrugada, en la frialdad de la morgue, esta es la reunión básica que sirve de base a la calidad del resto de las reuniones. Lo que no se haga bien aquí se irá arrastrando durante el resto del proceso.
- La reunión de discusión macroscópica interna o del departamento.
No tiene sentido el realizar autopsias sin que el resto de los colegas del departamento, patólogos, residentes, histotecnólogos y personal en formación se nutran de las discusión de los resultados macroscópicos de una o varias autopsias. Esta reunión es básica también porque el examen macroscópico se enriquece con la experiencia de todos y ayuda a lograr un consenso en cuanto a la presentación en las reuniones con departamentos, seleccionar casos para reuniones clínico-patológicas, docencia de alumnos, publicaciones y otras necesidades.
- La reunión de discusión macroscópica externa, o sea, con los médicos de asistencia de las diferentes especialidades.
En el momento actual se realizan Reuniones de Piezas Frescas con los Servicios Clínicos (Medicina Interna-Geriatria-Neumología-Hematología-Nefrología-Gastroenterología y Neurología), Quirúrgicos, Terapias Intensivas Cirugia Cardiovascular-Terapia Intensiva de Cirugía Cardiovascular-Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios y Cardiología.
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Metódica
Se hace una breve presentación del caso, se supone que ya se haya discutido en vida del mismo, haciendo hincapié en las Causas de Muertes según el pensamiento médico del Grupo Básico de Trabajo. Deben participar los colegas de Imagenología los cuales presentarán los estudios realizados al paciente en vida. Este primer paso es teórico. Si la reunión es con servicios clínicos comienzan las dificultades. Generalmente están ausentes los médicos de asistencia del paciente a discutir por lo que la presentación corre a cargo de un residente de poca experiencia que se enfrenta a la historia clínica por primera vez y por un espíritu de conservación de la especie la solución que toma es leer página por página la historia clínica. Después de vencido este paso ya el auditorio está preparado para considerar la reunión un fracaso. Siguiendo con los colegas clínicos viene un segundo paso más tedioso aún constituido por la discusión sindrómica o problémica del paciente pero comenzando con los residentes de primero, segundo, tercero, especialistas y profesores. Imagínense cuando no es uno solo sino varios pacientes. Cuando se llega al momento que debe ser el más interesante de la reunión, la presentación de los órganos y las conclusiones macroscópicas del patólogo, el tedio es generalizado. Hay estilos de presentación para el patólogo: presentación de los órganos según el orden del protocolo, presentación de los órganos desde los que menos interés tengan dejando para el final las causas de muerte o viceversa, comenzar con las causas de muerte de manera que cuando esta parte se refiera no tendrá auditorio para escuchar las partes menos importantes. Existen patólogos que permanecen callados durante la intervención de los médicos de asistencia mientras que otros, los que se han estudiado adecuadamente la historia clínica interrumpen al ponente para aclarar determinados aspectos confusos de la evolución del paciente. Al final, durante su presentación es interrumpido constantemente por las preguntas o comentarios que se suscitan entre los propios médicos participantes y le resulta difícil avanzar en su presentación.
Se presenta el caso desde el punto de vista macroscópico por el Patólogo.
Se rediscute el caso de acuerdo con los hallazgos anatomopatológicos de la Autopsia haciendo hincapié en la correlación clínico-patológica. Esto consideramos que sería lo ideal a cumplir en una reunión de discusión macroscópica ya que la discusión que se suscite después de esta presentación debe ser la más enriquecedora pues contribuye a una buena correlación clínico-patológica y analizar profundamente donde estuvo el error que motivó una mala correlación u otros errores de interpretación de las investigaciones complementarias, es el momento en que el imagenólogo aprecia más su asistencia a esta reunión. Por este formato luchamos y haciendo justicia a nuestros colegas muchos están de acuerdo con el mismo y cooperan a su realización. Por supuesto, la actividad oscila de un extremo a otro y consideramos que siempre es positiva pues todos salimos aprendiendo de la misma. Para nosotros, los patólogos autopsistas es extremadamente útil para determinar las verdaderas causas de muerte y la adecuada correlación clínica-patológica.
- La reunión de reparo de certificados de defunción.
Aunque parezca una reunión administrativa es de una gran importancia. Su objetivo fundamental es que el certificado de defunción llegue a las instancias superiores con la mayor calidad en su llenado, incluyendo las causas de muerte. Para ello se convoca a los médicos de asistencia de los pacientes fallecidos en la semana previa, los patólogos autopsistas, un representante del Servicio de Estadísticas y Registros Médicos encargado del manejo de los certificados de defunción y un responsable de la reunión. Los patólogos están encargados de llevar a la actividad la historia clínica del paciente fallecido, autopsiado o no, con los respectivos protocolos y las conclusiones macroscópicas de los pacientes autopsiados, el estadístico los certificados de defunción y los médicos de asistencia para que ayuden a esclarecer cualquier aspecto que no esté bien claro en la historia clínica. Primero se leen las conclusiones en el certificado de defunción, el médico de asistencia participa si lo cree necesario, el patólogo toma nota del verdadero pensamiento médico, no siempre bien reflejado en el certificado pues la mayoría de las veces es llenado por el personal médico de menos experiencia. De estas reuniones han surgido varias recomendaciones, una de ellas un curso de cómo llenar los certificados de defunción para médicos en general en el Portal de Infomed el cual se ha vinculado ya al sitio de la Sociedad Cubana de Anatomía Patológica (http://www.sld.cu/sitios/scap) A continuación el patólogo lee las conclusiones macroscópicas y el bioestadística toma nota de las causas de muerte y “repara” el certificado de defunción. Es una tarea muy importante ya que de esta información contenida en el certificado de defunción es que nuestro Ministerio de Salud Pública toma los datos para las estadísticas nacionales de salud.
- El diagnóstico final de la autopsia.
Es una reunión semejante a la inicial durante el comienzo de la autopsia pero en esta ocasión microscopio mediante con el residente o con otros patólogos del departamento que se desee discutir el paciente fallecido y autopsiado. En este paso contamos con un buen protocolo, unas buenas conclusiones macroscópicas, unos buenos fragmentos tallados y representativos del estudio macroscópico y con buena técnica de procesamiento, y con una buena bibliografía de consulta. Si algo de esto no es correcto pobre del residente quien es el que recibe en pleno rostro y oídos los improperios del patólogo autopsista con su personalidad pre-mórbida obsesiva-compulsiva.
- El Comité de Evaluación de la Mortalidad Hospitalaria (CEMH).
El CEMH forma parte de la Unidad Organizativa de Calidad el cual esta constituido por varios Comités que evalúan las diferentes actividades que se realizan en el Hospital, por ejemplo, Comité de Infecciones, Comité de Evaluación de las Intervenciones Quirúrgicas, Comité de Evaluación de las Historias Clínicas, Comité Fármaco-Terapéutico y otros más. El CEMH, a su vez, esta constituido por los Sub-comités correspondientes a cada Especialidad Médica que exista en el Hospital, por ejemplo, S-CEMH de Medicina Interna, S-CEMH de Terapia Intensiva, S-CEMH Quirúrgico, S-CEMH Cardiocentro y otros. Cada S-CEMH tiene un especialista de alto nivel responsabilizado con esta actividad evaluativo el cual recibe las Historias Clínicas con el Informe Final de la Autopsia y la Planilla del CEMH con los datos del paciente y la evaluación que propone el Patólogo. Cada Historia Clínica es evaluada por un especialista designado y en una reunión de todos los médicos de dicha especialidad se discute cada caso y se aprueba o se cambia la Evaluación realizada por el Especialista designado. Esta reunión es muy importante para el Servicio en cuestión pues todos los médicos se enteran de las Conclusiones Finales de cada fallecido y se discute en base a estas conclusiones lo cual redunda en un mejor trabajo médico. Constituye una actividad científica, docente y administrativa, de las más importantes del Hospital. Dicha evaluación puede coincidir con la propuesta por el Patólogo. En caso de no coincidir se discutirá en el seno del CEMH en una reunión donde participa el Presidente del CEMH, el Secretario y los responsables de cada S-CEMH en donde debe llegarse a una evaluación definitiva. El Secretario del CEMH, en mi Hospital es el Patólogo Autopsista, lleva un control de los casos pendientes y los evaluados y cada mes redacta un Acta de esta reunión con los resultados de la Evaluación la cual debe informar y entregar en la reunión mensual de la Unidad Organizativa de Calidad.
La Evaluación de los fallecidos autopsiados se dividen en dos categorías: Muerte sin Problemas en la Atención Médica y Muerte con Problemas en la Atención Médica. La primera se explica por sí sola. La segunda, a su vez, puede ser Comentable o Destacable. La Evaluación de Comentable indica que existieron dificultades en el manejo del paciente, incluso errores médicos o de otro tipo, pero que no guardaron relación con el fallecimiento del paciente. La Evaluación de Destacable si es grave pues implica error institucional, sea médico, paramédico, de procederes diagnósticos o terapéuticos que llevaron al fallecimiento al paciente y estos casos se discuten a todos los niveles, incluyendo con el Director del Hospital. Cada una de estas categorías, Comentable y Destacable, tienen sub-categorías los cuales por si solo se explican:
Por error de Juicio Diagnóstico.
Por error de Juicio Terapéutico.
Por complicación de Procedederes Diagnósticos.
Por complicación de Procederes Terapéuticos.
Por no atención o por interpretación incorrecta de pruebas diagnósticas.
Además, se tiene en cuenta otro acápite en el que se señala si hubo circunstancias extrahospitalarias que influyeron en el fallecimiento del paciente. En nuestro caso, como Hospital de Referencia, se reciben pacientes procedentes de otras Instituciones de Salud que llegan ya con complicaciones por diversas circunstancias y que no logran ser recuperados y fallecen. Estos casos se evalúan en el Centro y si se detectan dificultades de las anteriormente explicadas se informa a la Institución de origen para que sea analizada allí y la correspondiente toma de medidas.
En dicho informe van incluidas las evaluaciones de los casos por S-CEMH, el total de casos evaluados por S-CEMH y los pendientes de evaluación, un estudio de la mortalidad en el mes y lo acumulado en el año que incluye distribución mensual de los fallecidos autopsiados por sexo, por grupos de edades, por especialidad de fallecimiento, estadía hospitalaria, discrepancias diagnósticas, Causas Directas de Muerte (Funcionales), Causas Directas de Muerte (Morfológicas), Causas Básicas de Muerte y Causas Contribuyentes de Muerte. Además el total de casos con Infecciones desde el punto de vista Morfológico, con Neoplasias Malignas y con Daño Múltiple de Organos. Este informe se analiza buscando hechos relevantes como el aumento de las infecciones en un determinado Servicio o Intervenciones Quirúrgicas, el aumento de determinado tipo de discrepancia en un Servicio determinado como pudiera ser la discrepancia diagnóstica entre Tromboembolismo Pulmonar e Infarto del Miocardio desde el punto de vista clínico y otros, con vistas a tomar determinadas medidas preventivas o de solución por parte de la Dirección del Hospital ante estos hechos relevantes. De esta manera, junto con los informes de los otros Comités, la reunión de la Unidad Organizativa de Calidad se convierte en una importante actividad científica, docente y administrativa, de gran valor para el Cuerpo de Dirección del Hospital.
- Las Reuniones Clínico-Patológicas.
Las Reuniones Clínico-Patológicas Institucionales (CPI), en general, y con Servicios determinados, en particular, constituyen una de las actividades científicas más importantes que se realizan en un Hospital y, generalmente, resultan muy atrayentes. En estas reuniones se seleccionan casos con gran enseñanza, interesantes, entregándose la Historia Clínica con un mes de antelación a un especialista Profesor que será el ponente, el cual prepara una presentación con una discusión diagnóstica sin conocer las Conclusiones Anatomo-Patológicas. Después de la intervención del Ponente se realizan aportes, rediscusiones, otros planteamientos diferentes por parte de los presentes en el Auditorio y, posteriormente, el Patólogo presenta sus conclusiones apoyado con las imágenes macro y microscópicas y una pequeña disertación sobre la entidad. Después de esta presentación por parte del Patólogo, se realiza una pequeña rediscusión que a veces no es tan pequeña, sobre todo cuando el ponente no realiza el diagnóstico. Consideramos que esta CPI como actividad científica, docente e investigativa es la actividad de este tipo más importante de una Institución Hospitalaria y se le debe dar un gran apoyo por parte de todos los factores que intervienen en la Dirección Institucional.
- Reunión con los familiares del fallecido autopsiado.
Esta actividad puede no ser considerada de importancia científica, docente, asistencial y como cualquier otra actividad “sin estos niveles” la atienda el personal de menos “nivel”. Tenemos conocimiento de que en algunos hospitales no se realiza, solo se hace una copia extra del informe de autopsia para la Historia Clínica y cuando el familiar acude a la Institución en busca del resultado de la autopsia lo envían al Archivo de Historias Clínicas y allí le entregan el informe sin explicaciones. Esto motiva que el familiar tengo que buscar un médico que le explique los términos médicos sin haber conocido la evolución del paciente. En otros hospitales la responsabilidad de brindar esta información la tiene el médico de asistencia. Esta decisión tiene sus ventajas. Se supone que en vida del paciente fallecido el médico haya desarrollado una adecuada relación médico-paciente y médico-familiares y conozca cada uno de los detalles de la evolución del paciente, los aciertos y errores en el tratamiento y las circunstancias alrededor de la muerte. El médico también debe estar informado del resultado de la autopsia o, en su defecto, comunicarse con el departamento de Anatomía Patológica para su información. En nuestro Centro esta responsabilidad está en manos del Patólogo Autopsista. ¿Desventaja de esta decisión? El patólogo conoce a los familiares en ese momento y solo conoce al paciente a través de la revisión de la Historia Clínica donde a veces existen detalles o hechos que ocurrieron en vida y no se reflejan en la misma. Por tanto, es una actividad muy difícil donde el Patólogo debe manejar la situación con mucha astucia y evitar herir sensibilidades en los familiares. Ellos pueden venir conformes con el fallecimiento por presentar su ser querido una enfermedad Terminal sin solución y en este caso solo les interesa confirmar el diagnóstico que les dieron en vida. La situación se complica cuando no están de acuerdo con el trato recibido en el hospital y acuden muy sensibilizados en inconformes y el conocer los resultados de la autopsia constituye un punto de partida para iniciar una queja contra la institución u otra donde haya sido atendido previamente. La primera regla de oro en ambos casos es atender a los familiares con respeto, en una oficina confortable, con intimidad, sin interrupciones. Es necesario escucharlos en todo momento aunque signifique una interrupción de lo que se está informando. Sinceridad siempre, explicarles y justificarles lo justificable y aceptar los errores médicos. Cuando la reunión es un éxito se logra hasta modificar la actitud agresiva de un familiar y el mismo sale complacido de la reunión. Cuando no se logra convencer de las situaciones creadas en vida del paciente y persiste en su deseo de queja se debe cooperar con el mismo y orientarles en como utilizar los canales establecidos para viabilizar su queja. Hemos visto como en muchas ocasiones el familiar lo que necesita es que lo escuchen y, a su vez, darles una explicación pormenorizada y entendible a su nivel intelectual de la enfermedad de su ser querido y las complicaciones. Quizás cinco o diez minutos que le hubieran dedicado en sala nos hubieran ahorrado horas de reuniones posteriores. Esta reunión constituye una verdadera “consulta espiritual” y si no tenemos el tiempo suficiente para dedicarles es preferible citarlos para otro día en que podamos atenderlos como se merecen. El familiar merece todo nuestro respeto incluso por el simple hecho de haber autorizado la realización de la autopsia al ser querido.
Hasta aquí las reuniones que se desprenden de la actividad de la autopsia. Constantemente estamos pensando en la posibilidad de nuevas actividades que garanticen el obtener el máximo de este proceder y en cómo se pueda obtener más resultado al importante proceder de la autopsia en beneficio del trabajo médico, del paciente y sus familiares.
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Comentarios
- Daniela Ancich - ARGENTINA (02/11/2009 0:02:30)
Colegas cubanos,muy buen trabjo detallado ,Tengo una pregunta viendo la cantidad de casos que poseen y experiencia,Como es el tema legal en los Hospitales de Uds??Se les realiza autopsia a todos los pacientes fallecidos?'Cuando hay Intervencion de Medicos o patologos forenses si hay muerte dudosa??
Los Saludo desde La PLata .Pcia de Buenos Aires.Argentina.
Daniela Ancich
- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA (05/11/2009 13:34:49)
Arduo trabajo. En nuestro hospital hemos suprimido la sesión de macros con vísceras y sustiuido por presentación con fotografía obviando las caras de "asco" de nuestros colegas clínicos
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (05/11/2009 15:53:15)
Estiimado colega: hace unos años sugerimos hacer esto con varios objetivos: fotografiar todas nuestras autopsias lo cual es muy util por diversas razones, hacer una sesion semanal en el Salon de Conferencias del hospital, todos comodamente sentados y en esa reunion unir varias: la sesion macroscopica, la reunion de reparo de certificados de defuncion, la evaluacion del comite de mortalidad hospitalaria en un lugar con mayor espacio y comodidad pero la mayoria de los colegas prefirieron seguir "a la antigua" y ver las piezas "en vivo y directo" y no tuvo exito la proposicion. Muchas gracias por su interes. Dr Reynaldo Alvarez SAntana
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (05/11/2009 15:56:48)
Estimada Dra Ancich: la autopsia medico legal en nuestro pais es un tema aparte, o sea, otra autopsia con otros objetivos. Nosotros realizamos autopsias clinicas, de los pacientes que fallecen por enfermedades. En nuestra Ciudad de la Habana existe un Instituto de Medicina Legal que recibe todos los fallecidos por hechos violentos de la ciudad. En el resto de las provincias los patologos y medicos legistas comparten la morgue del departamento de anatomia patologica correspondiente y cuando el medico legista lo solicita se realizan estudios anatomopatologicos de los pacientes fallecidos por hechos violentos. Saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana
- Daniela Ancich - ARGENTINA (05/11/2009 19:06:38)
Gracias Dr Reynaldo
.Yo tengo experincia en casuistica en mi pais por haber trabajado en un Hospital Prvincial con la mayopr parte de la poblacion internada por orden judicial.casi 3000 enfermos psiquiatricos ,de todas maneras se podia permiso al juez y luego se eleva el informe.
Con respecto a los clinico y otros colegas que se impresionan o les molesta el olor o ven de repente su paciente en la mesa y les hace mal,soy de la idea de que en la Necropsia esten solo los patologos y tecnicos,uno trabaja mas tranquila y luego de terminar si ellos quieren entran cuando la misma ha concluido,
Los felicto por la organizacion que tiene y por los ateneos.
Saludos a Cuba
- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA (07/11/2009 10:51:43)
Yo coincido con Daniela, con Ignacio y contigo, que la mejor forma, la más exahustiva y detallada es la que sugieres, no sólo por comodidad, sino también por razones de seguridad y protección laboral. Creo que ya es bastante con exponernos nosotros en la morgue, para tambien exponer a los colegas no patólogos. Aqui tuvimos que seguir ese método desde el principio por las terribles condiciones materiales de la morgue. En este momento, con una morgue completamente equipada, con anfiteratro para 60 personas o más, nos sentimos más tranquilos siguiendo con nuestro sistema, en vez de exponernos todos a los mismos olores y posibilidades de cualquier tipo. Te evita las embarazosas "miradas" (como si nuestro sistema olfatorio fuese diferente) y te da facilidades de tomarte todo el tiempo que quieras en la toma de las imágenes y disecciones adicionales que necesites realizar. Creo podrían sentarse a reflexionar de nuevo sobre eso. Los felicito sinceramente. Un abrazo.
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (09/11/2009 16:15:56)
Estimada Daniela: en realidad asi es como trabajamos nosotros, evisceracion y diseccion los patologos y los tecnicos solos. En sesiones apartes se presentan las piezas anatomicas de cada caso. Saludos fraternos, Rey
- Lizbet María Leon Herrera - CUBA (09/11/2009 17:29:27)
Saludos profesor Reynaldo, como alumna suya y del profesor Hurtado me siento en la obligación de hacer un comentario al respecto. Creo que el deseo de permanencia de los internistas en la piezas frescas está dado principalmente por la formación que han tenido, para mi, que es un privilegio haberme formado con ustedes sigo considerando que unicamente en esa reunión es en la que la verdad sale a flote y que nosotros los internistas debemos defenderla por encima de otras, que seguramente hacen mayor uso de tecnología moderna pero que no hacen fe de lo que vemos, la fotografía moderna nunca podrá ser comparada con la visión del ojo humano. En cuanto a los olores y demas problemas cuando escogimos nuestra profesión sabiamos que nos enfrentamos a esto, desde Esculapio hasta nuestros días. Pienso que los avances cientificos tecnicos ayudan en nuestro quehacer diario pero no sustituyen la presencia del medico, no podemos deshumanizar la medicina y las clínico-patologicas, como nosotros la llamamos, son parte de esto. Un abrazo de su alumna, Lizbet
- Rafael Escalona Veloz - CUBA (10/11/2009 23:32:52)
Gracias Reynaldo por tu exposición. Nosotros hemos ensayado ambas formas de la actividad macro, pero la mayoría de nuestros colegas lo prefieren a la antigua independientemente del entorno. Con respecto a la reunión con los familiares del fallecido, lo hacemos sólo en los casos en que se solicita con carácter oficial el resultado de la autopsia por la familia y en estos casos los atiende preferentemente el patólogo que practicó la necropsia o en su defecto otro especialista, nunca un residente ni otro personal.
- Cinta Moro Cárdenas - ESPAÑA (12/11/2009 18:56:03)
Saludos dr. Reynaldo. Creo que vuestro sisitema de trabajo es muy riguroso y exhaustivo. En mi caso, no cumplimos ni la mitad de los pasos que se hacen en vuestro hospital cada día, quizás porque no tenemos patólogos especializados en autopsias y todos rotamos por allí, cuando nos toca.
- Odalys Durruthy Wilson - MOZAMBIQUE (13/11/2009 10:48:49)
Saludos, querido Dr. Reynaldo, te felicitamos una vez mas, sabemos de tu trabajo de calidad en las autopsias. Aqui en Mozambique, donde me encuentro trabajando noo se hace practicamente nada y es uno de los aspectos que deseamos incorporar para elevar la calidad del trabajo. Que opinion tienes con relacion al hecho de que aca somos los Patologos los que confeccionamos los certificados de defuncion de los fallecidos con autopsias? Pues eso para mi es algo nuevo.
- ZULMA SORAYA QUINTERO - ESPAÑA (13/11/2009 17:23:26)
Saludos y agradecimientos al Dr Reynaldo y sus colaboradores ,muy buen práctica las que ustedes realizan con las autopsias , es una de las actividades importantes de la patología y se le debe dar el valor que se merece .
En nuestro servicio tambien hacemos secciones de autopsia y secciones conjuntas con otros servicios en nuestro hospital.
Me encantaría recibir una breve orientación acerca del orden de la presentación de una autopsia para una sección general , puesto que esta debe hacerse en corto tiempo y con enfasis en la parte de anatomía patológica , y no tengo claridad en los puntos màs importantes a tratar , puesto que la parte clínica es importante pero nosotros como patólogos creo que tenemos diferente orden .
Gracias de antemano por su colaboración .
- Egduina Rondon Madrigal - CUBA (13/11/2009 20:27:57)
Mis salusdos Rey, es verdad que cuando se logran las condiciones en una morgue el trabajo fluye mucho mejor en todos los sentidos hasta para las mismas reuniones, facilitando unas correctas estadísticas en el país, sobre todo si se hace una buena correlación clínico patológica y ver todo desde el punto de vista científico, no como en algunos lugares se solicita mucho la llamada causa de muerte hasta en pacientes internados en una institución hosipitalaria, lo que trae consigo que llenen el certificado a partir de las conclusiones macroscópicas del patólogo y me pregunto que aprende con eso, creo que nada ,porque sí las reuniones son importantes ,pero si dejan de tener el carácter científico y docente no se logra objetivo alguno, sobre todo si el certificado se llena en ese momento y no se corrige cuando le corresponde si presenta algún error.
Muchas Felicidades mi amigo, sé que eres el Rey en la autopsia
- FELIX PABLO ARCE MATEOS - ESPAÑA (14/11/2009 20:23:05)
Saludos y Felicidadeds por tus varias exposiciones, Rey. De ésta, me ha gustado particularmente la sesión de reparos al certificado de defunción ya que, como quizás recuerdes, se ha publicado y nosotros mismos constatado en nuestro medio cántabro, que los certificados de defunción pudieran contener inexactitudes hasta en un 30%. Como de ellos (de sus documentos asociados) se determinan las acciones de planificación del Ministerio de Sanidad, todo esfuerzo para hacerlos más exactos es bienvenido. Lamento decir que nosotros no tenemos aquí nada parecido, aunque el resto de las sesiones, no por fortuna sino por el empeño mantenido de muchos patólogos a lo largo de los años, sí se conservan. Felicidades de nuevo por tu mucha experiencia en el tema y gracias por iluminarnos con tu trabajo.
- Marisel Cabrera - ARGENTINA (15/11/2009 16:14:42)
Muy buen trabajo... destaco totalmente la obligacion de darles un informe personal a los familiares del fallecido, y no que se encuentren ademas de con el dolor de la perdida y enfrentando una autopsia, con un documento escrito con terminos y descripciones que jamas interpretaran. En lo personal el trabajo en equipo es mas que importante y muy interesante,porque uno intercambia dudas y conocimientos, pero es tambien cierto que enfrentarse a una autopsia ya sea clinica o legal no es agradable para algunos medicos, estoy de acuerdo que intervengan solo los patologos y tecnicos. El trabajo en comites deberia adoptarse en todos los ambitos de la salud porque es muy util, en nuestro hospital zonal lo estamos tratando de aplicar, aunque no es muy facil ponerse de acuerdo y llevarlo a la practica...
- Daniela Ancich - ARGENTINA (15/11/2009 19:53:10)
Al autor;No estoy de acuerdo que los patologos grales ,no forenses,debamos hablr con la familia.al contrario,es facultad del medico de cabecera o tratante.
Loa patologos no tenemos la formacion sicologica de poder abarcar esa situacion emocional de la familia.
En mi experincia personal cerrabamos con la llave la Morgue luego de episodios de agresion hacia nosotros por parte de la familia al ver a su ser querido en la heladera o en la mesa de necropsia -
Se opto por mostarlo solo a familiares directos.
Este es un vacio que existe ya que los medicos tratantes se desembarazan del tema y solo esperan el diagnostico nuestro para hacer el certificado de defuncion.Esto se complica aun mas como comente ya si los pacientes estan bajo JUez y el cadaver queda en la heladera bastante tiempo hasta que se lo puedan llevar-
Tambien esta el tema religioso,por ej de los testigos de Jehova ,o de padres que deseana bautizar a los neonatos y traen al cura etc.
Hay muchos items vacios que uno debe hacerse cargo y creo que no nos corresponde.ya que nos carga luego pra seguir con nuestro trabajo Habitual.
Saludos a Todos
- Fidel A. Fernández Fernández - ESPAÑA (16/11/2009 12:57:24)
No cabe duda que, siguiendo esta sistemática tan exhaustiva, se asegura un rendimiento óptimo a la autopsia clínica, como ocurre en el Hospital Hermanos Ameijeiras. Algunas cuestiones que surgen de la lectura del texto, y que, a buen seguro, nuestro amigo Reynaldo tiene una (o varias) respuestas:
- ¿Cómo gestionas el tiempo para reclutar a los participantes de las diferentes reuniones?
- ¿Cuánto tiempo se emplea desde que se hace una autopsia hasta que se emite el informe final? ¿Hay algún informe provisional?
- ¿Se realiza sistemáticamente este procedimiento en todas las autopsias clínicas o sólo en las seleccionadas con arreglo a criterios preestablecidos?
- ¿Cuándo se establece la CBM, CDM, CIM y CC: en la reunión de discusión macroscópica o en la reunión clinico-patológica?
- ¿Se complementa el informe final con una epicrisis o correlación clínico-patológica asumida por clínicos y patólogos, de manera que este informe cierre la historia clínica de los pacientes fallecidos?
- Y, por último, en la práctica de la autopsia (sea una reunión bipartita, tripartita o multitudinaria, como tú dices), qué tareas realiza el celador y qué otras le competen al técnico?¿Cuál es el papel del MIR? ¿Y del patólogo autopsista?
De especial interés es que el Certificado de Defunción se extraiga (se cumplimente) a partir de los datos de la autopsia, para que los datos del Boletín Estadístico de Defunción (BED) tengan consistencia. Añadiría un aspecto relevante, la fotografía como documento que ilustra fehacientemente los datos que se consignan en el informe anatomopatológico y que cierran ambos -texto e imagen-, a modo de conclusión, la historia clínica del paciente fallecido.
- Alberto Pizarro Gallardo - MEJICO (18/11/2009 6:15:20)
Hola:
Es muy interesante todas las normas y actividades que realizan al terminar una autopsia y se dan el lujo de investigar los errores cometidos por diferentes participantes y hacer un dictamen final con los involucrados. Todo esto es en Cuba factible por las circunstancias que quieran. Esto es imposible en México, porque el hacer un dictamen de este tipo significaría que se incrementaran las demandas contra los médicos en un 100 % y siempre perderían los juicios porque estos dictámenes no se pueden ocultar o desaparecer. Por otro lado los médicos implicados ejercerían su poder político para eliminar este tipo de dictámenes y serían prohibidos.
Dr. Alberto Pizarro Gallardo. Tepic Nayarit. México.
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:22:37)
Dr Manuel López Alcaraz: muchas gracias por su opinion e interes. Tenemos pocos casos de "autopsias blancas" y casi siempre son pacientes que fallecen subitamente en consulta externa y se concluyen como muerte subita cardiaca o arritmia. En los casos en que no podemos llegar a ninguna conclusion al no precisarse desde el punto de vista morfologico la causa de muerte pues cae dentro de los casos "I" o "INSUFICIENTES" y como tal se procesan segun viene descrito en el material y metodo. No hemos notado cambios en el transcurso de los años. Saludos fraternos, Rey
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:24:12)
Estimada Dra Cinta Moro Cárdenas: muchas gracias por sus opiniones e interes. Cuando todos tienen que hacer de todo pues el interes y la rigurosidad se centra en el diagnostico puro y lo demas es burocracia, trabajo de oficina, y se pierde el valor de la informacion. Nadie puede informar sobre su experiencia personal y esta queda a la memoria de cada uno con los consabidos errores. Tiene que existir un interes especial por la direcccion del servicio para que exista cierta organizacion. Extamos concientes de que estamos haciendo una labor que cesara cuando nos jubilemos. Seguro que se volvera a la organizacion antigua de que todos tienen que hacer de todo y se descuidara el tema de las autopsias como parte de la crisis mundial de dicho procedimiento. Saludos fraternos, Rey
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:26:03)
Querida Odalys: gracias por tu opinion. Realmente es algo novedoso el que los propios patologos confecciones el certificado de defuncion de un paciente que no trataron en vida. Si se pudiera llenar con las conclusiones microscopicas y finales todavia es un paso de avance pero dado la premura que tienen los funcionarios por el certificado de defuncion con vista al traslado del cadaver, velatorio y enterramiento, me imagino que solo tendran como elementos para confeccionarlo los datos de la Historia Clinica y el estudio macroscopico. Todos los dias se aprende algo. Muchos cariños, Rey
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:27:26)
Estimada Dra ZULMA SORAYA QUINTERO: muchas gracias por su opinion e interes. Siempre hemos defendido el siguiente orden: primero una breve presentacion del caso y discusion, se supone que en vida se discutio bastante. Despues la presentacion anatomopatologica y, por ultimo, una rediscusion del caso teniendo en cuenta la correlacion clinicopatologica, si hubo o no discrepancias diagnosticas y las posibles causas. Esto se hace muy dificil con los colegas de Medicina Interna que no pueden discutir un caso de manera resumida. Ademas, pretenden siempre que en la presentacion y discusion participen los educandos lo cual hace perder mucho tiempo. Donde logramos esto es con los colegas de las Terapias Intensivas donde todos conocen el caso, se hace la presentacion extractada con lo positivo nada mas y posterior a la presentacion de la anatomia patologica se redidcjte en base a las discrepancias. Muchas gracias, saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:28:50)
Estimada Dra Ancich: una vez mas muchas gracias por su interes y opiniones sobre nuestros trabajos. Me gustaria poder intercambiar en el futuro directamente con Ud a traves del correo electronico pues el tema de las autopsias es complejo y rico en situaciones y el intercambio de experiencias no tiene limites. Por suerte nosotros no tenemos que intercambiar con los familiares del fallecido directamente en el momento de la muerte y la realizacion de la autopsia. Hay un departamento de admision que esta responsabilizado con todo el tema burocratico, incluyendo la seleccion del servicio funerario, y es en la funeraria donde ellos se enfrentan a la vision del cadaver si es que quieren vestirlo ellos personalmente y otros menesteres muy duros para toda persona que acaba de perder un ser querido. La entrevista nuestra con los familiares se produce dias, semanas o meses despues cuando se deciden a buscar los resultados de las autopsias. En otro hospital en que estuve previo al actual lo establecido era que el medico de asistencia era quien se entrevistaba con los familiares. El medico ya conocia el resultado de la autopsia o por telefono interno nos llamaba y ahi le recordabamos las conclusiones. Al existir una relacion medico-paciente y medico-familiar de paciente previa se supone que este proceso de informacion se produjera de una manera mas facil, menos traumatizante al tener el medico la posibilidad, el conocimiento previo de las situaciones que se presentaron en vida del paciente y resaltar los aspectos positivos y soslayar algunos aspectos mas traumaticos. Con esta variante es con la que estamos de acuerdo. Al llegar a mi hospital actual me encontre que lo establecido era que el patologo ofreciera la informacion al familiar y, por tanto, asi lo acate y se mantiene hasta hoy en dia. Lo ideal es que en esta actividad participaran el patologo y el medico de asistencia de manera conjunta y para ello estoy elaborando algunas ideas a proponer sobre como la Institucion Hospitalaria debe enfrentar este momento tan dificil para un ser humano, la perdida de un ser querido. Muchas gracias, Rey
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:30:25)
Querido amigo Fidel A. Fernández Fernández, una vez mas te damos nuestro mas sincero agradecimiento por la oportunidad de participar en este valioso congreso y felictar a todos por la magnifica organizacion. No esperabamos menos. Respuestas:
1. Las reuniones estan planificadas en fecha y hora y se orienta por la direccion por plan de trabajo. Es muy importante, lo ratificamos una vez mas, la necesidad del apoyo institucional en general y del Director y Vicedirectores en particular para que el trabajo con las autopsias marche bien. Hay especialidades que no pueden asistir todos sus miembros por coincidir con horario de consultas externas y otras actividades, es muy dificil planear con exito tantas actividades pero siempre asiste algun profesor con los residentes de las mismas.
2. El tiempo minimo que he logrado es de tres dias, se puede hacer sin presion en cuatro dias pero lo habitual es que demore diez dias o mas. El paso limitante es el laboratorio. Si un caso se diseca por la mañana un lunes y se toman los fragmentos a fijar con tamaño de 1cmx1cmx0.4cm, esos fragmentos por la tarde o en la mañana del dia siguiente estan fijados, se tallan y se entregan al laboratorio el cual los entregaria al tercer dia al mediodia y en ese caso se diagnosticaria, se introduce en el sistema, se obtiene el informe con la planilla para el Subcomite de Evaluacion de la Mortalidad Hospitalaria correspondiente y se entrega al cuarto dia por la mañana. Cuando tengo residentes se me dificulta porque tengo que presionarlos para que hagan el talle y entrega de los fragmentos al laboratorio en tiempo y forma y despues presionar al laboratorio para que no los acumule y los procese enseguida en contra del argumento de que el pase de biopsias estuvo "gigantesco" lo cual muchas veces es cierto pero trato de razonar con ellos que una autopsia al dia no es peso importante para complicarles mas el trabajo diario.
3. En tiempos complicados, cuando estoy conciente de que no me van a entregar las laminillas enseguida resuelvo el trabajo con el Comite de Evaluacion de la Mortalidad Hospitalaria con las conclusiones macroscopicas. En resumen, lo que se necesita en dicho comite es el complejo de causas de muerte, las complicaciones, los sitios de metastasis, etc. y ello se resuelve con un buen estudio macroscopico. Posteriormente, con las laminillas y el microscopio en angulo recto con la computadora modificamos los diagnosticos macroscopicos, hacemos un nuevo informe y lo insertamos en la Historia Clinica con copia para el responsable del Subcocmite correspondiente.
4. En todas las autopsias clinicas. Incluso, los pacientes fallecidos que no se les realiza autopsia por oposicion familiar tambien se le agrega a la Historia Clinica un modelo del Comite para ser evaluado por el Subcomite correspondiente. Es de señalar que nosotros no evaluabamos antiguamente estos casos por no tener autopsia pero fue deseo y decision de la Direccion que tambien se evaluaran y contrario al escepticismo nuestro los cirujanos principalmente son autocriticos en su trabajo y evaluan pacientes sin el estudio autopsico y analizan los aspectos negativos ocurridos en vida y los concluyen como fallecios con problemas.
5. Este es un proceso que comienza desde la revision de la Historia Clinica, se analizan en la revision de la diseccion al residente, se discute en la Reunion de Discusion Macroscopica y en la reunion de Reparo de Certificados y concluye con el estudio microscopico. Hay casos en que en la Reunion de la Unidad Organizativa de Calidad se han analizado y cambiado las Causas de Muerte y la Evaluacion.
6. En la mayoria de los casos la Epicrisis la confecciono yo tomando criterios de la Historia Clinica, del resultado de la autopsia, de la discusion en la Reunion Macroscopica y hasta en la reunion de la Unidad Organizativa de Calidad.Nuestro ideal es que todos los casos autopsiados se discutan en la Reunion de Discusion Macroscopica con el siguiente metodo: una breve presentacion del paciente, la presentacion de las piezas y planteamientos de causas de muerte y posteriormente una rediscusion del caso haciendo hincapie en los elementos causales de las discrepancias diagnosticas. Esto se logra con los medicos intensivistas pero con los internistas es muy dificil.
7. Fidel, no se quien es el celador. En nuestro medio participan el tecnico, el residente y el patologo autopsista. El tecnico realiza la evisceracion mientras el residente o el patologo supervisa para plasmas en el protocolo de autopsia las alteraciones en el habito externo y en las cavidades, orientar la evisceracion por si hay necesidad de extraccion de medula espinal que no se realiza de rutinal En la diseccion participan el tecnico y el residente. Si no existe residente lo hacen el tecnico y el patologo. Tengo muy buenos tecnicos con experiencia en diseccion que cuando he estado solo han sido de valiosa ayuda. El resto del trabajo hasta las conclusiones finales y la epicrisis las realiza el residente orientado y revisado por mi.
8. Conoces bien nuestras limitaciones materiales. La fotografia esta centralizada en un dpto con el cual planificamos las sesiones fotograficas y, por ende, se realiza fotografia a casos de interes para reuniones Clinico-Patologicas Institucionales, Tesis de Terminacion de Residencia, Doctorados o publicaciones. Nuestro ideal seria realizar nosotros mismos todas las fotografias y retratar todos los casos pero nos resulta imposible.
Muchas gracias por tu interes, no se de donde extraes tiempo en medio del Congreso para poder tener esta participacion. Un fuerte abrazo, Rey
- Susana Morales - VENEZUELA (20/11/2009 0:40:56)
Muy buen trabajo.
- karina del carpio muchari - ESPAÑA (22/11/2009 16:15:19)
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buen trabajo,realmente el tener un orden a la hora de realizar las autopsias es necesario ya q ello permite un buen informe.las reuniones a nivel de la insituciones es importante ello permite guardar informacion hacer cuadros estadisticos para usarlo academicamnente.Cuestion aparte siempre tuve dudad del porque se sigue denominando como ,,AUTOPSIA,,al estudio del cadaver,causas de muerte etc,ya que es realizado por otra persona no esta mejor dicho NECROPSIA bueno es una duda ya que yo no soy patologa,lo digi por la terminologia ,gracias por la aclaracion
- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA (24/11/2009 17:59:44)
Muchas Gracias por un trabajo tan interesante y que me hace recordar que durante mis anos de formacion en cuba como patologo, una fuente principal de aprendizaje lo constituyeron las autopsias, con todos sus matizes olfatorios y visuales que ningun adelanto cientifico tecnico podra sustituir. Tambien me hace sentir nostalgia por aquellas discusiones en la cual los clinicos nos proveian de informaciones tan importantes para contribuir a un diagnosticos que en muchas ocasiones requeria de la correspondiente correlacion clinico patologica, situacion muy diferente aqui en europa donde los adelantos cientificotecnico han sustituido tanto ese rapor medico-paciente que en ocasiones en las autopsias los clinicos no tienen ni idea de por que el paciente tiene una cicatriz aqui o alla, ni cuales eran sus antecedentes clinicos. Asi y con todo lo importante de los adelantos cientificotecnicos me quedo como dice la vaca pigirigua "A LA ANTIGUA".
Cordialmente Francisco.
- Carolina Bernal Franco - ESPAÑA (24/11/2009 20:03:00)
felicidades por el trabajo, me impresiona el trabajo tan exaustivo q realizan.. como administran el tiempo para compaginar con las biopsias diarias.. nosotros no lo hacemos tan detallado, intentamos hacer lo mejor posible pero el escaso tiempo nos lo impide.
- VIRGINIA ADAMOLI - ESPAÑA (25/11/2009 14:50:08)
Quería preguntar cómo evalúan en la Comisión de Mortalidad las historias clínicas de éxitus, ya que con agradable sorpresa leo que el secretario de la misma es un patólogo. El apartado 3) es muy explícito y lo agradezco, pero quisiera conocer qué casos se someten a análisis de la comisión de Mortalidad.
Entiendo que todos los éxitus que han tenido autopsia entran en el trabajo de elaboración de informe mensual, pero tengo especial interés en conocer el criterio de selección, ya que la comisión evalúa también los casos que no tienen autopsia.
El trabajo es fantástico y muy muy interesante, muchas gracias.
- José Moisés Aguila Figueroa - CUBA (25/11/2009 23:40:17)
En todos los hospitales que conozco la entrevista con los familiares del fallecido la realiza el patologo y no el médico de asistencia como debería ser, debido a todas esas ventajas que enuncias a favor de que esta actividad la cumpla el médico de asistencia está claro que debe se el propósito de nuestro sistema de salud en vía de lograr la excelencia en los servicios. Pero me pregunto, ¿como patólogos, que debemos hacer para compulsar a los clínicos a modificar su actitud para lograr estas ventajas?. Si nos ocupamos de esta actividad, sin hacer propaganda en la necesidad de que el médico conozca el resultado de la autopsia para su retroalimentación ¿lograremos este objetivo?.
Saludos y felicitaciones profe.
- Mercè Subirana Domènech - ESPAÑA (26/11/2009 23:11:08)
Dr Rey:
Mis felicitaciones por su trabajo pero sobre todo por la sensibilidad que se desprende en su texto cuando habla de la charla posterior con los familiares.
Esta es una situaicón difícil, en la que las palabras deben medirse para no herir a nadie y en la que el buenhacer del interlocutor es tan importante como las más minuciosas de las disecciones.
Felicidades de nuevo.
Mercè Subirana Domènech
- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA (28/11/2009 4:24:02)
El estudio postmorten debe tener un lugar privilegiado en nuestros hospitales. Lástima que este estudio tiende a desaparecer en muchos países. Este trabajo nos demuestra todas las bondades del mismo. Seguimos pensando que en la medida que los estudios postmorten se dejen de realizar en nuestros hospitales, la calidad del servicio también decrecerá, a pesar de toda la tecnología médica.
- Nancy Brizuela Pow Sang - PERU (30/11/2009 3:26:35)
Muy buen trabajo, en el Hospital donde laboro se ha reactivado el comité de auditorías clínicas, con el permiso de Uds, me permitiré revisar esta ponencia con mis colegas, nos servirá de mucho. Gracias
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (30/11/2009 15:05:47)
Dra Bernal Franco: hace mas de quince años que estoy dedicado por entero a la autopsia clinica. No hago patologia quirurgica. Soy el unico patologo autopsista clinico en el pais. Por eso puedo hacerlo. La Patologia Quirurgica consume mucho tiempo. Muchas gracias por su interes. Saludos fraternos, Rey
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (30/11/2009 15:06:07)
Estimada Dra Adamoli: no comprendo cual(es) son sus dudas. El secretario es un patologo pues organiza toda la informacion procedente de cada autopsiay como elabora una epicrisis conoce bien cada paciente y elabora y propone una evaluacion. Esa evaluacion plasmada en la planilla del Comite de Evaluacion de la Mortalidad Hospitalaria (CEMH) acompaña el informe de la autopsia que va incluido en la Historia Clinica. Esta se envia a cada Subcomite que corresponde a cada una de las especialidades que funcionan en el Hospital. Alli se discute en reunion con los medicos del servicio y se acuerda si estan o no de acuerdo con la proposicion del patologo y se fundamenta esta decision. Si hay diferencias entre el criterio del patologo y de los miembros del servicio se plasma en el acta del CEMH del mes correspondiente y se discute entonces en la reunion mensual de la Unidad Organizativa de Calidad al cual pertenece el CEMH y alli se decide la evaluacion en un comite de expertos. Se discuten y evaluan todos los fallecidos, con autopsia y sin autopsia que hayan estado ingresados en el hospital Un paciente que fallece en consulta externa o en el cuerpo de guardia medico no se evalua por ahora porque no ha recibido la accion del hospital. Consideramos que tambien deben ser evaluados de alguna manera pero nosotros nos regimos por resoluciones del Ministerio de Salud Publica cubano. Espero poder aclararle sus dudas al respecto. Saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana
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PONENCIAS