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Introducción
Procedamos con la relación de las mismas y a continuación las describiremos:
- La realización de la autopsia.
- La reunión de discusión macroscópica interna o del departamento.
- La reunión de discusión macroscópica externa, o sea, con los médicos de asistencia de las diferentes especialidades.
- La reunión de reparo de certificados de defunción.
- El diagnóstico final de la autopsia.
- El Comité de Evaluación de la Mortalidad Hospitalaria.
- Las Reuniones Clínico-Patológicas.
- Reunión con los familiares del fallecido autopsiado.
- Otras reuniones administrativas que surjan por necesidad o complejidad del caso o casos estudiados.
Aquí tienen una relación de las reuniones que genera una o varias autopsias durante un mes. Es lógico que se le tenga miedo o rechazo al método por la cantidad de reuniones e informes que genera una autopsia, contando con el protocolo y el informe final. Por mucho que deseemos delegar en personal menos calificado resulta imposible el zafarles el cuerpo sobre todo si tenemos en cuenta que el adicto a la autopsia, el patólogo autopsista, generalmente tiene una personalidad con rasgos obsesivos-compulsivos y tiende por lo contrario a centralizar las tareas que genera la autopsia. Solamente con las reuniones se justifica la existencia del patólogo autopsista. Imagínense si sumamos a ello el realizar una autopsia con calidad lo que implica lectura minuciosa de la historia clínica, examen obsesivo del cadáver, externo e interno, la disección cuidadosa, toma adecuada de fragmentos que garantice una buena fijación, el estudio microscópico correcto y unas conclusiones finales que garanticen una respuesta correcta a todas las interrogantes que genere el estudio minucioso de la historia clínica. Sin estos requisitos básicos las reuniones no tendrían sentido. Pasemos a describir las características de cada reunión.
- La realización de la autopsia.
Esta puede ser una reunión bipartita (entre el fallecido y el patólogo autopsista), tripartita (entre el fallecido, el patólogo autopsista y el técnico) o multitudinaria (entre el fallecido, el patólogo autopsista, el técnico y uno o mas residentes). No insistiremos más. En la soledad de la noche, casi siempre es de noche o madrugada, en la frialdad de la morgue, esta es la reunión básica que sirve de base a la calidad del resto de las reuniones. Lo que no se haga bien aquí se irá arrastrando durante el resto del proceso.
- La reunión de discusión macroscópica interna o del departamento.
No tiene sentido el realizar autopsias sin que el resto de los colegas del departamento, patólogos, residentes, histotecnólogos y personal en formación se nutran de las discusión de los resultados macroscópicos de una o varias autopsias. Esta reunión es básica también porque el examen macroscópico se enriquece con la experiencia de todos y ayuda a lograr un consenso en cuanto a la presentación en las reuniones con departamentos, seleccionar casos para reuniones clínico-patológicas, docencia de alumnos, publicaciones y otras necesidades.
- La reunión de discusión macroscópica externa, o sea, con los médicos de asistencia de las diferentes especialidades.
En el momento actual se realizan Reuniones de Piezas Frescas con los Servicios Clínicos (Medicina Interna-Geriatria-Neumología-Hematología-Nefrología-Gastroenterología y Neurología), Quirúrgicos, Terapias Intensivas Cirugia Cardiovascular-Terapia Intensiva de Cirugía Cardiovascular-Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios y Cardiología.
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Metódica
Se hace una breve presentación del caso, se supone que ya se haya discutido en vida del mismo, haciendo hincapié en las Causas de Muertes según el pensamiento médico del Grupo Básico de Trabajo. Deben participar los colegas de Imagenología los cuales presentarán los estudios realizados al paciente en vida. Este primer paso es teórico. Si la reunión es con servicios clínicos comienzan las dificultades. Generalmente están ausentes los médicos de asistencia del paciente a discutir por lo que la presentación corre a cargo de un residente de poca experiencia que se enfrenta a la historia clínica por primera vez y por un espíritu de conservación de la especie la solución que toma es leer página por página la historia clínica. Después de vencido este paso ya el auditorio está preparado para considerar la reunión un fracaso. Siguiendo con los colegas clínicos viene un segundo paso más tedioso aún constituido por la discusión sindrómica o problémica del paciente pero comenzando con los residentes de primero, segundo, tercero, especialistas y profesores. Imagínense cuando no es uno solo sino varios pacientes. Cuando se llega al momento que debe ser el más interesante de la reunión, la presentación de los órganos y las conclusiones macroscópicas del patólogo, el tedio es generalizado. Hay estilos de presentación para el patólogo: presentación de los órganos según el orden del protocolo, presentación de los órganos desde los que menos interés tengan dejando para el final las causas de muerte o viceversa, comenzar con las causas de muerte de manera que cuando esta parte se refiera no tendrá auditorio para escuchar las partes menos importantes. Existen patólogos que permanecen callados durante la intervención de los médicos de asistencia mientras que otros, los que se han estudiado adecuadamente la historia clínica interrumpen al ponente para aclarar determinados aspectos confusos de la evolución del paciente. Al final, durante su presentación es interrumpido constantemente por las preguntas o comentarios que se suscitan entre los propios médicos participantes y le resulta difícil avanzar en su presentación.
Se presenta el caso desde el punto de vista macroscópico por el Patólogo.
Se rediscute el caso de acuerdo con los hallazgos anatomopatológicos de la Autopsia haciendo hincapié en la correlación clínico-patológica. Esto consideramos que sería lo ideal a cumplir en una reunión de discusión macroscópica ya que la discusión que se suscite después de esta presentación debe ser la más enriquecedora pues contribuye a una buena correlación clínico-patológica y analizar profundamente donde estuvo el error que motivó una mala correlación u otros errores de interpretación de las investigaciones complementarias, es el momento en que el imagenólogo aprecia más su asistencia a esta reunión. Por este formato luchamos y haciendo justicia a nuestros colegas muchos están de acuerdo con el mismo y cooperan a su realización. Por supuesto, la actividad oscila de un extremo a otro y consideramos que siempre es positiva pues todos salimos aprendiendo de la misma. Para nosotros, los patólogos autopsistas es extremadamente útil para determinar las verdaderas causas de muerte y la adecuada correlación clínica-patológica.
- La reunión de reparo de certificados de defunción.
Aunque parezca una reunión administrativa es de una gran importancia. Su objetivo fundamental es que el certificado de defunción llegue a las instancias superiores con la mayor calidad en su llenado, incluyendo las causas de muerte. Para ello se convoca a los médicos de asistencia de los pacientes fallecidos en la semana previa, los patólogos autopsistas, un representante del Servicio de Estadísticas y Registros Médicos encargado del manejo de los certificados de defunción y un responsable de la reunión. Los patólogos están encargados de llevar a la actividad la historia clínica del paciente fallecido, autopsiado o no, con los respectivos protocolos y las conclusiones macroscópicas de los pacientes autopsiados, el estadístico los certificados de defunción y los médicos de asistencia para que ayuden a esclarecer cualquier aspecto que no esté bien claro en la historia clínica. Primero se leen las conclusiones en el certificado de defunción, el médico de asistencia participa si lo cree necesario, el patólogo toma nota del verdadero pensamiento médico, no siempre bien reflejado en el certificado pues la mayoría de las veces es llenado por el personal médico de menos experiencia. De estas reuniones han surgido varias recomendaciones, una de ellas un curso de cómo llenar los certificados de defunción para médicos en general en el Portal de Infomed el cual se ha vinculado ya al sitio de la Sociedad Cubana de Anatomía Patológica (http://www.sld.cu/sitios/scap) A continuación el patólogo lee las conclusiones macroscópicas y el bioestadística toma nota de las causas de muerte y “repara” el certificado de defunción. Es una tarea muy importante ya que de esta información contenida en el certificado de defunción es que nuestro Ministerio de Salud Pública toma los datos para las estadísticas nacionales de salud.
- El diagnóstico final de la autopsia.
Es una reunión semejante a la inicial durante el comienzo de la autopsia pero en esta ocasión microscopio mediante con el residente o con otros patólogos del departamento que se desee discutir el paciente fallecido y autopsiado. En este paso contamos con un buen protocolo, unas buenas conclusiones macroscópicas, unos buenos fragmentos tallados y representativos del estudio macroscópico y con buena técnica de procesamiento, y con una buena bibliografía de consulta. Si algo de esto no es correcto pobre del residente quien es el que recibe en pleno rostro y oídos los improperios del patólogo autopsista con su personalidad pre-mórbida obsesiva-compulsiva.
- El Comité de Evaluación de la Mortalidad Hospitalaria (CEMH).
El CEMH forma parte de la Unidad Organizativa de Calidad el cual esta constituido por varios Comités que evalúan las diferentes actividades que se realizan en el Hospital, por ejemplo, Comité de Infecciones, Comité de Evaluación de las Intervenciones Quirúrgicas, Comité de Evaluación de las Historias Clínicas, Comité Fármaco-Terapéutico y otros más. El CEMH, a su vez, esta constituido por los Sub-comités correspondientes a cada Especialidad Médica que exista en el Hospital, por ejemplo, S-CEMH de Medicina Interna, S-CEMH de Terapia Intensiva, S-CEMH Quirúrgico, S-CEMH Cardiocentro y otros. Cada S-CEMH tiene un especialista de alto nivel responsabilizado con esta actividad evaluativo el cual recibe las Historias Clínicas con el Informe Final de la Autopsia y la Planilla del CEMH con los datos del paciente y la evaluación que propone el Patólogo. Cada Historia Clínica es evaluada por un especialista designado y en una reunión de todos los médicos de dicha especialidad se discute cada caso y se aprueba o se cambia la Evaluación realizada por el Especialista designado. Esta reunión es muy importante para el Servicio en cuestión pues todos los médicos se enteran de las Conclusiones Finales de cada fallecido y se discute en base a estas conclusiones lo cual redunda en un mejor trabajo médico. Constituye una actividad científica, docente y administrativa, de las más importantes del Hospital. Dicha evaluación puede coincidir con la propuesta por el Patólogo. En caso de no coincidir se discutirá en el seno del CEMH en una reunión donde participa el Presidente del CEMH, el Secretario y los responsables de cada S-CEMH en donde debe llegarse a una evaluación definitiva. El Secretario del CEMH, en mi Hospital es el Patólogo Autopsista, lleva un control de los casos pendientes y los evaluados y cada mes redacta un Acta de esta reunión con los resultados de la Evaluación la cual debe informar y entregar en la reunión mensual de la Unidad Organizativa de Calidad.
La Evaluación de los fallecidos autopsiados se dividen en dos categorías: Muerte sin Problemas en la Atención Médica y Muerte con Problemas en la Atención Médica. La primera se explica por sí sola. La segunda, a su vez, puede ser Comentable o Destacable. La Evaluación de Comentable indica que existieron dificultades en el manejo del paciente, incluso errores médicos o de otro tipo, pero que no guardaron relación con el fallecimiento del paciente. La Evaluación de Destacable si es grave pues implica error institucional, sea médico, paramédico, de procederes diagnósticos o terapéuticos que llevaron al fallecimiento al paciente y estos casos se discuten a todos los niveles, incluyendo con el Director del Hospital. Cada una de estas categorías, Comentable y Destacable, tienen sub-categorías los cuales por si solo se explican:
Por error de Juicio Diagnóstico.
Por error de Juicio Terapéutico.
Por complicación de Procedederes Diagnósticos.
Por complicación de Procederes Terapéuticos.
Por no atención o por interpretación incorrecta de pruebas diagnósticas.
Además, se tiene en cuenta otro acápite en el que se señala si hubo circunstancias extrahospitalarias que influyeron en el fallecimiento del paciente. En nuestro caso, como Hospital de Referencia, se reciben pacientes procedentes de otras Instituciones de Salud que llegan ya con complicaciones por diversas circunstancias y que no logran ser recuperados y fallecen. Estos casos se evalúan en el Centro y si se detectan dificultades de las anteriormente explicadas se informa a la Institución de origen para que sea analizada allí y la correspondiente toma de medidas.
En dicho informe van incluidas las evaluaciones de los casos por S-CEMH, el total de casos evaluados por S-CEMH y los pendientes de evaluación, un estudio de la mortalidad en el mes y lo acumulado en el año que incluye distribución mensual de los fallecidos autopsiados por sexo, por grupos de edades, por especialidad de fallecimiento, estadía hospitalaria, discrepancias diagnósticas, Causas Directas de Muerte (Funcionales), Causas Directas de Muerte (Morfológicas), Causas Básicas de Muerte y Causas Contribuyentes de Muerte. Además el total de casos con Infecciones desde el punto de vista Morfológico, con Neoplasias Malignas y con Daño Múltiple de Organos. Este informe se analiza buscando hechos relevantes como el aumento de las infecciones en un determinado Servicio o Intervenciones Quirúrgicas, el aumento de determinado tipo de discrepancia en un Servicio determinado como pudiera ser la discrepancia diagnóstica entre Tromboembolismo Pulmonar e Infarto del Miocardio desde el punto de vista clínico y otros, con vistas a tomar determinadas medidas preventivas o de solución por parte de la Dirección del Hospital ante estos hechos relevantes. De esta manera, junto con los informes de los otros Comités, la reunión de la Unidad Organizativa de Calidad se convierte en una importante actividad científica, docente y administrativa, de gran valor para el Cuerpo de Dirección del Hospital.
- Las Reuniones Clínico-Patológicas.
Las Reuniones Clínico-Patológicas Institucionales (CPI), en general, y con Servicios determinados, en particular, constituyen una de las actividades científicas más importantes que se realizan en un Hospital y, generalmente, resultan muy atrayentes. En estas reuniones se seleccionan casos con gran enseñanza, interesantes, entregándose la Historia Clínica con un mes de antelación a un especialista Profesor que será el ponente, el cual prepara una presentación con una discusión diagnóstica sin conocer las Conclusiones Anatomo-Patológicas. Después de la intervención del Ponente se realizan aportes, rediscusiones, otros planteamientos diferentes por parte de los presentes en el Auditorio y, posteriormente, el Patólogo presenta sus conclusiones apoyado con las imágenes macro y microscópicas y una pequeña disertación sobre la entidad. Después de esta presentación por parte del Patólogo, se realiza una pequeña rediscusión que a veces no es tan pequeña, sobre todo cuando el ponente no realiza el diagnóstico. Consideramos que esta CPI como actividad científica, docente e investigativa es la actividad de este tipo más importante de una Institución Hospitalaria y se le debe dar un gran apoyo por parte de todos los factores que intervienen en la Dirección Institucional.
- Reunión con los familiares del fallecido autopsiado.
Esta actividad puede no ser considerada de importancia científica, docente, asistencial y como cualquier otra actividad “sin estos niveles” la atienda el personal de menos “nivel”. Tenemos conocimiento de que en algunos hospitales no se realiza, solo se hace una copia extra del informe de autopsia para la Historia Clínica y cuando el familiar acude a la Institución en busca del resultado de la autopsia lo envían al Archivo de Historias Clínicas y allí le entregan el informe sin explicaciones. Esto motiva que el familiar tengo que buscar un médico que le explique los términos médicos sin haber conocido la evolución del paciente. En otros hospitales la responsabilidad de brindar esta información la tiene el médico de asistencia. Esta decisión tiene sus ventajas. Se supone que en vida del paciente fallecido el médico haya desarrollado una adecuada relación médico-paciente y médico-familiares y conozca cada uno de los detalles de la evolución del paciente, los aciertos y errores en el tratamiento y las circunstancias alrededor de la muerte. El médico también debe estar informado del resultado de la autopsia o, en su defecto, comunicarse con el departamento de Anatomía Patológica para su información. En nuestro Centro esta responsabilidad está en manos del Patólogo Autopsista. ¿Desventaja de esta decisión? El patólogo conoce a los familiares en ese momento y solo conoce al paciente a través de la revisión de la Historia Clínica donde a veces existen detalles o hechos que ocurrieron en vida y no se reflejan en la misma. Por tanto, es una actividad muy difícil donde el Patólogo debe manejar la situación con mucha astucia y evitar herir sensibilidades en los familiares. Ellos pueden venir conformes con el fallecimiento por presentar su ser querido una enfermedad Terminal sin solución y en este caso solo les interesa confirmar el diagnóstico que les dieron en vida. La situación se complica cuando no están de acuerdo con el trato recibido en el hospital y acuden muy sensibilizados en inconformes y el conocer los resultados de la autopsia constituye un punto de partida para iniciar una queja contra la institución u otra donde haya sido atendido previamente. La primera regla de oro en ambos casos es atender a los familiares con respeto, en una oficina confortable, con intimidad, sin interrupciones. Es necesario escucharlos en todo momento aunque signifique una interrupción de lo que se está informando. Sinceridad siempre, explicarles y justificarles lo justificable y aceptar los errores médicos. Cuando la reunión es un éxito se logra hasta modificar la actitud agresiva de un familiar y el mismo sale complacido de la reunión. Cuando no se logra convencer de las situaciones creadas en vida del paciente y persiste en su deseo de queja se debe cooperar con el mismo y orientarles en como utilizar los canales establecidos para viabilizar su queja. Hemos visto como en muchas ocasiones el familiar lo que necesita es que lo escuchen y, a su vez, darles una explicación pormenorizada y entendible a su nivel intelectual de la enfermedad de su ser querido y las complicaciones. Quizás cinco o diez minutos que le hubieran dedicado en sala nos hubieran ahorrado horas de reuniones posteriores. Esta reunión constituye una verdadera “consulta espiritual” y si no tenemos el tiempo suficiente para dedicarles es preferible citarlos para otro día en que podamos atenderlos como se merecen. El familiar merece todo nuestro respeto incluso por el simple hecho de haber autorizado la realización de la autopsia al ser querido.
Hasta aquí las reuniones que se desprenden de la actividad de la autopsia. Constantemente estamos pensando en la posibilidad de nuevas actividades que garanticen el obtener el máximo de este proceder y en cómo se pueda obtener más resultado al importante proceder de la autopsia en beneficio del trabajo médico, del paciente y sus familiares.
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PONENCIAS