Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

Nº 2097. Patología Autópsica

Direccion de contacto
reynaldo.alvarez@infomed.sld.cu

Tumores malignos. Estudio en fallecidos autopsiados en Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. 1994-2008.

Reynaldo Alvarez Santana[1], Jose Hurtado de Mendoza Amat[1], Ivette Dinorah Roldán de la Paz[1], Israel Borrajero Martínez[1], Rosa Jiménez Paneque[1]
(1) Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras" CUBA

Resumen

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De una Base de Datos de Autopsias de quince años, 1994 a 2008, del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” se extraen 2673 pacientes, fallecidos y autopsiados, con neoplasias malignas. El sexo predominante fue el masculino. El grupo de edad de 65 a 74 años fue el más afectado en el momento del fallecimiento. En nuestra casuística encontramos una alta correlación clínico-patológica como expresión del elevado nivel de nuestro Centro como Hospital Nacional de Referencia y Centro de Estudios de Post-grado. Encontramos, desde el punto de vista morfológico, un 68.6% de infecciones y un 56.6% de pacientes con daño multiorgánico. La Insuficiencia Respiratoria Aguda, el Shock y el Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa constituyen las Causas Directas de Muerte Funcionales más frecuentes mientras que las Metástasis Múltiple, la Bronconeumonía, el Edema y Tromboembolismo Pulmonar lo son desde el punto de vista morfológico. Mientras que las Enfermedades Malignas Hemolinfopoyéticas, el Cáncer de Pulmón y el de Páncreas constituyen las Causas Básicas de Muerte más frecuentes en nuestra casuística, el Sistema Hemolinfopoyético, el Pulmón y el Colon son los sitios de localización predominantes. La Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y la Aterosclerosis Coronaria son las Causas Contribuyentes de Muerte más frecuentes en los pacientes fallecidos y autopsiados con neoplasias malignas en nuestro Centro.

 

Introducción    

El cáncer constituye en la actualidad un grupo de enfermedades que puede afectar a casi todas las especies biológicas desarrolladas. Sus causas y mecanismos patogénicos son muy variados y afectan a todos los grupos étnicos, sexos y edades (1-3). Las neoplasias malignas tienen como característica principal la invasión, infiltración y seria amenaza para la vida, si no se interrumpe la evolución antes de que haya invadido una estructura vital o lesionado un volumen tal de tejidos, que haga incompatible la supervivencia del huésped. La evolución natural de la enfermedad es de carácter progresivo, hasta terminar con la vida del paciente. La única forma de combatirlo es mediante la labor preventiva, en los casos que sea posible, o por medio de un diagnóstico precoz, en que puede establecerse una terapéutica eficaz y curativa (2,3).
El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo con un valor anual de más de cinco millones de fallecidos lo que representa un poco más de la décima parte de todas las defunciones a nivel mundial (10,2%) (3). En nuestro país, desde 1958, la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles comenzó a ocupar un lugar predominante debido a las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos, entre otros (4). Este comportamiento se ha mantenido, constituyendo actualmente la mortalidad por neoplasias malignas un problema de salud nacional por ocupar la segunda causa de muerte del país (5) diagnosticándose cada año entre 20000 y 25000 casos nuevos de cáncer y falleciendo entre 13000 y 14000 personas por esta causa (6).
El objetivo primordial de un sistema de salud es prolongar en cantidad y calidad la vida del hombre lo cual se logra, principalmente, a través de programas nacionales que permitan un diagnóstico temprano de la mayoría de estos tumores (7). De ahí que en las últimas décadas se han llevado a cabo estudios sobre el comportamiento de la mortalidad por tumores malignos, con vista a determinar factores causales y promotores para poder actuar sobre los mismos. La muerte es su mayor fracaso, por lo que analizarla y aprender de ella, debe convertirse en actividad sistemática. La autopsia continúa siendo una fuente inagotable de obtención de conocimientos pues permite obtener información fidedigna sobre la causa, naturaleza, extensión y complicaciones de la enfermedad que sufrió en vida el sujeto autopsiado siendo considerada también por ésto como la última posibilidad de consulta médica (8,9).
La evaluación de los diagnósticos efectuados en vida del paciente con los datos aportados por las autopsias se convierte en un indicador de calidad de la atención médica y fuente importante de retroalimentación (2,4). Además, el análisis de la mortalidad fundamentado en los resultados de las autopsias es superior en cuanto a calidad en relación a los que se realizan basados en los certificados de defunción pues muestra la realidad de las causas de muerte con el conjunto de alteraciones morfológicas encontradas en los fallecidos lo que demuestra que los estudios de mortalidad hospitalaria son uno de los indicadores más confiables y necesarios (10,11). Por lo demás, no debemos olvidar que los beneficios más importantes de la autopsia son la Correlación Clínico-Patológica (CCP) y la comparación de los diagnósticos clínicos con los hallazgos postmortem, ya que ambos aumentan la perspicacia y la certeza  del  diagnóstico  clínico. La primera permite comprender los signos y síntomas que presentó el paciente en vida y, por otra parte, la comparación de los diagnósticos clínicos y anatómicos hacen posible la evaluación de las discrepancias pre y postmortem. De ahí que la autopsia continúa siendo la prueba de oro para la determinación de los aciertos y errores clínicos en los pacientes que fallecen (12,13). Por tanto, la evaluación de los diagnósticos efectuados en vida del paciente con los datos aportados por las autopsias se convierte en un indicador de calidad de la atención médica y fuente importante de retroalimentación para la enseñanza y  la actividad científica  (Fuentes et al, 2002). Por este motivo, en nuestro país se realizan un número relativamente elevado de las mismas, con un índice anual mayor de un 40% que, además, ascendió a más de un 60% en pacientes hospitalizados en la década pasada (14).
El empleo del Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP) (4) desde enero de 1994 en nuestro hospital ha permitido la creación de una Base de Datos de Autopsias (BDA)  que facilita la realización de este trabajo con el propósito de demostrar las características generales, las causas de muerte y discrepancias diagnósticas que se presentaron en los fallecidos autopsiados, en general, y por cáncer en particular.
Por  todo lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta la importancia de nuestro hospital como centro docente de postgrado y de referencia nacional, con un alto porcentaje de autopsias, con pacientes procedentes de todo el país decidimos realizar el presente estudio para poder caracterizar la mortalidad por tumores malignos en nuestro medio y así trazarnos pautas para mejorar el trabajo de prevención, tratamiento y control sobre esta afección.

 

Objetivos    

Generales:
Caracterizar las neoplasias malignas en fallecidos autopsiados en el Hospital Clínico-Quirúrgico: “Hermanos Ameijeiras” entre enero 1994 y diciembre 2008.
 
 Específicos: 
  • Precisar los fallecidos autopsiados con tumores malignos según edad, sexo, lugar de residencia, ocupación, enfermedades asociadas o concomitantes.
  • Conocer la frecuencia de los diagnósticos postmortem de las causas de muerte y morbilidad asociada en autopsias de fallecidos con cáncer en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” entre enero 1994 y diciembre 2008.
  • Conocer los tumores malignos según localización de todos los pacientes fallecidos y autopsiados y el tipo histológico de las cinco primeras localizaciones).
  • Evaluar la calidad de los diagnósticos premortem de los fallecidos estudiados estableciendo la correlación clínico-patológica entre los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos de los fallecidos autopsiados.
  • Conocer  los  sitios de metástasis y complicaciones más frecuentes.

 

Material y Métodos    

Control semántico:
Causa Básica de Muerte (CBMF): Es la enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos patológicos que conducen directamente a la muerte.
Causa Directa de Muerte (CDMM) Funcional: Es el evento final que causa la muerte del paciente desde elpunto de vista funcional.
Causa Directa de Muerte (CDM) Morfológica: Es aquel evento o complicación establecida desde el punto de vista morfológico por el patólogo y que provoca la CDM Funcional a punto de partida de la CBM.
Causa Intermedia de Muerte (CIM): Es aquel evento o complicación que se interpone entre la CBM y la CDMM y CDMF.
Causa Contribuyente de Muerte (CCM): Es aquel padecimiento no relacionado con la enfermedad principal pero que eventualmente puede contribuir a la muerte.
Diagnóstico clínico o premortem: Es el diagnóstico clínico de la CBM, CDM, CIM y CCM emitido por el médico responsable antes de conocer los resultados de la autopsia.
Diagnóstico anatomopatológico: Es aquel que hace el patólogo después de evaluar los datos clínicos y los aportados por la autopsia.
Correlación clínico-patológica (CCP): es el resultado de la comparación que se realiza entre los diagnósticos clínicos (premorten) y los morfológicos (postmorten), utilizando la causa básica y la causa directa de muerte por separado.
Base de Datos de Autopsia (BDA)
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, tipo serie cronológica, con carácter retrospectivo, donde están incluidos todos los fallecidos autopsiados con código de diagnóstico anátomo-patológico entre 149 y 208 de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS de comportamiento biológico maligno del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" desde Enero de 1994 a Diciembre del 2008, contenidas en la BDA creada mediante la utilización del SARCAP(15).
El universo de estudio está constituido por el total de personas de 15 años y más del país, fallecidos y autopsiados en nuestro centro durante el período comprendido desde enero de 1994 hasta diciembre de 2008. 
La muestra está representada por la totalidad de los fallecidos autopsiados con tumores malignos en ese período.
Fuentes de información:
Está dada por la BDA de nuestro hospital,  procesada a través  del  SARCAP, que cuenta con los datos clínicos y morfológicos de cada fallecido, obtenidos a  su vez de los expedientes clínicos y protocolos de autopsias respectivamente (16) y un sistema de codificación según la Clasificación Internacional de  Enfermedades (CIE) de la OMS, 9na revisión (15, 16).
Las variables que se incluyen en el estudio son las demográficas como: edad, sexo, ocupación, causas de muerte, diagnósticos clínicos, localización y  complicaciones.
Se utilizan además, los criterios de la OMS (15) para causas de muerte, analizándose la causa básica (CBM), directa morfológica y funcional  (CDMM y CDMF); seleccionadas de acuerdo a la correlación clínico-patológica. Además las causas contribuyentes (CC) cuando sea necesario.
Se precisan las coincidencias en CBM y CDM tomando como válido el diagnóstico anatomopatológico y se trabajó con los indicadores de coincidencia diagnóstica: Total (T), Parcial (P), No coincidencia (N) e Insuficiente (I).
  • Total (T).  Cuando existe coincidencia plena entre las causas de muerte clínicas y las morfológicas.
  • Parcial (P). Cuando existe coincidencia en lo general y no en lo particular de los diagnósticos clínicos y los morfológicos.
  • No coincidente (N).  Cuando no existe ninguna coincidencia entre los diagnósticos.
  • Insuficiente (I). Cuando uno de los elementos aportados, tanto clínicos como morfológicos no son suficientes para establecer un diagnóstico.
 
 Las coincidencias T se establecieron, en su mayor parte, automáticamente al coincidir los diagnósticos premortem y postmortem; de modo similar se obtuvieron las I, cuando se utilizan los códigos 7999C y 7999M equivalentes a “diagnóstico no precisado clínicamente” y “diagnóstico no precisado morfológicamente”, respectivamente. Las coincidencias P ó N son establecidas directamente por los autores en el transcurso de la investigación. Se tomó como criterio P cuando el diagnóstico coincidió en lo general y discrepó en lo particular (ejemplo: diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo que el diagnóstico morfológico resultó ser cáncer del pulmón) o de varios diagnósticos se acertó en uno,  y cuando no haya coincidencia se evaluó de N. Esta a su vez equivale a la discrepancia diagnóstica. Los casos Insuficientes (I) se excluyeron del análisis.
Los porcentajes se obtuvieron de los casos realmente evaluados una vez restados los casos Insuficientes (I).
Aunque la CCP se hizo en base a las CDM y CBM por separado, se tuvieron en cuenta la CIM como eslabón fundamental en la cadena de acontecimientos que provocó la muerte, pues muchas veces la CIM constituye la CDM morfológica, de esta forma cuando el diagnóstico principal no apareció en la CIM y sólo coincidióen lo funcional  se estableció como N.
Todo esto se utilizó para realizar una evaluación de la calidad de los diagnósticos en cada fallecido en base a la concordancia establecida por el SARCAP.
Hay que señalar que cuando nos referimos a Infección es desde el punto de vista morfológico. No se han realizado estudios microbiológicos post-mortem por diversas razones. Si el paciente tiene una bronconeumonía consideramos que tiene una infección desde el punto de vista morfológico a manera de ejemplo.
En el anexo 1 podemos ver el modelo de recogida de información donde debemos resaltar que a una Causa Directa de Muerte Funcional se toman en cuenta, como cadena, dos Causas Directas de Muerte Morfológicas. Alertamos en esta cuestión para cuando el lector analice las Tablas correspondientes no intente encontrar una Causa Directa de Muerte Funcional con una Causa Directa de Muerte Morfológica. Por otra parte, a una Causa Directa de Muerte Funcional pueden corresponder dos o más Causas Directas de Muerte Morfológicas. Por ejemplo, la Insuficiencia Respiratoria puede estar relacionada con Bronconeumonía, Edema Pulmonar, Atelectasia o Derrame Pleural.

 

Resultados y Discusión    

La Tabla 1 nos muestra la distribución anual por sexo donde hubo un predominio del sexo masculino con 1428 pacientes (53.4%) en la BDA en general.

La Tabla 2 presenta la distribución por grupos de edades donde la edad promedio fue de 61 años con un rango entre 15 y 98 años, los mayores de 65 años estuvieron entre los 46.39% y el grupo de edad más afectado en el momento del fallecimiento fue el de 65 a 74 años. Si nos circunscribimos al sexo masculino no hay variaciones con respecto a estos resultados.

 

La Tabla 4 muestra la correlación clínico-patológica. En nuestro centro con respecto a otros es alta lo cual habla del alto nivel científico-técnico del mismo como Hospital Nacional de Referencia y Centro de Estudios de Post-Grado. No obstante, a pesar de que los pacientes con neoplasias malignas constituyen un grupo que se somete a numerosos estudios y su evolución generalmente es prolongada lo cual permite estas altas coincidencias diagnósticas, hay un número de casos donde la coincidencia es parcial, coincide en lo general, el paciente tiene una neoplasia maligna pero en la autopsia no coincide en lo particular, el sitio primario es diferente al planteado en vida. Hay un mínimo grupo donde no hay coincidencia en los cuales la duda se mantiene hasta el final de la vida, el paciente tiene una neoplasia maligna o presenta otro proceso diferente. También hay casos en este grupo donde la causa de la muerte no fue la neoplasia maligna y sus complicaciones sino otra diferente como la cardiopatía isquémica.

La Tabla 5 nos muestra la presencia de infección desde el punto de vista morfológico y el diagnóstico del daño múltiple de órganos, ambos con proporciones bastante elevadas como era de esperar en pacientes donde la inmunodepresión por la neoplasia maligna o resultante de los múltiples tratamientos condicionan a la infección como una de las principales complicaciones presentes en ellos y, por otra parte, dada la afectación por parte de las metástasis de múltiples órganos y la necesidad de cuidados intensivos paliativos en los últimos momentos de vida hacen que el daño multiorgánico, expresión morfológica del fallo multiorgánico este también presente en estos casos en alta cuantía. Por ello se considera a la neoplasia maligna como un factor causal del daño múltiple de órganos.

La Tabla 6 nos muestra la relación por ocupación donde considerando la mayor frecuencia de fallecimiento en edades avanzadas de la vida los pacientes jubilados ocupan el primer lugar aunque como se puede observar hay un grupo importante de trabajadores y un pequeño grupo de estudiantes dada la alta incidencia de enfermedades hemolinfopoyéticas malignas con aparición y fallecimiento en edades tempranas de la vida.

La Tabla 7 muestra la estadía hospitalaria donde podemos observar que, aunque hay un número de pacientes que fallecen en menos de 24 horas, la mayoría presentan una estadía bastante prolongada. En los de menos de 24 horas pueden estar presentes pacientes que fallecen por otras causas más agudas como la cardiopatía isquémica o la enfermedad cerebrovascular. Aunque estos son detalles que se pueden caracterizar en nuestra BDA pudiera ser motivo de otros trabajos que se desprenden de este trabajo principal sobre neoplasias malignas en nuestro centro.

En la Tabla 8 presentamos las Causas Directas de Muerte Funcionales principales o más frecuentes donde como podemos ver están presentes gran parte de las complicaciones clínicas que sufren los pacientes con neoplasias malignas, algunas con conexión directa y otras indirectas. Ejemplo del primer grupo los pacientes que fallecen en Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa y la Insuficiencia Hepática Aguda y ejemplos del segundo grupo la Insuficiencia Respiratoria Aguda, generalmente por bronconeumonía, el shock de diferentes etiologías, el cor pulmonale agudo por el tromboembolismo pulmonar y la sepsis generalizada. La Disfunción de Centros Nerviosos Superiores y la Insuficiencia Cardiaca pueden corresponder a metástasis encefálicas o a enfermedad cerebrovascular y la segunda por muerte por cardiopatía isquémica, no relacionadas con la enfermedad neoplásica maligna.

La Tabla 9 presenta las Causas Directas de Muerte Morfológicas que condicionan o se correlacionan con las Causas anteriormente discutidas, las Funcionales. Aquí vemos muy bien ejemplificados lo que explicábamos en la Tabla previa, como hay Causas Directas de Muerte Morfológicas relacionadas directamente con la enfermedad neoplásica maligna y otras no. Hay que resaltar la gran cantidad de pacientes que fallecen con metástasis múltiples que condicionan el Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa, y a continuación la Bronconeumonía y el Tromboembolismo Pulmonar.

La Tabla 10 nos muestra las catorce primeras Causas Básicas de Muerte donde una sola no corresponde con enfermedad neoplásica maligna pero si con la edad avanzada de los pacientes, la cardiopatía isquémica y sus base anátomo-patológica, la aterosclerosis coronaria. Esta lista coincide con las estadísticas nacionales y con las investigaciones llevadas a cabo con la Base de Datos Nacional de Autopsias. El Cáncer de Pulmón acapara ampliamente el primer lugar seguido del Linfoma no Hodgkin, el Tumor Maligno de Páncreas y el Colon. Si sumamos los pacientes que fallecen con Neoplasia Maligna Hemolinfopoyética en este grupo (Linfoma No Hodgkin, Leucemia, Linfoma de Hodgkin y Mieloma Múltiple) si sería superado el Cáncer de Pulmón con 539 casos. Si analizamos desde el punto de vista de las localizaciones más frecuentes sin diferenciar entre Causas Básicas, Contribuyentes y Otros Diagnósticos hay variaciones. Esto lo vemos en la Tabla 11 donde el primer lugar sigue en manos del Cáncer Pulmonar pero el segundo lugar lo ocupa el Colon, el tercero el Linfoma no Hodgkin pasando a cuarto lugar el Páncreas como localización en general. Es de señalar que en esta casuística en general el tumor maligno de la mama femenina, aunque se incluyan las localizaciones del sexo masculino, se encuentra en el séptimo lugar. Si interrogamos solamente las localizaciones en el sexo femenino ocuparía los primeros lugares. Esto será motivo de trabajos próximos.

 

Por último, la Tabla 12 nos muestra las Causas Contribuyentes de Muerte de nuestra casuística donde vemos que predominan las enfermedades que habitualmente condicionan o son factores de riesgo de otras con mayor frecuencia como es el caso de la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus en relación con la Aterosclerosis Coronaria o la Cerebral (Cardiopatía Isquémica y Enfermedades Cerebrovasculares). Queremos señalar que este trabajo forma parte de una investigación para un Trabajo de Terminación de Residencia y de una Tesis de Doctorado. Es posible que en el futuro volvamos con el tema a medida que se concluyan estas Tesis.

 

Conclusiones    

En nuestro medio y en las condiciones de nuestro trabajo podemos llegar a las siguientes conclusiones:
  1. Predominio del sexo masculino.
  2. Edad de fallecimiento en grupos de edad avanzados.
  3. Alta correlación clínico-patológica en nuestro Centro.
  4. Alta presencia de Infección, desde el punto de vista morfológico (dentro de las principales causas directas de muerte morfológicas está la bronconeumonía), y de Daño Multiorgánico.
  5. Insuficiencia Respiratoria Aguda, Shock y Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa como Causas Directas de Muerte Funcional más frecuentes.
  6. Metástasis Múltiple, Bronconeumonía, Edema y Tromboembolismo Pulmonar como Causas Directas de Muerte Morfológicas más frecuentes.
  7. Cáncer de Pulmón, Linfoma no Hodgkin y Tumor Maligno de Páncreas como Causas Básicas de Muerte más frecuentes
  8. Sistema Hemolinfopoyético, Pulmón, Colon y Páncreas como sitios más frecuentes de localización de las neoplasias malignas.
  9. Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Aterosclerosis Coronaria como Causas Contribuyentes de Muerte más frecuentes en los pacientes fallecidos con Neoplasias Malignas.

 

Anexo    

La Tabla 1 nos muestra la distribución anual por sexo donde hubo un predominio del sexo masculino con 1428 pacientes (53.4%) en la BDA en general.

 

Bibliografía    

  1. Fuentes Peláez A, Andalia Ricardo E, Hurtado de Mendoza Amat J, Jiménez Hernández J, Fulgueira Fernández I. Tumores Malignos. Evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem. 1993-1999. Revista Información Científica. 2002; 34 (2). Disponible en: http://www.gtm.sld.cu/ric/ricsu202.htm
  2. Carreras Ruiz O. Causas de muerte en el canceroso. Rev. Cub. Oncol. 2000; 1 (3): 271-7.
  3. Organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas. Tumores Malignos. Publicación científica Nº 549. v. 1. Washington: OMS/OPS; 1994.
  4. Organización Panamericana de la Salud. Análisis de la mortalidad. Nuevos usos para indicadores antiguos. Bol. Epidmiol. 1998; 10 (2): 1-6.
  5. Fernández Garrido M, Corona Martínez LA, Hernández Rodríguez J, Espinosa Roca A, Pereira Valdés E, Fugueira Ramos B, et al. Mortalidad por neoplasias malignas en la población adulta de la provincia de Cienfuegos durante el decenio 1988-1997. Rev Cub Med 2003 42(2):Aprox.7 Pantallas Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/me d/v42n2/med04203.pdf
  6. Registro Nacional de Cáncer. Cuba. En: Cáncer en Cuba. 1997-1998. La Habana. MINSAP; 2001. p 9-21.
  7. E. Ardanaz Olicua et al. Incidencia y mortalidad por cáncer en Navarra 1993-1997.Tendencia en los últimos 25 años. Salud Pública y administración Sanitaria. Anales sistema salud Navarra. 2001; 24 (3) : 339-62 .
  8. Pardo Mindán J. Anatomía Patológica Barcelona. Doyma, 1991 Vol 1:11.
  9. King LS, Meehan MC. A history of the autopsy. Am Pathol 1973 (73): 514-44. 
  10. Hurtado de Mendoza Amat J,  Alvarez Santana R; Walwyn Salas V; et al. Autopsias realizadas en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" de 1962 a 1995. Rev. Cub Med Milit 1997; 26(2): 122-128.
  11. Moore GM, Berman JJ, Harzlick RL, Buchino JJ, Hutchins Gm. A prototype Internet Autopsy data base. 1625 consecutive fetal and neonatal autopsy face sheets spanning 20 years. Arch Pathol Lab Med 1996; 120 (8): 782- 5.
  12. Fernández Fernández F, Estébanez Gallo A, Mayorga Fernández M, Guerra Merino I. Objetivos e indicaciones de la autopsia clínica. REMI 2004;4. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2004/01/REMI011.htm#causas
  13. Coradazzi AL, Morganti AL, Montenegro MR. Discrepances between clinical diagnosis and autopsy findings. Braz J Med Biol Res 2003; 6: 385-91.
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  15. OPS/OMS. Clasificación Internacional de Enfermedades Traumatismos y Causas de Defunción. Novena Revisión. Washington DC: 1978.
  16. Hurtado de Mendoza Amat J, Álvarez Santana R, Jiménez López A, Fernández Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cub Med Milit 24 (2): 123-130, julio-diciembre, 1995.
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  18. Tejeiro A. La serie cronológica. Rev Cub Adm Salud 1975;1:51-77.

 

Comentarios

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (05/11/2009 10:14:47)

Casuística amplia. Me llama la atención el aspecto burocrático de la hoja de protocolo. Todos los datos a rellenar ¿son descargados automáticamente de los programas de gestión o aportados por los clínicos en su hoja de petición de estudio de autopsia o es recogido por el propio servicio de Patología?

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (05/11/2009 10:15:33)

Casuística amplia. Me llama la atención el aspecto burocrático de la hoja de protocolo. Todos los datos a rellenar ¿son descargados automáticamente de los programas de gestión o aportados por los clínicos en su hoja de petición de estudio de autopsia o es recogido por el propio servicio de Patología?

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (05/11/2009 15:55:12)

Estimado Dr Claros: la introduccion de la informacion en la computadora ha sido realizado por mi personalmente. No tengo secretaria ni confio en ellas. Hace tiempo calcule que me robaba mas tiempo revisar lo que hiciera una operadora, escribirlo previamente en un modelo, hacer las correciones pertinentes, etc. Tengo la ventaja que soy mecanografo profesional desde 1961 y escribo rapido (se me esta olvidando escribir a mano con lapiz o boligrafo). En esa misma sesion reviso la Historia Clinica y confecciono la epicrisis, despues codifico las conclusiones y todo me consume alrededor de diez a quince minutos dependiendo de la complejidad del paciente.Hay que tener alma de coleccionista, soy filatelico igual que mi Padre, y tener cierto grado de psicopatia, verdad? Me imagino a Paul McCartney, el ex-beatle, cuando en 1970 creo esa maravilla discografica llamada McCartney donde el solo, con la ayuda del genio electronico de George Martin y el apoyo de Linda, el solo grabo todos los instrumentos y todas las voces. No se si habra revisado otro trabajo nuestro en este congreso donde ofrecemos los resultados de las 7127 autopsias estudiadas en ese periodo de quince años. Se lo recomiendo y vera que vale la pena tanta locura. Muchas gracias por su interes. Saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana

- CARLOS LOPEZ LOPEZ - ESPAÑA  (05/11/2009 18:01:18)

Excelente serie. En nuestro hospiatl también es práctica común la solicitud de autopsias en el caso de enfermos diagnosticados de una neoplasia maligna. Esta práctica es de gran ayuda desde el punto de vista docente, tanto para los compañeros del servicio de AP como para el nuestro (oncología médica), y creo debería extenderse a más servicios...Ós animo a que continueis por tanto con esta práctica tan útil. Un saludo y enhorabuena por vuestro trabajo de nuevo.

- ANA MENDIA MINCHERO - ESPAÑA  (05/11/2009 21:18:44)

trabajo sencillamente impresionante, digno de la mejor escuela autópsica alemana, japonesa o china, por su meticulosidad, minuciosidad y recogida de datos
Arrojan la friolera de, en su conjunto, 475 evisceraciones anuales o sea una media de 9 por semana.
Cuantos patologos estan sumergidos en esto,? cuanto tiempo les lleva hacer un estudio completo ? macro y micro con su epicrisis correspondiente ? hacen ademas patología quirúrgica, ?
Cual es su jornada laboral diaria ? trabajan los fines de semana o hacen guardias ??
En fin estoy anodada con su trabajo, enhorabuena por su entusiasmo y dedicación, que no decaiga !!

- ANA MENDIA MINCHERO - ESPAÑA  (05/11/2009 21:23:02)

alguna de estas cuestiones estan respondidas en otro de sus trabajos, ahora bien me llama la atención la brusca caída de datos en tres años seguidos, centrados en uno que tan solo hay tres casos y el anterior y el siguiente bajan a 114, cual es la causa de esta caída, que no la he sabido ver en los datos que facilitan ??

Por que estoy convencida que no fue por una caída de la incidencia de las neoplasias sino por factores o administrativos o burocráticos !!

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (07/11/2009 10:23:33) Mirta García Jardon. Prof. titular en Anatomía Patológica. Especialista de primer y segundo grado. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Querido Rey: las auditorías en las autopsias son siempre útiles y necesarias. Creo que también ayudaria muchísimo incluir los tipos específicos de cáncer en las diferentes localizaciones, para después pasar a preguntarse por qué el predominio de esta o aquella variedad en esta o aquella región. Coincido conque es un trabajo muy laborioso, sobre todo si es hecho por una persona solamente, pero al final, supongo nos ayude a tener mas datos epidemiológicos. Es un trabajo terrible, pero de todos modos, ya lo tienes y lo haces ¿no es así? Felicitaciones al colectivo y a tí en particular por tanta dedicación. Un abrazo.

- NIEVES Maira MAIRA GONZALEZ - ESPAÑA  (07/11/2009 12:54:20)

Me llama mucho la atencion el inportante descenso de tumores del año 2005,¿paso algo o es que realmente no hubo tumores ese año?y si es asi no os habeis preguntado porque?

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (08/11/2009 11:37:09)

Impresionante trabajo, por su amplia población de estudio y por la cantidad de parámetros estudiados, de forma cuidadosa y sistemática. Sin duda, el procesamiento informático ayuda, pero el trabajo en la mesa de autopsias y el tiempo invertido en su análisis y correlación clínico-patológica requiere un cerebro trabajador y perspicaz, insustituible por uno electrónico. El lado positivo es tener la suerte de poder realizar un número tan elevado de autopsias, cuando la tendencia general es en sentido contrario. En mi corta experiencia, la autopsia por enfermedad neoplásica es realmente compleja y laboriosa y en muchos casos no puede llegarse a una CCP satisfactoria. Enhorabuena, gracias por vuestra aportación y ánimo para mantener el nivel de trabajo.

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (09/11/2009 16:03:00)

Estimada Dra: debimos haberlo señalado en el Material y Metodos o en los resultados que el hospital cerro desde mediados del 2004 hasta principios del 2006. Por tanto, durante ese periodo de tiempo no se realizaron autopsias en el hospital con excepcion de esas cinco que se hicieron en la morgue de un hospital vecino. Muchas gracias por su interes. Saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (09/11/2009 16:13:42)

Querida Mirta: se esta haciendo un Trabajo de Terminacion de Residencia por parte de uno de los coautores, una residente, que debe estar haciendo esa busqueda. Recien acabo de cerrar un periodo de tiempo, quince años, para trabajar mi tesis doctoral y pienso tocar todos estos temas presentados y profundizar en el de las infecciones. Aunque el SARCAP ayuda mucho, hay que interrogar, combinar, procesar, revisar bibliografia, etc. para escribir un trabajo y el trabajo asistencial, docente y administrativo continua. Todo esto es en nuestro tiempo libre como tu bien conoces. Con calma pero queremos hacer todo eso que planteas y mucho mas. Hay mucha tela por donde cortar. Cariños, Rey

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (09/11/2009 16:18:02)

Dra: fue un olvido de mi parte, debi haberlo aclarado en los resultados. El hospital cerro para reconstruccion a mediados del 2004 y abrio en marzo 2006. Por tanto, las autopsias disminuyeron y en el 2005 solo se hicieron cinco en la morgue de otro hospital vecino. El hospital fue reinaugurando sus servicios poco a poco y la Morgue no estuvo dispuesta hasta marzo 2006. Saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (09/11/2009 16:18:52)

Dra: como Ud vera en las tablas correspondientes el 95% de las autopsias las realice personalmente. Tengo un equipo de cinco tanatologos que trabajan 24 horas y descansan tres dias, uno de ellos es el jefe de la Morgue y trabaja ocho horas todos los dias laborales. Ademas cuento con los residentes que rotan semanalmente por autopsias.Los casos en que no participe son producto de ausencias mias por enfermedad. No hago patologia quirurgica. No tengo horario para trabajar. Imparto docencia y hago labores administrativas que se desprenden del trabajo con las autopsias. Muchas gracias por su interes, saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana

- José Hurtado de Mendoza Amat - CUBA  (10/11/2009 3:54:43)

En respuesta a varios comentarios de colegas interesados en el tema de la patología autópsica deseamos someter a discusión algunos criterios:
En Cuba desde hace 25 años existe un sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica (SARCAP) que ha permitido la creación y desarrollo de una base de datos de autopsia (BDA) de 105 082 casos. Esta incluye 998 autopsias del Hospital Universitario de Valencia. Este trabajo ha sido publicado en el último número de la Revista Española de Patología (www.patologia.es). De forma similar pueden participar otros servicios de autopsias y así ampliar la BDA Iberoamericana. También en los últimos números de la Revista Patología Latinoamericana (http://www.nietoeditores.com.mx/patologia) se han publicado tres trabajos sobre la Investigación SARCAP quedando pendiente para el próximo número la cuarta y última parte de esta Investigación así denominada por utilizar como herramienta el SARCAP, y que tuvo como objetivo evaluar la calidad de los diagnósticos premorten en autopsias de adultos cubanos entre 1994 y 2003. En total se estudiaron 83 183 autopsias y se concluyó que las discrepancias diagnósticas detectadas eran 25.3 % de en CBM y 23.3 % en CDM. A todos estas publicaciones también se puede acceder a través del sitio web de la sociedad cubana de anatomía patológica (www.sld.cu/sitios/scap), al igual que al libro “Autopsia. Garantía de calidad en Medicina”. Este libro contiene la metodología que permite recoger la información de las autopsias de modo que puedan integrarse dentro del SARCAP y de esta forma participar en alcanzar el ideal de una BDA Iberoamericana.
Estamos en la disposición de colaborar con todos los colegas interesados (jhurtado@infomed.sld.cu).

- Isidro Machado - ESPAÑA  (11/11/2009 13:31:02)

Querido Rey:
Felicidades por el trabajo!, la casuística es impresionante y es admirable todo tu trabajo al respecto! Creo que el estudio sera una referencia historica para todos los trabajos de autopsia que se publiquen. Un abrazo.
Isidron

- JOSEFA FERNANDEZ ROMAN - ESPAÑA  (12/11/2009 16:48:28)

Excelente trabajo, por el estudio en si ,y sobre todo me ha impresionado el tema de no disponer de secretaria pero lo de no confiar en ellas?

- Cinta Moro Cárdenas - ESPAÑA  (12/11/2009 18:29:56)

Es sin duda un laborioso trabajo. Todo ello conlleva un gran esfuerzo. A mi me ha parecido todo muy completo. En cuanto al tema de las causas de muerte, ¿todo eso deben de rellenar los clínicos antes de entregar la petición de autopsia? En nuestro departamento, desearíamos que nos llegara tan sólo una, de ese estilo...en fin, seguiremos soñando. Es muy frecuente encontrarnos historias incompletas sin determinar causa de muerte, no porque no la sepan. Sin más, mis más gratas felicitaciones.

- Marta M. Mayorga Fernández - ESPAÑA  (13/11/2009 9:50:52)

El estudio de los tumores en las autopsias es esencial.
En nuestras sesiones con los oncólogos, con quienes tenemos una relación tan estrecha, constatamos continuamente la cantidad de lesiones secundarias no encontradas en vida de los pacientes oncológicos.
Para una buena correlación es esencial que nos pongan por escrito los problemas en vida en el resumen de la historia, pero también la realización de sesiones conjuntas oncologo-patólogo donde se vean entre ambos como evolucinó la enfermedad y por qué. Esto es esencial para que la autosia sirva como instrumento de investigación.
Excelente trabajo.

- GUADALUPE GUZMAN SALAS - ESPAÑA  (13/11/2009 13:40:14)

Me parece un trabajo excelente, son muchos los datos que se estudian y muy variados, con lo cual queda un trabajo bastante completo.
Me parece que el esfuerzo invertido ha tenido un resultado muy satisfactorio.
Felicidades.

- carmen azpiazu - ESPAÑA  (14/11/2009 12:16:05)

Un trabajo muy completo por el elevado número de casos y de datos que manejan.
Enhorabuena a su equipo, y a usted por su capacidad de trabajo.

- Fidel A. Fernández Fernández - ESPAÑA  (15/11/2009 13:48:24)

Este trabajo, limitado a tumores malignos y a un periodo de tiempo concreto, demuestra las bondades del SARCAP, una base de datos que se puso en marcha, como comenta José Hurtado, hace 25 años y alberga más de 105.000 autopsias. La base de datos recoge, entre otras variables, la casusa de muerte (básica, directa, intermedia), los procesos contribuyentes y la calidad de los diagnósticos premortem (concordancias y discrepancias diagnósticas).

Sería ésta una magnífica ocasión que nos brindan nuestro queridos amigos patólogos cubanos para ampliar la Base de Datos de Autopsias (BDA) a una BDA Iberoamericana.




- Marisel Cabrera - ARGENTINA  (15/11/2009 15:34:31)

Exelente ponencia. Muy buen trabajo de estadistica. Seria de gran importancia que en todos los hospitalesy clinicas, se pudieran hacer autopsias clinicas a todos los fallecidos, seria de un gran aporte no solamente cientifico sino tambien preventivo.

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (15/11/2009 19:37:28)

Dr Reynaldo.lo que Ud llama tanatologos son los evisceradores?'que estan de guardia??
Los mimos evisceran y luego ud ve los bloques o lo llaman a Ud''
Excelente trabajo como los otros por ud presentado.
le hago una simple sugerencia si desea publicarlo ,que los datos puestos en forma de graficos resaltan mas y se hace mas agil la lectura .
Mis saludos desde LA PLATA ARGENTINA

- JOSE ANEIROS FERNANDEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 23:49:55)

Me ha gustado mucho.

- Susana Morales - VENEZUELA  (18/11/2009 3:13:17)

Excelente trabajo.

- Alberto Pizarro Gallardo - MEJICO  (18/11/2009 6:06:08)

Hola tu trabajo es bueno cn un gran número de casos de neoplasia maligna. Pero lamentablemente solo tiene un reporte estadístico muy elemental. Estos datos podrían tener mas impacto si los procesas con sistema SPSS e investigas ANOVA gráficas histogramas y tablas cruzadas entre variables para observar diferencias estadisticamente significativas. tu resultados podrían ser mas poderosos y mas exactos.
Dr. Alberto Pizarro Gallardo.

- FELIX SANCHEZ UGENA - ESPAÑA  (18/11/2009 13:45:49)

Les felicitas por el trabajo. Me parace interesante las patologias que se señalan como asociadas a las personas fallecidas a consecuencia de tumores malignos

- FELIX SANCHEZ UGENA - ESPAÑA  (18/11/2009 13:46:24)

Les felicito por el trabajo. Me parace interesante lel dato sobre las patologias que se señalan como asociadas a las personas fallecidas a consecuencia de tumores malignos

- Daisy Isabel Armas Castillo - CUBA  (18/11/2009 20:51:08)

DAISY ISABEL ARMAS CASTILLO- CUBA-FCMEC
Cosidero que es un trabajo muy interesante y sobre todo el dato de las patologías que se señalan como asociadas a las personas fallecidas a consecuencia de los tumores malignos. Felicidades.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (19/11/2009 9:19:51)

Estimado Rey y cols,
Sigo con las felicitaciones ya recibidas.
Vuestro trabajo es un ejemplo de tenacidad, de seguimiento y de lucha. Hay muy pocos estudios en el mundo que puedan mostrar un volumen de autopsias como el vuetro ( más de 100.000). FELICIDEDES al proyecto SARCAP y a sus armadores. Esperamos poder colaborar y animaremos a nuestros colegas para hacerlo.
A seguir bien. Un abrazote.

- MARIA CASADELLA I OLLER - ESPAÑA  (19/11/2009 10:41:33)

Excelente ponencia. Demuestra la gran importacia de las autopsias para la prevención y mejora del diagnostico clínico premortem si se analizan los datos extraidos de cada una de ellas.

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 14:54:13)

Estimada Dra: el documento que aparece en el anexo lo llenamos nosotros. Los clinicos tienen un documento al fnal de la Historia Clinica que constituye el cierre de la misma y es de donde tomamos los elementos clinicos de causas de muerte. Casi nunca lo cierran bien a pesar del hincapie que hacemos en las reuniones de discusion macroscopica. Saludos fraternos, Rey

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:00:05)

Estimada Dra: gracias por su opinion e interes. En realidad me exprese mal. No tenemos secretarias sino oficinistas y solo dos operadoras de computadoras. Realmente me resulta tedioso el revisarles el trabajo y corregirlo y prefiero hacerlo yo mismo directamente. Es un tema de personalidad. Saludos fraternos, Rey

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:36:46)

Estimada Dra Ancich: tenemos tanatologos (tecnicos medios en tanatologia) y tenemos evisceradores que se han formado sobre la marcha. Estamos luchando por lograr una Licenciatura en Tanatologia (graduados universitarios). Un tecnico y un medico (residente o especialista) estan de guardia las 24 horas del dia. La evisceracion la hace el tecnico en presencia del medico el cual posteriormente con o sin la participacion del tecnico procede a la diseccion, toma de fragmentos, tallado, confeccion del protocolo de autopsias y el resto de los pasos establecidos. Muchas gracias por su sugerencia. Saludos, Rey

- Mercè Subirana Domènech - ESPAÑA  (19/11/2009 16:35:31)

Estiamdo Dr Reu
Impresionante casuística y excelente trabajo.
Mis más sinceras felicitaciones.
Pregunta: ¿por qué no confía en las secretarias?.

Un saludo y cordial abrazo

Dra Mercè Subirana Domènech
IMLC Barcelona (España)

- MARIA JOSÉ MERINO ZAMORA - ESPAÑA  (19/11/2009 21:13:10)

Muchas felicidades por el trabajo. Dos preguntas: ¿los 2.673 pacientes con tumores malignos y autopsiados, fallecieron en el hospital? y ¿ a tosdos los fallecidos por tumres malignos se les autopsian?. Muchas gracias, Maria José Merino

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (20/11/2009 7:51:20)

HOLA
es un trabajo muy extenso dado los años contemplados ,pero con un valor cientifico muy amplio, le felcito por su tenaz trabajo y dedicatoria

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (20/11/2009 14:45:10)

Estimada Dra Subirana Domenech: realmente la expresion "no confio en las secretarias" fue poco feliz. En realidad, por muy eficiente que sea siempre hay que revisarle y hacerle correcciones. TEngo poca paciencia en el orden de la revision, bastante tengo con mis residentes y mis alumnos en los examenes y en el trabajo diario. Prefiero en aras del tiempo y mi comodidad y personalidad hacer la epicrisis directamente en la computadora igual que la codificacion e introduccion de los datos en el sistema, soy mecanografo profesional, y cualquier error es responsabilidad mia. De otra forma tendria que escribirlo, viene el problema de la dificultad para entender determinados terminos medicos, etc. y prefiero hacerlo yo. Gracias por su opinion e interes. Saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana

- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (20/11/2009 14:45:52)

Estimado Dr Merino: todos los pacientes son del hospital, fallecidos en el hospital y autopsiados en el hospital. Tenemos un indice de autopsia aproximado por encima del 90%. Hay pacientes que por oposicion familiar no se les realiza autopsia. Muchas gracias por su interes, saludos fraternos, Dr Reynaldo Alvarez Santana

- MAI padilla - ESPAÑA  (20/11/2009 16:44:47)

Es una ponencia excelente e interesante pero estoy de acuerdo con que todos los datos expuestos serían más llamativos si estubiesen representados por gráficas. Por lo demas es un gran trabajo.

- Micaela Suarez Veranes - CUBA  (20/11/2009 21:15:56)

Querido Rey : Interesante trabajo y punto de referencia para otras provincias . Saludos Micaela

- Gladys Rafaela Cirion Martinez - CUBA  (23/11/2009 1:33:22)

Es una ponencia muy interesante muchas gracias saludos

- Clóvis Klock - BRASIL  (23/11/2009 13:14:54)

Excelente trabajo. Parabens.

- Claudia Marcela Bustos - ARGENTINA  (25/11/2009 0:30:02)

Me parece excelente la cantidad de autopsias que realizan sería muy interesante que pudieran recibir rotantes de otros países para que esos recidentes con escaso numero de autopsias puedan desarrollar un mejor conocimiento en dicho tema.
Felicitaciones por el trabajo.

- Claudia Marcela Bustos - ARGENTINA  (25/11/2009 0:30:10)

Me parece excelente la cantidad de autopsias que realizan sería muy interesante que pudieran recibir rotantes de otros países para que esos recidentes con escaso numero de autopsias puedan desarrollar un mejor conocimiento en dicho tema.
Felicitaciones por el trabajo.

- Mauricio Solares Pozuelo - GUATEMALA  (25/11/2009 21:57:26)

los felicito por el trabajo esta muy bien documentado

- Teresita Montero González - CUBA  (26/11/2009 1:30:27)

Me sumo a las felicitaciones por el trabajo presentado y como tenemos algunas líneas de trabajos comunes, sría útil en la primera tabla que se presenta relacionar el total de casos con autopsias por año y de ellos el total con tumores malignos lo cual refleja la realizada de como se comporta esta entidad en el tiempo, igualmente cuando se interrogan estos datos por sexo, los resultados son muy interesantes.

- Yaimara Zunen Hernádez Puentes. - CUBA  (26/11/2009 4:21:29)

Yaimar Hdez Puentes.
Muchas felicidades por el trabajo realizado, soy del critero de que la autopsia puede brindarnos datos incalculables cuando es bien realizada y estudiada.

- Irina Hernández Melendi - CUBA  (26/11/2009 16:08:48)

Excelente trabajo.

- Noemi Meseguer Ferrer - ESPAÑA  (26/11/2009 16:32:40)

Muy buen trabajo sobre todo por las estadísticas y las tablas ya que ayudan mucho a la hora de ver el comportamiento de los tumores malignos en el tiempo. Y por ello ayudan en la prevención de otros tumores similares premortem. Saludos.

- Maria Dolores Herrera Cisneros - ESPAÑA  (26/11/2009 19:30:17)

Este trabajo pone de manifiesto la importancia de la recogida sistemática de información, indispensable para la realización de análisis estadísticos. Mi enhorabuena a los autores.

- TERESA RIBAS ARIÑO - ESPAÑA  (27/11/2009 9:40:07)

Felicitaciones a los autores. Un modelo a seguir.

- Ana María Castro Morillo - CUBA  (27/11/2009 18:34:23)

Amigo, como siempre nos muestras un trabajo de amplia casuística y de mucha laboriosidad, mis felicitaciones, cariños Anita

- Carolina Bernal Franco - ESPAÑA  (27/11/2009 20:09:08)

me parecio un trabajo muy completo e impresionante, enhorabuena..

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (28/11/2009 4:13:25)

Hay muchos aspectos importantes en este trabajo, pero algo que es de apreciar es el porcentaje de estudios postmorten.

- CRISTIAN PERNA - ESPAÑA  (28/11/2009 18:22:00)

Hay muchas horas de trabajo detrás de ésta revisión. Felicidades.

- Ania Alvarado Borges - CUBA  (28/11/2009 20:27:14)

Exelente trabajo.
Queda reflejado la importancia de los altos índices de necropsias que muestra nuestro país.

- Mª PILAR DIAZ GARCIA - ESPAÑA  (29/11/2009 16:43:29)

Felicidades por vuestra dedicación y aportación. Buen trabajo estadistico

- Josefina Fernandez Palenzuela - ESPAÑA  (29/11/2009 22:07:57)

Me han parecido muy interesantes,los temas.GRACIAS

- Mónica Gómez Fernández - ESPAÑA  (29/11/2009 23:32:32)

Muchas Felicidades por el Trabajo realizado, me ha parecido muy interesante enriquecedor.Gracias

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (30/11/2009 17:15:32)

Muchas gracias por tan interesante trabajo.
Fraternalmente Francisco

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 23:08:44)

Me parece uma revisión interesante!! me interesaria saber donde y como se puede implementar programas de base de datos que faciliten la estadistica

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 23:08:45)

Me parece uma revisión interesante!! me interesaria saber donde y como se puede implementar programas de base de datos que faciliten la estadistica

 

 

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