Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

Nº 2097.

Tumores malignos. Estudio en fallecidos autopsiados en Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. 1994-2008.

Reynaldo Alvarez Santana[1], Jose Hurtado de Mendoza Amat[1], Ivette Dinorah Roldán de la Paz[1], Israel Borrajero Martínez[1], Rosa Jiménez Paneque[1]
(1) Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras" CUBA

Resumen

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De una Base de Datos de Autopsias de quince años, 1994 a 2008, del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” se extraen 2673 pacientes, fallecidos y autopsiados, con neoplasias malignas. El sexo predominante fue el masculino. El grupo de edad de 65 a 74 años fue el más afectado en el momento del fallecimiento. En nuestra casuística encontramos una alta correlación clínico-patológica como expresión del elevado nivel de nuestro Centro como Hospital Nacional de Referencia y Centro de Estudios de Post-grado. Encontramos, desde el punto de vista morfológico, un 68.6% de infecciones y un 56.6% de pacientes con daño multiorgánico. La Insuficiencia Respiratoria Aguda, el Shock y el Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa constituyen las Causas Directas de Muerte Funcionales más frecuentes mientras que las Metástasis Múltiple, la Bronconeumonía, el Edema y Tromboembolismo Pulmonar lo son desde el punto de vista morfológico. Mientras que las Enfermedades Malignas Hemolinfopoyéticas, el Cáncer de Pulmón y el de Páncreas constituyen las Causas Básicas de Muerte más frecuentes en nuestra casuística, el Sistema Hemolinfopoyético, el Pulmón y el Colon son los sitios de localización predominantes. La Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y la Aterosclerosis Coronaria son las Causas Contribuyentes de Muerte más frecuentes en los pacientes fallecidos y autopsiados con neoplasias malignas en nuestro Centro.

 

Introducción    

El cáncer constituye en la actualidad un grupo de enfermedades que puede afectar a casi todas las especies biológicas desarrolladas. Sus causas y mecanismos patogénicos son muy variados y afectan a todos los grupos étnicos, sexos y edades (1-3). Las neoplasias malignas tienen como característica principal la invasión, infiltración y seria amenaza para la vida, si no se interrumpe la evolución antes de que haya invadido una estructura vital o lesionado un volumen tal de tejidos, que haga incompatible la supervivencia del huésped. La evolución natural de la enfermedad es de carácter progresivo, hasta terminar con la vida del paciente. La única forma de combatirlo es mediante la labor preventiva, en los casos que sea posible, o por medio de un diagnóstico precoz, en que puede establecerse una terapéutica eficaz y curativa (2,3).
El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo con un valor anual de más de cinco millones de fallecidos lo que representa un poco más de la décima parte de todas las defunciones a nivel mundial (10,2%) (3). En nuestro país, desde 1958, la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles comenzó a ocupar un lugar predominante debido a las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos, entre otros (4). Este comportamiento se ha mantenido, constituyendo actualmente la mortalidad por neoplasias malignas un problema de salud nacional por ocupar la segunda causa de muerte del país (5) diagnosticándose cada año entre 20000 y 25000 casos nuevos de cáncer y falleciendo entre 13000 y 14000 personas por esta causa (6).
El objetivo primordial de un sistema de salud es prolongar en cantidad y calidad la vida del hombre lo cual se logra, principalmente, a través de programas nacionales que permitan un diagnóstico temprano de la mayoría de estos tumores (7). De ahí que en las últimas décadas se han llevado a cabo estudios sobre el comportamiento de la mortalidad por tumores malignos, con vista a determinar factores causales y promotores para poder actuar sobre los mismos. La muerte es su mayor fracaso, por lo que analizarla y aprender de ella, debe convertirse en actividad sistemática. La autopsia continúa siendo una fuente inagotable de obtención de conocimientos pues permite obtener información fidedigna sobre la causa, naturaleza, extensión y complicaciones de la enfermedad que sufrió en vida el sujeto autopsiado siendo considerada también por ésto como la última posibilidad de consulta médica (8,9).
La evaluación de los diagnósticos efectuados en vida del paciente con los datos aportados por las autopsias se convierte en un indicador de calidad de la atención médica y fuente importante de retroalimentación (2,4). Además, el análisis de la mortalidad fundamentado en los resultados de las autopsias es superior en cuanto a calidad en relación a los que se realizan basados en los certificados de defunción pues muestra la realidad de las causas de muerte con el conjunto de alteraciones morfológicas encontradas en los fallecidos lo que demuestra que los estudios de mortalidad hospitalaria son uno de los indicadores más confiables y necesarios (10,11). Por lo demás, no debemos olvidar que los beneficios más importantes de la autopsia son la Correlación Clínico-Patológica (CCP) y la comparación de los diagnósticos clínicos con los hallazgos postmortem, ya que ambos aumentan la perspicacia y la certeza  del  diagnóstico  clínico. La primera permite comprender los signos y síntomas que presentó el paciente en vida y, por otra parte, la comparación de los diagnósticos clínicos y anatómicos hacen posible la evaluación de las discrepancias pre y postmortem. De ahí que la autopsia continúa siendo la prueba de oro para la determinación de los aciertos y errores clínicos en los pacientes que fallecen (12,13). Por tanto, la evaluación de los diagnósticos efectuados en vida del paciente con los datos aportados por las autopsias se convierte en un indicador de calidad de la atención médica y fuente importante de retroalimentación para la enseñanza y  la actividad científica  (Fuentes et al, 2002). Por este motivo, en nuestro país se realizan un número relativamente elevado de las mismas, con un índice anual mayor de un 40% que, además, ascendió a más de un 60% en pacientes hospitalizados en la década pasada (14).
El empleo del Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP) (4) desde enero de 1994 en nuestro hospital ha permitido la creación de una Base de Datos de Autopsias (BDA)  que facilita la realización de este trabajo con el propósito de demostrar las características generales, las causas de muerte y discrepancias diagnósticas que se presentaron en los fallecidos autopsiados, en general, y por cáncer en particular.
Por  todo lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta la importancia de nuestro hospital como centro docente de postgrado y de referencia nacional, con un alto porcentaje de autopsias, con pacientes procedentes de todo el país decidimos realizar el presente estudio para poder caracterizar la mortalidad por tumores malignos en nuestro medio y así trazarnos pautas para mejorar el trabajo de prevención, tratamiento y control sobre esta afección.

 

Objetivos    

Generales:
Caracterizar las neoplasias malignas en fallecidos autopsiados en el Hospital Clínico-Quirúrgico: “Hermanos Ameijeiras” entre enero 1994 y diciembre 2008.
 
 Específicos: 
  • Precisar los fallecidos autopsiados con tumores malignos según edad, sexo, lugar de residencia, ocupación, enfermedades asociadas o concomitantes.
  • Conocer la frecuencia de los diagnósticos postmortem de las causas de muerte y morbilidad asociada en autopsias de fallecidos con cáncer en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” entre enero 1994 y diciembre 2008.
  • Conocer los tumores malignos según localización de todos los pacientes fallecidos y autopsiados y el tipo histológico de las cinco primeras localizaciones).
  • Evaluar la calidad de los diagnósticos premortem de los fallecidos estudiados estableciendo la correlación clínico-patológica entre los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos de los fallecidos autopsiados.
  • Conocer  los  sitios de metástasis y complicaciones más frecuentes.

 

Material y Métodos    

Control semántico:
Causa Básica de Muerte (CBMF): Es la enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos patológicos que conducen directamente a la muerte.
Causa Directa de Muerte (CDMM) Funcional: Es el evento final que causa la muerte del paciente desde elpunto de vista funcional.
Causa Directa de Muerte (CDM) Morfológica: Es aquel evento o complicación establecida desde el punto de vista morfológico por el patólogo y que provoca la CDM Funcional a punto de partida de la CBM.
Causa Intermedia de Muerte (CIM): Es aquel evento o complicación que se interpone entre la CBM y la CDMM y CDMF.
Causa Contribuyente de Muerte (CCM): Es aquel padecimiento no relacionado con la enfermedad principal pero que eventualmente puede contribuir a la muerte.
Diagnóstico clínico o premortem: Es el diagnóstico clínico de la CBM, CDM, CIM y CCM emitido por el médico responsable antes de conocer los resultados de la autopsia.
Diagnóstico anatomopatológico: Es aquel que hace el patólogo después de evaluar los datos clínicos y los aportados por la autopsia.
Correlación clínico-patológica (CCP): es el resultado de la comparación que se realiza entre los diagnósticos clínicos (premorten) y los morfológicos (postmorten), utilizando la causa básica y la causa directa de muerte por separado.
Base de Datos de Autopsia (BDA)
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, tipo serie cronológica, con carácter retrospectivo, donde están incluidos todos los fallecidos autopsiados con código de diagnóstico anátomo-patológico entre 149 y 208 de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS de comportamiento biológico maligno del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" desde Enero de 1994 a Diciembre del 2008, contenidas en la BDA creada mediante la utilización del SARCAP(15).
El universo de estudio está constituido por el total de personas de 15 años y más del país, fallecidos y autopsiados en nuestro centro durante el período comprendido desde enero de 1994 hasta diciembre de 2008. 
La muestra está representada por la totalidad de los fallecidos autopsiados con tumores malignos en ese período.
Fuentes de información:
Está dada por la BDA de nuestro hospital,  procesada a través  del  SARCAP, que cuenta con los datos clínicos y morfológicos de cada fallecido, obtenidos a  su vez de los expedientes clínicos y protocolos de autopsias respectivamente (16) y un sistema de codificación según la Clasificación Internacional de  Enfermedades (CIE) de la OMS, 9na revisión (15, 16).
Las variables que se incluyen en el estudio son las demográficas como: edad, sexo, ocupación, causas de muerte, diagnósticos clínicos, localización y  complicaciones.
Se utilizan además, los criterios de la OMS (15) para causas de muerte, analizándose la causa básica (CBM), directa morfológica y funcional  (CDMM y CDMF); seleccionadas de acuerdo a la correlación clínico-patológica. Además las causas contribuyentes (CC) cuando sea necesario.
Se precisan las coincidencias en CBM y CDM tomando como válido el diagnóstico anatomopatológico y se trabajó con los indicadores de coincidencia diagnóstica: Total (T), Parcial (P), No coincidencia (N) e Insuficiente (I).
  • Total (T).  Cuando existe coincidencia plena entre las causas de muerte clínicas y las morfológicas.
  • Parcial (P). Cuando existe coincidencia en lo general y no en lo particular de los diagnósticos clínicos y los morfológicos.
  • No coincidente (N).  Cuando no existe ninguna coincidencia entre los diagnósticos.
  • Insuficiente (I). Cuando uno de los elementos aportados, tanto clínicos como morfológicos no son suficientes para establecer un diagnóstico.
 
 Las coincidencias T se establecieron, en su mayor parte, automáticamente al coincidir los diagnósticos premortem y postmortem; de modo similar se obtuvieron las I, cuando se utilizan los códigos 7999C y 7999M equivalentes a “diagnóstico no precisado clínicamente” y “diagnóstico no precisado morfológicamente”, respectivamente. Las coincidencias P ó N son establecidas directamente por los autores en el transcurso de la investigación. Se tomó como criterio P cuando el diagnóstico coincidió en lo general y discrepó en lo particular (ejemplo: diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo que el diagnóstico morfológico resultó ser cáncer del pulmón) o de varios diagnósticos se acertó en uno,  y cuando no haya coincidencia se evaluó de N. Esta a su vez equivale a la discrepancia diagnóstica. Los casos Insuficientes (I) se excluyeron del análisis.
Los porcentajes se obtuvieron de los casos realmente evaluados una vez restados los casos Insuficientes (I).
Aunque la CCP se hizo en base a las CDM y CBM por separado, se tuvieron en cuenta la CIM como eslabón fundamental en la cadena de acontecimientos que provocó la muerte, pues muchas veces la CIM constituye la CDM morfológica, de esta forma cuando el diagnóstico principal no apareció en la CIM y sólo coincidióen lo funcional  se estableció como N.
Todo esto se utilizó para realizar una evaluación de la calidad de los diagnósticos en cada fallecido en base a la concordancia establecida por el SARCAP.
Hay que señalar que cuando nos referimos a Infección es desde el punto de vista morfológico. No se han realizado estudios microbiológicos post-mortem por diversas razones. Si el paciente tiene una bronconeumonía consideramos que tiene una infección desde el punto de vista morfológico a manera de ejemplo.
En el anexo 1 podemos ver el modelo de recogida de información donde debemos resaltar que a una Causa Directa de Muerte Funcional se toman en cuenta, como cadena, dos Causas Directas de Muerte Morfológicas. Alertamos en esta cuestión para cuando el lector analice las Tablas correspondientes no intente encontrar una Causa Directa de Muerte Funcional con una Causa Directa de Muerte Morfológica. Por otra parte, a una Causa Directa de Muerte Funcional pueden corresponder dos o más Causas Directas de Muerte Morfológicas. Por ejemplo, la Insuficiencia Respiratoria puede estar relacionada con Bronconeumonía, Edema Pulmonar, Atelectasia o Derrame Pleural.

 

Resultados y Discusión    

La Tabla 1 nos muestra la distribución anual por sexo donde hubo un predominio del sexo masculino con 1428 pacientes (53.4%) en la BDA en general.

La Tabla 2 presenta la distribución por grupos de edades donde la edad promedio fue de 61 años con un rango entre 15 y 98 años, los mayores de 65 años estuvieron entre los 46.39% y el grupo de edad más afectado en el momento del fallecimiento fue el de 65 a 74 años. Si nos circunscribimos al sexo masculino no hay variaciones con respecto a estos resultados.

 

La Tabla 4 muestra la correlación clínico-patológica. En nuestro centro con respecto a otros es alta lo cual habla del alto nivel científico-técnico del mismo como Hospital Nacional de Referencia y Centro de Estudios de Post-Grado. No obstante, a pesar de que los pacientes con neoplasias malignas constituyen un grupo que se somete a numerosos estudios y su evolución generalmente es prolongada lo cual permite estas altas coincidencias diagnósticas, hay un número de casos donde la coincidencia es parcial, coincide en lo general, el paciente tiene una neoplasia maligna pero en la autopsia no coincide en lo particular, el sitio primario es diferente al planteado en vida. Hay un mínimo grupo donde no hay coincidencia en los cuales la duda se mantiene hasta el final de la vida, el paciente tiene una neoplasia maligna o presenta otro proceso diferente. También hay casos en este grupo donde la causa de la muerte no fue la neoplasia maligna y sus complicaciones sino otra diferente como la cardiopatía isquémica.

La Tabla 5 nos muestra la presencia de infección desde el punto de vista morfológico y el diagnóstico del daño múltiple de órganos, ambos con proporciones bastante elevadas como era de esperar en pacientes donde la inmunodepresión por la neoplasia maligna o resultante de los múltiples tratamientos condicionan a la infección como una de las principales complicaciones presentes en ellos y, por otra parte, dada la afectación por parte de las metástasis de múltiples órganos y la necesidad de cuidados intensivos paliativos en los últimos momentos de vida hacen que el daño multiorgánico, expresión morfológica del fallo multiorgánico este también presente en estos casos en alta cuantía. Por ello se considera a la neoplasia maligna como un factor causal del daño múltiple de órganos.

La Tabla 6 nos muestra la relación por ocupación donde considerando la mayor frecuencia de fallecimiento en edades avanzadas de la vida los pacientes jubilados ocupan el primer lugar aunque como se puede observar hay un grupo importante de trabajadores y un pequeño grupo de estudiantes dada la alta incidencia de enfermedades hemolinfopoyéticas malignas con aparición y fallecimiento en edades tempranas de la vida.

La Tabla 7 muestra la estadía hospitalaria donde podemos observar que, aunque hay un número de pacientes que fallecen en menos de 24 horas, la mayoría presentan una estadía bastante prolongada. En los de menos de 24 horas pueden estar presentes pacientes que fallecen por otras causas más agudas como la cardiopatía isquémica o la enfermedad cerebrovascular. Aunque estos son detalles que se pueden caracterizar en nuestra BDA pudiera ser motivo de otros trabajos que se desprenden de este trabajo principal sobre neoplasias malignas en nuestro centro.

En la Tabla 8 presentamos las Causas Directas de Muerte Funcionales principales o más frecuentes donde como podemos ver están presentes gran parte de las complicaciones clínicas que sufren los pacientes con neoplasias malignas, algunas con conexión directa y otras indirectas. Ejemplo del primer grupo los pacientes que fallecen en Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa y la Insuficiencia Hepática Aguda y ejemplos del segundo grupo la Insuficiencia Respiratoria Aguda, generalmente por bronconeumonía, el shock de diferentes etiologías, el cor pulmonale agudo por el tromboembolismo pulmonar y la sepsis generalizada. La Disfunción de Centros Nerviosos Superiores y la Insuficiencia Cardiaca pueden corresponder a metástasis encefálicas o a enfermedad cerebrovascular y la segunda por muerte por cardiopatía isquémica, no relacionadas con la enfermedad neoplásica maligna.

La Tabla 9 presenta las Causas Directas de Muerte Morfológicas que condicionan o se correlacionan con las Causas anteriormente discutidas, las Funcionales. Aquí vemos muy bien ejemplificados lo que explicábamos en la Tabla previa, como hay Causas Directas de Muerte Morfológicas relacionadas directamente con la enfermedad neoplásica maligna y otras no. Hay que resaltar la gran cantidad de pacientes que fallecen con metástasis múltiples que condicionan el Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa, y a continuación la Bronconeumonía y el Tromboembolismo Pulmonar.

La Tabla 10 nos muestra las catorce primeras Causas Básicas de Muerte donde una sola no corresponde con enfermedad neoplásica maligna pero si con la edad avanzada de los pacientes, la cardiopatía isquémica y sus base anátomo-patológica, la aterosclerosis coronaria. Esta lista coincide con las estadísticas nacionales y con las investigaciones llevadas a cabo con la Base de Datos Nacional de Autopsias. El Cáncer de Pulmón acapara ampliamente el primer lugar seguido del Linfoma no Hodgkin, el Tumor Maligno de Páncreas y el Colon. Si sumamos los pacientes que fallecen con Neoplasia Maligna Hemolinfopoyética en este grupo (Linfoma No Hodgkin, Leucemia, Linfoma de Hodgkin y Mieloma Múltiple) si sería superado el Cáncer de Pulmón con 539 casos. Si analizamos desde el punto de vista de las localizaciones más frecuentes sin diferenciar entre Causas Básicas, Contribuyentes y Otros Diagnósticos hay variaciones. Esto lo vemos en la Tabla 11 donde el primer lugar sigue en manos del Cáncer Pulmonar pero el segundo lugar lo ocupa el Colon, el tercero el Linfoma no Hodgkin pasando a cuarto lugar el Páncreas como localización en general. Es de señalar que en esta casuística en general el tumor maligno de la mama femenina, aunque se incluyan las localizaciones del sexo masculino, se encuentra en el séptimo lugar. Si interrogamos solamente las localizaciones en el sexo femenino ocuparía los primeros lugares. Esto será motivo de trabajos próximos.

 

Por último, la Tabla 12 nos muestra las Causas Contribuyentes de Muerte de nuestra casuística donde vemos que predominan las enfermedades que habitualmente condicionan o son factores de riesgo de otras con mayor frecuencia como es el caso de la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus en relación con la Aterosclerosis Coronaria o la Cerebral (Cardiopatía Isquémica y Enfermedades Cerebrovasculares). Queremos señalar que este trabajo forma parte de una investigación para un Trabajo de Terminación de Residencia y de una Tesis de Doctorado. Es posible que en el futuro volvamos con el tema a medida que se concluyan estas Tesis.

 

Conclusiones    

En nuestro medio y en las condiciones de nuestro trabajo podemos llegar a las siguientes conclusiones:
  1. Predominio del sexo masculino.
  2. Edad de fallecimiento en grupos de edad avanzados.
  3. Alta correlación clínico-patológica en nuestro Centro.
  4. Alta presencia de Infección, desde el punto de vista morfológico (dentro de las principales causas directas de muerte morfológicas está la bronconeumonía), y de Daño Multiorgánico.
  5. Insuficiencia Respiratoria Aguda, Shock y Estadio Terminal de Enfermedad Cancerosa como Causas Directas de Muerte Funcional más frecuentes.
  6. Metástasis Múltiple, Bronconeumonía, Edema y Tromboembolismo Pulmonar como Causas Directas de Muerte Morfológicas más frecuentes.
  7. Cáncer de Pulmón, Linfoma no Hodgkin y Tumor Maligno de Páncreas como Causas Básicas de Muerte más frecuentes
  8. Sistema Hemolinfopoyético, Pulmón, Colon y Páncreas como sitios más frecuentes de localización de las neoplasias malignas.
  9. Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Aterosclerosis Coronaria como Causas Contribuyentes de Muerte más frecuentes en los pacientes fallecidos con Neoplasias Malignas.

 

Anexo    

La Tabla 1 nos muestra la distribución anual por sexo donde hubo un predominio del sexo masculino con 1428 pacientes (53.4%) en la BDA en general.

 

Bibliografía    

  1. Fuentes Peláez A, Andalia Ricardo E, Hurtado de Mendoza Amat J, Jiménez Hernández J, Fulgueira Fernández I. Tumores Malignos. Evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem. 1993-1999. Revista Información Científica. 2002; 34 (2). Disponible en: http://www.gtm.sld.cu/ric/ricsu202.htm
  2. Carreras Ruiz O. Causas de muerte en el canceroso. Rev. Cub. Oncol. 2000; 1 (3): 271-7.
  3. Organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas. Tumores Malignos. Publicación científica Nº 549. v. 1. Washington: OMS/OPS; 1994.
  4. Organización Panamericana de la Salud. Análisis de la mortalidad. Nuevos usos para indicadores antiguos. Bol. Epidmiol. 1998; 10 (2): 1-6.
  5. Fernández Garrido M, Corona Martínez LA, Hernández Rodríguez J, Espinosa Roca A, Pereira Valdés E, Fugueira Ramos B, et al. Mortalidad por neoplasias malignas en la población adulta de la provincia de Cienfuegos durante el decenio 1988-1997. Rev Cub Med 2003 42(2):Aprox.7 Pantallas Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/me d/v42n2/med04203.pdf
  6. Registro Nacional de Cáncer. Cuba. En: Cáncer en Cuba. 1997-1998. La Habana. MINSAP; 2001. p 9-21.
  7. E. Ardanaz Olicua et al. Incidencia y mortalidad por cáncer en Navarra 1993-1997.Tendencia en los últimos 25 años. Salud Pública y administración Sanitaria. Anales sistema salud Navarra. 2001; 24 (3) : 339-62 .
  8. Pardo Mindán J. Anatomía Patológica Barcelona. Doyma, 1991 Vol 1:11.
  9. King LS, Meehan MC. A history of the autopsy. Am Pathol 1973 (73): 514-44. 
  10. Hurtado de Mendoza Amat J,  Alvarez Santana R; Walwyn Salas V; et al. Autopsias realizadas en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" de 1962 a 1995. Rev. Cub Med Milit 1997; 26(2): 122-128.
  11. Moore GM, Berman JJ, Harzlick RL, Buchino JJ, Hutchins Gm. A prototype Internet Autopsy data base. 1625 consecutive fetal and neonatal autopsy face sheets spanning 20 years. Arch Pathol Lab Med 1996; 120 (8): 782- 5.
  12. Fernández Fernández F, Estébanez Gallo A, Mayorga Fernández M, Guerra Merino I. Objetivos e indicaciones de la autopsia clínica. REMI 2004;4. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2004/01/REMI011.htm#causas
  13. Coradazzi AL, Morganti AL, Montenegro MR. Discrepances between clinical diagnosis and autopsy findings. Braz J Med Biol Res 2003; 6: 385-91.
  14. Anuario anual de estadísticas de Cuba. 2008. MINSAP.
  15. OPS/OMS. Clasificación Internacional de Enfermedades Traumatismos y Causas de Defunción. Novena Revisión. Washington DC: 1978.
  16. Hurtado de Mendoza Amat J, Álvarez Santana R, Jiménez López A, Fernández Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cub Med Milit 24 (2): 123-130, julio-diciembre, 1995.
  17. Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn LH Bettmann M, Weisberg M. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med 1983; 308: 1000-5.
  18. Tejeiro A. La serie cronológica. Rev Cub Adm Salud 1975;1:51-77.

 

 

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