Citologia Aspirativa de Masas Mediastínicas

Andrés Pérez Barrios^[1], Franklin Idrovo Mora^[1]
(1) Hospital 12 de Octubre. Servicio de Anatomía Patológica. Madrid. ESPAÑA

Punción con aguja fina de mediastino

            La punción con aguja fina bajo ecoendoscopia de masas mediastínicas ha ido sustituyendo progresivamente a la punción percutánea, transtorácica ó por la vía fibrobroncoscópica ( 1, 2, 7 ). La ecografía simultánea permite un control más exacto de la posición de la aguja, evitando la gran cantidad de muestras No Valorables ó poco representativas habituales en esta localización, desde el 15  % al 30 %, reduciendo este porcentaje por debajo del 14 %, ( 6, 8 ). Es vital la buena conservación del material y la correcta técnica de extensión y fijación de las muestras.A la vista de nuestra experiencia, hay que esforzarse por obtener material suficiente  y emplear Tinciones de Diff-Quick y Papanicolaou por la complementariedad de ambas para facilitar el diagnóstico. La Microscopía Electrónica de la muestra citológica o la obtención suficiente de material para realizar Citología en Medio Líquido y / ó estudios inmunocitoquímicos ó de Citometría de Flujo, podrán colaborar eficazmente en el diagnóstico de las lesiones, sobre todo en los procesos linfoproliferativos y metástasis; en nuestra experiencia, la inclusión del material coagulado en formalina para hacer posterior bloque celular ha ayudado en algunos casos a hacer un diagnóstico definitivo y correcto, con la facilidad de hacer técnicas especiales en sucesivos cortes del bloque. Algunos, necesitaran Biopsia tisular como preferente para el diagnóstico. En otros, la Exéresis quirúrgica será el último y definitivo escalón. La impresión radiológicoclínica  no debe influenciar excesivamente nuestro diagnóstico, para no sobrevalorar éste, ( 12, 15 ).
            La patología mediastínica incluye lesiones No Neoplásicas, Inflamatorias con ó sin especificidad, Quistes según las cámaras anterior, media ó posterior y a su vez lesiones Tumorales Benignas ó Malignas, incluyendo las referentes a la Glándula Tímica e igualmente en la división virtual de las distintas cámaras mediastínicas              ( Fig. 1 ), ( 3, 4, 13 ) Otros tumores Malignos como los Carcinomas de Origen Germinal serán tambien característicos por su poder citológico de definición, ( 5, 9 ). Los Linfomas de tipo Hodgkin ó No Hodgkin formarán tambien parte de la patología a nivel de la zona Hiliar pulmonar y cámara anterior. Muy infrecuentes son los Sarcomas primarios en esta localización : Liposarcomas, Leiomiosarcomas, etc. ( 14 ). Por último,  serán los Tumores de origen Neurogénico y las lesiones Misceláneas las que ocuparán un mínimo segmento en esta patología. Entre el 50 % y el 80 % de los diagnósticos corresponden a lesiones Metastásicas  en su. mayor parte de origen Pulmonar ó de Cabeza y Cuello pero tambien de otros órganos infradiafragmáticos, ( 10, .

            Entre las Lesiones Inflamatorias, las Linfadenitis Inespecíficas  asociadas a procesos neoplásicos ocupan alrededor de el 10 % y las Linfadenitis Granulomatosas y asociadas a distintos gérmenes, demostrables con tinciones especiales ó cultivo,  alrededor del 5 % ( Fig. 2 ). Las lesiones Inflamatorias específicas suelen corresponder en general a Micobacterias ( Tuberculosis, atípicas ) y muy raramente a otros hongos, tanto de forma alargada con hifas ó redondos, ( 13 ). Parásitos como en la Equinococosis suelen tener morfología quística y deben ser reconocibles por una morfología propia        ( Fig. 3 ). Los Timomas No malignos se aproximan igualmente al 5 % de nuestra casuística, con una citología característica, bicelular ó monocelular ( Figs. 4 y 5 ), ( 11 ). Los Carcinomas tímicos,  deberan ser reconocibles por sus características clínico-radiológicas agresivas, manifestándose histológicamente como tumores malignos de morfología epitelioide ó fusocelular y con características inmunocitoquímicas y ultraestructurales de su origen tímico, ( 13 ).

En el Mediastino Anterior, los Bocios endotorácicos, quísticos ó no,  son las lesiones benignas más frecuentes ( Fig. 6 ) y los Quistes Paratiroideos, Tímicos,  Pericárdicos a nivel medio  ó Gastroentéricos  posteriores,  ocupan el resto de la patología quística. Las células que los componen ó el revestimiento interno los determinan en su origen.  

Los procesos Linfoproliferativos ocupan alrededor de el 3 % en  nuestra casuística, repartiendose entre los de Tipo Hodgkin y No Hodgkin alrededor del 50 %. La presencia de células mononucleadas, binucleadas ó multinucleadas sternbergoides conduciran a un diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin ( Fig. 7 ), ó las células menos diferenciadas marcadas con sus correspondientes inmunoantígenos establecerán un origen No Hodgkin de la neoplasia ( Fig. 8 ) , ( 5, 7, 11 ).

Los Tumores Germinales son menos de el 1 % de la patología a este nivel, siendo los Teratomas quísticos más frecuentes entre los benignos ( Fig. 9 ), seguidos de los Seminomas ó Disgerminomas entre los malignos ( Fig. 10 )y de el resto de Carcinomas : Embrionario, del Seno Endodérmico ( Fig. 11 ) ó del  Saco Vitelino ó Coriocarcinomas. Algunos como el Seminoma, tienen un patrón y morfología características en citopatología, pero no hay que olvidar que puede asociarse a otros tumores germinales; por ello, el diagnóstico debe de limitarse al material observado.    La Inmunocitoquímica puede ayudar a su correcta tipificación, ( 5 ).

Los Tumores Neurogénicos  corresponden a menos del 0´5 % de esta patología en la zona mediastínica posterior y suelen mostrar un patrón radiológico de calcificaciones cuando son maduros. Muestran generalmente un patrón fusocelular cuando son de vaina nerviosa periférica  ó con presencia de células ganglionares cuando son neuroectodérmicos maduros – Ganglioneuroma ó con elementos inmaduros, Ganglioneuroblastoma ( Fig. 12 ); el diagnóstico citológico suele ser apoyado por la Inmunotinción correspondiente para nervio periférico – S-100, Enolasa NE, etc. Cuando son de tipo Neuroectodérmico Primitivo, en adultos jóvenes, puede ser necesaria la Biopsia para estudios  mas extensos y genética, ( 5, 7, 13 ).

Por último, el diagnóstico de Metástasis  ( 77 % en nuestra casuística ) de un proceso conocido ó no, será muy  eficaz para el estudio de extensión ó tratamiento del proceso neoplásico. El 80 %  ó el 90 % suelen corresponder a Carcinomas, de origen pulmonar : Células Grandes, Epidermoide, Adenocarcinoma; de tipo Neuroendocrino : Oat cell, Célula Grande ( Fig. 13 );  ó derivados de las Glándulas mucosas bronquiales; Mucoepidermode, Adenoide Quístico, etc., entre otros. Otros Carcinomas son de origen Digestivo, Ginecológico  ó Endocrino. Otras metástasis corresponden a Melanomas ó Tumores Malignos Indiferenciados ó a Sarcomas de origen en partes blandas, huesos ó retroperitoneo.  Si fuera posible, la Inmunocitoquímica celular junto con el antecedente del tumor primario suelen ser determinantes en el diagnóstico final.

Fig. 1 : Punción con Aguja Fina de Mediastino. Lesiones mas frecuentes según la localización compartimental. Tomado de Rosai J and Ackerman V, Surgical Pathology.

Fig. 2 : Punción de Mediastino por Endoscopia. Granuloma no necrotizante ( Diff-Quick, x 250 ) y Célula gigante multinucleada tipo Langhans –inset (Papanicolaou, x 650).

Fig.3 : Punción con aguja fina. Quiste Hidatídico. Presencia de Membranas ( Diff-Quick, x 250 ) y detritus y Gancho del Escólex apical del parásito ( Papanicolaou, x 250 y x 650 ).

Fig. 4 : Punción de Mediastino. Timoma tipo B2-bifásico. Células de aspecto epitelial entremezcladas con células linfoides sin atipia. ( Diff-Quick y Papanicolaou, x 450 ).

Fig. 5 : Punción de Mediastino. Timoma tipo A, medular. Células de aspecto fusiforme epiteliales. ( Diff-Quick, x 250 y Papanicolaou, x 450, e Inmunotinción con queratina AE1-AE3, x 250. HE del corte histológico, x 250 ).

Bibliografía    

1. Assaad MW, Pantanowitz L and Otis CN : Diagnostic accuracy of image-guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of the mediastinum. Diagn Cytopatol, 2007. Nov; 35 (11) : 705 – 709.
2. Dählgren S E and Nördenstrom B : Transthoracic Needle Biopsy. Stockholm : Almquist and Wiksell Eds., 1966.
3. Dählgren S E : Aspiration biopsy of intrathoracic tumors. Acta Pathol Microbiol Scand, ( B ); 1967;  70 : 566 – 576.
4. Dählgren S E, Sandstedt B and Sünstrom C : Fine needle aspiration cytology of thymic tumours. Acta Cytol, 1983; 27 : 1 – 6.
5. Dubashi B, Cyriac S and Tenali SG : Clinicopathological analysis and outcome of primary mediastinal malignancies. A report of  91 cases from a single institute. Ann Thorac Med. 2009, Jul; 4 (3) : 140 – 142.
6. Hussain T, Salamat A, Farooq MA, Hassan F and Hafeez M : Indications for endoscopic ultrasound and diagnosis on Fine needle aspiration and cytology. J Coll Physicians Surg Pak. 2009,  Apr; 19 (4) : 223 – 227.
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8. Johnston W W : Percutaneous fine needle aspiration biopsy of the lung. A study of 1015 patients. Acta Cytol. 1984 ; 28 : 218 – 224.
9. Linder J, Olsen G A and Johnston W W : Fine needle aspiration biopsy of the mediastinum. Am J Med. 1986; 81 : 1005 – 1008.
10. Ménetrier P :  Cancer primitive du poumon. Bull Soc Anat. 1886 ; 61 : 643 – 647.
11. Pantidou A, Kiziridou A, Antoniadis T, Tsilikas C and Destouni C : Mediastinum Thymoma diagnosed by FNA and Thin-Prep technique : A case report. Diagn Cytopathol, 2006. Jan; 34 (1) : 37 – 40.
12. Powers C N, Silverman J F, Geisinger K R  and  Frable W J : Fine – needle aspiration biopsy of the mediastinum. A multi-institutional analysis. Am J Clin Pathol. 1996; 105 : 168 – 173.
13. Naini B V,  Apple S K, Presley M and Moatamed N A : A correlation study on diagnostic endoscopic ultrasound – guided fine – needle aspiration of lymph nodes with histological and clinical diagnoses, the UCLA Center experience. Diagn Cytopathol. 2008  Jul; 36 ( 7 ) : 460 – 466.
14. Romero Guadarrama MB, Jimenez Becerra S, Durán Padilla MA, Santiago Prieto AC, Cruz Ortiz H and Novelo Retana V : Mediastinal pleomorphic liposarcoma diagnosed by fine leedle aspiration biopsy : A case report. Acta Cytol, 2007. May-Jun; 51 (3) : 440-442.
15. Tscheikuna J and Suttinont P : Is cytology necessary in diagnosis of mediastinal mass ?. J Med Assoc Thai. 2009. Mar, 92 Suppl.; 2 : S24 -29.

Comentarios

- Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino - CUBA  (03/11/2009 0:21:57)

MUY BUEN TRABAJO, FELICIDADES!!!!!!!!!!!!!!!!!

- JOSE MELLADO SORIA - ESPAÑA  (03/11/2009 13:29:03)

El trabajo me parece magnífico.
Y se me ocurre una pregunta:
¿La ecografía la hacéis vosotros o contais con la ayuda del radiólogo? La unión de ambos es muy factible en medio público, pero en el privado está la dificultad de pagar a dos especialistas por un solo acto (esto vale tanto para patología mediastínica como para cualquier otra localización).

Saludos

- Maria Caridad de Armas Fernandez - CUBA  (03/11/2009 15:28:16)

Dra Maria Caridad de Armas Hospital Cimeq Patologa
Felicito a los dos autores del trabajo,nosotros realizamos tambien en nuestro hospital este tipo de puncion la realiza el radiologo y el patologo en ese momento aporta una serie de datos,para que no se tenga que repetir la puncion ,tenemos buenos resultados

- BEATRIZ EIZAGUIRRE - ESPAÑA  (06/11/2009 13:04:35)

Un técnica muy útil, más aún si la obtención de la muestra se lleva a cabo con la presencia del patólogo. Muchas gracias por añadir el papanicolau en la iconografía.

- ANA MENDIA MINCHERO - ESPAÑA  (10/11/2009 10:41:53)

En la tipificación de los diferentes tipos de Timoma lo haceis más fácil con el bloque o sin el ??

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (11/11/2009 14:14:21)

DESDE MEXICO
Hola, si la patologìa de mediastino es muy incierta por su dificil accesibilidad, pero con las tecnicaas radiograficcas y la baaf, se ha avanzado mucho, si las tecnicas debe de hacerse con apoyo del radiologo indispensable o que el patologò tenga conocimientos de radiologia, pero con los dos resultan buenos resultados, felicidades es un excelente trabajo. gracias por hacernos participe de tu experiencia

- Julio Alexander Diaz Perez - COLOMBIA  (13/11/2009 0:16:44)

Un buen trabajo, los felicito.

- Ana Maria Toledo Araujo - ESPAÑA  (13/11/2009 21:21:11)

Excelente trabajo.
Una localización de diagnósticos generalmente complicados y casi siempre demandados con urgencia.
El uso de técnicas auxiliares es algo necesario aquí, como planteais, para llegar a un diagnóstico, a veces orientativo. En nuestra experiencia, también el coágulo fijado en formol resulta de mucha utilidad en esta y otras localizaciones, en particular para estudios inmunohistoquímicos.
Muchas gracias.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 15:11:19)

¿En el caso de presunción de quiste hidatídico realizan la PAAF?

- Delissa Diaz Diaz - ESPAÑA  (14/11/2009 21:46:51)

Muchas felicidades.... excelente ponencia, con bastante y útil información.

- FRANCISCO JAVIER FLORES - MEJICO  (17/11/2009 3:57:26)

Muchas gracias por compartir su experiencia
Si me pudiera ampliar la informacion relativo a porcentaje de complicaciones en este procedimiento en sue xperiencia???? Gracias por su atencion

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (17/11/2009 18:45:53)

Gracias por tus enseñanzas Andrés.
Un abrazo. Emilio

- Javier Sáenz de Santamaría - ESPAÑA  (18/11/2009 21:23:16)

Fenomenal, conciso y práctico. Gracias Andrés

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA  (21/11/2009 10:54:11)

Como es habitual en ti un excelente trabajo sobre la base de una gram experiencia. Muchas gracias Andres. Un saludo

- EVA RODRIGUEZ VIDAL - ESPAÑA  (23/11/2009 23:05:31)

Enhorabuena por el trabajo!! Personalmente me aporta grandes conocimientos muy útiles para mi trabajo diario. En nuestro hospital se realiza BAG bajo control radiológico para diagnóstico de masas mediastínicas y pulmonares en general, obteniendo así material citológico tras lavado de aguja y material histológico.

- Edith Monielyck Mendonça Batista - BRASIL  (24/11/2009 17:17:32)

Um bom trabalho.Parabens.

- Claudia Marcela Bustos - ARGENTINA  (26/11/2009 0:25:18)

Me llamó la atención que se punzara un quiste hidatídico dado que pensé que está contraindicada la punción.

- IDOIA LARRAYA SAN ROMAN - ESPAÑA  (26/11/2009 10:09:58)

Es un trabajo interesante y al igual que Bea pienso que es muy importante y deberia ser indispensable la presencia del patologo/a en la realizacion de la tecnica, y tambien me parece interesante realizar un diff-quick para una primera valoracion rapida.Gracias.

- ESTHER DE LAS HERAS DUEÑA - ESPAÑA  (27/11/2009 18:11:45)

Una gran revisión acerca del tema. Me gustaría destacar la importancia del mapa de la localización de las masas a la hora de orientar al patólogo a un diagnóstico. Enhorabuena

- DORA CRISTINA GONZALEZ RODRIGUEZ - VENEZUELA  (28/11/2009 19:25:39)

excelente resumen.felicitacionessssssssssssssss
Muy interesante, por lo que es necesario la presencia de anatomopatologos para la practica de la tecnica