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Punción con aguja fina de mediastino
ventolin vs. proair inhaler ventolin vs proair click La punción con aguja fina bajo ecoendoscopia de masas mediastínicas ha ido sustituyendo progresivamente a la punción percutánea, transtorácica ó por la vía fibrobroncoscópica ( 1, 2, 7 ). La ecografía simultánea permite un control más exacto de la posición de la aguja, evitando la gran cantidad de muestras No Valorables ó poco representativas habituales en esta localización, desde el 15 % al 30 %, reduciendo este porcentaje por debajo del 14 %, ( 6, 8 ). Es vital la buena conservación del material y la correcta técnica de extensión y fijación de las muestras.A la vista de nuestra experiencia, hay que esforzarse por obtener material suficiente y emplear Tinciones de Diff-Quick y Papanicolaou por la complementariedad de ambas para facilitar el diagnóstico. La Microscopía Electrónica de la muestra citológica o la obtención suficiente de material para realizar Citología en Medio Líquido y / ó estudios inmunocitoquímicos ó de Citometría de Flujo, podrán colaborar eficazmente en el diagnóstico de las lesiones, sobre todo en los procesos linfoproliferativos y metástasis; en nuestra experiencia, la inclusión del material coagulado en formalina para hacer posterior bloque celular ha ayudado en algunos casos a hacer un diagnóstico definitivo y correcto, con la facilidad de hacer técnicas especiales en sucesivos cortes del bloque. Algunos, necesitaran Biopsia tisular como preferente para el diagnóstico. En otros, la Exéresis quirúrgica será el último y definitivo escalón. La impresión radiológicoclínica no debe influenciar excesivamente nuestro diagnóstico, para no sobrevalorar éste, ( 12, 15 ).
La patología mediastínica incluye lesiones No Neoplásicas, Inflamatorias con ó sin especificidad, Quistes según las cámaras anterior, media ó posterior y a su vez lesiones Tumorales Benignas ó Malignas, incluyendo las referentes a la Glándula Tímica e igualmente en la división virtual de las distintas cámaras mediastínicas ( Fig. 1 ), ( 3, 4, 13 ) Otros tumores Malignos como los Carcinomas de Origen Germinal serán tambien característicos por su poder citológico de definición, ( 5, 9 ). Los Linfomas de tipo Hodgkin ó No Hodgkin formarán tambien parte de la patología a nivel de la zona Hiliar pulmonar y cámara anterior. Muy infrecuentes son los Sarcomas primarios en esta localización : Liposarcomas, Leiomiosarcomas, etc. ( 14 ). Por último, serán los Tumores de origen Neurogénico y las lesiones Misceláneas las que ocuparán un mínimo segmento en esta patología. Entre el 50 % y el 80 % de los diagnósticos corresponden a lesiones Metastásicas en su. mayor parte de origen Pulmonar ó de Cabeza y Cuello pero tambien de otros órganos infradiafragmáticos, ( 10, .
Entre las Lesiones Inflamatorias, las Linfadenitis Inespecíficas asociadas a procesos neoplásicos ocupan alrededor de el 10 % y las Linfadenitis Granulomatosas y asociadas a distintos gérmenes, demostrables con tinciones especiales ó cultivo, alrededor del 5 % ( Fig. 2 ). Las lesiones Inflamatorias específicas suelen corresponder en general a Micobacterias ( Tuberculosis, atípicas ) y muy raramente a otros hongos, tanto de forma alargada con hifas ó redondos, ( 13 ). Parásitos como en la Equinococosis suelen tener morfología quística y deben ser reconocibles por una morfología propia ( Fig. 3 ). Los Timomas No malignos se aproximan igualmente al 5 % de nuestra casuística, con una citología característica, bicelular ó monocelular ( Figs. 4 y 5 ), ( 11 ). Los Carcinomas tímicos, deberan ser reconocibles por sus características clínico-radiológicas agresivas, manifestándose histológicamente como tumores malignos de morfología epitelioide ó fusocelular y con características inmunocitoquímicas y ultraestructurales de su origen tímico, ( 13 ).
En el Mediastino Anterior, los Bocios endotorácicos, quísticos ó no, son las lesiones benignas más frecuentes ( Fig. 6 ) y los Quistes Paratiroideos, Tímicos, Pericárdicos a nivel medio ó Gastroentéricos posteriores, ocupan el resto de la patología quística. Las células que los componen ó el revestimiento interno los determinan en su origen.
Los procesos Linfoproliferativos ocupan alrededor de el 3 % en nuestra casuística, repartiendose entre los de Tipo Hodgkin y No Hodgkin alrededor del 50 %. La presencia de células mononucleadas, binucleadas ó multinucleadas sternbergoides conduciran a un diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin ( Fig. 7 ), ó las células menos diferenciadas marcadas con sus correspondientes inmunoantígenos establecerán un origen No Hodgkin de la neoplasia ( Fig. 8 ) , ( 5, 7, 11 ).
Los Tumores Germinales son menos de el 1 % de la patología a este nivel, siendo los Teratomas quísticos más frecuentes entre los benignos ( Fig. 9 ), seguidos de los Seminomas ó Disgerminomas entre los malignos ( Fig. 10 )y de el resto de Carcinomas : Embrionario, del Seno Endodérmico ( Fig. 11 ) ó del Saco Vitelino ó Coriocarcinomas. Algunos como el Seminoma, tienen un patrón y morfología características en citopatología, pero no hay que olvidar que puede asociarse a otros tumores germinales; por ello, el diagnóstico debe de limitarse al material observado. La Inmunocitoquímica puede ayudar a su correcta tipificación, ( 5 ).
Los Tumores Neurogénicos corresponden a menos del 0´5 % de esta patología en la zona mediastínica posterior y suelen mostrar un patrón radiológico de calcificaciones cuando son maduros. Muestran generalmente un patrón fusocelular cuando son de vaina nerviosa periférica ó con presencia de células ganglionares cuando son neuroectodérmicos maduros – Ganglioneuroma ó con elementos inmaduros, Ganglioneuroblastoma ( Fig. 12 ); el diagnóstico citológico suele ser apoyado por la Inmunotinción correspondiente para nervio periférico – S-100, Enolasa NE, etc. Cuando son de tipo Neuroectodérmico Primitivo, en adultos jóvenes, puede ser necesaria la Biopsia para estudios mas extensos y genética, ( 5, 7, 13 ).
Por último, el diagnóstico de Metástasis ( 77 % en nuestra casuística ) de un proceso conocido ó no, será muy eficaz para el estudio de extensión ó tratamiento del proceso neoplásico. El 80 % ó el 90 % suelen corresponder a Carcinomas, de origen pulmonar : Células Grandes, Epidermoide, Adenocarcinoma; de tipo Neuroendocrino : Oat cell, Célula Grande ( Fig. 13 ); ó derivados de las Glándulas mucosas bronquiales; Mucoepidermode, Adenoide Quístico, etc., entre otros. Otros Carcinomas son de origen Digestivo, Ginecológico ó Endocrino. Otras metástasis corresponden a Melanomas ó Tumores Malignos Indiferenciados ó a Sarcomas de origen en partes blandas, huesos ó retroperitoneo. Si fuera posible, la Inmunocitoquímica celular junto con el antecedente del tumor primario suelen ser determinantes en el diagnóstico final.
Fig. 1 : Punción con Aguja Fina de Mediastino. Lesiones mas frecuentes según la localización compartimental. Tomado de Rosai J and Ackerman V, Surgical Pathology.
Fig. 2 : Punción de Mediastino por Endoscopia. Granuloma no necrotizante ( Diff-Quick, x 250 ) y Célula gigante multinucleada tipo Langhans –inset (Papanicolaou, x 650).
Fig.3 : Punción con aguja fina. Quiste Hidatídico. Presencia de Membranas ( Diff-Quick, x 250 ) y detritus y Gancho del Escólex apical del parásito ( Papanicolaou, x 250 y x 650 ).
Fig. 4 : Punción de Mediastino. Timoma tipo B2-bifásico. Células de aspecto epitelial entremezcladas con células linfoides sin atipia. ( Diff-Quick y Papanicolaou, x 450 ).
Fig. 5 : Punción de Mediastino. Timoma tipo A, medular. Células de aspecto fusiforme epiteliales. ( Diff-Quick, x 250 y Papanicolaou, x 450, e Inmunotinción con queratina AE1-AE3, x 250. HE del corte histológico, x 250 ).
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Introducción
Fig. 6 : Punción de Mediastino. Bocio Intractorácico. Coloide, cristales de colesterol y escasas células foliculares, sin atipia. ( Diff-Quick, x 450y x 250 ).
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Fig. 7 : Punción Mediastínica por Endoscopia. Ganglios Parahiliares. Linfoma de tipo Hodgkin. Células mononucleadas y binucleadas de Hodgkin y Reed-Sternberg. ( Diff-Quick, x 650 y Papanicolaou, x 650 ). En cuadro central, Inmunotinción con CD-15 ( Leu-M1 ), positiva en las Células R-S y en neutrófilos o algún histiocito.
Fig. 8 : Punción Mediastínica por Ecoendoscopia. Ganglios Parahiliares. Linfoma tipo No Hodgkin. Células mononucleadas atípicas en un patron difuso, en sábana. Núcleos redondeados y lobulados con nucleólos visibles y pequeñas vacuolas citoplasmáticas. ( Diff-Quick, x 450 y Papanicolaou, x 650 ). En cuadro inferior central, Inmunotinción con CD-45 ( Ag. Común Leu. ), positivo intenso en las células neoplásicas.
Fig. 9 : Punción de Mediastino. Lesión Quística v.s. Teratoma maduro. Fondo sucio, proteináceo. Células epiteliales escamosas y glandulares ( Papanicolaou, x 250 ).
Fig. 10 : Punción de Mediastino. Seminoma. Células atípicas de tamaño grande con células Linfoides maduras; fondo tigroide, reticular en la Tinción de Diff-Quick. Aspecto claro del citoplasma y nucleólos prominentes en la Tinción de Papanicolaou. Pueden haber granulomas asociados. ( Diff-Quick, x 450 y Papanicolaou, x 450 ).
Fig. 11 : Tumor del Seno Endodérmico. Grupos de células atípicas de aspecto epitelial que muestran ocasionales Glóbulos hialinos citoplasmáticos. Si no hay evidencia de éstos, la morfología es la de un Carcinoma sin tipificar, siendo necesario el Inmunomarcaje. ( Papanicolaou, x 450, cuadro inferior derecho, x 250 ).
Fig. 12 : Ganglioneuroblastoma. Presencia de estroma fibrilar ó hialino y Células de aspecto Ganglionar con prolongaciones citoplasmáticas ó células pequeñas de aspecto inmaduro. ( Diff-Quick, x 450 y x 650 y Papanicolaou, x 250 ).
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Fig. 13 : Punción de Mediastino por Endoscopia. Metástasis. Adenocarcinoma pulmonar con extensión ganglionar ( Izquierda, Papanicolaou, x 450 ). Carcinoma de Células pequeñas tipo Oat-cell pulmonar ( Derecha, Papanicolaou, x 450 ). Sin el antecedente, para el diagnóstico, puede ser necesaria la Inmunotinción adecuada.
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PONENCIAS