Tumores adrenais corticais

Clovis Klock^[1], Ane Cristine Zanella Monteiro^[2], Rosie Augusta Rigatti^[3]
(1) Médico Patologista, Medicina Diagnóstica Ltda. BRASIL
(2) Médica Endocrinologista, Medicina Diagnóstica Ltda. BRASIL
(3) Médica Patologista, Medicina Diagnostica Ltda. BRASIL

introdução    

Os tumores adrenais tem uma prevalência de 1-32 %, e quando estudadas em incidência em séries de necropsias, tem uma média de 5,9 % (1,2). E um recente trabalho utilizando a tomografia computadorizada, mostrou uma prevalência de 4,4 % (3), Sendo que a incidência de Carcinoma Adrenal é de aproximadamente um por 1.000.000 de pessoas.

A maior parte destes tumores são adenomas não-funcionantes e a terapêutica consiste apenas em observação clínica. Uma minoria destes nódulos é funcionante. O diagnóstico diferencial entre os tumores benignos e malignos em estádios iniciais pode ser muito difícil. O critério radiológico mais sugestivo de malignidade é o tamanho tumoral. Menos de 1% dos tumores menores que 4,0 cm são malignos, enquanto o diagnóstico de malignidade é feito em cerca de 15% dos tumores maiores que 6,0 cm (4).

Adenomas Adrenais    

Os adenomas de adrenal podem exibir a secreção de um ou mais corticosteróides que são sintetizados pelo córtex adrenal (glicocorticóides, mineracorticóides e esteróides sexuais). Como achados clínicos podemos ter a síndrome de Cushing (hipercortisolismo), síndrome de Conn (hiperaldosteronismo). Virilização ou feminilização como conseqüência da hipersecreção de esteróides sexuais é observada com menor freqüência. Alguns adenomas podem apresentar-se sem secreção (não funcionantes). Eles geralmente são solitários e bem circunscritos. A superfície de corte é sólida, homogênea, com coloração variando de amarelo a marrom. Áreas degenerativas podem ser observadas, mas zonas de necrose confluente raramente são observadas (5). 

Adenoma adrenal - Adenoma adrenal

Microscopia do Adenoma adrenal - Microscopia do Adenoma adrenal

Carcinomas Adrenais Corticais    

O diagnóstico de Carcinoma adrenocortical (CA) é dificultado pela inexistência de um critério morfológico de malignidade. Alguns estudos tem tentado buscar marcadores moleculares de diferenciação entra uma lesão benigna e uma maligna na adrenal, bem como marcadores de prognóstico (6).

O carcinoma adrenal cortical é extremamente agressivo com uma sobrevida em cinco anos de 16-60 % (7,8,9)

O peso e o tamanho tumoral foram inicialmente os critérios mais aceitos para diferenciar entre um adenoma e um carcinoma de adrenal (9) e essa importância foi recentemente confirmada (10). Usando um “CUT - off” de peso de 50,0 g e de medida de 6,5 cm, esses critérios tem uma sensibilidade de 91 e 100 %, respectivamente, na população adulta.(11) No entanto, o papel de tamanho em predizer malignidade tem sido posta em questão, dada a identificação de pequenos nódulos adrenais pelas novas técnicas de imagens (12).

 Além disso, outros parâmetros foram considerados relevantes por outros autores, incluindo alterações regressivas e de (hemorragia, fibrose e calcificação), nucléolos anormal, e as grandes bandas fibrosas. (9,10)

Carcinoma Adrenal - Carcinoma Adrenal

Carcinoma Adrenal - Carcinoma Adrenal

Invasão vascular em carcinoma adrenal - Invasão vascular em carcinoma adrenal

Mitose Atípica em Carcinoma Adrenal -

Pleomorfismo celular em carcinoma adrenal - Pleomorfismo celular em carcinoma adrenal

Metástase pulmonar de um Carcinoma Adrenal -

Estudo imunoistoquímico dos Tumores Adrenais    

A imunoistoquímica não auxilia na distinção de um adenoma e um carcinoma adrenal cortical, mas, pode ser de utilidade na distinção entre um carcinoma e outras neoplasias malignas da adrenal com como na determinação de metástases de um carcinoma adrenal. Em um recente estudo Soon et al (19) propõem a utilização do IGF2 e Ki-67 como métodos para distinguir entre o carcinoma e o Adenoma, em especial nos casos com escore de Weiss de 3, mostrando que a utilização destes dois anticorpos e a positividade dos mesmos favorecem o diagnóstico de carcinoma e mostram uma sensibilidade de 96 % e uma especificidade de 100 %, este trabalho analisa 23 casos de Carcinoma Adrenais e 41 casos de Adenomas, dos casos de Carcinoma que tem o escorre de Weiss 3, que são os mais problemáticos e mais difíceis de distinguir com um adenoma, só são analisados 3 casos. Esses marcadores podem ter utilidade prática, mas são necessários mais estudos e um “n” maior para os resultados serem confiáveis

 Os marcadores mais sensíveis dos carcinomas adrenais (apesar de não serem tão específicos), são a alfa-inibina e o Melan A. Geralmente os carcinomas adrenais são negativos para citoqueratinas (podendo, em raras ocasiões serem positivos focais), EMA, CD10 e HCC. Podem ser positivos para a sinaptofisina, mas são negativos para a cromogranina.(20)

Alguns marcadores são usados para determinar o prognóstico e o grau de recorrência, destes o p53 e o Ki67 são os mais utilizados. Os tumores que expressam o ki-67 em altos níveis parecem mostrar uma recorrência maior e em um curto espaço de tempo, e novamente esses estudos pecam, tanto na metodologia como no número de pacientes estudos. (21)

Melan A em Carcinoma Adrenal -

Tumoregênese Adrenal    

A tumorogênese adrenal é um fenômeno complexo e, apesar do grande número de informações que foram incorporados nas últimas décadas, a cadeia exata de eventos que leva à formação de um tumor adrenocortical permanece desconhecida, mas se mostrou mais heterogênea do que se imaginava, sendo que provavelmente não há um mecanismo único de tumorogênese, mas diversos eventos ocorrendo em paralelo e sem uma ordem específica, sendo o resultado final a formação de um tumor com características únicas.

A maioria dos CA é esporádica, no entanto, uma ligação entre CA e o câncer familiar e algumas síndromes, incluindo a síndrome autossômica dominante Li-Fraumeni e síndrome de Beckwith-Wiedemann, tem sido relatada. Na síndrome de Li-Fraumeni, os doentes podem desenvolver CA e também uma série de outras neoplasias, incluindo sarcomas, o carcinoma da mama, tumores cerebrais, leucemia e linfoma, como resultado de mutações do gene TP53 e subseqüente perda de heterozigose no lócus 17p13.(22-24) Uma Mutação comum ocorre na substituição do Arg pelo His no codon 175, e Arg por His no codon 337 (R337H) observada nas crianças do sul do Brasil, onde a incidência da ACC é 10/15 vez maior do que no resto do mundo.(25,26) Mutações Somáticas do gene TP53, como visto na síndrome de Li-Fraumeni, bem como da proteína p53 pode ser detectado no carcinoma adrenal esporádico tem sido considerada como marcador de malignidade (27-29)

.
Na síndrome de Beckwith-Wiedemann, várias anormalidades podem estar associadas com tumores pediátricos, incluindo CA, como o resultado das alterações na região cromossômica 11p15.5; vários genes podem estar envolvidos, incluindo IGF2, CDKN1C e H19 (30). Alterações no gene IGF2 têm sido descrito tanto nas formas familiar como na forma esporádica dos casos de CA.

Bibliografía    

1 - Kloos RT, Gross MD, Francis IR, et al.: Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995, 16:460–484.

2 - Russell RP, Masi AT, Richter ED: Adrenal cortical adenomas and hypertension: a clinical pathologic analysis of 690 cases with matched controls and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1972, 51:211–225.

3 - Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, Sperone P, Novello S, Berruti A, Borasio P, Fava C, Dogliotti L, Scagliotti GV, et al. 2006 Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 29 298-302

4 - Young Jr. WF. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29(1):159-85

5  Icard P, Goudet P, Charpenay C, Andreassian B, Carnaille B, Chapuis Y, Cougard P, Henry JF, Proye C 2001 Adrenocortical carcinomas: surgical trends and results of a 253-patient series from the French Association of Endocrine Surgeons Study Group. World J Surg 25:891–897

6. Favia G, Lumachi F, D’Amico DF 2001 Adrenocortical carcinoma: is prognosis different in nonfunctioning tumors results of surgical treatment in 31 patients. World J Surg 25:735–738

7. Kendrick ML, Lloyd R, Erickson L, Farley DR, Grant CS, Thompson GB, Rowland C, Young Jr WF, van Heerden JA 2001 Adrenocortical carcinoma: surgical progress or status quo? Arch Surg 136:543–549

8. Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN 2001 Adrenocortical carcinoma. Clinical outcome at the end of the 20th century. Cancer 92:1113–1121

9 - Tang CK, Gray GF. Adrenocortical neoplasms. Prognosis and morphology. Urology 1975;5:691–5.

10 - Aubert S, Wacrenier A, Leroy X, et al. Weiss system revisited: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 49 adrenocortical tumors. Am J Surg Pathol 2002;26:1612–9.

11 -  Volante M, Buttigliero C, Greco E, Berruti A, Papotti M.  Pathological and molecular features of adrenocortical carcinoma: an update . J Clin Pathol 2008;61:787–793

12 - Barnett CC Jr, Varma DG, El-Naggar AK, et al. Limitations of size as a criterion in the evaluation of adrenal tumors. Surgery 2000;128:973–82.

13-  Hough AJ, Hollifield JW, Page DL, et al. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data. Am J Clin Pathol 1979;72:390–9.

14. van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, et al. Morphologic characteristics of benign and malignant adrenocortical tumors. Cancer 1985;55:766–73.

15. Weiss LM. Comparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumors. Am J Surg Pathol 1984;8:163–9.

16. Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery Jr. AL. Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma. Am J Surg Pathol 1989;13(3):202-6.

17. Wajchenberg BL, Albergaria Pereira MA, Mendonça BB, Latronico AC, Campos Carneiro P, Alves VA, et al. Adrenocortical carcinoma: clinical and laboratory observations. Cancer 2000;88(4):711-36.

18. Wieneke JA, Thompson LD, Heffess CS. Adrenal cortical neoplasms in the pediatric population: A clinicopathologic and immunophenotypic analysis of 83 patients. Am J Surg Pathol 2003;27(7):867-81.

19 – Sonn P, Gill A, Benn D, et al. Microarray gene expression and immunohistochemistry analyses of adrenocortical tumours identify IGF2 and Ki-67 as useful in differentiating carcinomas from adenomas. Endocr Relat Cancer. 2009,, 13 feb. (epub ahead of print) 

22 - Sutter JA, Grimberg A. Adrenocortical tumors and hyperplasias in childhood— etiology, genetics, clinical presentation and therapy. Pediatr Endocrinol Rev 2006;4:32–9.

23. Ljungman M. Dial 9-1-1 for p53: mechanisms of p53 activation by cellular stress. Neoplasia 2000;2:208-225

24. Malkin D. The role of p53 in human cancer. J Neurooncol 2001;51:231–43.

25 - Ribeiro RC, Sandrini F, Figueiredo B, et al. An inherited p53 mutation that

contributes in a tissue-specific manner to pediatric adrenal cortical carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:9330–5.

26. DiGiammarino EL, Lee AS, Cadwell C, et al. A novel mechanism of tumorigenesis involving pH-dependent destabilization of a mutant p53 tetramer. Nat Struct Biol 2002;9:12–6.

27. Miyamoto H, Kubota Y, Shuin T, et al. Bilateral adrenocortical carcinoma showing loss of heterozygosity at the p53 and RB gene loci. Cancer Genet Cytogenet 1996;88:181–3.

28. Gupta D, Shidham V, Holden J, et al. Value of topoisomerase II alpha, MIB-1, p53, Ecadherin, retinoblastoma gene protein product, and HER-2/neu immunohistochemical expression for the prediction of biologic behavior in adrenocortical neoplasms. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2001;9:215–21.

29. Pinto EM, Billerbeck AE, Fragoso MC, et al. Deletion mapping of chromosome 17 in benign and malignant adrenocortical tumors associated with the Arg337His mutation of the p53 tumor suppressor protein. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2976–81.

30. Sparago A, Cerrato F, Vernucci M, et al. Microdeletions in the human H19 DMR result in loss of IGF2 imprinting and Beckwith-Wiedemann syndrome. Nat Genet 2004;36:958–60.

Comentarios

- SONIA GARCÍA HERNÁNDEZ - ESPAÑA  (02/11/2009 22:55:41)

Excelente trabajo.

- Javier Muñoz Moreno - PORTUGAL  (03/11/2009 12:39:36)

Gostei das boas imagens bem como do trabalho em geral.
parabens.

- NELSON BUSTAMANTE SIGARROA - REPUBLICA SUDAFRICANA  (03/11/2009 16:39:48)

Solo he tenido la oportunidad de operar tres casos de tumores adrenales, el ultimo hace apenas un mes. Siempre constituyen un reto su manejo clinico-quirurgico.
Su trabajo es muy completo con magnificas ilustraciones. Felicitaciones

Prof. N. Bustamante
Sudafrica

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (04/11/2009 1:21:36)

EXcelentes imagenes Hsitologicas y macroscopicas.
D Ancic
Argentina

- ALEJANDRO MARTIN ZAYA MALDONADO - ARGENTINA  (06/11/2009 1:20:02)

Excelente exposición, y muy clara. Felicitaciones.-

- Maria Cecilia Cabral Lorenzo - ARGENTINA  (07/11/2009 23:55:15)

Un trabajo muy claro. Hemos tenido un caso de un oncocitoma suprarrenal. En estos tumores se tienen en cuenta tambien los criterios de Weiss? Gracias. Felicitaciones!

- Clóvis Klock - BRASIL (Autor) (08/11/2009 11:42:57)

gracias por los comentarios!

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA  (08/11/2009 15:20:11)

Muchas gracias por este trabajo. Es una revisión muy clara y muy práctica.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (09/11/2009 1:26:56)

PARABENS caro amigo.
Emilio

- MANU MANRIQUE CELADA - ESPAÑA  (09/11/2009 17:38:59)

Muito obrigado por el trabalho, Dr. Clóvis Klock e cols.
(no sé si lo he puesto muy bien, pero sabréis disculparme)
Saudos/Saludos
Manu

- ALEXANDRA GENÉ HEYM - ESPAÑA  (11/11/2009 14:10:50)

Bonita presentación. Enhorabuena por el trabajo.

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (11/11/2009 19:48:15)

Good presentation. Only have one question. Did you realize p53? we have a case of adrenocortical carcinoma with high levels of p53 expresion.....

- Clara Milagros Sanchez Fernández - CUBA  (12/11/2009 16:51:42)

Excelentes imágenes histológicas y macroscópicas. muy útiles para compartir con los alumnos de medicina como material de consulta. Gracias

- Marisa Genelhu - BRASIL  (13/11/2009 22:38:40)

Excelente trabalho, Dr. Clóvis! Aprendi muito com ele. Parabens a todos os autores!

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (14/11/2009 8:19:44)

Es un trabajo muy útil y esclarecedor. Como mencionó el Profe Bustamante más arriba, son tumores muy poco frecuentes. Este año hemos tenido dos neoplasias adrenales pero no corticales, sino feocromocitomas, uno el paciente que mencionó el Profe y el otro en una autopsia de una muerte materna con hipertensión maligna que se atribuyó a una eclampsia. Realmente los felicito por la claridad del trabajo, la calidad de las imagenes, en fin, por todo. Muchas gracias por darnos acceso a algo tan poco frecuente en nuestra region.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (14/11/2009 20:52:20)

Hola, que buen caso no frecuente diferente al feocromocitoma, su ponencia muy buena y las imagenes excelentes les felicito por su trabajo, gracias desde Guadalajara, Mexico

- ANA KARINA PIÑA OSUNA - MEJICO  (15/11/2009 0:31:15)

Excelente trabajo con buenas imagenes y revisión de la literatura.

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (15/11/2009 0:37:32)

Enhorabuena por la sencillez y claridad de la revisión, y por las excelentes macro y microfotografías.

- Juan de Dios Barranco García - ESPAÑA  (16/11/2009 12:43:23)

Excelentes fotografías. Siento profundamente no saber portugués

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (16/11/2009 16:44:51)

El trabajo es claro para diferenciar estas neoplasias, siempre será difícil saber si estamos frente a un Adenoma o un adenocarcionoma de la corteza suprarenal.

- Maria Laura Haramboure - ARGENTINA  (16/11/2009 18:49:14)

Lamentablemete no leo portugués.

- Ileana Franco Zunda - CUBA  (17/11/2009 8:22:10)

Enhorabuena por su trabajo Dr. Clóvis, muy interesante y práctico.

- Javier Sáenz de Santamaría - ESPAÑA  (17/11/2009 18:25:45)

Excelente amigo Clóvis. Conciso y práctico, como siempre

- Cynthia Palaszczuk - ARGENTINA  (17/11/2009 21:44:32)

Me gustó mucho la ponencia, me parece muy práctica y útil. Gracias!!!

- maria elena samar - ARGENTINA  (17/11/2009 22:21:19)

Muy interesante ponencia y excelentes macros
Maria Elena Samar (Argentina)

- María Emma García Ardila - COLOMBIA  (19/11/2009 14:49:01)

Exelente trabajo, muy didáctico, práctico, conciso y con muy buenas fotos. Gracias.

- Omar Josué Herrera López - MEJICO  (21/11/2009 4:45:16)

muito bom trabalho. obrigado.
hasta donde sé, no se usan los criterios de Weiss para oncocitomas.
Hay varios portales de internet donde se pueden traducir páginas enteras con
alto grado de confiabilidad.

- S GR - MEJICO  (22/11/2009 5:01:41)

Ausgezeichnet ein vortrag.
Glückwunsch!

- MAI padilla - ESPAÑA  (22/11/2009 21:13:38)

Es una pena no saber portugues pero lo esencial del artículo se entiende. muy buenas las fotografias macroscópicas.

- MARÍA SANDRA HERMANA RAMÍREZ - ESPAÑA  (22/11/2009 22:16:44)

La verdad es que se entiende muy bien y me ha gustado acceder a una revisión de un tipo tumoral para mí muy infrecuente en el medio en que trabajo; lo tendré en cuenta si algún día me toca diagnosticarlo. GRACIAS

- David Hardisson - ESPAÑA  (23/11/2009 10:36:54)

Excelente revisión de los tumores corticales adrenales, muy clara y concisa con una magnífica iconografía. Mis felicitaciones a los autores. Gracias por compartir con todos nosotros vuestro trabajo.

- Clóvis Klock - BRASIL (Autor) (23/11/2009 12:44:24)

Hola amigos.
Gracias por su comentarios. Abrazos

- Daisy Isabel Armas Castillo - CUBA  (23/11/2009 19:16:33)

Excelente revisión de los tumores corticales adrenales, muy clara y muy explicativa.
Mis felicitaciones a los autores.

- Haydee De La Hoz Herazo - ESPAÑA  (23/11/2009 23:20:33)

Muy buena presentación de los tumores corticales adrenales e imágenes excelentes.

- Mª Milagros del Hoyo Fernandez - ESPAÑA  (24/11/2009 2:46:05)

Felicidades por el trabajo realizado, apesar de no saber portugues lo esencial del articulo se entiende, además esta acompañado de unas magnificas fotos, tanto macro como microscopicas.

- Ana Sánchez - ESPAÑA  (24/11/2009 16:59:11)

Muy buenas fotos

- Maialen Alonso Arratibel - ESPAÑA  (24/11/2009 18:08:52)

Os agradezco el esfuerzo pero no e entendido nada de este tema ya que no esta escrito en castellano

- Clóvis Klock - BRASIL (Autor) (24/11/2009 18:18:38)

Estimados colegas:
Pido disculpas por el texto que en portugues, pero, como hemos intención de convertirse en un Congreso iberoamericino, fue una de las formas de la lengua portuguesa se utilizará en el Congreso.

- MARIA DEL ROSARIO GOMEZ GUERRERO - MEJICO  (25/11/2009 2:01:45)

Buen trabajo, excelentes fotos, felicitaciones. GRACIAS

- ANDRES GÜEZMES DOMINGO - ESPAÑA  (25/11/2009 9:30:42)

Un trabajo muy interesante en tumores tan poco frecuentes, gracias

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (25/11/2009 19:17:42)

Muchas gracias por tan interesante trabajo.
Fraternalmente Francisco.

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (25/11/2009 19:18:01)

Muchas gracias por tan interesante trabajo.
Fraternalmente Francisco.

- Faisal Amin Abel Espinosa - ESPAÑA  (26/11/2009 21:27:17)

Muy buen trabajo, me ha gustado sobre todo la imagen en la que se muestra la mestastasis pulmonar. Gracias por servirnos de fuente de conocimiento.

- Karen Romero - ESPAÑA  (27/11/2009 18:22:53)

Excelente trabajo de estos casos que no son tan frecuentes en la práctica diaria

- Clóvis Klock - BRASIL (Autor) (27/11/2009 18:49:03)

Gracias por su comentarios. Abrazos

- Laura López Marín - ESPAÑA  (28/11/2009 10:40:31)

Las imágenes histológicas son realmente fabulosas y el contenido del trabajo asombrante, anoche me obligó a repasar de forma ilusionada algunos tumores endocrinos. Gracias y enhorabuena.

- CRISTIAN PERNA - ESPAÑA  (28/11/2009 18:19:08)

Muy buena revisión Clovis. Enhorabuena

- Mariblanca Pérez León - CUBA  (29/11/2009 16:46:18)

Excelente trabalho !!!!!
Felicitaciones !
Muito obrigado
Saludos cordiales,
Dra. Mariblanca Pérez León
Cuba

- nancy maura cristia - CUBA  (29/11/2009 23:04:27)

Me ha gustado mucho la presentaciòn de su trabajo ...felicitaciones!

- Mariana Lis Hinojosa Jury - ESPAÑA  (29/11/2009 23:29:25)

Muy buen trabajo! claro y preciso. Gracias!

- Francisco Javier Rubio Garrido - ESPAÑA  (30/11/2009 12:56:33)

Me gustó mucho el trabajo. Gran capacidad de resumen porque aporta muchos datos relevantes en relativamente poco espacio. Magníficas ilustraciones y bibliografía muy bien seleccionada.

- John Andrés Lara Arreaga - ESPAÑA  (30/11/2009 19:04:18)

Buen trabajo, muy preciso, felicitaciones

- Clóvis Klock - BRASIL (Autor) (30/11/2009 19:21:51)

Amigos:
Muchas gracias por todos los comentários.
Un Abrazo
Clóvis

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 20:56:25)

Buena presentación aunque no domino el idioma, pude captar la información

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 20:56:26)

Buena presentación aunque no domino el idioma, pude captar la información