Tumores adrenais corticais

Clovis Klock^[1], Ane Cristine Zanella Monteiro^[2], Rosie Augusta Rigatti^[3]
(1) Médico Patologista, Medicina Diagnóstica Ltda. BRASIL
(2) Médica Endocrinologista, Medicina Diagnóstica Ltda. BRASIL
(3) Médica Patologista, Medicina Diagnostica Ltda. BRASIL

introdução    

Os tumores adrenais tem uma prevalência de 1-32 %, e quando estudadas em incidência em séries de necropsias, tem uma média de 5,9 % (1,2). E um recente trabalho utilizando a tomografia computadorizada, mostrou uma prevalência de 4,4 % (3), Sendo que a incidência de Carcinoma Adrenal é de aproximadamente um por 1.000.000 de pessoas.

A maior parte destes tumores são adenomas não-funcionantes e a terapêutica consiste apenas em observação clínica. Uma minoria destes nódulos é funcionante. O diagnóstico diferencial entre os tumores benignos e malignos em estádios iniciais pode ser muito difícil. O critério radiológico mais sugestivo de malignidade é o tamanho tumoral. Menos de 1% dos tumores menores que 4,0 cm são malignos, enquanto o diagnóstico de malignidade é feito em cerca de 15% dos tumores maiores que 6,0 cm (4).

Adenomas Adrenais    

Os adenomas de adrenal podem exibir a secreção de um ou mais corticosteróides que são sintetizados pelo córtex adrenal (glicocorticóides, mineracorticóides e esteróides sexuais). Como achados clínicos podemos ter a síndrome de Cushing (hipercortisolismo), síndrome de Conn (hiperaldosteronismo). Virilização ou feminilização como conseqüência da hipersecreção de esteróides sexuais é observada com menor freqüência. Alguns adenomas podem apresentar-se sem secreção (não funcionantes). Eles geralmente são solitários e bem circunscritos. A superfície de corte é sólida, homogênea, com coloração variando de amarelo a marrom. Áreas degenerativas podem ser observadas, mas zonas de necrose confluente raramente são observadas (5). 

 
Adenoma adrenal - Adenoma adrenal

 
Microscopia do Adenoma adrenal - Microscopia do Adenoma adrenal

Carcinomas Adrenais Corticais    

O diagnóstico de Carcinoma adrenocortical (CA) é dificultado pela inexistência de um critério morfológico de malignidade. Alguns estudos tem tentado buscar marcadores moleculares de diferenciação entra uma lesão benigna e uma maligna na adrenal, bem como marcadores de prognóstico (6).

O carcinoma adrenal cortical é extremamente agressivo com uma sobrevida em cinco anos de 16-60 % (7,8,9)

O peso e o tamanho tumoral foram inicialmente os critérios mais aceitos para diferenciar entre um adenoma e um carcinoma de adrenal (9) e essa importância foi recentemente confirmada (10). Usando um “CUT - off” de peso de 50,0 g e de medida de 6,5 cm, esses critérios tem uma sensibilidade de 91 e 100 %, respectivamente, na população adulta.(11) No entanto, o papel de tamanho em predizer malignidade tem sido posta em questão, dada a identificação de pequenos nódulos adrenais pelas novas técnicas de imagens (12).

 Além disso, outros parâmetros foram considerados relevantes por outros autores, incluindo alterações regressivas e de (hemorragia, fibrose e calcificação), nucléolos anormal, e as grandes bandas fibrosas. (9,10)

 
Carcinoma Adrenal - Carcinoma Adrenal

 
Carcinoma Adrenal - Carcinoma Adrenal

 
Invasão vascular em carcinoma adrenal - Invasão vascular em carcinoma adrenal

 
Mitose Atípica em Carcinoma Adrenal -

 
Pleomorfismo celular em carcinoma adrenal - Pleomorfismo celular em carcinoma adrenal

 
Metástase pulmonar de um Carcinoma Adrenal -

Estudo imunoistoquímico dos Tumores Adrenais    

A imunoistoquímica não auxilia na distinção de um adenoma e um carcinoma adrenal cortical, mas, pode ser de utilidade na distinção entre um carcinoma e outras neoplasias malignas da adrenal com como na determinação de metástases de um carcinoma adrenal. Em um recente estudo Soon et al (19) propõem a utilização do IGF2 e Ki-67 como métodos para distinguir entre o carcinoma e o Adenoma, em especial nos casos com escore de Weiss de 3, mostrando que a utilização destes dois anticorpos e a positividade dos mesmos favorecem o diagnóstico de carcinoma e mostram uma sensibilidade de 96 % e uma especificidade de 100 %, este trabalho analisa 23 casos de Carcinoma Adrenais e 41 casos de Adenomas, dos casos de Carcinoma que tem o escorre de Weiss 3, que são os mais problemáticos e mais difíceis de distinguir com um adenoma, só são analisados 3 casos. Esses marcadores podem ter utilidade prática, mas são necessários mais estudos e um “n” maior para os resultados serem confiáveis

 Os marcadores mais sensíveis dos carcinomas adrenais (apesar de não serem tão específicos), são a alfa-inibina e o Melan A. Geralmente os carcinomas adrenais são negativos para citoqueratinas (podendo, em raras ocasiões serem positivos focais), EMA, CD10 e HCC. Podem ser positivos para a sinaptofisina, mas são negativos para a cromogranina.(20)

Alguns marcadores são usados para determinar o prognóstico e o grau de recorrência, destes o p53 e o Ki67 são os mais utilizados. Os tumores que expressam o ki-67 em altos níveis parecem mostrar uma recorrência maior e em um curto espaço de tempo, e novamente esses estudos pecam, tanto na metodologia como no número de pacientes estudos. (21)

 
Melan A em Carcinoma Adrenal -

Tumoregênese Adrenal    

A tumorogênese adrenal é um fenômeno complexo e, apesar do grande número de informações que foram incorporados nas últimas décadas, a cadeia exata de eventos que leva à formação de um tumor adrenocortical permanece desconhecida, mas se mostrou mais heterogênea do que se imaginava, sendo que provavelmente não há um mecanismo único de tumorogênese, mas diversos eventos ocorrendo em paralelo e sem uma ordem específica, sendo o resultado final a formação de um tumor com características únicas.

A maioria dos CA é esporádica, no entanto, uma ligação entre CA e o câncer familiar e algumas síndromes, incluindo a síndrome autossômica dominante Li-Fraumeni e síndrome de Beckwith-Wiedemann, tem sido relatada. Na síndrome de Li-Fraumeni, os doentes podem desenvolver CA e também uma série de outras neoplasias, incluindo sarcomas, o carcinoma da mama, tumores cerebrais, leucemia e linfoma, como resultado de mutações do gene TP53 e subseqüente perda de heterozigose no lócus 17p13.(22-24) Uma Mutação comum ocorre na substituição do Arg pelo His no codon 175, e Arg por His no codon 337 (R337H) observada nas crianças do sul do Brasil, onde a incidência da ACC é 10/15 vez maior do que no resto do mundo.(25,26) Mutações Somáticas do gene TP53, como visto na síndrome de Li-Fraumeni, bem como da proteína p53 pode ser detectado no carcinoma adrenal esporádico tem sido considerada como marcador de malignidade (27-29)

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Na síndrome de Beckwith-Wiedemann, várias anormalidades podem estar associadas com tumores pediátricos, incluindo CA, como o resultado das alterações na região cromossômica 11p15.5; vários genes podem estar envolvidos, incluindo IGF2, CDKN1C e H19 (30). Alterações no gene IGF2 têm sido descrito tanto nas formas familiar como na forma esporádica dos casos de CA.

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