Leiomioma mitóticamente activo y con extensa necrosis en mujer joven

Francisco Alijo Serrano^[1], Carolina Agra Pujol^[1], Pablo Aguirre Echeverría^[1], Rafael Navas Espejo^[1], Telma Meizoso Latova^[1], Yosmar Pérez González^[1], María José Mestre de Juan^[1], Beatriz Encabo Mayoral^[1], Luis Cortés Lambea^[1]
(1) Hospital de Móstoles ESPAÑA

Resumen

INTRODUCCIÓN

El leiomioma es un tumor de músculo liso que puede originarse en múltiples órganos, siendo el útero la localización más frecuente. Existen diferentes variantes histológicas (mitóticamente activo, celular, hemorrágico celular, epitelioide, mixoide, atípico y lipídico).

Nuestro caso se caracteriza por la extensa necrosis y el gran número de mitosis, hallazgos inusuales en una paciente joven. Se revisó la historia clínica de la paciente y se comprobó que estuvo con tratamiento hormonal con Decapeptyl durante un tiempo previo a la extirpación.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 29 años de edad con clínica de hipermenorrea anemizante.

En la ecografía pélvica realizada se visualiza en cara posterior de cuerpo uterino una masa hipoecogénica de aproximadamente 10 cm, sugestiva de mioma.

Se pauta a la paciente Decapeptyl previo a la extirpación quirúrgica.

Tras la cirugía, se recibe en el servicio de Anatomía Patológica una tumoración ovalada de 740 gr de peso y de 12 x 11 x 9,5 cm. Muestra una superficie de corte fasciculada y coloración blanquecina, con áreas de menor consistencia y coloración amarillenta de aspecto necrótico. Histológicamente se trata de una neoplasia de estirpe mesenquimal, constituida por haces musculares entrelazados entre sí, de núcleos fusiformes con nucleolo visible. Se contabilizan menos de 10 mitosis/10HPF y se observan extensas áreas de necrosis. El diagnostico fue de leiomioma.

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial que se plantea es con un leiomiosarcoma. Fundamentalmente por la extensa necrosis que presenta la tumoración, y por el frecuente número de mitosis (9 mitosis/10HPF). Criterios que van en contra del leiomiosarcoma es la mínima atipia que presenta la tumoración, la edad de la paciente y el tratamiento hormonal previo a la extirpación.

El Decapetyl es un análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas que origina una castración farmacológica privando de testosterona y de estrógenos a los tumores hormono-dependientes. Tiene como indicación el tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado o con metástasis, la endometriosis genital y extragenital, los leiomiomas uterinos, la infertilidad femenina y la pubertad precoz.  

La necrosis, hemorragia, edema, cambios mixoides, focos de hipercelularidad e hipertrofia celular, son cambios morfológicos que se pueden encontrar en leiomiomas de mujeres que están sometidas a un exceso hormonal, sea endógenamente (embarazo) o exógenamente (mediante fármacos).

CONCLUSIÓN

Dada la baja incidencia del leiomiosarcoma uterino en pacientes jóvenes, debe excluirse previamente formas raras de presentación del leiomioma. 

En este trabajo presentamos un leiomioma con amplia necrosis, 2º a tratamiento hormonal, histológicamente indistinguible de la necrosis coagulativa tumoral.

Introducción    

El leiomioma es un tumor de músculo liso que puede originarse en múltiples órganos, siendo el útero la localización más frecuente. Existen diferentes variantes histológicas (mitóticamente activo, celular, hemorrágico celular, epitelioide, mixoide, atípico y lipídico).

Nuestro caso se caracteriza por la extensa necrosis y el gran número de mitosis, hallazgos inusuales en una paciente joven. Se revisó la historia clínica de la paciente y se comprobó que estuvo con tratamiento hormonal con Decapeptyl durante un tiempo previo a la extirpación.

Descripción del Caso    

Mujer de 29 años de edad con clínica de hipermenorrea anemizante.

En la ecografía pélvica realizada se visualiza en cara posterior de cuerpo uterino una masa hipoecogénica de aproximadamente 10 cm, sugestiva de mioma.

Se pauta a la paciente Decapeptyl previo a la extirpación quirúrgica.

Tras la cirugía, se recibe en el servicio de Anatomía Patológica una tumoración ovalada de 740 gr de peso y de 12 x 11 x 9,5 cm. Muestra una superficie de corte fasciculada y coloración blanquecina, con áreas de menor consistencia y coloración amarillenta de aspecto necrótico. Histológicamente se trata de una neoplasia de estirpe mesenquimal, constituida por haces musculares entrelazados entre sí, de núcleos fusiformes con nucleolo visible. Se contabilizan menos de 10 mitosis/10HPF y se observan extensas áreas de necrosis. El diagnostico fue de leiomioma.

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Discusión    

El diagnóstico diferencial que se plantea es con un leiomiosarcoma. Fundamentalmente por la extensa necrosis que presenta la tumoración, y por el frecuente número de mitosis (9 mitosis/10HPF). Criterios que van en contra del leiomiosarcoma es la mínima atipia que presenta la tumoración, la edad de la paciente y el tratamiento hormonal previo a la extirpación.

El Decapetyl es un análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas que origina una castración farmacológica privando de testosterona y de estrógenos a los tumores hormono-dependientes. Tiene como indicación el tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado o con metástasis, la endometriosis genital y extragenital, los leiomiomas uterinos, la infertilidad femenina y la pubertad precoz.  

La necrosis, hemorragia, edema, cambios mixoides, focos de hipercelularidad e hipertrofia celular, son cambios morfológicos que se pueden encontrar en leiomiomas de mujeres que están sometidas a un exceso hormonal, sea endógenamente (embarazo) o exógenamente (mediante fármacos).

Conclusión    

Dada la baja incidencia del leiomiosarcoma uterino en pacientes jóvenes, debe excluirse previamente formas raras de presentación del leiomioma. 

En este trabajo presentamos un leiomioma con amplia necrosis, 2º a tratamiento hormonal, histológicamente indistinguible de la necrosis coagulativa tumoral.  

Bibliografía    

Comentarios

- Maria Jose Roca Estellés - ESPAÑA  (03/11/2009 20:17:21)

Interesante aportación para la práctica diaria debido al elevado número de pacientes que están sometidas a esta terapia por endometriosis.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (06/11/2009 19:27:32)

La necrosis coagulativa manda en el diagnóstico de leiomiosarcomas, sin embargo, el sentido común en casos como el que presentas es primordial. Probablemente correspondiera a una forma de degeneración roja evolucionada (el macro comentas que era amarillento) de un leiomioma variante mitoticamente activo. La degeneración roja puede ocurrir en embarazo y asociado a drogas contraceptivas.

Asusta, pero la decisión diagnóstica fue correcta.
Un saludo

- Javier Ibarra de la Rosa - ESPAÑA  (10/11/2009 9:22:47)

Como se ha comentado es un claro ejemplo de que cuando algún aspecto de un caso (edad, tipo tumoral...) no cuadra, hay que aplicar el sentido común, indagar en la historia clínica (a veces no tan fácil) y descartar elementos que puedan influir decisivamente en el diagnóstico. Al tratarse de un leiomioma mitoticamente activo, el diagnóstico se complicaba aún más.

- gustavo parthe - VENEZUELA  (15/11/2009 11:32:04)

Decididamente me uno a los colegas que elogian el buen uso del sentido común para la orientación diagnóstica del presente caso. caso muy interesante con una valiosa enseñanza. gracias por mostrarnos su aporte-

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 18:16:15)

¿Qué índice de proliferación tenía y cuantos bloques metieron?

- CIPRIANO MANZANO SANZ - ESPAÑA  (15/11/2009 20:36:17)

En la ecografía se describe tumoración en cara posterior del cuerpo uterino, pero me gustaría saber por el parte de quirófano, si pudiera tratarse de un leiomioma subseroso "excrecente o polipideo" que, debido a su gran tamaño, se ha podido torsionar, siendo por tanto la necrosis de tipo isquémico. Gracias

- VIRGINIA PORRAS HIDALGO - ESPAÑA  (16/11/2009 21:07:08)

Estoy de adecuerdo con IgnacioJ,¿cuantos bloques se incluyeron?

- VIRGINIA PORRAS HIDALGO - ESPAÑA  (16/11/2009 21:07:14)

Estoy de adecuerdo con IgnacioJ,¿cuantos bloques se incluyeron?

- Luis Ovidio González - ESPAÑA  (18/11/2009 12:03:24)

Este es un hallazgo que encontramos con alguna frecuencia en los leiomiomas, sobre todo en gente joven y es dificil de afrontar. En la mayoría de las clasificaciones propuestas la presencia de necrosis coagulativa clara como parece en este caso obliga a colocar la lesión, si no tiene otros criterios de malignidad, como tumor de músculo liso de incierto potencial maligno. Habeis valorado esa posibilidad en este caso. Muchas gracias por el trabajo sobre un tema muy importante y que, repito nos plantea serios problemas en el diagnóstico.

- Purificación Gallinato Perez - ESPAÑA  (21/11/2009 13:54:47)

Como ya han comentado antes, la necrosis coagulativa es el criterio fundamental para un diagnóstico de leiomiosarcoma uterino unido en este caso a las mitosis. Me gustaria saber si la necrosis inducida por el tratamiento previo es siempre de coagulación, indistinguible de un leiomiosarcoma, o bién de otros tipos, que podemos facilmente catalogar como no tumorales.

- Lourdes Bengochea Martinez - ESPAÑA  (24/11/2009 17:22:37)

Me parece un caso interesante y estoy de acuerdo con el diagnóstico. Nosotros vemos necrosis en muchos leiomiomas. En ocasiones es complicado distinguir el tipo de necrosis (coagulativa o hialina de las que nos habla Rosai). Este caso pudiera corresponder a un tipo de degeneración roja. En cualquier caso me parece un trabjo interesante y que en la práctica diaria nos plantea, con frecuencia, problemas.

- Francisco Alijo Serrano - ESPAÑA (Autor) (27/11/2009 10:41:50)

En primer lugar disculpar la tardanza a la hora de contestar, ya que he estado ausente durante este tiempo.
Se incluyeron 12 bloques.
En este tipo de tumores tiene más importancia contabilizar mitosis que el Ki67.
El tumor era intramural de cara posterior.
Sí me planteé un tumor de músculo liso de incierto potencial maligno, hasta que revisé la historia y comprobé que había tomado dicho tratamiento.
Y respecto si la necrosis que produce dicho tratamiento si siempre es coagulativa, no te puedo contestar ya que no hay mucho publicado al respecto.
Un saludo y gracias por vuestros comentarios

- Julio Merino Montes - ESPAÑA  (30/11/2009 19:38:11)

Sin duda un caso muy interesante con muy buena iconografía, el cual nos plantea las dudas habituales con las que nos enfrentamos en la rutina diagnóstica diaria.