¿Cuanto debe costar la citología en base líquida para el screening del cáncer de cervix?

JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ-CUERVO^[1], TERESA NIETO SÁNCHEZ^[2], Mª ANGELES ALONSO CASTILLA^[3], MANUEL C. PEÑA TAVERAS^[4], ESTANISLAO BELTRÁN MONTALBÁN^[1], JOSE LUIS CUADROS LÓPEZ^[1]
(1) HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO-DEP. ANATOMÍA PATOLÓGICA ESPAÑA
(2) DISTRITO METROPOLITANO GRANADA- CENTRO DE SALUD DE ALHAMA DE GRANADA ESPAÑA
(3) DISTRITO METROPOLITANO DE GRANADA -CENTRO DE SALUD DE LOJA ESPAÑA
(4) HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES DE GRANADA. SERVICIO MEDICINA PREVENTIVA ESPAÑA

Resumen

INTRODUCCION
La incorporación de la citología en base líquida como método para el cribado del cáncer de cervix está sujeta a controversia, centrándose la polémica en la relación coste-benefico en comparación con la citología convencional.
Haber llevado a cabo la evaluación de un nuevo método de citología en base líquida nos ha dado la oportunidad de comparar los costes en un número determinado de casos.

MATERIAL Y MÉTODO
El estudio se ha llevado a cabo sobre 1129 pacientes procedentes de consultas de atención Primaria en medio rural y en Consultas de atención especializada.
A las pacientes se les realizó toma doble: una para citología convencional y otra para citología en base líquida.

RESULTADOS
Con los datos de los costes en nuestro medio para 2008: Coste de la consulta:109,79 euros. Coste de la citología convencional: 9,51 euros y Coste del cribado y tipaje de VPH: 60 euros. Teniendo en cuenta que al 10% de los 1129 casos se les indica cribado y tipaje del virus del papiloma humano (VPH) lo que condiciona una segunda consulta en el caso de citología convencional, se calcula el precio que debería tener la citología líquida para ser equiparable, siendo el resultado obtenido de 20,5 euros.

DISCUSIÓN
Una ventaja añadida e indiscutible de la citología en base líquida radica en la posibilidad de realizar técnicas suplementarias, que en nuestra opinión no está suficientemente valorada, lo que supone un ahorro global debido no sólo a la mejor calidad de las mismas sino también por la disminución en el nº de visitas de seguimiento, y que en nuestros casos ofrece un margen de 20 euros por citología.

Introducción    

Material y Métodos    

Para testar y evaluar un nuevo método de citología en base líquida para el screning de las lesiones del cervix uterino se le realizó a una serie de pacientes tomas dobles: en la mitad de los casos se hizo primero la toma convencional y con un segundo cepillo se realizó otra toma para citología líquida. En la otra mitad se procedió a la inversa: la primera toma se hizo para base líquida y la segunda, con otro cepillo, para confeccionar porta para citología convencional.

El estudio se ha llevado a cabo sobre 1129 pacientes procedentes de consultas de atención Primaria en medio rural y en Consultas de atención especializada.

Los resultados obtenidos en el estudio de evaluación al comparar la citología convencional con la citología líquida ofrecen un Índice Kappa para el diagnóstico de 0,88, considerando que no hay diferencias significativas en cuanto a los resultados de un método frente a otro.

El tiempo de procesado en la citología líquida es el doble que para la citología convencional y el tiempo de lectura se reduce a 1/3 en la citología líquida frente a la convencional.

A los casos de ASC y SIL-BG y aproximadamente al 20% de los casos inflamatorios se les pide control y test del VPH, lo que significa que aproximadamente al 10% de las pacientes se les pide segunda consulta.

Para el cálculo de los costes se usaron los publicados por Servicio Andaluz de Salud de distintos centros hospitalarios del mismo grupo, relativo a costes directos e indirectos, tiempos y el valor de las Unidades Relativas de Valor (URV).

Resultados    

COSTE CITOLOGÍA CONVENCIONAL VS CITOLOGÍA LÍQUIDA EN LOS 1129 CASOS OBJETOS DEL ESTUDIO.

*PCL = PRECIO CITOLOGÍA LÍQUIDA

10736,79 + 12406,27 = 23143,06

Discusión    

Agradecimientos    

Bibliografía    

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Comentarios

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (02/11/2009 16:32:40)

Interesante estudio. Me gustaría saber, si es posible, qué datos concretos se han utilizado para la estimación del coste de la citología convencional (9,51 euros).
Un cordial saludo desde Asturias.

- JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ -CUERVO - ESPAÑA (Autor) (04/11/2009 14:51:10)

Gracias por el comentario.
El cálculo del valor de la citología convencional se hizo en dos fases.
En una primera, un "comité de expertos" compuesto por especialistas en anatomía patológica (en ella participaron también economistas) desarrolló el catálogo de prestaciones o actividades que definió la unidad base del servicio (Unidad Relativa de Valor - URV) y asoció, de manera ponderada, todas las actividades en relación a la "unidad base" de un servicio de Anatomía Patológica.
En una segunda fase, mediante técnicas de contabilidad analítica (o de costes), se calcularon los costes totales del servicio (directos e indirectos). Para la asignación de costes se tuvieron en cuenta tiempos de profesionales, gasto de fungible, metros cuadrados de superficie, nómina, número de profesiones, etc.y repercusión de otros compartidos, definiéndose así los costes directos y los indirectos. Paralelamente, la actividad total del servicio se tradujo a un conjunto de URV y se dividieron los costes totales (directos e indirectos) entre el número de URV totales, resultando así el valor de una URV. Pues bien, conociendo el valor de la unidad de URV del servicio y el número total URV de citologías convencionales nos dará el coste total de todas las citologías. Si a su vez lo dividimos por el número de citologías hechas, obtendríamos el valor de una citología. En este caso: 9,51 euros.
Si necesitas más aclaraciones y podemos, contestaremos encantados. Cordial saludo

- María del Mar Serrano Falcón - ESPAÑA  (07/11/2009 18:47:32)

Me parece muy interesante este estudio económico. Aunque la conclusión a la que llega que hay un margen de 20,5 euros por citología a favor de la citología líquida, creo que es importante el concepto de que la mejora en la calidad del diagnóstico (en este caso muy evidente en cuanto a mejora en calidad de la muestra, posibilidad de aplicar técnicas complementarias, mejora del seguimiento...) supone un mayor rendimiento económico.
Enhorabuena! Un abrazo.

- Leticia Lera Gómez - ESPAÑA  (08/11/2009 21:34:30)

En mi opinion es un tema muy interesante. Tanto por el incremento en la calidad del diagnostico como por el beneficio económico que esto supondria.

Enhorabuena

- Silvia Gómez Arce - ESPAÑA  (09/11/2009 12:35:10)

Este artículo es muy interesante porque se sale un poco de la norma del resto de los artículos que se centran en la enfermedad y no en el coste de las técnicas.
Buen aporte, enhorabuena a los autores

- CONCEPCION LARA BOHORQUEZ - ESPAÑA  (10/11/2009 13:33:47)

Interesante trabajo, y útil a la hora de solicitar la incorporación de la citología en base líquida a nuestros laboratorios,ya que existen pocos estudios económicos realizados en nuestro medio. Enhorabuena a los autores.

- Luis Ovidio González - ESPAÑA  (10/11/2009 17:54:59)

enhorabuena a los autores. Creo que son muy necesarios estos trabajos para determinar el verdadero coste de las pruebas que realizamos y que casi siempre desconocemos. En concreto en mi centro estamos valorando el cambio a citología líquida y el estudio nos ayuda mucho.

- JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ -CUERVO - ESPAÑA (Autor) (14/11/2009 17:19:51)

Gracias por las opiniones vertidas. Al contrario de otros especialistas, los patólogos habitualmente tenemos que estar dando explicaciones sobre nuestras propuestas para la mejora de la calidad. Una aproximación con perspectiva de la repercusión global que nuestros diagnósticos tienen en la historia del paciente y el beneficio económico que reporta por no tener que hacer uso de otras consultas o técnicas más caras y que nadie cuestiona puede ayudar a que nuestra especialidad sea tratada al menos igual a otras

- JOSE MELLADO SORIA - ESPAÑA  (14/11/2009 18:17:41)

Me parece magnífico este estudio. Y se me ocurre una pregunta: si se estudío en su día la URV de una citología convencional (9,51), ¿por qué, cuando sacan a concurso público las citologías vaginales para externalizar el servicio, ponen, los organismos públicos, un precio de licitación que no supera los 5-5'5 euros?

Saludos desde Málaga

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 22:16:25)

Es curioso el dato de 2ª consulta 0 €. 2ª consulta va a haber siempre que salga una citología positiva otra cosa es que no se haga toma citológica y/o biópsica y se haga programada en quirófano, pero 2ª consulta o"de resultados" la hay. Los estudios de EEUU no son tan optimistas en cuanto a que la citología líquida es más barata que la convencional

- José Alexis García Ramos - ESPAÑA  (15/11/2009 21:07:17)

Muy buen trabajo, pero tengo una duda,hay dos patentes,SurePath® y ThinPrep®,en base a que sístema se ha hecho el estudio.Muchas gracias.

- JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ -CUERVO - ESPAÑA (Autor) (20/11/2009 13:34:07)

Contestacion a Jose Mellado Soria. Muy agradecido por tu comentario. Pido perdon por la tardanza en contestar.
El precio de la citología se calcula, según hemos expuesto en comentarios anteriores, teniendo en cuenta salarios, material, fungibles, etc. todo lo cuál repercute en el cálculo de la URV (Unidad relativa de valor). El valor de la URV no es la misma para cada hospital. En la empresa privada los costes son menores, por lo quepueden establecer precios más competitivos. Nadie habla de calidad en estos concursos. En nuestra opinión la forma de competir desde la sanidad pública ha de basarse en aumentar la calidad, y precisamente para ello la citología en base líquida ofrece la posibilidad de mejorar el diagnóstico al poder contemplar la determinación del VPH en el mismo acto.

- JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ -CUERVO - ESPAÑA (Autor) (20/11/2009 13:41:24)

Con respecto al comentario de Ignacio J. Claros González decirle que el argumento es: Aproximadamente el 50% de los ASCUS son VPH negativos. Lo que interpretamos en el 50% de los ASCUS no responden a infección por VPH. Planteamos el revisar atentamente los ASCUS con VPH- lo que condicionará que se reduzcan notablemente los casos de ASCUS, de manera que la mayor parte de los ASCUS y VPH- se traducirán en citología sin lesión y los casos ASCUS y VPH+ han de tratarse como citología positiva. En definitiva, lo que planteamos es reducir los ASCUS, o por decirlo de otra forma, aumentar no sólo la sensibilidad de la citología, sino también la especificidad, lo que necesariamente ha de repercutir en mayor calidad y seguridad diagnóstica y por ende menor frecuencia de cribado, con menor asistencia a consultas (que son muy caras).

Son muchos los análisis coste-beneficio con respecto a la implantación de la citología líquida para el cribado del cáncer cervical. Si algo se discute tanto, evidentemente es porque es discutible, sin olvidar que hay muchos intereses en juego. Hay estudios que recomiendan la citología en base líquida para el screening y otros no. Hay tres revisiones muy buenas: (Payne Cytopathology 2000,11:469-470 ; Karnon J Health Technol Assess 2004;8(20): 1-78 ; Davey The Lancet. 2006;367:122-132 ), y trabajos en los que se estudia la relación coste-beneficio de la estrategia combinada de citología + test VPh en mujeres >30 años cada 3 años (Gynecol Oncol. 2007 Nov;107(2 Suppl 1):S14-8).
Se pueden encontrar las controversias que suscita el tema en:
http://bmj.com/cgi/eletters/326/7392/733#32218.


Nosotros aportamos un aspecto a considerar que no siempre es tenido en cuenta como argumento para implantarla, aunque es verdad que el modo de efectuar los programas de screning depende de las condiciones locales y no puede establecerse un método general. Lo que en mi opinión hay que defender es que con la citología líquida se aumenta la calidad y lo que se encarece por un lado (el nuestro) se puede ahorrar por otro (el de la consulta, ansiedad de la mujer, etc.)

Gracias a Jose Alexis García Ramos. Como se dice en la introducción y material y métodos el trabajo lo hemos hecho aprovechando la oportunidad que se nos ha brindado de evaluar otro método en base líquida que se basa en decantación celular. Se llama Novacyt (Novaprep®)

- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA  (20/11/2009 19:46:18)

Es tan interesante vuestro trabajo como los comentarios que está suscitando.
(Más tiempo + más trabajo + más coste, sobre todo en la sanidad pública) - (más calidad diagnóstica + probablemente, más rapidez diagnóstica en manos de citotécnicos/citopatólogos entrenados y, por tanto, menos tiempo en emisión del informe + más rendimiento porque permite técnicas complementarias + mejor confort de la paciente + menos listas de espera en la sanidad pública que buena falta nos hace)= ... y todo lo que querais añadir a esta "ecuación", en cualquiera de los dos paréntesis.
La segunda consulta se ahorraría solo desde un servicio de admisión eficiente, sobre todo en atención primaria, que no necesitase volver a citar a la paciente "de presencia física", aunque solo fuera para comunicar los resultados (claro que teléfono, email, etc., también cuestan dinero)... y volverla a citar de acuerdo con el protocolo de tiempos de screening correspondiente, en el mismo momento.
La medicina preventiva es cara porque para hacerla bien, hacen falta campañas masivas de prevención.
En fín, la cosa es complicada.
Los costes "solo técnicos"(matrial fungible, fijadores, tinción, etc.) de la citología convencional en la medicina privada son más baratos, afortunadamente... todo depende del número. En medicina pública también; a mayor número, menos coste por unidad.
Si quieren universalizarlo, ¿porqué no abaratan los costes las casas proveedoras de citología líquida?. Eso si sería competitivo.

- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA  (24/11/2009 17:01:02)

Los holandeses han publicado un trabajo en JAMA recientemente, donde demuestran que no existen ventajas de la citología líquida sobre la convencional, en una muestra de las más extensas que yo conozco.

- NATALIA MUÑIZ FERNANDEZ - ESPAÑA  (24/11/2009 18:39:58)

Me ha parecido muy interesante el trabajo, porque creo que es una duda que nos hemos planteado todos los profesionales que trabajamos en el screening cervicovaginal. Gracias.

- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA  (25/11/2009 18:54:24)

La muestra es de 89.784 mujeres, ENTRE 30 Y 60 AÑOS. JAMA 2009;302(16):1757-1764.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 19:34:36)

Estimado Javier, enhorabuena por tu trabajo.

¿Conseguiremos introducir la citología líquida en nuestros laboratorios?

Un abrazo.

- ANDRES GÜEZMES DOMINGO - ESPAÑA  (26/11/2009 9:32:41)

Felicitaciones: es importante saber el valor de las pruebas diagnósticas a la hora de vender a las direcciones las necesidades del laboratorio de Anatomía Patológica y en especial la citología líquida.

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (27/11/2009 22:51:10)

Natalia, ya echaba de menos algún comentario tuyo!!!

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (27/11/2009 22:54:12)

En esto del "screening" los holandeses son unas "máquinas" (pongo como ejemplo a las citotécnicas de la Dra. Matilda Boon).

- JOSE MELLADO SORIA - ESPAÑA  (28/11/2009 19:37:10)

Estimado Dr. Esquivias:
Aunque el coste para los laboratorios privados sea menor que para un gran hospital, me parece que no justifica esa bajada, de casi el 50%.
Otra cosa es, como bien indica Vd., es la calidad que se pueda ofrecer cuando, si el precio de partida es 5 euros, se tienen que ofertar, para ganar los concursos, precios que llegan a los 4,4-4,5 euros, con los que hay que pagar reacivos, técnico, patólogo, seguros sociales, alquiler de local,........, ...........
Me parece que será difícil convencer a nuestros dirigentes lo de aplicar la citología líquida, si, pudiéndose gastar 4,5 euros por citología, tienen que gastarse más de 20.
Seguiremos luchando para que la apliquen.

Saludos desde Málaga

- JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ -CUERVO - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 23:12:10)

Como dice el Dr. Mazorra ¿porqué no abaratan los costes las casas proveedoras de citología líquida?.Hemos apuntado que la decisión de implantar un método u otro depende de las condiciones de cada lugar. No es lo mismo un país de deprimido social y económicamente y en el que la tasa de cáncer de cervix sea elevada que una comunidad desarrollada y en el que el cáncer cervical no sea un problema prioritario (como es el caso de España). En cualquier caso no nos corresponde a los patólogos tomar la decisión sino a los “decisores sanitarios”. No obstante, bajo mi punto de vista, podemos expresar nuestra opinión y ofrecer argumentos que ayuden a tomar la decisión más adecuada. Está claro como ya se ha comentado que la cuestión de citología líquida vs citología convencional es objeto de debate. Las ventajas que tiene la citología líquida sobre la convencional en nuestro medio se pueden concretar en la posibilidad que ofrece de realizar técnicas complementarias, mayor rapidez de lectura, etc.
Este trabajo que hemos presentado pretende ser un punto de reflexión a considerar sobre la técnica. Se pueden apuntar otras ideas como centralizar el procesado, lo que abarataría considerablemente los costes ya que habría Hospitales cuyo gasto de procesado sería cero. Si se mandan a Centros privados ¿porqué no mandarlas a centros públicos para que se procesen y sean remitidas a cada Hospital para que sean leídas por los patólogos o citotécnicos?
Estimado Dr. Mellado: ya dijimos que lo de los 20 euros es el margen que puede tener la citología líquida para que su gasto sea equiparable a la convencional teniendo en cuenta el ahorro en 2ª consulta.
Lo que considero que se debe resaltar es que en el momento actual tenemos que ofrecer informes más valor cualitativo como queda de manifiesto en la excelente ponencia de FrancescAlameda en este Congreso (nº 1778) y que eso es más caro en principio, pero que no tanto, hombre, que tiene más ventajas.
Gracias por los comentarios.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (29/11/2009 4:08:44)

Para realizar otras tecnologías no hay discusión de la citología de base líquida; pero para resultados del estudio citológico no hay todavía consenso de que se mejoren los resultados. sí se menciona de la mejora de la calidad de la muestra, lo cual va con la mala toma de la muestra en la citología convencional. Creo que la discusión continuará.