Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

2007. Patología Quirúrgica

Cáncer de recto: aspectos seleccionados sobre la evaluación macro y microscópica de sus piezas quirúrgicas.

Víctor Manuel Castellano Megías[1]
(1) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). ESPAÑA

Resumen

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El estudio macro y microscópico de las piezas de resección anterior de recto o de amputación abdominoperineal obtenidas en el tratamiento del carcinoma de recto  condiciona el manejo terapéutico postquirúgico, valora la calidad de la cirugía, e informa e influye sobre el pronóstico de la enfermedad. Son numerosas las características patológicas que se han propuesto para su inclusión en el informe anatomopatológico, y existen protocolos, ampliamente difundidos, para el estudio e informe estandarizado de estos especimenes. Se exponen para su consideración algunos aspectos seleccionados por su controversia o actualidad: el estudio del mesorrecto y del margen radial ha cobrado especial importancia en los últimos años, y se ha modificado el manejo de estas piezas quirúrgicas en la mesa de tallado. El sistema de estadificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el Comité Americano Conjunto Contra el Cáncer (AJCC) ha generado debates y propuestas de mejora sobre diversos aspectos, como el nivel de extensión local –subdivisiones de pT3 y de pT4 –, la interpretación de los nódulos tumorales extramurales o la interpretación del tumor residual en relación con la valoración del margen radial. La nueva edición de TNM, cuya publicación por la UICC y la AJCC se anuncia para el último trimestre de 2009, introduce modificaciones en algunos de estos parámetros.


 

Introducción    

El estudio macro y microscópico de las piezas de resección anterior de recto o de amputación abdominoperineal es determinante para el manejo terapéutico postquirúgico del cáncer de recto, la valoración de la calidad de la cirugía y el pronóstico de la enfermedad. Este estudio debe ser minucioso y reglado. Se ha observado que la calidad del informe patológico se asocia directamente con la evolución del paciente, y que la normalización del informe mediante protocolos, guías o preformatos mejora su calidad (1-3). Existen protocolos, ampliamente difundidos, para el estudio e informe estandarizado de estos especimenes (4-7). Son numerosas las características patológicas que se han identificado como relevantes para el pronóstico y/o tratamiento del cáncer colorectal, con diferentes grados de consenso respecto a su valor (8). En la tabla 1 se expone una breve enumeración.

A continuación, se comentan algunos aspectos seleccionados por su controversia o actualidad. Algunos están relacionados con el sistema de estadificación TNM elaborado por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el Comité Americano Conjunto Contra el Cáncer (AJCC). En el contexto del cáncer colorrectal, el sistema TNM genera un amplio debate con propuestas de mejora (9). En el momento de elaborar esta ponencia, la última edición vigente de TNM AJCC / UICC es la sexta (TNM6) (10;11), que sustituyó en 2002 a la edición anterior (TNM5) (12;13). Sin embargo, ambas instituciones han anunciado en sus redes la inminente publicación de una nueva edición (TNM7), cuyos manuales podrían estar disponibles en el periodo de celebración de este Congreso Virtual (http://www.uicc.org/ y http://www.cancerstaging.org/) (14;15). Se comentan algunas de las modificaciones propuestas (16).

 

 

Tabla 1. Carcinoma colorrectal: parámetros macro y microscópicos relevantes

 

 

Localización, configuración macroscópica y tamaño del tumor

 

Calidad de la exéresis del mesorrecto y del canal anal

 

Tipo histológico y grado histológico de diferenciación

 

Nivel de extensión local, ganglionar regional y metástasis a distancia. Clasificación TNM

 

Estado de los márgenes de resección y su distancia al tumor

 

Invasión linfática

Invasión venosa

Invasión perineural

Nódulos tumorales extramurales

Desdiferencicación focal (“tumor budding”)

Patrón de crecimiento tumoral en su periferia

Respuesta inflamatoria peritumoral (“crohn-like”) e intratumoral (linfocitos intratumorales)

 

Grado de respuesta tumoral y extensión de los cambios por neoadyuvancia

 

Alteraciones no tumorales en la pieza.

 

Manejo de la pieza quirúrgica.    

El estudio del mesorrecto y del margen radial ha cobrado especial importancia en los últimos años y ha modificado el manejo en la mesa de tallado de estas piezas quirúrgicas. Las piezas a las que nos referimos aquí son las de resección anterior de recto y de resección abdominoperineal (17-19). Siempre que sea posible, la pieza debe ser recibida en fresco. Ello nos permitirá hacer una valoración más precisa de la calidad de exéresis del mesorrecto, y obtener fotografías de las caras anterior y posterior de la pieza al natural (figura 1). Mediante palpación de la pieza nos formaremos una impresión sobre la localización del tumor, para seguidamente abrir la pieza longitudinalmente por el borde antimesentérico, salvo en el segmento del tumor y del mesorrecto, en los que la circunferencia se dejará íntegra. Aunque en este momento del estudio carecemos de una visión directa del tumor, pueden realizarse algunas mediciones y valoraciones que serán completadas posteriormente. El margen radial de la pieza se tiñe con tinta china. En resecciones abdominoperineales, si se decide abrir longitudinalmente el canal anal, su margen radial debe haberse teñido previamente.

La principal finalidad de no abrir longitudinalmente toda la pieza es salvaguardar el mesorrecto y su margen radial para una valoración más precisa de ambos. Como contrapartida, perderemos la visión luminal íntegra del tumor. Puede haber casos en los que esto último sea más importante, por ejemplo, en resecciones tras polipectomías con carcinoma, en las que sea prioritario exponer la superficie luminal para localizar el posible tumor residual; en estos casos se procurará que la apertura longitudinal de toda la pieza no distorsione sensiblemente el mesorrecto y su margen. Para que la fijación de la zona no abierta de la pieza mejore, se introduce papel secante empapado en formol en esta zona del trayecto luminal (figura 2). Se recomienda que el espécimen permanezca en formol durante al menos 48-72 horas aproximadas. Este periodo de fijación, mayor del habitualmente recomendado para las piezas quirúrgicas, mejora el manejo posterior del espécimen.

Una vez fijada la pieza, esta se divide en secciones transversales seriadas de aproximadamente 5 mm de espesor. Es oportuno realizar fotografías de estas secciones. Debe seccionarse de esta forma al menos todo el mesorrecto o la zona que ocupe el tumor y varios centímetros proximales y distales al mismo. Ello nos permite completar la valoración de la calidad de la exéresis del mesorrecto y realizar el examen macroscópico del tumor. Una ventaja de este manejo de la pieza es que nos permite una valoración macroscópica más precisa de la relación del tumor y de los ganglios linfáticos con el margen radial (figura 3).

Este manejo nos va a permitir además una correlación más estrecha con las imágenes obtenidas mediante técnicas de radiodiagnóstico. Para una descripción macroscópica más objetiva de la pieza y del tumor, puede medirse el tamaño de la pieza, la  longitud del mesorrecto en su cara anterior  y posterior, la distancia del tumor  a la reflexión peritoneal anterior (si se encuentra sobre la propia reflexión se mide la longitud del tumor por encima y por debajo de la misma), la distancia del tumor a los márgenes de resección proximal y distal, y al margen distal de la exéresis del mesorrecto. En resecciones abdominoperineales, puede medirse además  la distancia del tumor y del mesorrecto a la línea dentada. Además del tamaño tumoral en los tres ejes y su patrón macroscópico, se podrá valorar a qué cuadrantes (anterior, derecho, posterior, izquierdo) del recto y a qué porcentaje de la circunferencia luminal afecta, donde infiltra en mayor profundidad, cual es su máxima distancia de invasión más allá de la muscular propia, qué relación guarda aparentemente con la membrana serosa y cuál es su distancia al margen radial (solo es necesaria la medición microscópica de la distancia del tumor al margen radial si se encuentra macroscópicamente a menos de 1 cm). Se distinguirá entre la distancia del tumor primario al margen radial y la distancia del tumor metastásico ganglionar con el margen  radial.

 

Figura 1. - Imagen en fresco de cara posterior de una resección anterior de recto con calidad de la exéresis del mesorrecto completa.
Figura 1. - Imagen en fresco de cara posterior de una resección anterior de recto con calidad de la exéresis del mesorrecto completa.


Figura 2. - Imagen en fresco de la cara anteror de la pieza de resección de recto de la figura 1, preparada para su fijación.
Figura 2. - Imagen en fresco de la cara anteror de la pieza de resección de recto de la figura 1, preparada para su fijación.


Figura 3. - Cortes transversales de la pieza de resección de recto de las figuras 1 y 2, tras su fijación.
Figura 3. - Cortes transversales de la pieza de resección de recto de las figuras 1 y 2, tras su fijación.




La exéresis del mesorrecto y del canal anal.    

El mesorrecto es un compartimiento de tejido graso perirrectal de habitualmente 2-3 cm de espesor que termina distalmente de forma abrupta en un punto localizado entre 2 y 6 cm del margen anal. A partir de este punto el recto está rodeado por los músculos elevadores y la grasa isquiorrectal. El tamaño y volumen del mesorrecto puede mostrar grandes diferencias de un individuo a otro (19). El mesorrecto está envuelto por la fascia mesorrectal, que proporciona al cirujano un plano natural para su disección de la fascia pélvica parietal y resto de estructuras pélvicas. Al margen de las ventajas quirúrgicas que ofrece este plano de disección, el mesorrecto incluye los vasos sanguíneos y linfáticos, los nervios y los ganglios linfáticos regionales susceptibles de afectarse en las fases tempranas de diseminación local del cáncer de recto. Por ello, su extirpación representa la eliminación de este espacio natural de diseminación tumoral.

La técnica quirúrgica de exéresis total del mesorrecto se describió en la década de los 80 y en la actualidad es el procedimiento quirúrgico de elección en la cirugía del carcinoma de recto medio o bajo. En los carcinomas de recto alto se considera válida una exéresis subtotal del mesorrecto que incluya hasta 4 o 5 centímetros de mesorrecto por debajo del tumor (20;21). La calidad de la exéresis del mesorrecto es un factor pronóstico de la recidiva tumoral local y de la supervivencia del paciente (22).

Se ha establecido un sistema de valoración patológica de la calidad de la exéresis del mesorrecto que establece tres grados (18;23):

- Exéresis completa (en el plano de la fascia mesorrectal): El mesorrecto abulta y muestra superficie lisa, o solo con pequeñas irregularidades en su superficie que no superan los 5 mm de profundidad. No se produce fenómeno de conización hacia el margen distal. En cortes transversales el margen radial es liso.

- Exéresis casi completa (en el plano intramesorrectal): El mesorrecto abulta moderadamente y presenta ciertos defectos en su superficie, alguno de más de 5 mm de profundidad, pero sin alcanzar muscular propia. Solo se ve la muscular propia en el área de inserción del músculo elevador. Hacia el margen distal hay moderada conización. En cortes transversales el margen radial mostrará ciertas irregularidades.

- Exéresis incompleta (en el plano de la muscular propia): El mesorrecto abulta poco y muestra defectos en su superficie que permiten ver áreas de muscular propia. En cortes trasversales el margen radial es muy irregular y en alguna zona está situado en la muscular propia.

En la experiencia de dos de los principales grupos de estudio del cáncer colorrectal, la exéresis del mesorrecto fue completa en un 52% y 57% de su casuística, parcialmente completa en un 34% y 20%, e incompleta en el 13% y 24%. La calidad de la exéresis del mesorrecto fue peor en el grupo de resecciones abdominoperineales frente al grupo de resecciones anteriores de recto (22;24).

Como puede observarse por la definición de los tres grados de la clasificación patológica de la calidad de la escisión del mesorrecto, el patólogo valora la calidad de la escisión del mesorrecto incluido en la pieza quirúrgica. Esta cuestión es distinta de si la escisión del mesorrecto ha sido total o subtotal desde el punto de vista de su exéresis en  toda su longitud anatómica, valoración esta última más asequible al cirujano. Recordemos que en tumores de recto alto se admite que es suficiente una resección que incluya todo el mesorrecto hasta 4 o 5 cm distal al tumor. Diversos estudios han observado que la diseminación del carcinoma en el segmento del mesorrecto distal al tumor es frecuente, pero se localiza en los centímetros más cercanos al tumor. Se considera que la expectativa de que se produzca una diseminación distal a más de 5 cm es prácticamente nula (25;26).

La valoración que hace el patólogo sobre la calidad de la exéresis del mesorrecto será más fina si se comienza por el examen de la pieza en fresco, porque la fijación del espécimen puede producir retracciones que dificulten su examen. Idealmente, la valoración debe hacerse en presencia del cirujano, que además nos podrá comentar detalles sobre la intervención quirúrgica que nos serán de utilidad. En aquellos casos en los que el cirujano haya tenido que llevar el margen radial de resección más allá de la propia fascia mesorrectal, generalmente por tratarse de tumores que sobrepasen al mesorrecto, no se debe confundir la irregularidad del margen radial en este área con un defecto del mesorrecto, lo que supondría asignar equivocadamente a esta pieza una exéresis parcialmente completa de su mesorrecto.

En piezas de amputación abdominoperineal debe valorarse además la calidad de la resección del canal anal. Se han establecido tres grados (19;27):

- Resección completa (en el plano  de los músculos elevadores): Incluye la resección en bloque de los músculos elevadores, lo que confiere al espécimen una forma de cilindro.

- Resección moderada (plano del músculo esfínter): Incluye la resección intacta de la  musculatura del esfínter, lo que confiere al espécimen una forma en corazón de manzana.

- Resección incompleta (en el plano submucoso o intramuscular): El plano de resección es intraesfintérico, faltando áreas de la muscular propia o incluso áreas de la submucosa o perforación de la pared.

A la hora de valorar la exéresis del canal anal se ha de tener presente que la resección completa del canal anal se realiza en muy pocos centros en la actualidad. Este tipo de amputación es el que más se aproxima a la resección abdominoperineal tal y como se describió a principios del siglo XX. Actualmente existe una corriente importante en favor de su implantación, por entender que ofrece mejores resultados en cuanto a menores índices de margen radial afecto y de recidivas locales, así como mayor supervivencia (28). Los especimenes con un plano de resección en el plano esfintérico o subesfintérico mostrarían unos porcentajes de margen radial afecto de respectivamente el 28% y 34%, que son similares a los porcentajes de margen radial afecto de los especimenes con exéresis del mesorrecto incompleta (27).

 

El margen radial y el tumor residual (R).    

Hace más de dos décadas que algunos autores llamaron la atención sobre el estudio patológico del margen de resección radial en la cirugía del cáncer de recto, explorando no solo el significado de la afectación directa de dicho margen por el tumor sino también el de la distancia mínima entre el tumor y dicho margen en caso de no estar este directamente afectado (29;30). Diversos estudios posteriores han confirmado que el comportamiento del carcinoma de recto es significativamente peor si el tumor se sitúa a escasa distancia del margen radial, siendo 1 mm la distancia de seguridad más comúnmente aceptada. Se ha definido que el margen radial es positivo cuando el tumor dista ≤ 1 mm del mismo, aunque no se observe tumor en el propio margen. Se considera que el margen radial es negativo si se sitúa a más de 1 mm del tumor (31-33). La distancia de seguridad de ≤ 1 mm se aplica a cualquier forma de extensión del tumor (directa, vascular, a través de ganglios linfáticos, etc), debiéndose informar en cada caso el modo el que se produce (19) (figura 4).

La persistencia de tumor en el paciente tras el tratamiento es uno de los principales factores pronósticos negativos en el cáncer colorrectal (34). El sistema TNM AJCC / UICC denomina tumor residual a esta persistencia tumoral, y lo codifica aparte mediante la letra R. TNM asigna el código R0 cuando no hay tumor residual, R1 si se evidencia tumor residual microscópico y R2 si la evidencia de tumor residual es macroscópica; cuando no puede valorarse este aspecto de la enfermedad se codifica como RX (10;11). El patólogo realiza la valoración de tumor residual (R) en la pieza quirúrgica mediante el estudio de los márgenes de resección: si alguno de los márgenes quirúrgicos muestra tumor se concluye que verosímilmente ha quedado tumor al otro lado del margen, es decir, en el paciente, codificándose como R1 o R2 según sea la evidencia de tumor micro o macroscópica (35).

La codificación mediante R en el informe patológico presenta ciertas controversias, y su uso está probablemente menos difundido que el de otros parámetros del sistema TNM  AJCC / UICC (36). La valoración que hace el patólogo de R puede no corresponderse con la valoración clínica en un contexto en el que esta última prevalece. Si ninguno de los márgenes quirúrgicos muestra tumor en la pieza y el patólogo informa por ello que no hay tumor residual (R0), esta valoración patológica de R0 será cierta para un concepto de R restringido al ámbito de la pieza quirúrgica, pero no será necesariamente cierta si R incluye el ámbito global del paciente (que podría tener metástasis desconocidas por el patólogo y/o sin confirmación patológica). Por ello, se ha sugerido por algunos autores que R0 no debe ser asumido o necesariamente asignado por el patólogo, aunque este observe los márgenes libres en la pieza quirúrgica (35;37).

Considerar que el margen radial puede ser positivo aunque no esté directamente afectado por el tumor ha producido cierto desconcierto en la aplicación de R. Algunos patólogos codifican ahora como R1 a cualquier carcinoma de recto que se sitúe a ≤ 1 mm del margen radial, aunque no contacte con dicho margen, mientras que otros mantienen la interpretación literal de R, por lo que restringen el uso de R1 solo para los tumores que afectan directamente al margen (37). Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación de R para el carcinoma de recto que pretende uniformar su uso. Esta propuesta integra ambos conceptos -afectación directa del margen y distancia mínima de seguridad- diferenciándolos (38). Se basa en que tanto el tumor residual (R) como la distancia de seguridad del margen radial (positivo ≤ 1 mm) tienen un importante valor pronóstico, pero sus categorías - R0 (margen sin tumor) y R1 (margen con tumor microscópicamente) frente a margen radial negativo (> 1mm) y margen radial positivo (≤ 1 mm)- no son equiparables. En una serie larga de casos, la incidencia de recidiva local a los 5 años fue del 13,3% y 55% para los pacientes R0 y R1, y del 10% y 38% para los pacientes con margen radial negativo y positivo, respectivamente. Los pacientes R0 con margen radial positivo (≤ 1 mm) tuvieron una incidencia de recidiva intermedia, del 28%(33). Su propuesta es codificar como R0>1mm a los casos con tumor a más de 1 mm del margen radial; R1≤ 1mm, sin tumor residual pero con una distancia de ≤ 1 mm entre el tumor y el margen radial; y R1-dir, con evidencia microscópica de tumor en el margen radial. Al margen de estas consideraciones, propone además subdividir R2 en  R2a, evidencia macroscópica de tumor residual local (en el recto); R2b, evidencia macroscópica de tumor residual a distancia (en metástasis); y R2c, evidencia macroscópica de tumor residual local y a distancia (38).

 

Figura 4. - Margen radial positivo por estar situado a ≤ 1 mm del tumor (HE).
Figura 4. - Margen radial positivo por estar situado a ≤ 1 mm del tumor (HE).




Algunas consideraciones sobre la extensión loco-regional del tumor (pTN).    

El sistema TNM AJCC / UICC establece mediante el parámetro T distintos niveles patológicos de extensión local del tumor, según este se limite a la mucosa (pTis),  penetre en la submucosa (pT1), muscular propia (pT2), tejido subseroso o tejido pericólico o perirrectal no peritonealizado (pT3), o invada directamente otros órganos o estructuras y /o perfore el peritoneo visceral (pT4). Se refiere a la infiltración directa o por contigüidad del tumor, quedando excluido de este parámetro la extensión a través de vasos (10;11). En los últimos años se han propuesto algunas subdivisiones de los niveles de invasión pT3 y pT4 para su incorporación al sistema TNM.

 

Subdivisión de pT3 en función de la profundidad de invasión en el tejido pericolorrectal: La hipótesis de que el comportamiento del tumor podría ser peor cuanto mayor fuera la profundidad de invasión tumoral en la grasa pericolorrectal ha sido explorada con resultados variables. Merkel et al observaron índices de recidiva local y supervivencias significativamente mejores en carcinomas que infiltraban menos de 5 mm en la grasa perivisceral frente a los que infiltraban más de 5 mm. Los primeros, propuestos como pT3a, se comportarían más como carcinomas pT2, mientras que los segundos, propuestos como pT3b se asemejarían más a los carcinomas pT4 (39). Una propuesta de subdivisión de pT3 según el tumor invadiese menos de 1 mm más allá de la muscular propia (pT3a), de 1 a 5 mm (pT3b), entre 5 y 15 mm (pT3c) y más de 15 mm (pT3d) fue apoyada por el Colegio Americano de Patólogos (CAP) en su protocolo para el estudio de los carcinomas de colon y recto. Se hacía también especial hincapié en los 5 mm como punto de corte de mayor interés pronóstico (pT3a,b frente a pT3b,c) (40). El valor pronóstico de la profundidad de invasión del tumor en la grasa perivisceral no ha sido evidenciado por otros autores (41). En su última revisión, el CAP no propone la subdivisión de pT3 en su protocolo de estudio del cáncer colorrectal (42). El sistema TNM no ha incorporado la subdivisión de pT3 en función de este parámetro, y tampoco estaría incluido en su nueva edición (TNM7) (16). Parece recomendable, no obstante, incluir en el informe anatomopatológico la profundidad de invasión del tumor en el tejido graso, aunque no se aplique para una subdivisión de pT3 (36).

 

Subdivisión de pT4: La propuesta de subdivisión de pT4 es otra cuestión de actualidad (43). Diversos estudios han demostrado que la invasión de la serosa por el tumor es un importante factor pronóstico negativo (44;45). En el año 2000 se propuso subdividir la categoría pT4 en pT4a para los tumores que invaden otras estructuras y pT4b para los tumores perforados o que afectaban a la serosa, entendiéndose que estos últimos tenían un comportamiento más agresivo (8). Hipotéticamente, la presencia de células tumorales sobre la superficie peritoneal aumentaría la diátesis de diseminación tumoral por la cavidad peritoneal. En los casos en los que se observa infiltración tumoral de algún órgano adyacente sin evidenciarse células tumorales sobre la superficie peritoneal (pT4a) la infiltración puede haberse producido por una zona no peritonealizada, o a través de una zona previamente peritonealizada pero precedida de adherencias fibroinflamatorias entre la serosa colorrectal y el órgano infiltrado. Al estar adherida la serosa visceral, el tumor la atravesaría sin tener acceso a la cavidad peritoneal, lo que reduciría la posibilidad de propagación intracavitaria. En TNM6 no se incluyó esta subdivisión de pT4 por considerar que se necesitaban mayores evidencias que la respaldasen. En el transcurso de nuevas indagaciones se han obtenido sin embargo algunos resultados opuestos a los anteriores. Se ha observado una supervivencia (a los 5 años) de los pacientes con afectación peritoneal entre un 10% y 20% mejor que la de los pacientes con invasión de órganos adyacentes (43). En virtud de estos nuevos hallazgos, se ha propuesto asignar pT4a a los casos de afectación peritoneal y pT4b a los casos de infiltración de otros órganos o estructuras (42). Se espera que se produzca su incorporación en la 7ª edición del sistema TNM (16;43).

 

La interpretación de los nódulos tumorales extramurales: Merece mención particular la cuestión de la interpretación de los nódulos tumorales en el mesocolon o en el mesorrecto que histológicamente no se asocian a ninguna estructura ganglionar reconocible, porque afecta a un aspecto esencial del sistema de estadificación TNM, como es la distinción entre la extensión local del tumor primario (T) y su extensión o metástasis a los ganglios linfáticos regionales (N), además de al dato de la invasión venosa (V), que es también un importante factor pronóstico en el cáncer colorrectal. Estos depósitos pueden identificarse macroscópicamente –generalmente en el proceso de aislamiento ganglionar- o pueden ser hallazgos exclusivamente microscópicos. Su incidencia en el cáncer de recto es muy variable, entre un 5% y un 45% de los casos, lo que apunta a una importante diversidad en su definición y metodología de estudio (46). Algunos de estos nódulos podrían representar metástasis ganglionares en las que se ha destruido por completo al ganglio linfático. Otros pueden producirse por extensiones perineurales o perivasculares del tumor, o por invasiones intravasculares, como se ha observado mediante su estudio en cortes seriados (47-49) (figuras 5 y 6). Se ha observado que estos nódulos tiene por sí un valor adverso, con un mayor índice de recidiva local (30% frente a 15% en un estudio) y mayor riesgo de muerte por la enfermedad en los pacientes con nódulos tumorales (46;49). Estos depósitos tumorales son biológicamente distintos a los focos tumorales que pueden observarse en las piezas obtenidas tras neoadyuvancia. Los últimos representan restos viables del tumor, por lo que deben interpretarse en el contexto de la valoración del grado de respuesta a la neoadyuvancia. La interpretación que hace TNM de los nódulos tumorales no sería por tanto aplicable a los casos ypTN (46).

Los criterios establecidos por la quinta y sexta edición de TNM AJCC / UICC para interpretar estos depósitos tumorales han sido cuestionados por su escasa solidez (46). TNM6 establece que estos nódulos pericolorrectales deben incluirse en la categoría N como metástasis ganglionares regionales si tienen una forma y contorno liso como la de un ganglio linfático. Por el contrario, si su contorno es irregular, deben clasificarse en la categoría T  y además codificarse como V1 (invasión venosa microscópica) o V2 (invasión venosa macroscópica) porque hay gran probabilidad de que representen invasiones venosas (10;11). Este criterio sustituye a la “regla de los 3 mm” de TNM5, que establece que estos nódulos tumorales pericolorrectales se clasifican como metástasis ganglionares regionales si miden más de 3 mm, y como extensión discontinua dentro de la categoría T si miden hasta 3 mm (12;13). El criterio de los 3 mm se basó en datos no publicados que posteriormente no fueron sufragados por algunos estudios que, en cambio, señalaban a la invasión vascular como origen principal de estos nódulos (47;48;50). A su vez, se ha cuestionado que los estudios realizados tengan suficiente solidez para realizar este cambio. No está claro por qué deben clasificarse como invasiones vasculares (V) todos los nódulos estrellados si algunos suceden por invasiones  perineurales o perivasculares. Además, el criterio del contorno muestra importantes problemas de reproducibilidad (36;46;51). Por ello, el Colegio Real de Patólogos del Reino Unido decidió mantener el criterio de los 3 mm en su protocolo de estudio del cáncer colorrectal (7;23).

La interpretación de estos depósitos tumorales tiene especial interés clínico en aquellos pacientes en los que no se identifican metástasis en ganglios linfáticos. Según un meta-analisis de la literatura inglesa, el 8% de los pacientes con depósitos tumorales estarían en esta situación, con un rango de 3-25% en los trabajos incluidos (46). La interpretación de los depósitos tumorales como N en estos casos conlleva la elevación de estadio II a estadio III tanto si se aplica TNM6 como TNM5 (10-13). La propuesta de TNM7 sería establecer una subdivisión de pT3 en la que se tenga en cuenta el valor pronóstico adverso de estos nódulos. Los tumores que infiltran el tejido pericólico o perirrectal por contigüidad desde la muscular propia se tipificarían como pT3a, mientras que aquellos que infiltran la submucosa o la muscular propia (a priori serían T1 y T2, respectivamente) pero muestran estos depósitos tumorales satélites en el tejido pericolorrectal se tipificarían como pT3b. Estos nódulos dejarían de interpretarse como N, por lo que se encuadrarían dentro del estadio II (16). Por otro lado, algunos autores consideran que el comportamiento de estos nódulos tumorales se acercaría más al de un estadio III del cáncer colorrectal. Afirman además que un subgrupo de estos nódulos –los que no muestran infiltrado linfocitario y típicamente se localizan en estrecha asociación con venas y/o nervios – tienen un comportamiento más agresivo que el resto, y han propuesto recientemente que se interpreten en la categoría M como “metástasis en tránsito”, codificándolas como M1a (52).

 

Figura 5. - Depósito tumoral extramural de contorno estrellado sin infiltrado linfocitario ni aparente relación con ninguna estructura reconocible (HE).
Figura 5. - Depósito tumoral extramural de contorno estrellado sin infiltrado linfocitario ni aparente relación con ninguna estructura reconocible (HE).


Figura 6. - Depósito tumoral extramural de contorno estrellado y en relación perineural y perivascular.
Figura 6. - Depósito tumoral extramural de contorno estrellado y en relación perineural y perivascular.




Addendum    

Posteriormente a la redacción de esta ponencia y a pocos días de comenzar este Congreso Virtual se publica una nueva modificación del protocolo del CAP para el estudio del carcinoma colorrectal (1;2) que refleja el estado candente en que se encuentran algunos aspectos anatomopatológicos de estos especimenes. Refiriéndose a TNM7, cuyo uso recomiendan, los autores proponen codificar como pN1c la presencia de depósitos tumorales en el tejido pericolorrectal, en ausencia de metástasis ganglionares inequívocas, incluyendo por tanto estos casos en el estadio III. No proponen ninguna subdivisión de pT3 en función de este u otro parámetro.

 

(1) Washington K, Berlin J, Branton P, Burgart LJ, Carter DK, Fitzgibbons PL et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2009/Colon_09protocol.pdf . 2009.

(2) Washington MK, Berlin J, Branton P, Burgart LJ, Carter DK, Fitzgibbons PL et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med 2009; 133(10):1539-1551.

 

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(12)   International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 5th ed. New-York: Wiley-Liss, 1997.
 
(13)   AJCC cancer staging manual. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, 1997.
 
(14)   International Union Against Cancer (UICC): TNM classification of malignant tumours. 7th ed. New York: Wiley-Blackwell, 2009.
 
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Comentarios

- Lorena Esther Villarreal Franco - VENEZUELA  (28/10/2009 0:42:59)

Excelente, ponencia. Sobre todo tomando en cuanta que en muchos servicios de anatomía patológica no lo ponen en practica y el impacto que este tipo de reporte significa para establecer factores pronósticos y manejo postoperatorio. Considero que es importante resaltar un poco más las formas de afectación del margén de resección circunferencial: Borde quirúrgico en contacto con la masa tumoral, nódulos tumorales sin continuidad con la masa tumoral principal, ganglio linfático con metástasis, vasos sanguíneos, linfáticos o nervios con infiltración tumoral. Por otra parte la alta frecuencia de nódulos tumorales microscópicos en el mesorecto (sobretodo en la región más posterior) demuestra la importancia de una completa escisión mesorectal con fascia intacta. Una vez más felicitaciones

- Sirced Salazar - CUBA  (01/11/2009 15:19:22)


Dra. Sirced Salazar
Instituto Nacional de Oncologia y Radiobiologia. Cuba

Un trabajo excelente, nosotros los profesores del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba, estamos trabajando en una estrategia de educación de postgrado continuada en Patología Tumoral con énfasis en los factores pronóstico Anatomopatológico y Moleculares . Apoyamos su fundamentación que en estos momentos lo más importante para un mejor tratamiento del paciente oncológico, es un diagnostico Anatomopatológico lo más detallado posible, es decir que se cumplan las buenas prácticas en patología.

- JOSE MELLADO SORIA - ESPAÑA  (01/11/2009 18:08:55)

Solo una felicitación más: por lo detallado, por lo completo y por la actualización "en tiempo real".

Gracias

- Juana Alejandra Alvarado Rodriguez - HONDURAS  (01/11/2009 22:49:22)

EStoy de acuerdo con Lorena Villareal sobre la excelente ponencia y la necesidad de agregar datos tan importantes en nuestros informes. Gracias por las paginas de internet y tendremos que actualizar el manual de pTNM.

- Laura Elisa Morresi - ARGENTINA  (01/11/2009 23:00:00)

Excelente trabajo! Gracias

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (02/11/2009 4:53:42)

Su trabajo plantea elementos muy importantes y como Ud bien dice con estos elementos el paciente evoluciona mejor, ya que el médico tratante puede haer una adecuada u optima valoración del paciente. Gracias

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (02/11/2009 11:49:02)

Es una ponencia muy detallada, donde quedan patentes las dificultades a las que se enfrenta el patólogo cuando tiene que tallar una pieza colorrectal, y cuando tiene que tomar una decisión diagnóstica y de estadificación, atendiendo a determinados criterios, de difícil interpretación.
En nuestro hospital, estamos dentro del proyecto Vikingo en colaboración con Cirugía, radiodiagnóstico, oncología y radioterapia.
Efectivamente, la coordinación con los cirujanos es fundamental para rentabilizar el estudio macroscópico, de tal forma, que cuando hay una pieza de cáncer rectal, subimos a quirófano, para valorar el mesorrecto con los cirujanos. Cuando emitimos el diagnóstico, publicamos el informe y las imágenes macroscópicas en una base de datos, que recoge adicionalmente los datos quirúrgicos, estudios de imagen, y de seguimiento.
Comentar, aunque ya lo mencionas en la ponencia, que las dificultades en la evaluación macro-micro son mayores en las piezas colorrectales con tratamiento QMT/RDT previo, y que igual que vosotros, esperamos con interés la TNM7, para unificar criterios.

- Javier Muñoz Moreno - PORTUGAL  (02/11/2009 12:50:46)

Un trabajo formidable y excelente, donde debo reslatar la iconografía y la organización del trabajo.
Felicidades!!

- CESAR ROSENBERG GLZ - MEJICO  (02/11/2009 19:09:43)

Me parece como medico radiologo muy completa la ponencia, ya que para nosotyros es importante el controal postquirurgico y seguimiento de los pacientes.

- PILAR ISABEL GONZALEZ MARQUEZ - ESPAÑA  (02/11/2009 22:52:29)

Le felicito, un trabajo muy didáctico. Menciona detalles que el patólogo debe conocer y buscar cuando se enfrenta a un caso de este tipo. Me alegra que recuerde la importancia del estudio macroscópico de la pieza quirúrgica; ya que no sólo obtenemos muchos datos sobre el tumor, también es lo que nos permite tallarla correctamente.

- Bertha Hortencia Pretell Ayulo - PERU  (03/11/2009 2:58:21)

Es una ponencia muy valiosa sobre todo lo concerniente al pronòstico de estos pacientes y la conducta intraoperatoria. Es importantìsimo realizar el estudio completo con mucho enfasis en la descripciòn macroscòpica, en coordinaciòn porsupuesto con los cirujanos. Felicitaciones.
Bertha Pretell Ayulo

- Diaz Anyolina - REPUBLICA DOMINICANA  (03/11/2009 3:07:50)

Como residente de Patología lo considero de suma importancia, y me hace puntualizar la comunicación multidisciplinaria!!!

- María Emma García Ardila - COLOMBIA  (03/11/2009 5:00:19)

Excelente revisión. Plantea y hace énfasis en la importancia del procesamiento de la pieza quirúrgica, como parte integral del diagnóstico. La anotación sobre los nódulos tumorales es de vital importancia y deben ser informados con sus respectivas caracteristicas. Muchas gracias.

- leire andres - ESPAÑA  (03/11/2009 9:46:15)

Gran trabajo, me ha gustado en particular el apartado del márgen radial y tumor residual que es un concepto importante.

- Mari Carmen Faus - ESPAÑA  (03/11/2009 10:33:22)

Felicidades. Me ha gustado mucho la minuciosidad del trabajo en cuanto al tallado, estudio micro y actualización bibliográfica. En nuestro hospital también estamos en el proyecto "Vikingo", en el que es fundamental el manejo multidisciplinar.
Muchas gracias.

- Juan Ruiz Martin - ESPAÑA  (03/11/2009 11:29:51)

Gracias por esta ponencia, que me parece muy academica. Poco que añadir a los comentarios ya realizados, salvo constatar un aumento progresivo en los detalles morfologicos a reseñar en los informes de patologia tumoral (no solo rectal) con respecto a hace unos años, lo cual considero de gran valor.

- Inmaculada Ruiz Molina - ESPAÑA  (03/11/2009 11:35:51)

Muchas felicidades por el trabajo tan didáctico, completo y bien detallado. Gracias.

- Lorena Mosteiro Gonzalez - ESPAÑA  (03/11/2009 11:36:34)

Una ponencia muy completa, me ha parecido francamente útil, claramente expuesto. Es muy importante tener una idea clara de qué esperamos encontrar en la pieza quirúrgica, qué debemos buscar y cúal va a ser la estrategia de tallado, con el fin de facilitar al clínico la información necesaria a nivel pronóstico y tratamiento. Muchas gracias.

- Hugo Duarte - ARGENTINA  (03/11/2009 14:01:32)

Muy buena presentación. UNA PREGUNTA: ¿que recomendaciones habria para el caso en que la pieza es remitida cerrada pero con ruptura en la zona tumoral?
Muchas gracias.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (03/11/2009 14:51:51)

Estimado Víctor, un trabajo muy interesante y práctico. Un saludo.

- YARITZA CASTELLANO - VENEZUELA  (03/11/2009 15:44:14)

Excelente, el estudio minucioso y escrupuloso de la pieza quirúrgica para luego llegar al diagnóstico hace másfácilal clínico el manejo y tratamiento del paciente

- MADDI GARMENDIA IRIZAR - ESPAÑA  (03/11/2009 16:30:37)

un trabajo estupendo! ayuda a protocolizar el tallado y valoración del mesorrecto. creo que un trabajo así resulta muy útil para todos. el estudio del margen radial está muy bien detallado. saludos!

- Faisal Amin Abel Espinosa - ESPAÑA  (03/11/2009 18:23:35)

Muchas felicidades. Seguro que nos ayudara a la hora de recibir una pieza de este tipo. Creo tambien muy importante el hecho de poder describirlas bien y saber cuando se abre la pieza por completo y cuando no hacerlo. Reitero mis felicitaciones y espero seguir mi aprendizaje con este tipo de articulos que es lo que necesitamos en estos momentos.

- Analia Elguezabal - ESPAÑA  (03/11/2009 18:33:05)

Me ha parecido un trabajo muy valioso y útil para la práctica diaria. Gracias!

- Ainara Azueta Etxebarria - ESPAÑA  (03/11/2009 20:44:53)

Enhorabuena por el trabajo. Completo, actual y muy didáctico, en especial el apartado de margen radial y tumor residual. Importante también por detallar el estudio de la pieza quirúrgica.

- Ana María Castro Morillo - CUBA  (03/11/2009 21:19:10)

Un trabajo muy bueno y detallado que el patólogo debe tener en cuenta al enfrentarse a estas piezas quirúrgicas y valorar tanto la descripción macro como el margen quirúrgico. Felicidades.

- Juana María del Carmen Coba - PARAGUAY  (03/11/2009 21:29:13)

Felicidades, un trabajo excelente que nos ayuda al empleo de estas tecnicas o conductas para una buena evolución de los pacientes.
Muchas gracias

- Barbara Mercedes Paula Piñera - CUBA  (04/11/2009 2:45:26)

Considero un trabajo muy interesante y de considerar su aplicación. Muchas veces en los hospitales clinico-quirurgicos no hacemos esta técnica tan detallada y seria bueno tomar esto en cuenta. Y lo mas importante hacer lo mas que podamos para beneficio de los pacientes. Felicidades.

- Maria Cecilia Cabral Lorenzo - ARGENTINA  (04/11/2009 3:30:13)

Muy buen trabajo!. Nosotros estamos comenzando practicarlo, y la verdad que esta exposicion aclara muchas de nuestras dudas. Hay algunos trabajos que proponen la evaluacion de margen circunferencial en colon (derecho e izquierdo). Tienen ustedes alguna experiencia al respecto?

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (04/11/2009 3:34:15)

Muy buen trabajo. Me pareció importante como informar el tumor residual, ya que en la mayoría de los servicios de patología no se lo hace tan detalladamente. Muy bueno todo, y muy actualizado.

- Esther Pereda Martinez - ESPAÑA  (04/11/2009 8:54:38)

Trabajo muy completo e interesante. Me ha parecido muy didáctica la explicación sobre la valoración de mesorrecto y la afectación del margen radial. Enhorabuena.

- MARIA DEL MAR RAMIREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (04/11/2009 9:31:38)

Trabajo excelente , con exposición muy clara de algunos problemas que se plantean el aplicar el TNM. La tabla 1 es buen recordatorio de los datos que debe reseñar un buen informe anatomopatologico. Muchas gracias.

- Alejandro Antúnez Infante - ESPAÑA  (04/11/2009 9:32:31)

Dr.Castellano, ¿cómo interpreta y estadia usted los nódulos tumorales extramurales en la práctica diaria?. ¿Cuál es su opinión personal al respecto?.

Un saludo, enhorabuena por la exposición, y gracias de antemano.

- ALEXANDRA GENÉ HEYM - ESPAÑA  (04/11/2009 9:48:30)

Enhorabuena por la ponencia.

- JUANA ISABEL CID MAÑAS - ESPAÑA  (04/11/2009 10:36:34)

Excelente trabajo, muy didáctico y práctico.

- Mónica Saiz Camín - ESPAÑA  (04/11/2009 10:47:14)

Excelente ponencia! Resulta muy útil para la práctica diaria tener recogido en un trabajo todos los aspectos importantes a valorar en la estadificación de los tumores de recto. Las imágenes (tanto macro como microscópicas) resultan muy ilustrativas. Muchas gracias!

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (04/11/2009 13:23:54)

Excelente y minuciosa explicación de una patologia tumoral sumamente frecuente. Los patologos debemos conocer muy bien el protocolo de actuacion con estas piezas y sobre todo no dejar pasar por alto esos detalles microscopicos que marcan la diferencia pronostica.

- Elvira Gonzalez Obeso - ESPAÑA  (04/11/2009 13:51:49)

Conocimientos imprescindibles para la práctica diaria del patólogo y para que pueda existir una comunicación fluida y una buena coordinación entre patólogos-cirujanos-radiólogos-oncólogos. Siempre en beneficio del paciente.

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (04/11/2009 18:44:19)

Muy buena presentación, completa y muy bien ilustrada. Tengo dos preguntas, a cerca de la valoración de la respuesta al tratamiento: 1. utilizás alguna de las clasificaciones de grado de regresión tumoral de Dworak, Wheeler o Mandard? y 2. realizan la estadificación TNM con el prefijo "y" (post-tratamiento)?.

- Francisco Manuel Ramos Pleguezuelos - ESPAÑA  (04/11/2009 18:58:55)

Muy buena síntesis. Encuentro dificultad a la hora de medir con precisión las distancias desde el tumor a bordes y a reflexión peritoneal, si se hace como es pertinente, con el segmento del tumor sin abrir.

- Maria Dolores Muñoz Sanchez Reyes - ESPAÑA  (04/11/2009 18:59:41)

Trabajo acertado, no obstante me gustaría preguntarles que clasificación utilizan para la regresion tumoral y en caso de existir una remision completa de la neoplasia tras el tratamiento si esta indicado realizar queratinas en los ganglios para poner de manifiesto celulas aisladas para averiguar si tiene implicaciones pronosticas como sucede en otras localizaciones en los ganglios centinelas

- ANA ISABEL GARCÍA SALGUERO - ESPAÑA  (04/11/2009 21:29:39)

Enhorabuena, un trabajo excelente, muy didáctico y muy útil para la práctica diaria.

- María Cecilia Croci Russo - ARGENTINA  (05/11/2009 3:07:37)

Exelente exposicion, detallado, didactico, util para la practica diaria, interesante la priorizacion del estudio anatomopatologico detallado para el pronostico final. para poner em practica!

- MARIA LUISA GOMEZ DORRONSORO - ESPAÑA  (05/11/2009 14:39:02)

Excelente revisión y puesta al día de los problemas para la valoración del carcinoma de recto.
Me parece muy interesante que se añada la gemación como valor pronóstico.

- María José Añón Requena - ESPAÑA  (06/11/2009 9:06:54)

Un trabajo muy completo y práctico, y de gran importancia en nuestra actividad diaria, por lo frecuente de estas piezas. Y muy interesante en la parte referente a nódulos tumorales extramurales, que en ocasiones nos plantean dudas.

- MARIA DEL MAR MORENO RODRIGUEZ - ESPAÑA  (06/11/2009 12:59:22)

Interesante trabao, me parece excelente el hincapié hecho en el estudio macroscópico de estas piezas, que es tan importante. Gracias por el addendum, contribuye a mejorar la actualización de los que habitualmente no nos dedicamos a esta patología.
Muchas Gracias, Víctor.
Un saludo

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (06/11/2009 22:51:53) Mirta García Jardon. Prof. titular en Anatomía Patológica. Especialista de primer y segundo grado. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Muy útil este tabajo, pues es uno de los cánceres más frecuentes y muchas veces la mala manipulación de las piezas quirúrgicas nos puede conducir a errores. Magníficas imágenes macroscópicas, muy demostrativas. Felicidades, y muchas gracias por compartirlo con nosotros.

- NELSON FUENTES MARTINEZ - ESPAÑA  (07/11/2009 18:51:28)

Muy útil en la actualización sobre el manejo de estas piezas. Es una pena que no se ponga en práctica en todos los sitios. Seguro que el trabajo protocolizado, tal como se menciona en este trabajo, ayudaría a unificar criterios.
Felicidades.

- Maria Jose Roca Estellés - ESPAÑA  (07/11/2009 19:21:54)

Magnifica ponencia, completa y con muy buenas imagenes que nos aporta conocimientos y experiencias imprescindibles en la práctica diaria del patólogo.Muchas gracias.

- SUSANA ELENA PATINI - ARGENTINA  (07/11/2009 19:34:47)

Excelente ponencia, coincido con los comentarios anteriores y ya estoy poniendo en pràctica los conceptos tan clara y didàcticamente expresados. Un saludo cordial

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (07/11/2009 20:19:50)

MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ....MEXICO

Excelente trbajo muy didactico y de gran apoyo para la practica diaria y principalmente al pronosico del paciente al hacer una datallado estudio de la pieza y de los margenes quirurgicos, felicitaciones y gracias

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (07/11/2009 20:20:51)

MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ....MEXICO

Excelente trbajo muy didactico y de gran apoyo para la practica diaria y principalmente al pronosico del paciente al hacer una datallado estudio de la pieza y de los margenes quirurgicos, felicitaciones y gracias

- jose javier aguirre anda - ESPAÑA  (07/11/2009 22:46:44)

Trabajos como este son los que más nos ayudan

Felicidades

- Lorena Esther Villarreal Franco - VENEZUELA  (07/11/2009 23:09:52)

Una vez más felicitaciones por tu trabajo Víctor Manuel. Me apasiona este tema y en particular por que para realizar una adecuada valoración de este tipo de tumor es necesario que se establezcan equipos multidisciplinarios que incluyan a cirugía oncología, radiología y patología. Importantísimo fotografiar el espécimen porque además de permitir establecer pronostico también forma parte de la educación continua de los médicos cirujanos y patólogos en formación. En mi servicio (Hospital Militar Caracas Venezuela) adoptamos este método y se hacen reuniones anatomoclínicas muy interesantes y de mucha participación. Saludos

- Constanza Ada Meneses - ARGENTINA  (08/11/2009 4:37:31)

Felicitaciones,excelente trabajo y muy didactico. Muchas gracias.

- LUCÍA MARÍA GONZALEZ LOPEZ - ESPAÑA  (08/11/2009 14:54:25)

Revision escelente de la problemática actual tan frecuente en la práctica diaria. Trabajo muy útil. Enhorabuena

- Juan de Dios Barranco García - ESPAÑA  (08/11/2009 15:20:07)

Enhorabuena por este excelente trabajo. Me ha gustado mucho porque haces un minucioso análisis bibliográfico comparativo de las diferentes ediciones del TNM, incluso la que está por salir, y lo enriqueces con el aporte del addendum. Te detienes en aspectos muy controvertidos que se suscitan en la práctica diaria, en una patología muy prevalente. Insistes en la importancia del estudio macroscópico de las piezas y en aspectos algo descuidados en algunos de nuestros centros sanitarios, como son el envío de las piezas en fresco y la colaboración con el cirujano para estudiar la pieza conjuntamente.

- NURIA FERNANDEZ GONZALEZ - ESPAÑA  (08/11/2009 18:08:03)

Felicidades por la ponencia. Revisión muy práctica para el ejercicio diario.Gracias

- Maria Victoria Zelaya Huerta - ESPAÑA  (08/11/2009 19:19:41)

Excelente ponencia, de mucha utilidad. Soy residente y me sirvió de repaso y actualización. Muchas gracias.

- Rubén Cuesta Domínguez - ESPAÑA  (08/11/2009 19:27:45)

¡Enhorabuena por el trabajo presentado! Coincido con muchos compañeros en que es muy didáctico.

Saludos.

- Silvia Evangelina Fiorini - ARGENTINA  (09/11/2009 0:03:39)

Gracias por los aportes, es importantísimo tener en cuenta todos estos parámetros ya que influyen notablemente en el pronóstico del paciente. En nuestro medio (Argentina) es una patología altamente prevalente.
¡¡¡Felicitaciones, excelente trabajo!!!!

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 0:18:57)

Agradezco sinceramente todos los comentarios expuestos. Algunos colegas han planteado algunas preguntas. Me disculpo por extenderme demasiado al reunir auí mi contestación a todas ellas y por si alguna de mis respuestas no se ajusta a la intención de la pregunta. Agradezco de antemano por su participación a los que decidan compartir con nosotros su experiencia, conocimientos u opiniones al respecto de las cuestiones planteadas.

Para los que no lo conozcan, el proyecto Vikingo, que ha sido nombrado en dos comentarios, es un programa para la implantación de la exéresis total del mesorrecto en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto que está promovido y desarrollado por la Asociación Española de Cirujanos (la cita 20 de la ponencia es un trabajo de este grupo de trabajo). Colaboran con los cirujanos que desarrollan este proyecto oncólogos, radiólogos y patólogos de los distintos hospitales participantes.

Dra Cabral, en nuestro Servicio no hemos implantado la valoración de la exéresis del mesocolon hasta la fecha. Para los que no lo hayan leído, recomiendo un trabajo muy interesante realizado por el Dr. Quirke y colaboradores sobre el valor de la calidad de la resección del mesocolon (cita: Lancet Oncol. 2008 Sep;9(9):857-65. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study).

Dr.Duarte, cuando describe la situación de una pieza remitida cerrada pero con rotura en la zona tumoral entiendo que lo que plantea es hasta qué punto pueden valorarse en estas piezas aspectos como el estado del margen radial o la existencia de una perforación tumoral. Nuestra interpretación creo que debe individualizarse según la impresión que obtengamos al intentar recomponer la pieza. Puede ser útil además hablar con los cirujanos para entender como fue la intervención. En algunos casos es posible que se trate de desgarros que puedan recomponerse y por su aspecto podamos afirmar inequívocamente que los márgenes estaban libres o afectos o existía o no realmente la perforación. Para los casos en los que el estado de la pieza no nos permita definirnos claramente en uno u otro sentido, yo prefiero describirlo y explicar en el informe que las circunstancias en las que se recibió la pieza no permiten valorar alguno de estos parámetros.

Dr. Antúnez, yo interpreto y estadifico los nódulos tumorales extramurales en mi práctica diaria siguiendo la 6ª edición de TNM. Mi opinión: TNM es el sistema de estadificación con mayor reconocimiento a nivel mundial y TNM6 es su edición actualmente vigente, lo que en principio apoya su uso. No obstante, como patólogo me gusta informar lo que estoy realmente observando, lo que no es posible con TNM6, según el cual debemos interpretar por ejemplo que existe invasión vascular aunque no la observemos en algunos casos. Además, su aplicación no tiene toda la reproductibilidad inter e intrapersonal que sería deseable para un parámetro que en algunos casos puede decidir un cambio de estadio con posibles implicaciones terapéuticas. El origen de estos nódulos extramurales es diverso y lo ideal es que en un futuro fuéramos capaces de reconocer en cada uno su naturaleza.

Dras Landeyro y Muñoz, son múltiples los sistemas propuestos para graduar la respuesta a la neoadyuvancia, algunos muy similares o idénticos entre sí, como los que se han señalado (Dworak, Wheeler, Mandard). En nuestro Servicio no nos hemos decidido todavía a incorporar alguno de ellos. En su lugar, la respuesta a la neoadyuvancia la valoramos en forma de una estimación de porcentaje de tumor viable con respecto a lo que se presume -por los cambios observados- que era tumor inicialmente. Se trata de una estimación con cierta subjetividad y que no pretende ser muy fina (no se trata de distinguir entre un 60% y un 65%, por ejemplo). La estimación yo la realizo valorando si en conjunto veo más tumor que regresión (<50% o >50%), luego por tercios (<33%, <66%, > 66%), por cuartiles y finalmente por deciles. Si hay muy poca respuesta o muy poco tumor lo expreso en percentiles (Ej: <5% o >95%). Al hacer esta estimación porcentual, la valoración resultante es realmente extrapolable a muchos de los sistemas de gradación actualmente propuestos. Por ejemplo: un 30% de tumor persistente puede traducirse en “predominio de cambios regresivos o fibrosis sobre el tumor”, un 60% de tumor viable puede traducirse como “predominio del tumor sobre la fibrosis”, y <5% de tumor viable equivale a “células tumorales muy escasa o difíciles de encontrar”. Por otro lado, sí empleo el prefijo “y”, para la estadificación TNM de las piezas de recto resecadas en pacientes que han recibido neoadyuvancia. Por último, para asegurar que existe remisión completa sigo la metodología que han propuesto algunos autores de no aseverarlo hasta haber incluido en su totalidad el tumor y haber estudiado cada bloque seriado a tres niveles, siempre con Hematoxilina-Eosina. Incluyo los ganglios en su totalidad y los estudio también con Hematoxilina-Eosina. No realizo citoqueratinas en estos casos. No tengo experiencia sobre trabajos que puedan existir al respecto de su uso para averiguar si tiene implicaciones pronósticas.

Dr.Ramos, yo también encuentro dificultad en algunos casos a la hora de medir con precisión las distancias del tumor a los bordes mucosos y a la reflexión por no abrir la pieza longitudinalmente, aunque en general la precisión con la que se miden de esta forma suele ser suficiente para el significado que estas medidas tienen. Personalmente prefiero no abrirla para mantener la integridad del mesorrecto en los cortes transversales pero creo que cada pieza debe individualizarse porque en muchos casos, sobre todo si hemos podido valorar la pieza en fresco, no creo que su apertura longitudinal altere esencialmente la valoración que ha de hacerse de la misma.

Saludos cordiales

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (09/11/2009 1:21:38)

Enhorabuena por tu ponencia.
Muy interesante y completa que nos pone las cosas al día.
Emilio

- SUSAN PERALTA MONTES - PERU  (09/11/2009 2:33:51)

Excelente!, está muy interesante la ponencia, sobre todo bastante práctica, cuan importante es el manejo macroscópico de las piezas quirúrgicas para realizar una buena estadificación y diagnóstico, que tendrán un gran valor pronóstico, ayudar a la labor del clínico y sobre todo enriquecer nuestros conocimientos y experiencia. Gracias

- irene amat villegas - ESPAÑA  (09/11/2009 10:34:23)

Muy completo y detallado tu trabajo, me ha encantado.
Al hilo del trabajo me gustaría saber cual es vuestra experiencia en cuanto al número de ganglios resecados en las piezas que han recibido tratamiento neoadyuvante.
Gracias

- Carolina Ibarrola de Andres - ESPAÑA  (09/11/2009 11:36:05)

Gracias por la información.
Por la página a la que se refiere el addendum entiendo que si un depósito extratumoral en la grasa es irregular se considerará N1c sólo en casos T1 y T2 pero no en los T3 ni T4 ( ¿hablan de depósitos en la zona peritumoral o alejados?); mientras que si el depósito es nodular se considerará N1c en cualquier T que no tenga otros ganglios positivos pero no se sumará ni se considerará ganglio si ya hubiese otros ganglios positivos. Comentario: Puede tener bastante lógica esta nueva reclasificación a la hora de pensar a quién le deberían de dar o no quimioterapia que es de lo que más nos interesa. Por otro lado el estado "candente" de los factores pronósticos y de las clasificiones continuamente cambiantes de esta mucha "ciencia sin ciencia y análisis sin meta-análisis" incorporados a los protocolos internacionales acabará por volvernos locos y por hacernos renegar de las valoraciones de datos histológicos poco prácticos en el día a día mientras el oncólogo no los considere para modificar su abordaje terapeútico y no pretendamos hacer una tesis con ellos.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (09/11/2009 13:22:58)

Os indico el vínculo para la página de protocolos de cáncer del Colegio Americano de Patólogos:

http://www.cap.org/apps/cap.portal?_nfpb=true&cntvwrPtlt_actionOverride=/portlets/contentViewer/show&_windowLabel=cntvwrPtlt&cntvwrPtlt{actionForm.contentReference}=committees/cancer/cancer_protocols/protocols_index.html&_state=maximized&_pageLabel=cntvwr

Ya comenté en otra ponencia de este congreso sobre cáncer de endometrio, que ya estan disponibles en pdf o word. En este foro, interesa ir familiarizándose con el de cáncer de Recto, ya que, efectivamente, aplican la TNM 7, y será vigente para enero de 2009.

Todo va muy rápido. Tendremos que actualizar nuestros protocolos, y comentarlo en los comités correspondientes.
Un saludo al ponente y a los foristas.

- Maria Dolores Muñoz Sanchez Reyes - ESPAÑA  (09/11/2009 21:56:24)

Estimado Dr Castellano Gracias por la respuesta Yo la verdad es que grado la respuesta a la coadyuvancia de forma similar. Creo que es lo mas aproximado a la realidad.

- Eliana Alejandra Georgef Horvat - ARGENTINA  (10/11/2009 2:56:27)

Excelente trabajo. Muy didáctico. Los felicito

- Maolly Schuldt - ECUADOR  (10/11/2009 4:38:37)

Felicitaciones y gracias por un trabajo de utilidad practica.

- yolanda palacin viaña - ESPAÑA  (10/11/2009 11:52:25)

EXCELENTE TRABAJO. MUY INTERESANTE, YA QUE ESTE TIPO DE PATOLOGIAS ES CADA DIA MAS FRECUENTE..

- María del Rosario Mercado Gutierrez - ESPAÑA  (10/11/2009 17:57:38)

Felicitaciones excelente trabajo. Tengo una duda en cuanto al margen de resección distal cuando se trata de una amputación abdomino perineal tomai como margen definitivo el que viene en la pieza quirurgica o en todo caso debería de considerarse la linea pectinea. Muchas gracias

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (10/11/2009 21:17:56)

Felicitaciones, muy completo y muy bien desarrollado

- Marta M. Mayorga Fernández - ESPAÑA  (11/11/2009 8:23:52)

Me ha parecido excelente el trabajo.
En respuesta al comentario de la Dra. Irene Amat Villegas, en mi experiencia es muy dificil encontrar gran números de ganglios tras tratamiento neoadyuvante. Incluso la búsqueda tras la fijación de la grasa aislada es muy dificil. Hay diversos trabajos en los que describen este hecho:
- BROWN HG, LUCKASEVIC TM, MEDICH DS, CELEBREZZE JP, JONES SM. Efficacy of manual dissection of lymph nodes in colon cancer resections. Mod Pathol. 2004;17:402-6.
- SÁNCHEZ W, LUNA-PÉREZ P, ALVARADO I, LABASTIDA S, HERRERA L. Modified clearing technique to identify lymph node metastases in post-irradiated surgical specimens from rectal adenocarcinoma. Arch Med Res. 1996;27:31-6.

- Luis Ovidio González - ESPAÑA  (11/11/2009 10:18:20)

Muchas gracias por esta brillante revisión que aporta datos prácticos y novedosos para el manejo delas piezas. Especialmente importante y controvertido el tema de los depósitos tumorales en el tejido adiposo sin evidencia de ganglio linfático que es un problema con el que nos encontramos los patólogos muy frecuentemente.

- María Margarita Company - ESPAÑA  (11/11/2009 10:35:07)

Felicidades por el trabajo.

- Marilú Ríos Mazó - VENEZUELA  (11/11/2009 17:22:05)

excelente el trabajo..... y las imágenes......
se observa muy bien como ud va seccionando el colon...... en esos corte se aprecia muy bien la anatomía...... es muy interesante....
igualmente como son neoplasias tan frecuentes, tomaré en cuenta sus sugerencias para reportar el diagnostico......
gracias......

- ITZIAR SAENZ DE SANTAMARIA GUTIERREZ - ESPAÑA  (11/11/2009 17:56:14)

Mis felicitaciones por un extraordinario y exhaustivo trabajo, muy útil en la práctica y que reclaman los cirujanos. Nosotros lo aplicamos en nuestras piezas y el único problema es la dificultad para encontrar ganglios en las piezas que han recibido tratamiento coadyuvante previo. ¿Cual es su experiencia a este respecto?. De nuevo mi enhorabuena y un saludo.

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (11/11/2009 18:57:22)

Me sumo a las felicitaciones anteriores por el exhaustivo trabajo realizado, sobre todo en lo relacionado a las muestra expuestas en la fotografía. Sin embargo a modo de sugerencia sería interesante tomar citología por impronta del tumor y exponerla junto con las láminas histológicas, ya que esto sería de gran ayuda para los que dedicamos a la citología
Gracias por la interesante exposición

- ANDRES GÜEZMES DOMINGO - ESPAÑA  (12/11/2009 9:32:26)

Excelente trabajo de revisión y actualización, gracias por la aportación

- Mª TERESA SANCHEZ SALCES - ESPAÑA  (12/11/2009 10:23:27)

Excelente trabajo y fotografias.Espectacular la de los cortes transversales tras su fijación del recto,gracias.

- María Margarita Company - ESPAÑA  (12/11/2009 12:47:20)

Hola Victor, de nuevo enhorabuena por tu trabajo. Me gustaría comentarte un caso para ver como lo clasificarías según el nuevo TNM. Es un adenocarcinoma de colon que viene unido a un segmento de asa intestinal que microscópicamente vemos que esta adherencia es secundaria a abcesificación sin presencia de células tumorales. Solo hay células tumorales en los tejidos pericólicos. Sin embargo esta inflamación conlleva una perforación clara aunque no se ven células tumorales. Como lo clasificarías como T3 o T4??

Muchas gracias

- Cynthia Palaszczuk - ARGENTINA  (12/11/2009 15:52:46)

Excelente ponencia, muy útil y clara. Muchas gracias!!!

- Clara Milagros Sanchez Fernández - CUBA  (12/11/2009 16:18:12)

Felicidades por el trabajo, muy útil en la práctica, los residentes de cirugia lo consideran muy interesante. los profesores lo califican de excelente.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (13/11/2009 4:55:20)

El trabajo es muy util, para la valoración de neoplasias de esta región. Felicitaciones.

- Julio Eduardo Arce Miranda - ARGENTINA  (13/11/2009 6:16:21)

Excelente trabajo, excelentes fotos, muy clara la forma de presentar los datos. Mis felicitaciones. Muchas gracias.

- Andrea Paola Cristiani Vázquez - URUGUAY  (13/11/2009 10:13:11)

Muy buen trabajo. Muchas de las inquietudes aquí presentadas las hemos tenido en nuestro servicio y sus respuestas han sido de mucha ayuda. Gracias.



- CIPRIANO MANZANO SANZ - ESPAÑA  (13/11/2009 12:33:30)

Excelente trabajo. Mi pregunta es que si para considerar afectación serosa en el Adenocarcinoma de colon-recto, basta con que el tumor toque la serosa, o bien se tienen que ver componente tumoral sobre la superficie serosa. Gracias.

- PAOLA FERNANDA LARA VALENCIA - ESPAÑA  (13/11/2009 15:05:20)


Trabajo muy completo y de mucha ayuda para el manejo de esta pieza. Gracias por esta puesta al dia.

- Esther Nahir Contreras Valerio - MEJICO  (13/11/2009 21:12:59)

Importante y necesaria información sobre los márgenes quirúrgicos con fotos macroscópicas ilustrativas del mesorrecto que nos actualiza sobre la necesidad de su extirpación quirúrgica complesta y los nuevos datos sobre la controversia de la extensión locoregional del cáncer de recto, muchas gracias.
Esther Contreras Valerio.

- Kareli Lugo - CUBA  (13/11/2009 22:13:48)

Muy interesante el trabajo y de gran iimportancia
Felicidades

- Ernesto Manuel Hernández Valdés - CUBA  (14/11/2009 0:40:37)

Indudablemente me uno a los otros colegas en las felicitaciones. Un trabajo excelente e importante.

- Silvia Elvira Luna - ARGENTINA  (14/11/2009 0:58:46)

Excelente trabajo y una minuciosa descripción de los parámetros a tener en cuenta ante un resección oncológica, con implicancia en la posibilidad de recidiva y la sobrevida del paciente. Tuve la oportunidad de escuchar al Dr. Quirke Phil, sobre el tema,(estuvo en la Argentina este año) y gracias a esta presentación pude completar conceptos.
,

- Cesar Ivan Peña Ruelas - MEJICO  (14/11/2009 8:31:15)

Gracias por la excelente revisión del tema, las imagenes son muy ilustrativas y las claves para el manejo de estas piezas son de gran ayuda.

- LETICIA Mª ELENA MELGAR VILAPLANA - ESPAÑA  (14/11/2009 11:21:00)

Excelente trabajo, muy útil para los que nos estamos formando.

- Rolando Alvarado Anchisi - PANAMA  (14/11/2009 13:44:31)

Creo que es hora que los hispanoamericanos tengamos nuestros propios protocolos para el informe estandarizado de especímenes quirúrgicos en oncología. Excelente trabajo. ¡Felicidades!

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (15/11/2009 10:24:31)

Muchas gracias por la contestación. Nuevamente, excelente trabajo. Saludos

- Pilar Jurado Escámez - ESPAÑA  (15/11/2009 12:49:37)

Excelente y minuciosa explicación de una patología cada vez más frecuente. Completo, actual y muy didáctico, en especial los apartados del margen radial y de los nódulos tumorales extramurales
Muchas gracias por la ponencia.

- MARIA DEL CARMEN GOMEZ MATEO - ESPAÑA  (15/11/2009 13:05:00)

Una ponencia excelente. Enhorabuena.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (15/11/2009 13:59:38)

Saludos de nuevo, gracias por los comentarios.

Contestando a las Dras Irene Amat, Itziar Saenz de Santamaría y Marta M Mayorga, en mi experiencia también aíslo menos ganglios en las piezas de los pacientes que han recibido neoadyuvancia con respecto a los pacientes que no la han recibido, siendo mi impresión que estos pacientes con neoadyuvancia muestran, proporcionalmente, mayor incidencia de casos con pocos ganglios, si consideramos que pocos ganglios son menos de los 12 ganglios clásicamente recomendados. No obstante, yo creo que en la mayoría de los casos con neoadyuvancia puede alcanzarse o superarse esta cifra de 12 ganglios, aunque no sea holgadamente. El manual de la AJCC para TNM 7 -que acaba de publicarse – reconoce la dificultad de estas piezas: dice que es importante obtener al menos entre 10 –14 ganglios en piezas sin neoadyuvancia pero que en las piezas paliativas o tras neoadyuvancia pueden aislarse menos.
En mi entorno, estos casos de neoadyuvancia con pocos ganglios se asumen por el colectivo médico involucrado en el tratamiento de esta enfermedad (oncólogos, cirujanos, ...), conscientes todos de esta dificultad.
Aprovecho la ocasión: personalmente no tengo experiencia en el uso de técnicas de aclaramiento ganglionar. Me pregunto en qué medida interfieren estas técnicas con la valoración del margen radial en estas piezas (la distancia del tumor al margen a través de metástasis ganglionares). Agradecería comentarios al respecto.

Dra María del Rosario Mercado, el margen de resección distal en una amputación abdominoperineal no sería la línea pectínea sino el margen de resección cutáneo.

María Margarita, estamos asistiendo al despegue de TNM 7 e intentando asimilarlo; es posible que la interpretación de algunos de sus aspectos concretos sea matizada en futuras publicaciones que vayan surgiendo al hilo de esta nueva edición. Nosotros en alguna ocasión hemos formulado alguna duda a los editores del TNM y han contestado.
La interpretación patológica (p) que hace TNM 7 de la afectación del peritoneo y la invasión de órganos no varía aparentemente con respecto a la que se hacía en TNM 6. Lo que varía es que en TNM 6 aparecían juntas como pT4 y en TNM 7 se separan en pT4a y pT4b. Otra cosa es que, yo creo, el caso que planteas ya era problemático para la mayoría de nosotros en las ediciones anteriores de TNM. En el caso que comentas de carcinoma de colon que viene unido a un asa intestinal, según TNM 7 puede interpretarse - a priori - como T4b, porque TNM 7 expresa T4 como que el tumor invade directamente a, o produce adherencias con otros órganos o estructuras. Pero esta interpretación es solo macroscópica o clínica (cT4b). La interpretación patológica (pT4b) sigue requiriendo de la confirmación microscópica de la invasión del otro órgano o estructura. Por tanto, si microscópicamente la adherencia es, como comentas, secundaria a abscesificación, de forma que solo hay células tumorales en los tejidos pericólicos y no en el segmento de asa intestinal, no cumple criterios para catalogarlo como pT4b.
Por otro lado, dices que esta inflamación conlleva una perforación clara aunque no se ven células tumorales. Creo que aquí radica el problema principal de interpretación de este caso. Si te refieres a que hay una perforación del colon con una solución de continuidad en el área abscesificada, no a través del tumor, y además no ves células tumorales sobre la superficie peritoneal, yo creo que tampoco cumple criterios para pT4a (= el tumor penetra en la superficie del peritoneo visceral / el tumor perfora el peritoneo) por lo que lo consideraría finalmente como pT3 (= el tumor invade el tejido pericolorrectal a través de la muscular propia). En cambio, si te refieres a que lo que está perforado es el propio tumor, es decir, se observa macroscópicamente una solución de continuidad que comunica la luz del colon con la cavidad abdominal a través del propio tumor, en este último caso yo lo interpreto como pT4a (=el tumor perfora el peritoneo) aunque no se identifiquen células tumorales sobre la superficie peritoneal, en la medida en que se observen células tumorales sobre la propia solución de continuidad que atraviesa la pared colónica, porque en esta situación interpreto que la superficie de la solución de continuidad, que es tumoral, es una continuación de la superficie peritoneal y equivale a esta última. Hay casos en los que es difícil si no imposible diferenciar entre ambas situaciones.

Dr Manzano, en mi opinión, para considerar afectación serosa en el Adenocarcinoma de colon-recto no bastaría con que el tumor toque la serosa, sino que se tiene que ver componente tumoral sobre la superficie serosa. La presencia de tumor inmediatamente adyacente al mesotelio (tocándolo) asociada a cambios inflamatorios y/o hiperplasia del mesotelio es uno de los tres criterios clásicos de Shepherd et al para considerar afectación serosa en el adenocarcinoma, pero yo creo que actualmente se aceptan mayoritariamente solo los otros dos criterios, que tienen en común la observación de células tumorales en la superficie.

Saludos y Gracias.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 14:28:45)

Totalmente de acuerdo en lo de siempre que sea posible, la pieza debe ser recibida en fresco aunque debería ser siempre, siempre. En Asturias tenemos la guía del cancer colorectal con todos los items a cumplimentar en el informe. Lo del número de ganglios me toca un poco el alma. Parece una presunción de culpabilidad de que no disecamos bien las piezas. Con la radioquimio preoperatoria el número siempre es menor y hay que asumirlo en los protocolos futuros. Salen los ganglios que salen

- Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino - CUBA  (15/11/2009 15:21:27)

Muy buen trabajo, es realmente didáctico para nosotros los patólogos, me gustaría que también los coloproctólogos lo revisaran, en cuanto a la forma de disección, sin duda nos ayuda a realizar un diagnóstico anatomopatológico mas exhaustivo que en definitiva se revierte en elementos pronósticos que ayudan al tratamiento del paciente. Felicidades!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (15/11/2009 17:52:06)

Victor, respecto al comentario que haces de, en qué medida interfieren las técnicas de aclaramiento ganglionar con la valoración del margen radial en estas piezas (la distancia del tumor al margen a través de metástasis ganglionares), puedo aportar que nosotros utilizamos una solución reveladora de ganglios tanto en cáncer de localización rectal con o sin neoadyuvancia, como en cáncer en otros tramos de colon, e incluso tumores de otras localizaciones generalmente, cuando en la disección inicial encontramos pocos ganglios, y es usual, que tras 24 horas en esa solución, detectemos ganglios de menos de 5 mm (con una tonalidad blanco-grisacea), claramente diferenciables de la grasa circundante, aumentando con ello, el número de ganglios.
La valoración del margen radial no se ve afectada, simpre que seas meticuloso en la evaluación macroscópica inicial, seleccionando bien la muestra, y lo tengas marcado con tinta china, si es preciso.

- JOAQUIN MIGUEL JAEN MARTINEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 19:33:29)

Hola Víctor, no voy a insistir en las felicitaciones pues me consta tu buen hacer profesional desde hace muchos años.
Me gustaría comentar que en algunas piezas seleccionadas he utilizado la apertura combinada longitudinal-transversal y creo que no afecta significativamente la evaluación del mesorrecto. En el momento de la recepción efectuamos la apertura longitudinal por la cara anterior, evaluamos las características macroscópicas del tumor, distancias a margen proximal y distal y selección de muestras para banco de tumores. Tras fijación, procedemos a las secciones transversales y evaluación según protocolo. No tuve excesivos problemas para evaluar el mesorrecto.
Un abrazo.

- CIPRIANO MANZANO SANZ - ESPAÑA  (15/11/2009 20:50:33)

Dr. Castellano, gracias por la aclaración. Un saludo.

- JOSE ANEIROS FERNANDEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 23:46:21)

Muy bueno, me ha dejado claro muchas cosas.

- Luis Enrique Rendon Solorzano - VENEZUELA  (16/11/2009 0:21:57)

Excelente trabajo, es de vital importancia en los casos de aquellos pacientes los cuales se manejan con colostomias terminales para su posterior restitucion de transito realizar exeresis de los bordes (si estan tomados) y evaluar con mayor presicion l pieza, es importante el mesocolon. Los resultados conlevarian en pensar la posibilidades quirurgicas, realizar la restitucion, reseccion antrior baja o reseccion abdominoperineal. Felicitaciones por su trabajo.

- Martha Aguilar Cuautle - MEJICO  (16/11/2009 1:15:59)

Muy bueno, aclara dudas, permite reconocer que el trabajo multidisciplinario es de suma importancia. Felicitaciones

- JUAN JOSE BORRERO - ESPAÑA  (16/11/2009 10:11:06)

Excelente presentación Víctor, enhorabuena.
¿Fijais la pieza en GEWF antes de hacer los cortes transversales del mesorecto?

- Ana Maria Zapata Ingelmo - ESPAÑA  (16/11/2009 11:49:29)

Magnifico trabajo y muy util para los patologos generales en su practica diaria.

- REBECA RUIZ ONANDI - ESPAÑA  (16/11/2009 13:36:45)

Excelente trabajo y muy didactico. Felicitationes

- Luis Ovidio González - ESPAÑA  (16/11/2009 14:09:44)

Vuelvo a reiterar mis felicitaciones al trabajo. En cuanto a la técnica de aclaramiento ganglionar nosotros utilizamos la fijación en GEWF que mejora considerablemente el número de ganglios encontrados en la disección de todas las piezas quirúrgicas sin que creo que afecte a la determinación correcta del margen radial.

- Maria Laura Haramboure - ARGENTINA  (16/11/2009 14:40:29)

Felicitaciones y a modificar protocolos...Gracias.

- Liudmila Montano Rodríguez - CUBA  (16/11/2009 17:19:44)

Liumila Montano Rodríguez(16/11/2009 11:30)
Felicitaciones muy buen trabajo y didáctico.

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (16/11/2009 21:19:58)

Excelente revisión de un tema tan actual, por sus implicaciones pronósticas, de terapias adyuvantes y de parámetros de calidad quirúrgica. Además de aportar datos sumamente actualizados sobre dichos aspectos, y de incidir en la gran importancia del manejo de estos especímenes para un correcto dignóstico y estadiaje, explicais como hacerlo. Gracias por vuestro trabajo y la abundante bibliografía útil para consultas.

- stella maris vidal - ARGENTINA  (16/11/2009 22:03:15)

Gracias por la exposicion y las posteriores aclaraciones a las preguntas efectuadas por los foristas.Me ha aclarado algunas dudas con respecto al protocolo que se esta tratando de implementar en mi pais.

- MARIA LUISA SÁNCHEZ BERNAL - ESPAÑA  (16/11/2009 22:18:06)


Fantástica revisión sobre el tema.

- CARLOS LOPEZ LOPEZ - ESPAÑA  (16/11/2009 23:06:26)

Nada más que sumarme a las felicitaciones de los demas compañeros. Enhorabuena por la revision.

- Jorge Andrés Garcia Vera - COLOMBIA  (16/11/2009 23:15:15)

gracias

- MARIO GUTIERREZ MACHADO - CUBA  (17/11/2009 0:41:08)

nos sumamos a las felicitaciones, con maestria pedagogica nos regala un material rico para el trabajo cotidiano, gracias

- ALEJANDRO BRITO GARCIA - ESPAÑA  (17/11/2009 1:23:28)

Muy interesante el artículo. Coincido con mi compañera en lo instructivo para aquéllos que nos estamos formando. Enhorabuena.

- Ileana Franco Zunda - CUBA  (17/11/2009 3:14:04)

Gracias por el trabajo y las aclaraciones, y creo que ha sido muy bueno pues con estos estamos hablando todos un lenguaje común a la hora de hacer e informar.
Enhorabuena.

- Javier Mateos Barrionuevo - ESPAÑA  (17/11/2009 12:25:44)

Quiero resaltar las frases de la ponencia y de algunos de los comentarios referentes a que lo ideal es la valoración de la pieza junto con el cirujano. Es decir, que tenemos que mejorar, una vez más, la comunicación entre cirujanos y patólogos para mejor atención de los pacientes.
Ante las dudas y cambios en la clasificación TNM, parece evidente que 1) tenemos que hacer constar la edición de la clasificación usada y 2) hemos de precisar también el hecho que da lugar a cada ítem, y no sólo la clasificación estricta.

- María Margarita Company - ESPAÑA  (17/11/2009 14:28:24)

Muchas gracias por tu respuesta no sabes cuanto me has ayudado pues son casos que se te van presentando y tienes tus dudas. Muchas gracias de nuevo.

- NATALIA MARTÍNEZ CASTILLO - URUGUAY  (17/11/2009 15:43:29)

Me pareció todo el artículo sumamente interesante. Destacable la calidad de la descripción del manejo de la piezqa quirúrgica.

- Ana Isabel AMIGO - ESPAÑA  (17/11/2009 17:32:08)

Muy buena revisión y actualizada. !Enhorabuena!

- Omar Josué Herrera López - MEJICO  (17/11/2009 20:18:44)

Excelente presentación. Al respecto de los nódulos tumorales extramurales, muchos clínicos prefieren considerarlos como metástasis ganglionares por elevar el estadio de la enfermedad y tener un significado aún no concluyente. Incluso hay algunos cirujanos que, cuándo los ven durante la cirugía, los mandan al estudio transoperatorio. Cabe destacar la importancia de recibir y medir la pieza en fresco, la adecuada fijación y la presencia del clínico para mejorar la calidad del reporte. muchas gracias.

- Carolina Florencia Sferco - ARGENTINA  (18/11/2009 1:34:46)

Felicitaciones! excelente trabajo!
lamentablemente en muchos centros asistenciales el procesamiento adecuado-ideal de estas piezas no se cumple, por un lado, por la falta de comunicación entre los diferentes servicios y por otro, porque las piezas suelen venir ya fijadas en formol con la consecuente deformación de las mismas.

- Juan Gómez Valcárcel - ESPAÑA  (18/11/2009 12:34:14)

Me parece un trabajo muy bien hecho y de gran utilidad a la hora de manejar las piezas quirúrgicas y sus márgenes(mesorecto y margen radial) por su importante implicación pronóstica y los puntos a valorar en el informe anatomopatológico.

- Carlo Bruno Marta - ESPAÑA  (18/11/2009 14:27:34)

Muy interesante, muy bien explicado y de gran importancia para la labor del patologo.

- YOLANDA LAPLAZA JIMENEZ - ESPAÑA  (18/11/2009 19:02:48)

En los casos con neoadyuvancia en los que no se alcanzan los 12 ganglios requeridos, ¿utilizan la denominación Nx, o se limitan a indicar el nº de ganglios obtenidos y los metastatizados?
Una presentación muy detallada e ilustrativa. Felicitaciones.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (18/11/2009 22:22:59)

Gracias a todos por sus comentarios. Saludos, Ximo y demás foristas.
Gracias, Francisco Javier y Luis Ovidio por la información sobre las técnicas de aclaramiento y la valoración del margen radial. Juanjo, como ves no uso GEWF, saludos.
Dra Laplaza, tanto con o si neoadyuvancia, no uso pNX en función de un número crítico de ganglios aislados. Si son menos de 12 y todos negativos lo codifico como pN0, y si alguno/s son positivos lo codifico como pN1, ...según proceda por el número de gamglios positivos identificados.
Saludos a todos de nuevo.

- Mª FERNANDA RELEA CALATAYUD - ESPAÑA  (19/11/2009 12:07:48)

Un trabajo muy bien expuesto y que nos ayuda mucho en un área anatómica con ciertas dificultades de interpretación. Mi enhorabuena.

- Jorge Froilán Saínz Ballesteros - CUBA  (19/11/2009 13:05:51)

Excelente trabajo y magníficas ilustraciones.
Me gustaría saber exactamente como consideran ustedes a LOS NÓDULOS EXTRAMURALES. No comprendí mucho la explicación ofrecida.
Muchas gracias y felicitaciones por su Trabajo

- ANA ISABEL GARCIA-VALTUILLE PEREZ - ESPAÑA  (19/11/2009 13:41:43)

Un trabajo muy bueno, me parece interesante el método de tallaje, yo lo suelo pintar con tinta, pero abro la pieza completa, lo probaré en la próxima. También tengo problemas para aislar ganglios en los casos con neoadyuvancia.

- Sònia Gatius Calderó - ESPAÑA  (19/11/2009 14:52:56)

Fantástico trabajo una vez más, de mucha utilidad en la práctica diaria.

- Rene Millares Lopez - CUBA  (19/11/2009 15:43:02)

felicitaciones por el trabajo, muy bueno y muy practico, util en la docencia a residentes de la especialidad para que conozcan estilos de trabajo en diferentes patologias.

- MERCEDES CABA MOLINA - ESPAÑA  (19/11/2009 21:05:50)

Fantástico. En nuestro hospital también formamos parte del proyecto vikingo. Esta forma de procesar las piezas de tumores de recto se está extendiendo mucho en los últimos año. Esta presentación es perfecta para aclarar detalles y perfeccionar otros. Enhorabuena

- Maria del Carmen Diez - ESPAÑA  (19/11/2009 21:06:00)

Muchas felicidades. Un gran trabajo didáctico, muy detallado y útil.

- Maria del Carmen Diez - ESPAÑA  (19/11/2009 21:06:04)

Muchas felicidades. Un gran trabajo didáctico, muy detallado y útil.

- Armando Rivero León - CUBA  (20/11/2009 4:00:41)

Muchas felicitaciones por brindarnos la oportunidad de revisar un excelente trabajo.

- Armando Rivero León - CUBA  (20/11/2009 4:00:54)

Muchas felicitaciones por brindarnos la oportunidad de revisar un excelente trabajo.

- milagros zorraquino lázaro - ESPAÑA  (20/11/2009 9:18:57)

Me ha gustado la comunicación; es una forma muy completa y detallada de cada paso en la práctica diaria. Las imágenes hablan por sí solas, tanto las macro, como las microscópicas.
Muchas gracias, me sirve de ayuda para seguir aprendiendo.

- Felipe Gustavo Junchaya Aparcana - PERU  (20/11/2009 18:29:57)

excelente revision, sobre todo la importancia de estudiar los bordes quirurgicos y tumores extramurales. muhas gracias.

- Aracelis Carrion Perez - CUBA  (20/11/2009 19:40:34)

Excelente trabajo. Gracias.

- Cibele Fontes Alves - BRASIL  (21/11/2009 14:57:05)

Trabalho excelente. Obrigada

- MARÍA SANDRA HERMANA RAMÍREZ - ESPAÑA  (21/11/2009 23:57:51)

Me ha gustado mucho su revisión puesto que me ha resuelto parte de mis "dudas existenciales" con respecto a los nódulos extratumorales. A veces por falta de tiempo quedas aparcadas cuestiones que te surgen en la práctica diaria y que dejas por resolver y gracias a trabajos como el suyo nos facilita ésta labor. GRACIAS SINCERAMENTE.

- MONICA PATRICIA MORON PRETELL - PERU  (22/11/2009 0:57:38)

Una ponencia muy interesante. para evaluar las neoplasias de esta regiòn. Felicitaciones.

- Purificación Gallinato Perez - ESPAÑA  (22/11/2009 10:30:14)

Un trabajo muy bueno. Nosotros estamos en el proyecto Vikingo también, aunque a veces tenemos dudas sobre la mejor manera de abrir ciertas piezas, ya que el típico corte longitudinal de la línea pectínea para ver su afectación, presente todavía en el protocolo de cancer rectal, no se puede hacer si solo se realizan cortes transversales. ¿Sigue siendo esta afectación un parámetro tan importante?

- Mercedes Hernando - ESPAÑA  (22/11/2009 10:37:13)

Enhorabuena por tu trabajo y gracias por la actualización.
A veces nos han mandado intraoperatorias de piezas de recto con neoadyuvancia para valorar el margen distal y evitar la reseccion abdominoperineal. La gran dificultad está en los casos con regresión completa del tumor macroscópica. Suelo incluir 2-3 cortes (lo cual alarga mucho el proceso) y mido la distancia del tumor al margen. ¿Cúal es tu experiencia? Gracias.

- María Dolores López-Presa - PORTUGAL  (22/11/2009 12:57:26)

Un trabajo muy práctico y diáctico. Muchas gracias.

- Andrea Jenny Dibarrart Vera - CHILE  (22/11/2009 18:23:14)

Un trabajo muy claro, practico y actualizado. Gracias

- CRISTIAN PERNA - ESPAÑA  (22/11/2009 19:20:12)

Me adhiero a las felicitaciones. Una revisión muy completa. Gracias.

- Octavio Burgués Gasión - ESPAÑA  (22/11/2009 20:01:39)

Excelente trabajo con completa iconografía.

- MARIA GARCIA MARTOS - ESPAÑA  (22/11/2009 22:49:37)

Muy buenas Victor. Me sumo a todas las felicitaciones y tal y como ya te han dicho algunos colegas, ha sido instructivo y clarificador..... enhorabuena y gracias...

- Beatriz López Martínez- Bernal - ESPAÑA  (23/11/2009 9:54:43)

Excelente trabajo. Muchas gracias

- Emilia Fernández Palenzuela - ESPAÑA  (23/11/2009 10:37:51)

Un trabajo muy completo e interesante.Felicidades

- maria julia de diego rivas - ESPAÑA  (23/11/2009 11:09:27)

Enhorabuena por esta comunicación tan clara y didàctica

- SUSANA LOPEZ AGULLO - ESPAÑA  (23/11/2009 15:06:29)

Me ha gustado mucho la ponencia. La veo clara y útil para la práctica diaria.

- Daisy Isabel Armas Castillo - CUBA  (23/11/2009 16:03:23)

Muy buen trabajo y sobre todo muy completo.
FELICIDADES

- maria socorro Razquin Lizarraga - ESPAÑA  (23/11/2009 17:57:50)

Felicidades por tu exposición tan didáctica y completa.
Yo en algunas piezas de resección anterior de recto post-neoadyuvancia no encuentro más de siete ganglios linfáticos después de una búsqueda exhaustiva. El comentario si ypNx o ypN0 ya lo has comentado previamente, poner ypN0.
Muchas gracias.

- Mirtha María Navarro Legarreta - CUBA  (23/11/2009 19:07:30)

Muy buen trabajo,las imágenes son excelentes.Felicidades!!!!!

- Maria Asunción Gomez Muñoz - ESPAÑA  (23/11/2009 20:24:47)

Interesantísima ponencia. Muchas gracias.

- FRANCISCO JOSE ORTEGA ROJO - ESPAÑA  (23/11/2009 20:27:59)

Muy buen trabajo. Muy completo. Felicidades!!

- ANA MARIA VALLEJO BENITEZ - ESPAÑA  (23/11/2009 20:33:49)

Me parece muy bien expuesto y muy útil. Enhorabuena.

- Rosa María Ríos Pelegrina - ESPAÑA  (23/11/2009 20:34:49)

Enhorabuena y muchas gracias por tu fantastica ponencia, porque además de muy completa me parece muy organizada y muy clara, lo que a los que nos estamos iniciando en esta especialidad como es mi caso, nos viene fenomenal para ir aprendiendo a hacer las cosas correctamente.
Felicidades.

- Montserrat Mora Cabezas - ESPAÑA  (23/11/2009 20:36:45)

Un trabajo muy didáctico y de utilidad para la práctica diaria.Gracias.

- Marta Gonzalez de la Parra - ESPAÑA  (23/11/2009 21:05:39)

Un trabajo muy completo y de gran importancia por la frecuencia de este tipo de piezas actividad diaria.
Un saludo, enhorabuena por la ponencia.

- maría verónica maurín - ARGENTINA  (23/11/2009 21:22:44)

Muy buen trabajo, excelente ponencia. Será cuestion de empezar a ponerlo en practica! Felicitaciones!

- Haydee De La Hoz Herazo - ESPAÑA  (23/11/2009 22:32:46)

Excelente trabajo, muy completo. Me ha aclarado muchas dudas con respecto al mesorecto y a la valoracion de tumor residual.

- MONICA ADRIANA CARRERA ALVAREZ - MEJICO  (23/11/2009 23:29:12) Dra. Mónica Adriana Carrera Alvarez

Excelente tema, ya que este tipo de situaciones cuando se presentan no hay suficiente tiempo para revisar como se va a trabajar determinada pieza y todo queda en el mañana. Si esto se lleva a cabo de manera continua la probablilidad de mejora contínua es efectiva y se protocoliza todo manejo en cualquier lugar del mundo.

- Mª Milagros del Hoyo Fernandez - ESPAÑA  (24/11/2009 0:36:36)

Felicidades, excelete trabajo y fantasticas fotos

- Octavio Flores - MEJICO  (24/11/2009 2:18:17)

Gran trabajo y analisis que demuestran conocimiento amplio del tema, ademas de sus opiniones y aclaraciones. Felicidades

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (24/11/2009 13:13:19)

Muchas Gracias por este excelente trabajo, que nos muestra lo controversial del tema, que en la practica cotidiana motiva muchas discusiones. Quisiera preguntarle en relacion con los especimenes con terapia neoadjuvante cual es la metodologia que sigue en relacion con los cortes transversales, incluye todas los cortes transversales con tumor o solo representativo en el caso de tumor evidente, o en caso de tumor no evidente solo las areas sospechosas o incluye todos los cortes transversales?.

Muchas Gracias.
Cordialmente Francisco Cruz Cordero.

- Ana Sánchez - ESPAÑA  (24/11/2009 13:25:38)

Nosotros ya aplicamos esta técnica. Supone más trabajo en el estudio macroscópico, pero lo hemos incorporado a nuestra práctica habitual.

- EUGENIA BANCALARI ROJNICA - ESPAÑA  (24/11/2009 15:34:02)

Brillante ponencia.
Finalmente he aclarado mis dudas relacionadas con la R (tumor residual).
Este ha sido un tema muy discutido en los últimos meses, principalmente a raíz de los cambios en TNM y protocolos CAP.
Con mis agradecimientos, seguiré tus indicaciones para mejorar el estudio macroscópico de estas piezas.

- LIDIA PUÑAL VIDAL - ESPAÑA  (24/11/2009 17:33:55)

Excelente revisión. Gracias.

- Lourdes Bengochea Martinez - ESPAÑA  (24/11/2009 18:15:10)

Me parece un trabajo excelente. Me ha gustado la apertura longitudinal-trasversal para valorar el tumor y poder relizar luego los cortes trasversales para la valoración del margen radial. La valoración en fresco de la pieza íntegra es fundamental, aunque hay muchas veces que no es fácil hacerlo. Por eso me parece interesante un comentario que ha habido de hacerlo junto con los cirujanos. Muchas gracias por el trabajo.

- FINA CLIMENT ESTELLER - ESPAÑA  (24/11/2009 18:47:55)

Excelente ponencia.
El manejo de la pieza quirúrgica es fundamental para poder valorar el margen radial y la integridad del mesorrecto. Creo que será de mucha utilidad para la mayoría de patólogos.

- Mauricio Solares Pozuelo - GUATEMALA  (24/11/2009 20:41:10)

muy buena actualizaciòn, sobre todo en relaciòn al manejo, pronostico y tratamiento. Exelente ponencia

- ALFONSO CAY DIARTE - ESPAÑA  (24/11/2009 21:14:05)

Exposición muy clara y ordenada de gran utilidad en la práctica diaria. Felicidades.

- Blas Melendez Guerrero - ESPAÑA  (25/11/2009 8:56:10)

Saludos Victor y gracias por la ponencia, muy practica.

- ALFONSO MARTIN CARNICERO - ESPAÑA  (25/11/2009 10:59:49)

Muchas gracias por poner negro sobre blanco la importancia de la excisión del mesorrecto. Una buena disección disminuye las recidivas locales, que muchas veces, ocasionan más problemas para el paciente que la propia diseminación a distancia. Esta idea debería consolidarse en todos los equipos multidisciplinares que tratamos el cáncer de recto.

- LAURA NAJERA - ESPAÑA  (25/11/2009 11:28:17)

Muy buen trabajo Víctor. Muy útil. ENHORABUENA!

- ARACELI lopez chumillas - ESPAÑA  (25/11/2009 14:18:03)

Un trabajo muy completo y excelente revisión, de una patología tan frecuente en nuestro trabajo cotidiano. Me parece muy importante el incapie sobre la macroscopía. Un saludo.

- Natalia Angel Villegas - ARGENTINA  (25/11/2009 14:36:02)

Lo felicito por tan excelente ponencia porque además del tema desarrollado que es tan frecuente en la actualidad, la información esta organizada de manera muy clara, sencilla e ilustrativa.
Muchas gracias!!!

- Santiago Muñoz Gallardo - ESPAÑA  (25/11/2009 17:04:48)

Magnifica revisión.
En la actualidad sin embargo el cancer rectal presenta una nueva problemática, la radioterapia preoperatoria, que dificulta la cirugía, el estudio de la pieza y en especial la búsqueda de adenopatias. El estadiaje en cualquier caso es post-radioterapia. ¿Sabes si el nuevo TNM o algún estudio aportan algo en este sentido?
Saludos a todos y !Enhorabuena¡

- Teresita Montero González - CUBA  (25/11/2009 23:24:19)

Muy buen trabajo, sobre todo explotando al máximo las posibilidades del adecuado estudio macro y microscópico, con lo cual aporta mucha mayor información sobre los estudios realizados a los médicos que solicitan los estudios. Me es interesante la forma de realizar la fijación y apertura de la pieza, lo intentaremos reproducir. Gracias.

- Victoria Palmira Palomino Dávila - PERU  (26/11/2009 0:51:43)

Felicitaciones por la ponencia , es un trabajo completo y con una amplia revisión todo lo cual va en beneficio del paciente ,ya que se puede valorar mejor el pronóstico . La disección del mesorecto es muy importante,siendo el cáncer rectal
uno de los más frecuentes en nuestro Hospital tendremos que ponerlo en práctica en coordinación con los cirujanos y los otros patólogos.
Dra Victoria Palomino Dávila

- Sebastián Díaz Ruiz - ESPAÑA  (26/11/2009 12:23:35)

Felicidades por el trabajo. Muy buena presentación.

- Goikoane Cancho Galán - ESPAÑA  (26/11/2009 17:37:44)

Felicidades. Excelente trabajo, es realmente didactico y muy util. Enhorabuena!

- TERESA PEREDA SALGUERO - ESPAÑA  (26/11/2009 18:30:50)

Gracias por la ponencia clara y completa que trata la mayoría de los temas controvertidos en patología colorrectal. Especialmente complicado es por ejemplo el tema de la afectación peritoneal, pT4, en algunos casos particulares.A veces cuesta hacer entender al clínico, que puede pensar que supraestadiamos, cuando encontramos afectación serosa microscópica, que puede infradiagnosticarse sin cortes seriados.
Un saludo

- Damara de Leonor Ugalde Galvez - CUBA  (26/11/2009 19:04:48)

Excelente trabajo, muy útil,Felicidades.

- MARIA JOSE MEDINA JIMENEZ - ESPAÑA  (26/11/2009 20:21:39)

Felicidades muy buen trabajo

- Clara Garcia Enriquez - CUBA  (27/11/2009 2:25:08)

Excelente trabajo, felicicidades por la magnifica labor que realizan

- LUZ MARIA MARTIN FRAGUEIRO - ESPAÑA  (27/11/2009 11:53:10)

Excelente trabajo, con magníficas fotos macroscópicas y microscópicas. Especialmente interesante los comentarios sobre las controversias sobre la extensión locorregional del cancer de recto. Felicidades.

- M. Concepción Mira Soto - ESPAÑA  (27/11/2009 13:35:43)

Buen trabajo útil y práctico para el día a día.

- BEATRIZ MONTERO BALAGUER - ESPAÑA  (27/11/2009 14:14:11)

Muy interesante trabajo de revisión. Enhorabuena

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (27/11/2009 17:03:33) Mirta García Jardon. Prof. titular en Anatomía Patológica. Especialista de primer y segundo grado. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Hola, Víctor Manuel, leí tu trabajo hace rato, me hice idea que lo había comentado, pero como no me encuentro (va y sí estoy, pero no me veo), pues ahí va mi comentario: El trabajo es muy bueno y muy útil, pues todos sabemos la elevadísima frecuencia del cancer en dicha localización, además del buen pronóstico que pudiera tener con un diagnóstico precoz, que se realiza pocas veces por no hacer el tacto rectal, dada la frecuencia en dicha localización. Debo confesar que una de las cosas que más me impactó fue el manejo de la pieza quirúrgica, y aprovecho a felicitarte por la calidad de las imagenes macroscópicas. Aquí la incidencia se ha incrementado, sin llegar a ser la misma que en países desarrollado, pero decididamente casi se ha duplicado en relación con los casos que teníamos. Muy actualizada, muy interesante y sobre todo, necesaria. Felicitaciones y un saludo.

- MARIA VICTORIA VILLALBA SORIA - ESPAÑA  (27/11/2009 17:14:52)

Excelente ponencia, muy didáctica y útil. Felicidades.

- Karen Romero - ESPAÑA  (27/11/2009 18:18:45)

Excelente trabajo y muy útil. Felicitaciones.

- CIPRIANO MANZANO SANZ - ESPAÑA  (27/11/2009 20:48:58)

Que parametros son más importantes a la hora de valorar el grado de respuesta a la neoadyuvancia en el Adenocarcinoma colon-rectal (ypTN). Gracias

- Mariblanca Pérez León - CUBA  (27/11/2009 21:04:42)

Felictaciones, excelente ponencia.
Saludos cordiales,
Dra. Mariblanca Pérez León
Cuba

- Casilda Lafuente Nalda - ESPAÑA  (27/11/2009 21:25:30)

Muy buena ponencia.Felicitaciones.

- pablo castanedo arzuaga - ESPAÑA  (27/11/2009 22:20:07)

Gran trabajo y muy didactico gracias a las imagenes. Muchas gracias por la ponencia.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (27/11/2009 23:40:44)

Jorge Froilan Sainz pregunta cómo consideramos exactamente a los nódulos tumorales extramurales. Yo personalmente, hasta enero del año que viene, seguiré considerando los nódulos tumorales extramurales según el criterio del contorno que establece TNM6, y los codificaré de acuerdo a TNM6. A partir de enero aplicaré TNM7, esperando que para esa fecha esté publicado el manual de la UICC así como otras publicaciones adicionales que puedan surgir y sirvan para aclarar algún concepto que, al menos para mí, no es fácil de comprender tal y como lo expresa el manual de estadificación de la AJCC para TNM7 (capítulo 14) ya disponible. Me refiero en concreto a la cuestión ya planteada en este foro (por la compañera Carolina Ibarrola) sobre el ámbito en que deben interpretare como pN1c los depósitos tumorales intramurales: ¿codificamos como pN1c a cualquier tumor (T1-T4) sin evidencia de metástasis ganglionares que produzca depósitos tumorales extramurales que nos parezcan nodulares lisos? ¿y en el caso de que estos depósitos tumorales sean irregulares -también en ausencia de metástasis ganglionares- solo codificaremos pN1c en los tumores T1 o T2? .

Purificación Gallinato comenta que el típico corte longitudinal de la línea pectínea para ver su afectación no se puede hacer si solo se realizan cortes transversales y plantea si sigue siendo esta afectación un parámetro tan importante. Personalmente, yo también encuentro dificultades para identificar la línea pectínea al procesar la pieza mediante cortes transversales. Mi opinión es que donde debe evitarse el corte longitudinal, y sobre todo previamente a la fijación de la pieza, es en la zona de la pieza con mesorrecto, que por ser adiposo es más delicado y susceptible de retracciones. Abrir longitudinalmente la parte distal de las piezas de amputación abdominoperineal, sin llegar al mesorrecto, no afecta en mi opinión de forma sensible a la valoración de estas piezas y facilita mucho la identificación de la línea pectínea y sus relaciones. En cuanto al valor de su afectación, puede tenerlo a efectos de estadificación: la AJCC recomienda estadificar como tumores del canal anal en lugar de como tumores colorrectales a los tumores cuyo epicentro esté situado a una distancia de la línea pectínea menor de 2 cm. Además, aunque sean considerados rectales, una vez esté afectada la línea pectínea los ganglios inguinales pasan a ser también ganglios regionales de riesgo para su afectación por el tumor, aunque esto se plantea más bien en un ámbito clínico-radiológico. En mi experiencia, en la práctica son raras las piezas de resección abdominoperineal que llegan al patólogo con afectación de la línea pectínea.

Mercedes Hernando comenta que a veces recibe intraoperatorias de piezas de recto con neoadyuvancia para valorar el margen distal y evitar la reseccion abdominoperineal y explica la gran dificultad de esta valoración intraoperatoria en los casos con regresión completa del tumor macroscópica. Yo no tengo experiencia al respecto, no se me ha dado nunca el caso. Que yo sepa, aunque es una cuestión más de cirujanos, en mi ámbito de trabajo, como regla general, la indicación de realizar amputación abdominoperineal se toma de inicio y no se replantea tras la neoadyuvancia.

A la pregunta de Francisco Cruz, se ha comentado algo sobre eso previamente, yo tras neoadyuvancia incluyo 3-5 bloques representativos en el caso de tumor evidente, o de las áreas sospechosas correlacionándolo con la localización inicial del tumor según los informes clínico-radiológicos. Reincluyo todo el tumor o las áreas sospechosas en su totalidad si no veo tumor en los cortes de los bloque iniciales. Si sigo sin ver tumor, serio cada bloque a tres niveles, tras lo cual, si sigo sin ver tumor, asumo que la respuesta tumoral es completa. Nunca he metido todas las lonchas transversales de la pieza para asumir que la respuesta era completa.

A la pregunta de Santiago Muñoz, el manual de la AJCC comenta que existe la posibilidad de obtener menos de 10-14 ganglios linfáticos en estos casos de neoadyuvancia; con o sin neoadyuvancia se codifican como pN0 si son todos negativos. Para valorar la respuesta a neoadyuvancia la AJCC recomienda un sistema de cuatro grados similar al de Ryan et al y que consiste en: grado1 o respuesta completa: no hay células tumorales; grado 1 o respuesta moderada: células sueltas o en pequeños grupos; grado 2 o respuesta mínima: cáncer residual pero con predominio de la fibrosis; y grado 3 o respuesta pobre: mínima o ninguna destrucción tumoral.

Quiero resaltar que, aunque muchos pacientes con cáncer de recto reciben en la actualidad neoadyuvancia, hay pacientes que no la reciben, ya sea porque no esté indicado por las características de su enfermedad o porque estando indicado incidan otras circunstancias o patologías que lo impidan. La decisión de dar o no neoadyuvancia se basa principalmente en técnicas de imagen; las piezas sin neoadyuvancia son las únicas que nos permiten hacer una correlación entre estos hallazgos de las técnicas de imagen prequirúrgicas, tan decisivos en el manejo de estos pacientes, y los hallazgos patológicos, lo que permite ofrecer un control de calidad y validación de estas técnicas.

Saludos a todos y gracias por los comentarios.

- Juan Carlos Alvarez Fernández - ESPAÑA  (28/11/2009 7:48:48)

Excelente trabajo y expuesto de una forma muy didactica.

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (28/11/2009 9:35:47)

Dr.Castellanos muchas gracias por su respuesta. Tengo una pregunta mas en el caso de los tumores clasificados como pT4 debido a carcinosis peritoneal localizada, que R en el TNM brinda en el informe, nosotros brindamos RX y aclaramos entre parentesis que es debido a la carcinosis peritoneal, me podria dar su opinion o experiencia, por favor. gracias. Que tenga un buen fin de semana.

Fraternalmente Francisco

- MARIA PILAR BLANCO PUENTE - ESPAÑA  (28/11/2009 13:53:28)

Excepcional trabajo. Me ha sido de enorme utilidad para la práctica diaria, porque me ha resuelto algunas dudas referentes al tallado de´estas piezas quirurgicas.
Excelente trabajo.
Gracias.

- SORAYA PANTA - ECUADOR  (28/11/2009 17:43:57)


el presente estudio afianza que tratar el cancer de recto debe ser multidisciplinario
reconoce la importancia de las correlaciones mediante técnicas de radiodiagnóstico que nunca debe excluirse. Felicitaciones excelente trabajo

- Ania Alvarado Borges - CUBA  (28/11/2009 21:55:17)

Exelente trabajo que debe tener en cuenta el patólogo al enfrentarse a estas piezas quirúrgicas y valorar tanto la descripción macro como el margen quirúrgico. Felicidades.

- MARTHA ESTHER LARREA FABRA - REPUBLICA SUDAFRICANA  (29/11/2009 6:35:47)

Felicitaciones por la interesante y magnifica exposicion.

- telma meizoso - ESPAÑA  (29/11/2009 8:04:39)

Felicidades por el trabajo, es muy ilustrativo y deja muy claro el manejo de las piezas

- MARIA ESTRELLA ESCARTIN GARCIA - ESPAÑA  (29/11/2009 10:25:40)

Excelente ponencia, práctica, didáctica de gran utilidad y muy actualizada.
Enhorabuena

- Araceli Ronquillo Rubio - ESPAÑA  (29/11/2009 12:05:46)

Hola soy residente y este trabajo me ha ayudado a entender la importancia del margen radial y el gtado de infiltración mesorectal.

- BEGOÑA SANROMAN BUDIÑO - ESPAÑA  (29/11/2009 13:11:18)

Me han gustado mucho las imágenes macroscópicas, muy didácticas.
Creo que el tiempo de fijación prolongado (48-72 h), como tu comentas, facilita mucho el manejo de estas piezas y es un factor al que a menudo no se le da la importancia que tiene en el ajetreo del trabajo diario.
Gracias por tan útil ponencia.

- Mª CONCEPCION ALVAREZ CAÑAS - ESPAÑA  (29/11/2009 13:49:16)

Una ponencia muy completa y didáctica para una patología tan frecuente. Me gusta mucho como se ha expuesto el manejo de la pieza quirúrgica. Enhorabuena.

- FRANCISCO JAVIER FLORES - MEJICO  (29/11/2009 16:05:41)

Muchas felicidades por el articulo!!!

drfloresfff@hotmail.com

- Mª PILAR DIAZ GARCIA - ESPAÑA  (29/11/2009 16:27:09)

Muy buen trabajo docente, buena presentación. Felicidades

- Marta Cuadrado Rosón - ESPAÑA  (29/11/2009 16:56:52)

Estupendo y completo trabajo, muy interesante en concreto el apartado de la interpretación de los nódulos extramurales.

- Carmen Garrido Arce - CUBA  (29/11/2009 17:12:39)

Magnifico trabajo, muy completo y útil para todos
Carmen Garrido Arce, Cuba

- PABLO JESUS VILLA PEÑA - ESPAÑA  (29/11/2009 17:44:33)

Excelente trabajo. Muy didáctico el proceso del manejo de la pieza antes de su tallado. Las explicaciones de la emisión del informe de anatomía patológica, valorando el tumor residual, distancia al margen circunferencial y las metástasis ganglionares, con el avance de la nueva clasificación TNM son de un gran valor para la práctica clínica diaria en nuestra relación con cirujanos y oncólogos.

- Margarita Gimeno Aránguez - ESPAÑA  (29/11/2009 19:39:17)

¡Enhorabuena por este excelente trabajo! Me parece entender que en la nueva pTNM7 los nodulos tumorales en la grasa se consideran metastasis linfoganglionares. Saludos

- Ana Maria Dotor de Lama - ESPAÑA  (29/11/2009 20:26:57)

Me parece muy interesante y de mucha utilidad practica tanto la ponencia como los comentarios. Realmente son problemas y situaciones a las que nos enfrentamos todos los dias. Muchas gracias.

- CARMEN LOPEZ VARELA - ESPAÑA  (29/11/2009 20:42:38)

Me sumo a las felicitaciones. Trabajo muy didáctico sobre todo en el manejo de la pieza quirúrgica.

- Alberto Sáiz López - ESPAÑA  (29/11/2009 23:11:09)

Un trabajo muy completo y detallado que resulta esclarecedor en ciertos aspectos controvertidos y que sirve de apoyo y ayuda a anatomopatólogos, que como es nuestro caso, llevamos algunos meses dentro del proyecto Vikingo.

- Mónica Gómez Fernández - ESPAÑA  (29/11/2009 23:27:29)

Me ha parecido muy interesante esta ponencia y quiero expresar mi enhorabuena

- MARIA MERCEDES SANCHEZ BLAS - ESPAÑA  (30/11/2009 0:25:59)

Excelente trabajo, practico, didactico y muy actualizado. Enhorabuena

- Josefina Fernandez Palenzuela - ESPAÑA  (30/11/2009 1:18:04)

Felicidades, por el trabajo,me ha parecido , muy interesante.

- Patricia Becerra Massare - ESPAÑA  (30/11/2009 11:53:32)

Un trabajo muy util para la practica diaria

- Patricia Becerra Massare - ESPAÑA  (30/11/2009 11:53:42)

Un trabajo muy util para la practica diaria

- Francisco Javier Rubio Garrido - ESPAÑA  (30/11/2009 12:28:43)

Excelente trabajo. Mis felicitaciones.
Quisiera hacer dos comentarios:
1) ¿qué opinas de subdividir el estadio patológico PT3 entre casos que infiltran menos o más de 5 mm más allá de la capa muscular propia?
2) No estoy de acuerdo en una cosa que has comentado: valoración conjunta con el cirujano, en fresco a ser posible, del estado del meso-recto. Ello termina significando, en mi experiencia, que el patólogo acaba elaborando el informe que el cirujano quiere que haga. Creo que es mejor la valoración independiente del estado del meso-recto.

- CIPRIANO MANZANO SANZ - ESPAÑA  (30/11/2009 14:06:10)

Una pregunta: ¿ como estadiarías el ypTpN de un Adenocarcinoma colon-rectal con tratamiento neadyuvante que presentas lagos de mocos con ocasionales células neoplásicas sobrenadando infiltrando capa muscular própia, acompañado de lagos de moco en el tejido graso del mesocolon-recto sin celularidad tumoral acompañante, en múltiples cortes estudiados y, además, presenta una adenopatía también con lagos de moco sin celulas tumorales acompañante?. Gracias

- SEBASTIAN UMBRIA JIMENEZ - ESPAÑA  (30/11/2009 15:25:45)

Un trabajo muy intereasante y de actualidad por la importancia que dan los cirujanos al mesorrecto y al margen circunferencial para la implantación del proyecto vikingo.

- Carmen María Rosales Urquiza - CUBA  (30/11/2009 16:36:40)

Carmen Rosales Urquiza.CUBA (30/11/2009)

Importante trabajo con un tema actual , buenas ilustraciones demuestran lo novedoso y la aplicación del contenido.

FELICIDADES.

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 17:20:25)

excelente, completa y con muy buena galeria de imagenes, muy practico

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 17:20:29)

excelente, completa y con muy buena galeria de imagenes, muy practico

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 17:20:30)

excelente, completa y con muy buena galeria de imagenes, muy practico

- Julio Merino Montes - ESPAÑA  (30/11/2009 19:29:56)

Sin duda un trabajo muy interesante para aquellos que estamos dentro del proyecto Vikingo, muchas gracias y enhorabuena.

- Tafuri Alexandre - BRASIL  (30/11/2009 19:34:20)

Muito bom o trabalho principalmente as fotos de macro e microscopia...

Parabéns

- maria antonia emazabel zamora - ESPAÑA  (30/11/2009 19:59:01)

Estupendo trabajo.Como tecnico de anatomia me han parecido muy interesante la importancia que deberiamos darle los tecnicos a la buena preparación de las piezas quirurgicas en la sección de macroscopía. Gracías.Un saludo.

- JOHN JAIRO GAONA MORALES - ESPAÑA  (30/11/2009 20:10:22)

Excelente ponencia! Creo que cada institución ha de contar un protocolo estandarizado como el que exponen los autores. Enhorabuena!

- EDUARDO DE MIGUEL HERRAN - ESPAÑA  (30/11/2009 20:39:07)

Excelente trabajo. Creo que la nueva edición TNM al menos va a servir para unificar y en cierta manera simplificar criterios en la valoración de los "nódulos extramurales". Siempre han estado sujetos a valoraciones un tanto subjetivas, que en la práctica ponían de manifiesto diferencias significativas de análisis entre diferentes observadores.
Por otra parte además de la obvia sobrecarga de trabajo que constatamos los que llevamos algún tiempo dentro del Proyecto Vikingo, existe un problema de compatibilidad con la toma de muestras para el banco de tumores, que de alguna manera tendremos que resolver.
En cualquier caso, los resultados de dicho proyecto son incuestionables en lo que se refiere a la mejora en la tasa de recidiva y supervivencia, por lo que definitivamente creo que merece la pena el esfuerzo.
Reitero mis más sinceras felicitaciones por el trabajo.

- Emiliano Honrado - ESPAÑA  (30/11/2009 20:43:27)

Muy buen trabajo tanto en claridad expositiva como en la iconografía. Enhorabuena

- Elisa Cádiz Martínez - ESPAÑA  (30/11/2009 20:53:27)

Felicidades por su trabajo, me pareció muy práctico
Muchas gracias

- Ramon Bosch Príncep - ESPAÑA  (30/11/2009 20:58:28)

Un trabajo muy interesante y muy bien documentado que ayuda a acualizarnos en el tema del càncer de recto.

- Beatriz Pérez Fernández - ESPAÑA  (30/11/2009 22:16:29)

Muy formativo, enhorabuena

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:36:36)

Dr. Cruz, entiendo por qué da RX en el caso que comenta y lo importante que es el comentario que añaden en su informe que explica por qué dan RX en ese caso determinado, aunque yo no lo aplico de esa manera. Está claro por la Literatura que no hay un consenso sobre como aplicar la R y que se aplica de distintas formas. Yo intento dar la R que se desprende de la valoración anatomopatológica de los márgenes de resección de los especimenes recibidos (una R “patológica”). En el caso que comenta de tumor pT4 por afectación de la serosa, si los márgenes de resección de las muestras enviadas están libres doy R0, si están afectos doy R1 o R2, según proceda, y si no puedo valorar los márgenes desde el punto de vista anatomopatológico porque haya artefactos u otras circunstancias que impidan identificarlos (ej: algunas muestras fragmentadas) doy RX. Es una R basada en hallazgos anatomopatológicos objetivos, creo que cada cual debe aportar su porción de evidencia y la mía es la estrictamente anatomopatológica, que intento que sea lo menos especulativa posible, y que sé que en la atención integral o global del paciente puede verse sobrepasada en algunos casos por la R que se derive de evidencias clínico-radiológicas (R “clínica”). Por ejemplo, si en el caso que comenta, hubiese evidencia clínica de carcinomatosis no extirpada, aunque los márgenes de lo extirpado estén libres (R0 “patológica”) al paciente se le asignará R2 desde el punto de vista clínico; pero la responsabilidad de esa R2 es clínica. En el caso que comenta, si existiese un líquido ascítico positivo algunos darían un R1 desde el punto de vista estrictamente anatomopatológico, pero yo no suelo incluir la R en los informes citológicos.

- Melissa Fernández - ESPAÑA  (30/11/2009 22:37:03)

muy buena fotos excelente trabajo!!!

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:37:11)

Francisco Javier Rubio: Sobre la subdivisión del estadio patológico PT3 entre casos que infiltran menos o más de 5 mm más allá de la capa muscular propia, nosotros seguimos manteniendo en el informe el dato de cuánto infiltra el tumor en la grasa más allá de la muscular propia, pero ya no aplicamos en nuestros informes asistenciales la subdivisión de pT3 que propuso el CAP en su día en función de dicha profundidad de invasión.
Con respecto a la valoración del mesorrecto en fresco conjuntamente con el cirujano, creo que la valoración en fresco es muy importante en este tipo de piezas, con independencia de que esté o no presente el cirujano. Desconozco si hay algún trabajo que haya valorado objetivamente si la presencia del cirujano influye o no, y como influye, en nuestra valoración patológica. En mi experiencia, que el cirujano esté presente no significa que mi valoración patológica no sea independiente. Al contrario, me resulta una ayuda. Pero hablo de sensaciones más que de datos objetivos. Yo también evitaría la presencia del cirujano para hacer mi valoración si tuviera la sensación de que es perniciosa para mi valoración.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:37:17)

Francisco Javier Rubio: Sobre la subdivisión del estadio patológico PT3 entre casos que infiltran menos o más de 5 mm más allá de la capa muscular propia, nosotros seguimos manteniendo en el informe el dato de cuánto infiltra el tumor en la grasa más allá de la muscular propia, pero ya no aplicamos en nuestros informes asistenciales la subdivisión de pT3 que propuso el CAP en su día en función de dicha profundidad de invasión.
Con respecto a la valoración del mesorrecto en fresco conjuntamente con el cirujano, creo que la valoración en fresco es muy importante en este tipo de piezas, con independencia de que esté o no presente el cirujano. Desconozco si hay algún trabajo que haya valorado objetivamente si la presencia del cirujano influye o no, y como influye, en nuestra valoración patológica. En mi experiencia, que el cirujano esté presente no significa que mi valoración patológica no sea independiente. Al contrario, me resulta una ayuda. Pero hablo de sensaciones más que de datos objetivos. Yo también evitaría la presencia del cirujano para hacer mi valoración si tuviera la sensación de que es perniciosa para mi valoración.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:37:49)

Cipriano Manzano: En tumores valorados tras neoadyuvancia la mayor incertidumbre se produce, en mi opinión, si estamos convencidos de que el tumor era /es un adenocarcinoma mucinoso. En cualquier caso, para estadificar estos casos de neoadyuvancia yo valoro en la pieza hasta donde llego a ver células tumorales viables. En el caso que comentas, yo lo daría como ypT2N0 y añadiría en el informe que además hay lagos mucosos acelulares en la grasa y en el ganglio. Saludos.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:37:53)

Cipriano Manzano: En tumores valorados tras neoadyuvancia la mayor incertidumbre se produce, en mi opinión, si estamos convencidos de que el tumor era /es un adenocarcinoma mucinoso. En cualquier caso, para estadificar estos casos de neoadyuvancia yo valoro en la pieza hasta donde llego a ver células tumorales viables. En el caso que comentas, yo lo daría como ypT2N0 y añadiría en el informe que además hay lagos mucosos acelulares en la grasa y en el ganglio. Saludos.

- Cristian Ortiz - ESPAÑA  (30/11/2009 22:39:44)

El protocolo estandarizado se aplica de rutina en nuestro servicio, siendo de gran utilidad para nosotros como patólogos y para el clínico. Muy buena ponencia, gracias...

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:40:07)

Alcanzado el final de la fase activa de este congreso virtual, agradezco a los organizadores por haberme invitado a participar con esta ponencia y doy las gracias sinceramente a todos los que han participado en este foro por sus comentarios.
Expreso mi satisfacción al comprobar el interés mostrado por este tema que, en mi opinión, sigue vivo en muchos de sus aspectos (nódulos tumorales extramurales, unificación en la aplicación de las codificaciones, etc). Saludos a todos.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:40:12)

Alcanzado el final de la fase activa de este congreso virtual, agradezco a los organizadores por haberme invitado a participar con esta ponencia y doy las gracias sinceramente a todos los que han participado en este foro por sus comentarios.
Expreso mi satisfacción al comprobar el interés mostrado por este tema que, en mi opinión, sigue vivo en muchos de sus aspectos (nódulos tumorales extramurales, unificación en la aplicación de las codificaciones, etc). Saludos a todos.

 

 

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