Cáncer de recto: aspectos seleccionados sobre la evaluación macro y microscópica de sus piezas quirúrgicas.

Víctor Manuel Castellano Megías^[1]
(1) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). ESPAÑA

Resumen

El estudio macro y microscópico de las piezas de resección anterior de recto o de amputación abdominoperineal obtenidas en el tratamiento del carcinoma de recto  condiciona el manejo terapéutico postquirúgico, valora la calidad de la cirugía, e informa e influye sobre el pronóstico de la enfermedad. Son numerosas las características patológicas que se han propuesto para su inclusión en el informe anatomopatológico, y existen protocolos, ampliamente difundidos, para el estudio e informe estandarizado de estos especimenes. Se exponen para su consideración algunos aspectos seleccionados por su controversia o actualidad: el estudio del mesorrecto y del margen radial ha cobrado especial importancia en los últimos años, y se ha modificado el manejo de estas piezas quirúrgicas en la mesa de tallado. El sistema de estadificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el Comité Americano Conjunto Contra el Cáncer (AJCC) ha generado debates y propuestas de mejora sobre diversos aspectos, como el nivel de extensión local –subdivisiones de pT3 y de pT4 –, la interpretación de los nódulos tumorales extramurales o la interpretación del tumor residual en relación con la valoración del margen radial. La nueva edición de TNM, cuya publicación por la UICC y la AJCC se anuncia para el último trimestre de 2009, introduce modificaciones en algunos de estos parámetros.

Introducción    

El estudio macro y microscópico de las piezas de resección anterior de recto o de amputación abdominoperineal es determinante para el manejo terapéutico postquirúgico del cáncer de recto, la valoración de la calidad de la cirugía y el pronóstico de la enfermedad. Este estudio debe ser minucioso y reglado. Se ha observado que la calidad del informe patológico se asocia directamente con la evolución del paciente, y que la normalización del informe mediante protocolos, guías o preformatos mejora su calidad (1-3). Existen protocolos, ampliamente difundidos, para el estudio e informe estandarizado de estos especimenes (4-7). Son numerosas las características patológicas que se han identificado como relevantes para el pronóstico y/o tratamiento del cáncer colorectal, con diferentes grados de consenso respecto a su valor (8). En la tabla 1 se expone una breve enumeración.

A continuación, se comentan algunos aspectos seleccionados por su controversia o actualidad. Algunos están relacionados con el sistema de estadificación TNM elaborado por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el Comité Americano Conjunto Contra el Cáncer (AJCC). En el contexto del cáncer colorrectal, el sistema TNM genera un amplio debate con propuestas de mejora (9). En el momento de elaborar esta ponencia, la última edición vigente de TNM AJCC / UICC es la sexta (TNM6) (10;11), que sustituyó en 2002 a la edición anterior (TNM5) (12;13). Sin embargo, ambas instituciones han anunciado en sus redes la inminente publicación de una nueva edición (TNM7), cuyos manuales podrían estar disponibles en el periodo de celebración de este Congreso Virtual (http://www.uicc.org/ y http://www.cancerstaging.org/) (14;15). Se comentan algunas de las modificaciones propuestas (16).

Tabla 1. Carcinoma colorrectal: parámetros macro y microscópicos relevantes

Localización, configuración macroscópica y tamaño del tumor   Calidad de la exéresis del mesorrecto y del canal anal   Tipo histológico y grado histológico de diferenciación   Nivel de extensión local, ganglionar regional y metástasis a distancia. Clasificación TNM   Estado de los márgenes de resección y su distancia al tumor   Invasión linfática Invasión venosa Invasión perineural Nódulos tumorales extramurales Desdiferencicación focal (“tumor budding”) Patrón de crecimiento tumoral en su periferia Respuesta inflamatoria peritumoral (“crohn-like”) e intratumoral (linfocitos intratumorales)   Grado de respuesta tumoral y extensión de los cambios por neoadyuvancia   Alteraciones no tumorales en la pieza.

Manejo de la pieza quirúrgica.    

El estudio del mesorrecto y del margen radial ha cobrado especial importancia en los últimos años y ha modificado el manejo en la mesa de tallado de estas piezas quirúrgicas. Las piezas a las que nos referimos aquí son las de resección anterior de recto y de resección abdominoperineal (17-19). Siempre que sea posible, la pieza debe ser recibida en fresco. Ello nos permitirá hacer una valoración más precisa de la calidad de exéresis del mesorrecto, y obtener fotografías de las caras anterior y posterior de la pieza al natural (figura 1). Mediante palpación de la pieza nos formaremos una impresión sobre la localización del tumor, para seguidamente abrir la pieza longitudinalmente por el borde antimesentérico, salvo en el segmento del tumor y del mesorrecto, en los que la circunferencia se dejará íntegra. Aunque en este momento del estudio carecemos de una visión directa del tumor, pueden realizarse algunas mediciones y valoraciones que serán completadas posteriormente. El margen radial de la pieza se tiñe con tinta china. En resecciones abdominoperineales, si se decide abrir longitudinalmente el canal anal, su margen radial debe haberse teñido previamente.

La principal finalidad de no abrir longitudinalmente toda la pieza es salvaguardar el mesorrecto y su margen radial para una valoración más precisa de ambos. Como contrapartida, perderemos la visión luminal íntegra del tumor. Puede haber casos en los que esto último sea más importante, por ejemplo, en resecciones tras polipectomías con carcinoma, en las que sea prioritario exponer la superficie luminal para localizar el posible tumor residual; en estos casos se procurará que la apertura longitudinal de toda la pieza no distorsione sensiblemente el mesorrecto y su margen. Para que la fijación de la zona no abierta de la pieza mejore, se introduce papel secante empapado en formol en esta zona del trayecto luminal (figura 2). Se recomienda que el espécimen permanezca en formol durante al menos 48-72 horas aproximadas. Este periodo de fijación, mayor del habitualmente recomendado para las piezas quirúrgicas, mejora el manejo posterior del espécimen.

Una vez fijada la pieza, esta se divide en secciones transversales seriadas de aproximadamente 5 mm de espesor. Es oportuno realizar fotografías de estas secciones. Debe seccionarse de esta forma al menos todo el mesorrecto o la zona que ocupe el tumor y varios centímetros proximales y distales al mismo. Ello nos permite completar la valoración de la calidad de la exéresis del mesorrecto y realizar el examen macroscópico del tumor. Una ventaja de este manejo de la pieza es que nos permite una valoración macroscópica más precisa de la relación del tumor y de los ganglios linfáticos con el margen radial (figura 3).

 
Figura 1. - Imagen en fresco de cara posterior de una resección anterior de recto con calidad de la exéresis del mesorrecto completa.

 
Figura 2. - Imagen en fresco de la cara anteror de la pieza de resección de recto de la figura 1, preparada para su fijación.

 
Figura 3. - Cortes transversales de la pieza de resección de recto de las figuras 1 y 2, tras su fijación.

La exéresis del mesorrecto y del canal anal.    

El mesorrecto es un compartimiento de tejido graso perirrectal de habitualmente 2-3 cm de espesor que termina distalmente de forma abrupta en un punto localizado entre 2 y 6 cm del margen anal. A partir de este punto el recto está rodeado por los músculos elevadores y la grasa isquiorrectal. El tamaño y volumen del mesorrecto puede mostrar grandes diferencias de un individuo a otro (19). El mesorrecto está envuelto por la fascia mesorrectal, que proporciona al cirujano un plano natural para su disección de la fascia pélvica parietal y resto de estructuras pélvicas. Al margen de las ventajas quirúrgicas que ofrece este plano de disección, el mesorrecto incluye los vasos sanguíneos y linfáticos, los nervios y los ganglios linfáticos regionales susceptibles de afectarse en las fases tempranas de diseminación local del cáncer de recto. Por ello, su extirpación representa la eliminación de este espacio natural de diseminación tumoral.

La técnica quirúrgica de exéresis total del mesorrecto se describió en la década de los 80 y en la actualidad es el procedimiento quirúrgico de elección en la cirugía del carcinoma de recto medio o bajo. En los carcinomas de recto alto se considera válida una exéresis subtotal del mesorrecto que incluya hasta 4 o 5 centímetros de mesorrecto por debajo del tumor (20;21). La calidad de la exéresis del mesorrecto es un factor pronóstico de la recidiva tumoral local y de la supervivencia del paciente (22).

Se ha establecido un sistema de valoración patológica de la calidad de la exéresis del mesorrecto que establece tres grados (18;23):

- Exéresis completa (en el plano de la fascia mesorrectal): El mesorrecto abulta y muestra superficie lisa, o solo con pequeñas irregularidades en su superficie que no superan los 5 mm de profundidad. No se produce fenómeno de conización hacia el margen distal. En cortes transversales el margen radial es liso.

- Exéresis casi completa (en el plano intramesorrectal): El mesorrecto abulta moderadamente y presenta ciertos defectos en su superficie, alguno de más de 5 mm de profundidad, pero sin alcanzar muscular propia. Solo se ve la muscular propia en el área de inserción del músculo elevador. Hacia el margen distal hay moderada conización. En cortes transversales el margen radial mostrará ciertas irregularidades.

- Exéresis incompleta (en el plano de la muscular propia): El mesorrecto abulta poco y muestra defectos en su superficie que permiten ver áreas de muscular propia. En cortes trasversales el margen radial es muy irregular y en alguna zona está situado en la muscular propia.

En la experiencia de dos de los principales grupos de estudio del cáncer colorrectal, la exéresis del mesorrecto fue completa en un 52% y 57% de su casuística, parcialmente completa en un 34% y 20%, e incompleta en el 13% y 24%. La calidad de la exéresis del mesorrecto fue peor en el grupo de resecciones abdominoperineales frente al grupo de resecciones anteriores de recto (22;24).

Como puede observarse por la definición de los tres grados de la clasificación patológica de la calidad de la escisión del mesorrecto, el patólogo valora la calidad de la escisión del mesorrecto incluido en la pieza quirúrgica. Esta cuestión es distinta de si la escisión del mesorrecto ha sido total o subtotal desde el punto de vista de su exéresis en  toda su longitud anatómica, valoración esta última más asequible al cirujano. Recordemos que en tumores de recto alto se admite que es suficiente una resección que incluya todo el mesorrecto hasta 4 o 5 cm distal al tumor. Diversos estudios han observado que la diseminación del carcinoma en el segmento del mesorrecto distal al tumor es frecuente, pero se localiza en los centímetros más cercanos al tumor. Se considera que la expectativa de que se produzca una diseminación distal a más de 5 cm es prácticamente nula (25;26).

La valoración que hace el patólogo sobre la calidad de la exéresis del mesorrecto será más fina si se comienza por el examen de la pieza en fresco, porque la fijación del espécimen puede producir retracciones que dificulten su examen. Idealmente, la valoración debe hacerse en presencia del cirujano, que además nos podrá comentar detalles sobre la intervención quirúrgica que nos serán de utilidad. En aquellos casos en los que el cirujano haya tenido que llevar el margen radial de resección más allá de la propia fascia mesorrectal, generalmente por tratarse de tumores que sobrepasen al mesorrecto, no se debe confundir la irregularidad del margen radial en este área con un defecto del mesorrecto, lo que supondría asignar equivocadamente a esta pieza una exéresis parcialmente completa de su mesorrecto.

En piezas de amputación abdominoperineal debe valorarse además la calidad de la resección del canal anal. Se han establecido tres grados (19;27):

- Resección completa (en el plano  de los músculos elevadores): Incluye la resección en bloque de los músculos elevadores, lo que confiere al espécimen una forma de cilindro.

- Resección moderada (plano del músculo esfínter): Incluye la resección intacta de la  musculatura del esfínter, lo que confiere al espécimen una forma en corazón de manzana.

- Resección incompleta (en el plano submucoso o intramuscular): El plano de resección es intraesfintérico, faltando áreas de la muscular propia o incluso áreas de la submucosa o perforación de la pared.

A la hora de valorar la exéresis del canal anal se ha de tener presente que la resección completa del canal anal se realiza en muy pocos centros en la actualidad. Este tipo de amputación es el que más se aproxima a la resección abdominoperineal tal y como se describió a principios del siglo XX. Actualmente existe una corriente importante en favor de su implantación, por entender que ofrece mejores resultados en cuanto a menores índices de margen radial afecto y de recidivas locales, así como mayor supervivencia (28). Los especimenes con un plano de resección en el plano esfintérico o subesfintérico mostrarían unos porcentajes de margen radial afecto de respectivamente el 28% y 34%, que son similares a los porcentajes de margen radial afecto de los especimenes con exéresis del mesorrecto incompleta (27).

El margen radial y el tumor residual (R).    

 
Figura 4. - Margen radial positivo por estar situado a ≤ 1 mm del tumor (HE).

Algunas consideraciones sobre la extensión loco-regional del tumor (pTN).    

El sistema TNM AJCC / UICC establece mediante el parámetro T distintos niveles patológicos de extensión local del tumor, según este se limite a la mucosa (pTis),  penetre en la submucosa (pT1), muscular propia (pT2), tejido subseroso o tejido pericólico o perirrectal no peritonealizado (pT3), o invada directamente otros órganos o estructuras y /o perfore el peritoneo visceral (pT4). Se refiere a la infiltración directa o por contigüidad del tumor, quedando excluido de este parámetro la extensión a través de vasos (10;11). En los últimos años se han propuesto algunas subdivisiones de los niveles de invasión pT3 y pT4 para su incorporación al sistema TNM.

Subdivisión de pT3 en función de la profundidad de invasión en el tejido pericolorrectal: La hipótesis de que el comportamiento del tumor podría ser peor cuanto mayor fuera la profundidad de invasión tumoral en la grasa pericolorrectal ha sido explorada con resultados variables. Merkel et al observaron índices de recidiva local y supervivencias significativamente mejores en carcinomas que infiltraban menos de 5 mm en la grasa perivisceral frente a los que infiltraban más de 5 mm. Los primeros, propuestos como pT3a, se comportarían más como carcinomas pT2, mientras que los segundos, propuestos como pT3b se asemejarían más a los carcinomas pT4 (39). Una propuesta de subdivisión de pT3 según el tumor invadiese menos de 1 mm más allá de la muscular propia (pT3a), de 1 a 5 mm (pT3b), entre 5 y 15 mm (pT3c) y más de 15 mm (pT3d) fue apoyada por el Colegio Americano de Patólogos (CAP) en su protocolo para el estudio de los carcinomas de colon y recto. Se hacía también especial hincapié en los 5 mm como punto de corte de mayor interés pronóstico (pT3a,b frente a pT3b,c) (40). El valor pronóstico de la profundidad de invasión del tumor en la grasa perivisceral no ha sido evidenciado por otros autores (41). En su última revisión, el CAP no propone la subdivisión de pT3 en su protocolo de estudio del cáncer colorrectal (42). El sistema TNM no ha incorporado la subdivisión de pT3 en función de este parámetro, y tampoco estaría incluido en su nueva edición (TNM7) (16). Parece recomendable, no obstante, incluir en el informe anatomopatológico la profundidad de invasión del tumor en el tejido graso, aunque no se aplique para una subdivisión de pT3 (36).

Subdivisión de pT4: La propuesta de subdivisión de pT4 es otra cuestión de actualidad (43). Diversos estudios han demostrado que la invasión de la serosa por el tumor es un importante factor pronóstico negativo (44;45). En el año 2000 se propuso subdividir la categoría pT4 en pT4a para los tumores que invaden otras estructuras y pT4b para los tumores perforados o que afectaban a la serosa, entendiéndose que estos últimos tenían un comportamiento más agresivo (8). Hipotéticamente, la presencia de células tumorales sobre la superficie peritoneal aumentaría la diátesis de diseminación tumoral por la cavidad peritoneal. En los casos en los que se observa infiltración tumoral de algún órgano adyacente sin evidenciarse células tumorales sobre la superficie peritoneal (pT4a) la infiltración puede haberse producido por una zona no peritonealizada, o a través de una zona previamente peritonealizada pero precedida de adherencias fibroinflamatorias entre la serosa colorrectal y el órgano infiltrado. Al estar adherida la serosa visceral, el tumor la atravesaría sin tener acceso a la cavidad peritoneal, lo que reduciría la posibilidad de propagación intracavitaria. En TNM6 no se incluyó esta subdivisión de pT4 por considerar que se necesitaban mayores evidencias que la respaldasen. En el transcurso de nuevas indagaciones se han obtenido sin embargo algunos resultados opuestos a los anteriores. Se ha observado una supervivencia (a los 5 años) de los pacientes con afectación peritoneal entre un 10% y 20% mejor que la de los pacientes con invasión de órganos adyacentes (43). En virtud de estos nuevos hallazgos, se ha propuesto asignar pT4a a los casos de afectación peritoneal y pT4b a los casos de infiltración de otros órganos o estructuras (42). Se espera que se produzca su incorporación en la 7ª edición del sistema TNM (16;43).

La interpretación de los nódulos tumorales extramurales: Merece mención particular la cuestión de la interpretación de los nódulos tumorales en el mesocolon o en el mesorrecto que histológicamente no se asocian a ninguna estructura ganglionar reconocible, porque afecta a un aspecto esencial del sistema de estadificación TNM, como es la distinción entre la extensión local del tumor primario (T) y su extensión o metástasis a los ganglios linfáticos regionales (N), además de al dato de la invasión venosa (V), que es también un importante factor pronóstico en el cáncer colorrectal. Estos depósitos pueden identificarse macroscópicamente –generalmente en el proceso de aislamiento ganglionar- o pueden ser hallazgos exclusivamente microscópicos. Su incidencia en el cáncer de recto es muy variable, entre un 5% y un 45% de los casos, lo que apunta a una importante diversidad en su definición y metodología de estudio (46). Algunos de estos nódulos podrían representar metástasis ganglionares en las que se ha destruido por completo al ganglio linfático. Otros pueden producirse por extensiones perineurales o perivasculares del tumor, o por invasiones intravasculares, como se ha observado mediante su estudio en cortes seriados (47-49) (figuras 5 y 6). Se ha observado que estos nódulos tiene por sí un valor adverso, con un mayor índice de recidiva local (30% frente a 15% en un estudio) y mayor riesgo de muerte por la enfermedad en los pacientes con nódulos tumorales (46;49). Estos depósitos tumorales son biológicamente distintos a los focos tumorales que pueden observarse en las piezas obtenidas tras neoadyuvancia. Los últimos representan restos viables del tumor, por lo que deben interpretarse en el contexto de la valoración del grado de respuesta a la neoadyuvancia. La interpretación que hace TNM de los nódulos tumorales no sería por tanto aplicable a los casos ypTN (46).

Los criterios establecidos por la quinta y sexta edición de TNM AJCC / UICC para interpretar estos depósitos tumorales han sido cuestionados por su escasa solidez (46). TNM6 establece que estos nódulos pericolorrectales deben incluirse en la categoría N como metástasis ganglionares regionales si tienen una forma y contorno liso como la de un ganglio linfático. Por el contrario, si su contorno es irregular, deben clasificarse en la categoría T  y además codificarse como V1 (invasión venosa microscópica) o V2 (invasión venosa macroscópica) porque hay gran probabilidad de que representen invasiones venosas (10;11). Este criterio sustituye a la “regla de los 3 mm” de TNM5, que establece que estos nódulos tumorales pericolorrectales se clasifican como metástasis ganglionares regionales si miden más de 3 mm, y como extensión discontinua dentro de la categoría T si miden hasta 3 mm (12;13). El criterio de los 3 mm se basó en datos no publicados que posteriormente no fueron sufragados por algunos estudios que, en cambio, señalaban a la invasión vascular como origen principal de estos nódulos (47;48;50). A su vez, se ha cuestionado que los estudios realizados tengan suficiente solidez para realizar este cambio. No está claro por qué deben clasificarse como invasiones vasculares (V) todos los nódulos estrellados si algunos suceden por invasiones  perineurales o perivasculares. Además, el criterio del contorno muestra importantes problemas de reproducibilidad (36;46;51). Por ello, el Colegio Real de Patólogos del Reino Unido decidió mantener el criterio de los 3 mm en su protocolo de estudio del cáncer colorrectal (7;23).

La interpretación de estos depósitos tumorales tiene especial interés clínico en aquellos pacientes en los que no se identifican metástasis en ganglios linfáticos. Según un meta-analisis de la literatura inglesa, el 8% de los pacientes con depósitos tumorales estarían en esta situación, con un rango de 3-25% en los trabajos incluidos (46). La interpretación de los depósitos tumorales como N en estos casos conlleva la elevación de estadio II a estadio III tanto si se aplica TNM6 como TNM5 (10-13). La propuesta de TNM7 sería establecer una subdivisión de pT3 en la que se tenga en cuenta el valor pronóstico adverso de estos nódulos. Los tumores que infiltran el tejido pericólico o perirrectal por contigüidad desde la muscular propia se tipificarían como pT3a, mientras que aquellos que infiltran la submucosa o la muscular propia (a priori serían T1 y T2, respectivamente) pero muestran estos depósitos tumorales satélites en el tejido pericolorrectal se tipificarían como pT3b. Estos nódulos dejarían de interpretarse como N, por lo que se encuadrarían dentro del estadio II (16). Por otro lado, algunos autores consideran que el comportamiento de estos nódulos tumorales se acercaría más al de un estadio III del cáncer colorrectal. Afirman además que un subgrupo de estos nódulos –los que no muestran infiltrado linfocitario y típicamente se localizan en estrecha asociación con venas y/o nervios – tienen un comportamiento más agresivo que el resto, y han propuesto recientemente que se interpreten en la categoría M como “metástasis en tránsito”, codificándolas como M1a (52).

 
Figura 5. - Depósito tumoral extramural de contorno estrellado sin infiltrado linfocitario ni aparente relación con ninguna estructura reconocible (HE).

 
Figura 6. - Depósito tumoral extramural de contorno estrellado y en relación perineural y perivascular.

Addendum    

Posteriormente a la redacción de esta ponencia y a pocos días de comenzar este Congreso Virtual se publica una nueva modificación del protocolo del CAP para el estudio del carcinoma colorrectal (1;2) que refleja el estado candente en que se encuentran algunos aspectos anatomopatológicos de estos especimenes. Refiriéndose a TNM7, cuyo uso recomiendan, los autores proponen codificar como pN1c la presencia de depósitos tumorales en el tejido pericolorrectal, en ausencia de metástasis ganglionares inequívocas, incluyendo por tanto estos casos en el estadio III. No proponen ninguna subdivisión de pT3 en función de este u otro parámetro.

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