Apendicitis granulomatosa

Elena Ruiz Bravo-Burguillos^[1], Grevelyn Sosa Rotundo^[2], Javier Salamanca Santamaría^[1]
(1) Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes (Madrid) ESPAÑA
(2) Hospital Universitario Fundación Alcorcón ESPAÑA

Resumen

La apendicitis granulomatosa es una entidad poco frecuente en las piezas de apendicectomía  general (0,1-2%). En su diagnóstico diferencial histológico se incluyen: la enfermedad de Crohn, algunas reacciones a cuerpo extraño,  la sarcoidosis y determinados agentes patógenos (Mycobacterium tuberculosis, Enterobius vermicularis, Actinomyces y Yersinia). En la mayoría de los casos no se consigue demostrar ningún agente infeccioso y aunque el patrón histológico pueda sugerir una enfermedad de Crohn, sólo una minoría de los casos (5-10%) desarrollan posteriormente la enfermedad. Varios autores han observado que las piezas de apendicectomía tras un cuadro de apendicitis aguda de evolución clínica prolongada presentan granulomas en el estudio histológico con una frecuencia que oscila entre el 17,6% y el 59,1 %. En estos casos no se demuestra ningún agente patógeno y los pacientes no desarrollan una enfermedad de Crohn durante el periodo de seguimiento,  por lo que la apendicitis granulomatosa probablemente represente una forma de reacción inflamatoria crónica no específica. Presentamos el caso de una mujer de 19 años de edad, con clínica de apendicitis aguda de un mes de evolución, en la que el estudio histológico de la pieza quirúrgica muestra una intensa reacción inflamatoria, con granulomas epitelioides, algunos necrotizantes, que afectan a todas las capas de la pared apendicular, incluyendo los folículos linfoides y los ganglios linfáticos regionales. Tras realizar estudios complementarios no se demostró ningún agente infeccioso y la paciente no ha presentado signos o síntomas sugestivos de enfermedad de Crohn durante un periodo de seguimiento de seis meses.

Introducción    

La apendicitis granulomatosa es una entidad poco frecuente en las piezas de apendicectomía  general (0,1-2%). En su diagnóstico diferencial histológico se incluyen: la enfermedad de Crohn, algunas reacciones a cuerpo extraño,  la sarcoidosis y determinados agentes patógenos. En la mayoría de los casos no se consigue demostrar ningún agente infeccioso y aunque el patrón histológico pueda sugerir una enfermedad de Crohn, sólo una minoría de los casos (5-10%)¹ desarrollan posteriormente la enfermedad. Varios autores^{1, 2} han observado que las piezas de apendicectomía tras un cuadro de apendicitis aguda de evolución clínica prolongada presentan granulomas en el estudio histológico con una frecuencia que oscila entre el 17,6% ² y el 59,1 %¹. En estos casos no se demuestra ningún agente patógeno y los pacientes no desarrollan una enfermedad de Crohn durante el periodo de seguimiento,  por lo que la apendicitis granulomatosa probablemente represente una forma de reacción inflamatoria crónica no específica.

Presentación del caso    

Mujer de 19 años que acude por primera vez a nuestro hospital con dolor punzante y continuo en la fosa ilíaca derecha, sin vómitos ni diarrea. Valorada en ginecología, se objetivó un engrosamiento de la trompa derecha, siendo diagnosticada de probable enfermedad inflamatoria intestinal y tratada con doxiciclina durante 14 días. Al cabo de un mes vuelve de nuevo con la misma sintomatología. A la exploración presenta dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, con signos de irritación peritoneal y palpación de masa. La ecografía abdominal muestra un marcado engrosamiento de las paredes del ciego y del apéndice ileocecal, sin afectación del ileon terminal, no identificándose patología ginecológica. Con la sospecha de apendicitis aguda se realiza laparoscopia diagnóstica y se halla una tumoración apendicular dura, que forma un plastrón con el ileon terminal y el epiplon y un engrosamiento del polo cecal. Se realiza resección ileocecal.

El estudio macroscópico de la pieza quirúrgica muestra una tumoración blanquecina y de aspecto fibroso, de 8x4x3 cm. que engloba al apéndice ileocecal (Figura 1). La mucosa del ciego, a nivel del orificio apendicular, es de coloración pardo-oscura, deslustrada y granular. El resto de la mucosa cecal y la mucosa ileal no presentan alteraciones.

Al examen microscópico se aprecia una intensa reacción inflamatoria con granulomas epitelioides, algunos necrotizantes, que afectan a todas las capas de la pared apendicular, incluyendo los folículos linfoides y los ganglios linfáticos regionales (Figuras 2-5). También se observa una intensa inflamación crónica transmural con formación de agregados linfoides y fibrosis (Figura 6). La mucosa presenta distorsión arquitectural y criptitis focal. No se identifican cuerpos extraños con luz polarizada, ni agentes infecciosos asociados a la inflamación granulomatosa. El estudio de amplificación de ADN por PCR para detección de Mycobacterium tuberculosis resultó negativo. El resto de los estudios complementarios practicados a la paciente también resultaron negativos (Mantoux, radiografía de tórax, micobacterias en orina, serología de Yersinia, parásitos en heces, ASCA  y ANCA).

La paciente no ha presentado diarrea, fístula postoperatoria, ni otros signos o síntomas sugestivos de enfermedad de Crohn durante un periodo de seguimiento de seis meses.

Figura 1. Imagen macroscópica de la pieza quirúrgica, que muestra una tumoración de aspecto fibroso que engloba al apéndice ileocecal. Se observan además varias adenopatías.

Figura 2. El estudio histológico de los gánglios linfáticos muestra una intensa linfadenitis granulomatosa con áreas de necrosis.

Figura 3. Presencia de un granuloma epitelioide en la pared apendicular.

Figura 4. Inflamación granulomatosa de un folículo linfoide de la pared apendicular.

Figura 5. Necrosis central de un folículo linfoide de la pared apendicular.

Figura 6. Pared del apéndice ileocecal con un gran número de agregados linfoides transmurales.

Discusión    

La apendicitis granulomatosa es infrecuente en las piezas de apendicectomía general y su diagnóstico diferencial incluye: la enfermedad de Crohn, reacciones a cuerpo extraño, la sarcoidosis y determinados agentes patógenos (Mycobacterium tuberculosis, Enterobius vermicularis, Actinomyces y Yersinia). La enfermedad de Crohn puede afectar al apéndice ileocecal y simular clínicamente una apendicitis³ de modo que un número significativo de pacientes con enfermedad de Crohn tienen una historia previa de apendicectomía. Sin embargo, aquellos pacientes apendicectomizados que presentan una reacción granulomatosa en el estudio anatomopatológico, raramente desarrollan una enfermedad inflamatoria intestinal  en otros tramos del tracto gastrointestinal. Por ello parece que la denominada “enfermedad de Crohn limitada al apéndice” es en realidad una forma de apendicitis granulomatosa idiopática en la que los granulomas se presentan en una apendicitis común como consecuencia del retraso en el tratamiento quirúrgico¹. Algunos autores sugieren que la apendicitis granulomatosa idiopática puede diferenciarse de la asociada a enfermedad de Crohn basándose en algunas características histopatológicas. Serían rasgos a favor de la primera la presencia de un gran número de granulomas, una marcada ulceración y criptitis y un gran número de agregados linfoides transmurales ^5.  Sin embargo, otros creen que el patrón histopatológico no va a permitir hacer un diagnóstico etiológico a no ser que se recurra a estudios complementarios como serologías, estudios microbiológicos o técnicas de biología molecular ⁴

Como conclusión, la inflamación granulomatosa  representa una forma de inflamación crónica no específica del apéndice. Puede acompañarse de  fibrosis,  engrosamiento de la pared muscular, inflamación crónica transmural con agregados linfoides, distorsión de la mucosa y presencia de granulomas dentro de los folículos linfoides. Todos estos cambios, en ausencia de un agente infeccioso identificable, pueden llevar al diagnóstico erróneo de enfermedad de Crohn.

Bibliografía    

1. Histopathology of interval (delayed) appendectomy specimens. Strong association with granulomatous and xanthogranulomatous appendicitis. Guo G, Greenson JK. Am J Surg Pathol 2003; 27(8): 1147-1151.
2. Histopathologic analysis of interval appendectomy specimens: support for the role of interval appendectomy. Mazziotti EF, Marley AL, Winthrop PG, et al. J Pediatr Surg. 1997;32: 806-9.
3. Crohn´s disease of the appendix. Stangl PC, Herbst F, Birner P, Oberhuber G. Virchows Arch 2002;440:397-403.
4. The role of Yersinia enterocolítica and Yersinia pseudotuberculosis in granulomatous appendicitis. A histologic and molecular study. Lamps LW et al. Am J Surg Pathol 2001; 25(4):508-15.
5. Idiopathic granulomatous appendicitis, or Crohn´s disease of the appendix revisited. Dudley TH, Dean PJ. Hum Pathol 1993;24:595-601.
6. Another look at chronic appendicitis resembling Crohn´s disease. Huang JC, Appelman HD. Mod Pathol 1996;9:975-81.

Comentarios

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (01/11/2009 16:12:16)

Excelente imagen macroscópica del apéndice,me parece un caso interesante de una patología que debemos conocer a pesar de su infrecuencia en la practica.

- Carlos Manuel Neira de Paz - ESPAÑA  (04/11/2009 21:27:44)

Es un caso muy interesante. Veo muy importante tener en cuenta esta patología para no caer en el diagnóstico erroneo de enfermedad de Crohn. Aunque me intriga saber hasta qué punto son entidades totalmente independientes. Felicidades por la claridad en la exposición y la calidad de la fotos.

- Jorge Froilán Saínz Ballesteros - CUBA  (05/11/2009 12:40:09)

CASO MUY INTERESANTE, POCO FRECUENTE Y MUY DOCENTE.
FELICIDADES POR PRESENTAR UN CASO MUY ÚTIL PARA NUESTROS RESIDENTES

- Lorena Esther Villarreal Franco - VENEZUELA  (08/11/2009 16:11:13)

En mi país vemos con cierta frecuencia inflamaciones granulomatosas cronicas asociadas a infecciones. Recientemente tuve un caso de una gastritis granulomatosa con coloración de ZN negativo. Tampoco se le demostro asociación con enfermedad de Crohn, ni con sarcoidosis.
Excelente presentación

- Mónica Alvarez Martínez - ESPAÑA  (08/11/2009 17:22:44)

Es un caso fantástico presentado de una manera clara y concisa , yo tuve hace poco un caso de las mismas características en un hombre joven sin antecedentes en el que descartamos como vosotros todas las etiológías posibles, hoy tras aproximadamente un año no presenta sintomatología. La apendicitis granulomatosa incluye muchas etiologías de las cuales no es difícil aventurar que la más frecuente es la idiopática, gracias y un abrazo.

- Carolina Ibarrola de Andres - ESPAÑA  (09/11/2009 12:57:32)

Todo estupendamente expuesto y documentado, habrá que creerselo. Muchas gracias. Saludos.

- Pilar Jurado Escámez - ESPAÑA  (10/11/2009 13:50:46)

Caso muy interesante y a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de enfermedad de Crohn

- Marta M. Mayorga Fernández - ESPAÑA  (11/11/2009 8:49:09)

Un caso muy interesante y muy bien documentado.

- MARIA TERESA GONZALEZ SERRANO - ESPAÑA  (11/11/2009 10:27:19)

Un caso muy interesante. Coincido en que es importante pensar en esta patologia para evitar el diagnóstico erróneo de EC. Felicidades por la exposición y la calidad de las imágnes. Gracias

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (13/11/2009 20:48:10)

Gracias por un caso muy interesante

- BERNARDO WEIL LARA - ESPAÑA  (16/11/2009 15:18:26)

Probablemente el dilema más importante es excluir una causa infecciosa, valorar la enfermedad de Crohn, y, por exclusión quedarnos con la idiopática. En nuestro centro hemos observar las tras formas. Solo quisiera señalar que alguna vez hemos comprobado parásitos en los granulomas en la pared apendicular y que no se habían observado en el estudio de heces. Saludos.

- Ainara Azueta Etxebarria - ESPAÑA  (16/11/2009 21:16:49)

Un caso muy interesante y a tener en cuenta a la hora de establecer el dignóstico diferencial.

- Delissa Diaz Diaz - ESPAÑA  (16/11/2009 23:46:42)

Grandioso trabajo....muy instructivo, para nosotros más opciones diagnósticas. Muchas felicidades.

- JOSE MIGUEL PELAEZ ANGULO - ESPAÑA  (18/11/2009 11:29:28)

Instructivo repaso de las apendicitis granulomatosas, gracias. En nuestro medio tenemos unos cuantos casos y entre ellos varios secundarios a actinomices, dos de los cuales debutaron con cuadro clínico e histologico abigarrado con sospecha clínica de neoplasia

- Mª Isabel Esteban Rodríguez - ESPAÑA  (21/11/2009 18:19:30)

Me parece un caso muy bonito e interesante. Es una entidad que desconocía. Muy buenas fotos. Felicidades.

- MIGUELINA ARIAS - REPUBLICA DOMINICANA  (22/11/2009 6:18:55)

Caso interesante, en el que me hubiese gustado ver una foto de la macro antes de seccionarla, pero de todas formas les felicito

- Maria Granadillo - VENEZUELA  (23/11/2009 2:21:41)

Gratamente sorprendida al leer entre los autores a la dra. Grevelyn Sosa R., egresada de la Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela, mas aun saber que tomo esta especialidad, la anatomia patologica; a ella le dicte clases de patologia en nuestro querido Hospital Central de Valencia.
En referencia al caso presentado, en el centro donde laboro, la patologia apendicular es muy frecuente, de tipo inflamatorio aguda, excepcionalmente el año pasado un caso de Apendicitis granulomatosa por parásito (Enterobius v.).
Felicitaciones a Uds., en especial para Grevelyn. Exitos!

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (24/11/2009 3:41:14)

Debemos siempre seguir un protocolo diagnóstico en estos casos, que conlleva las tinciones de tuberculosis, hongos y otros; También nos podemos auxiliar de otras técnicas, para descartar todos los diagnósticos diferenciales de las enfermedades granulomatosas.

- Haydee De La Hoz Herazo - ESPAÑA  (24/11/2009 14:25:25)

Excelente caso para tener en cuenta como diagnóstico diferencial de enfermedad de Crohn.

- Gonzalo Ariel Guarda Muratori - ESPAÑA  (24/11/2009 16:03:23)

Interesante el caso dada la poca frecuencia de estos procesos. Enhorabuena.

- Isabel Colmenero Blanco - ESPAÑA  (25/11/2009 12:18:59)

Enhorabuena por el trabajo. Estoy completamente de acuerdo con el Dr. Weil, el diagnostico de apendicitis granulomatosa idiopatica es un diagnostico de exclusion. Debemos descartar infecciones y probablemente solo el seguimiento clinico del paciente nos permitira excluir con seguridad la posibilidad de una Enfermedad de Crohn.

- Claudia Roche Albernas - CUBA  (25/11/2009 22:51:48)

Muy interesante esta presentación de caso, fue bien abordado el diagnóstico diferencial de las lesiones granulomatosas del apendice cecal. Muchas gracias

- Rosa María Ríos Pelegrina - ESPAÑA  (28/11/2009 21:10:18)

Un caso muy interesante, pero además de hacer un buen diagnóstico diferencial es importante la forma de redactar el informe patológico ya que al hablar de enfermedad granulomatos los clínicos, al menos en el rango que yo los conozco, tienden a tratar al paciente como si fuese una EII y eso en muchas ocasiones supone un estigma para el paciente, así que teniendo esto en cuenta, cuál sería la mejor forma de abordar el reporte?
gracias

- Alberto Sáiz López - ESPAÑA  (29/11/2009 23:50:28)

Caso interesante con imágenes imágenes muy ilustrativas. Gracias.

- Elena Ruiz Bravo-Burguillos - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 9:05:33)

Muchas gracias a todos por vuestros comentarios y aportaciones. En relación al comentario de la Dra. Ríos Pelegrina estoy totalmente de acuerdo con que, ante el diagnóstico de "apendicitis granulomatosa", no sólo los clínicos, sino también nosostros los patólogos, lo primero en lo que pensamos es en la enfermedad de Crohn y por ello el principal objetivo de esta comunicación no es otro, sino dar conocer el espectro de diagnósticos diferenciales a tener en cuenta cuando nos encontramos con un caso como el descrito. También estoy de acuerdo con que el informe anatomopatológico no debe limitarse a decir "apendicitis granulomatosa". En mi opinión, en estos casos resulta muy útil la comunicación fluida con el clínico y añadir una nota o comentario al informe. En mi caso yo añadí una nota comentando que probablemente se tratara de una reacción granulomatosa secundaria a una apendicitis aguda de larga evolución y que la enfermedad de Crohn se descartaría con la evolución clínica (como ha comentado la dra Colmenero en el foro). La paciente sigue revisiones periódicas y actualmente se encuentra bien.
Os doy de nuevo las gracias a todos.
Saludos