Apendicitis granulomatosa

Elena Ruiz Bravo-Burguillos^[1], Grevelyn Sosa Rotundo^[2], Javier Salamanca Santamaría^[1]
(1) Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes (Madrid) ESPAÑA
(2) Hospital Universitario Fundación Alcorcón ESPAÑA

Resumen

La apendicitis granulomatosa es una entidad poco frecuente en las piezas de apendicectomía  general (0,1-2%). En su diagnóstico diferencial histológico se incluyen: la enfermedad de Crohn, algunas reacciones a cuerpo extraño,  la sarcoidosis y determinados agentes patógenos (Mycobacterium tuberculosis, Enterobius vermicularis, Actinomyces y Yersinia). En la mayoría de los casos no se consigue demostrar ningún agente infeccioso y aunque el patrón histológico pueda sugerir una enfermedad de Crohn, sólo una minoría de los casos (5-10%) desarrollan posteriormente la enfermedad. Varios autores han observado que las piezas de apendicectomía tras un cuadro de apendicitis aguda de evolución clínica prolongada presentan granulomas en el estudio histológico con una frecuencia que oscila entre el 17,6% y el 59,1 %. En estos casos no se demuestra ningún agente patógeno y los pacientes no desarrollan una enfermedad de Crohn durante el periodo de seguimiento,  por lo que la apendicitis granulomatosa probablemente represente una forma de reacción inflamatoria crónica no específica. Presentamos el caso de una mujer de 19 años de edad, con clínica de apendicitis aguda de un mes de evolución, en la que el estudio histológico de la pieza quirúrgica muestra una intensa reacción inflamatoria, con granulomas epitelioides, algunos necrotizantes, que afectan a todas las capas de la pared apendicular, incluyendo los folículos linfoides y los ganglios linfáticos regionales. Tras realizar estudios complementarios no se demostró ningún agente infeccioso y la paciente no ha presentado signos o síntomas sugestivos de enfermedad de Crohn durante un periodo de seguimiento de seis meses.

Introducción    

La apendicitis granulomatosa es una entidad poco frecuente en las piezas de apendicectomía  general (0,1-2%). En su diagnóstico diferencial histológico se incluyen: la enfermedad de Crohn, algunas reacciones a cuerpo extraño,  la sarcoidosis y determinados agentes patógenos. En la mayoría de los casos no se consigue demostrar ningún agente infeccioso y aunque el patrón histológico pueda sugerir una enfermedad de Crohn, sólo una minoría de los casos (5-10%)¹ desarrollan posteriormente la enfermedad. Varios autores^{1, 2} han observado que las piezas de apendicectomía tras un cuadro de apendicitis aguda de evolución clínica prolongada presentan granulomas en el estudio histológico con una frecuencia que oscila entre el 17,6% ² y el 59,1 %¹. En estos casos no se demuestra ningún agente patógeno y los pacientes no desarrollan una enfermedad de Crohn durante el periodo de seguimiento,  por lo que la apendicitis granulomatosa probablemente represente una forma de reacción inflamatoria crónica no específica.

Presentación del caso    

Mujer de 19 años que acude por primera vez a nuestro hospital con dolor punzante y continuo en la fosa ilíaca derecha, sin vómitos ni diarrea. Valorada en ginecología, se objetivó un engrosamiento de la trompa derecha, siendo diagnosticada de probable enfermedad inflamatoria intestinal y tratada con doxiciclina durante 14 días. Al cabo de un mes vuelve de nuevo con la misma sintomatología. A la exploración presenta dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, con signos de irritación peritoneal y palpación de masa. La ecografía abdominal muestra un marcado engrosamiento de las paredes del ciego y del apéndice ileocecal, sin afectación del ileon terminal, no identificándose patología ginecológica. Con la sospecha de apendicitis aguda se realiza laparoscopia diagnóstica y se halla una tumoración apendicular dura, que forma un plastrón con el ileon terminal y el epiplon y un engrosamiento del polo cecal. Se realiza resección ileocecal.

El estudio macroscópico de la pieza quirúrgica muestra una tumoración blanquecina y de aspecto fibroso, de 8x4x3 cm. que engloba al apéndice ileocecal (Figura 1). La mucosa del ciego, a nivel del orificio apendicular, es de coloración pardo-oscura, deslustrada y granular. El resto de la mucosa cecal y la mucosa ileal no presentan alteraciones.

Al examen microscópico se aprecia una intensa reacción inflamatoria con granulomas epitelioides, algunos necrotizantes, que afectan a todas las capas de la pared apendicular, incluyendo los folículos linfoides y los ganglios linfáticos regionales (Figuras 2-5). También se observa una intensa inflamación crónica transmural con formación de agregados linfoides y fibrosis (Figura 6). La mucosa presenta distorsión arquitectural y criptitis focal. No se identifican cuerpos extraños con luz polarizada, ni agentes infecciosos asociados a la inflamación granulomatosa. El estudio de amplificación de ADN por PCR para detección de Mycobacterium tuberculosis resultó negativo. El resto de los estudios complementarios practicados a la paciente también resultaron negativos (Mantoux, radiografía de tórax, micobacterias en orina, serología de Yersinia, parásitos en heces, ASCA  y ANCA).

La paciente no ha presentado diarrea, fístula postoperatoria, ni otros signos o síntomas sugestivos de enfermedad de Crohn durante un periodo de seguimiento de seis meses.

 
Figura 1. Imagen macroscópica de la pieza quirúrgica, que muestra una tumoración de aspecto fibroso que engloba al apéndice ileocecal. Se observan además varias adenopatías.

 
Figura 2. El estudio histológico de los gánglios linfáticos muestra una intensa linfadenitis granulomatosa con áreas de necrosis.

 
Figura 3. Presencia de un granuloma epitelioide en la pared apendicular.

 
Figura 4. Inflamación granulomatosa de un folículo linfoide de la pared apendicular.

 
Figura 5. Necrosis central de un folículo linfoide de la pared apendicular.

 
Figura 6. Pared del apéndice ileocecal con un gran número de agregados linfoides transmurales.

Discusión    

La apendicitis granulomatosa es infrecuente en las piezas de apendicectomía general y su diagnóstico diferencial incluye: la enfermedad de Crohn, reacciones a cuerpo extraño, la sarcoidosis y determinados agentes patógenos (Mycobacterium tuberculosis, Enterobius vermicularis, Actinomyces y Yersinia). La enfermedad de Crohn puede afectar al apéndice ileocecal y simular clínicamente una apendicitis³ de modo que un número significativo de pacientes con enfermedad de Crohn tienen una historia previa de apendicectomía. Sin embargo, aquellos pacientes apendicectomizados que presentan una reacción granulomatosa en el estudio anatomopatológico, raramente desarrollan una enfermedad inflamatoria intestinal  en otros tramos del tracto gastrointestinal. Por ello parece que la denominada “enfermedad de Crohn limitada al apéndice” es en realidad una forma de apendicitis granulomatosa idiopática en la que los granulomas se presentan en una apendicitis común como consecuencia del retraso en el tratamiento quirúrgico¹. Algunos autores sugieren que la apendicitis granulomatosa idiopática puede diferenciarse de la asociada a enfermedad de Crohn basándose en algunas características histopatológicas. Serían rasgos a favor de la primera la presencia de un gran número de granulomas, una marcada ulceración y criptitis y un gran número de agregados linfoides transmurales ^5.  Sin embargo, otros creen que el patrón histopatológico no va a permitir hacer un diagnóstico etiológico a no ser que se recurra a estudios complementarios como serologías, estudios microbiológicos o técnicas de biología molecular ⁴

Como conclusión, la inflamación granulomatosa  representa una forma de inflamación crónica no específica del apéndice. Puede acompañarse de  fibrosis,  engrosamiento de la pared muscular, inflamación crónica transmural con agregados linfoides, distorsión de la mucosa y presencia de granulomas dentro de los folículos linfoides. Todos estos cambios, en ausencia de un agente infeccioso identificable, pueden llevar al diagnóstico erróneo de enfermedad de Crohn.

Bibliografía    

1. Histopathology of interval (delayed) appendectomy specimens. Strong association with granulomatous and xanthogranulomatous appendicitis. Guo G, Greenson JK. Am J Surg Pathol 2003; 27(8): 1147-1151.
2. Histopathologic analysis of interval appendectomy specimens: support for the role of interval appendectomy. Mazziotti EF, Marley AL, Winthrop PG, et al. J Pediatr Surg. 1997;32: 806-9.
3. Crohn´s disease of the appendix. Stangl PC, Herbst F, Birner P, Oberhuber G. Virchows Arch 2002;440:397-403.
4. The role of Yersinia enterocolítica and Yersinia pseudotuberculosis in granulomatous appendicitis. A histologic and molecular study. Lamps LW et al. Am J Surg Pathol 2001; 25(4):508-15.
5. Idiopathic granulomatous appendicitis, or Crohn´s disease of the appendix revisited. Dudley TH, Dean PJ. Hum Pathol 1993;24:595-601.
6. Another look at chronic appendicitis resembling Crohn´s disease. Huang JC, Appelman HD. Mod Pathol 1996;9:975-81.