Carcinoma sincrónico a pólipos nasales. Presentación de tres casos.

Teresa Rivera Garcia^[1], Teresa Aramendi Sanchez^[1], Margarita Gimeno Arangüez^[1], Isabel Casado Fariñas^[1], Alejandra Tortoledo^[1], Oscar Alvarez^[1], Javier Menarguez^[2]
(1) Hospital Infanta Leonor ESPAÑA
(2) Hospital Universitario Gregorio Marañón ESPAÑA

Introducción    

             Los pólipos nasales (PN) corresponden a zonas de edema, hiperplasia glandular e inflamación consecuencia de episodios alérgico- inflamatorios de repetición. La presencia de cambios premalignos o carcinoma in situ es excepcional por lo que la malignidad asociada se considera carcinoma sincrónico.

             El papiloma sinonasal invertido (PSI)  es una neoplasia benigna de la mucosa respiratoria constituida por una proliferación epitelial (columnar o escamosa) con células mucosas y microquistes. El crecimiento puede ser endo o exofítico. Suelen ser unilaterales y con tendencia a recurrir. Los PSI requieren seguimiento endoscópico y en ocasiones radiológico para detectar enfermedad recurrente o transformación maligna. El riesgo de malignización es del 10% y puede ocurrir de forma sincrónica o metacrónica.

Presentamos 3 casos de lesiones que se presentan clínicamente como PN con malignización sincrónica: un PN asociado a adenocarcinoma, un adenocarcinoma y 1 PSI asociado a carcinoma escamoso.

Apartado 1    

Caso 1: Varón de 93 años con epistaxis de repetición en el contexto de poliposis nasal. Exploración: masa polipoidea en FNI que deforma ala nasal. TAC: Gran lesión que ocupa toda la FNI, se dirige hacia nasofaringe y protuye en su luz hasta alcanzar orofaringe. Sugestivo de pólipo nasal gigante. Se decide extirpación. Macroscópica (Fig.1a y b): Lesión polipoidea, irregular, de superficie lisa con zonas erosionadas que mide 9 x 3,5x 1,5 cm Al corte aspecto gelatinoso con un nódulo lobulado, blanquecino de 2 x 1,7 cm. Microscópica (Fig. 2 a, b, c y d): Adenocarcinoma de bajo grado de patrón de crecimiento papilar y frecuentes mitosis. Se entremezcla con estructuras glandulares preservadas en el seno de una lesión polipoide de estroma laxo, inflamatorio, vascularizado con revestimiento por epitelio respiratorio, escamoso y transicional. El tejido adyacente mostraba glándulas con epitelio hiperplásico con atipia. Evolución 8 meses sin signos de recidiva.

Figura 1.- Macroscópica. - 1a.- Lesión polipoide de 9 x 3,5 x 1,5 cm. Superficie lisa con zonas erosionadas.

Fig 1b.- Sección: Tejido gelatinoso con nódulo carnoso, blanquecino de 2 x 1,7 cm.

Figura 2.- Microscópica - a.- Lesión polipoide con estroma laxo, inflamatorio. b.- Estructuras glandulares preservadas contiguas a la tumoración. c.- Adenocarcinoma de bajo grado con patrón de crecimiento papilar y frecuentes mitosis. d.- Tejido adyacente con glándulas de epitelio hiperplásico con atipia.

Apartado 2    

Caso 2: Varón de 74 años con sangrado de FNI de 8 meses de evolución. Exploración: Pólipos en meato medio de FNI. Cavum libre. FND libre. Biopsia y extirpación. Adenocarcinoma de tipo intestinal (Fig.3 a, b, c y d). Dada la edad se decide observación clínica. 5 meses después no signos de recidiva.

Fig.3.- a.- Biopsia: adenocarcinoma de tipo intestinal. b.- Resección: adenocarcinoma. c.- epitelio de tipo intestinal. d.- infiltración focal.

Apartado 3    

Figura 4. Carcinoma epidermoide sobre PSI. - a.- Papiloma nasosinusal invertido. b.- focos de epitelio con carcinoma in situ. c y d.- carcinoma escamoso.

Figura 5. - a.- PSI, epitelio transicional. b.- Ki67, epitelio transicional. c.- displasia epitelial de alto grado. d.- Ki67 epitelio displásico.

Apartado 4    

Los PN no se consideran verdaderas neoplasia. Su formación se relaciona con inflamación, alergia o mucoviscidosis. Con frecuencia son bilaterales y tienden a recurrir trás su extirpación. La presencia de cambios premalignos en un PN es excepcional (2). En ocasiones los PN pueden, tanto clínica como radiológicamente, enmascarar patología maligna (6) como en el caso 1 que se presenta sincrónicamente a un adenocarcinoma. En otras ocasiones los tumores, como en el caso 2, se presentan clínicamente como PN. Es por ello que todo pólipo extirpado debe ser estudiado histológicamente (3).

   El PSI es una neoplasia benigna de cavidad nasal y senos paranasales, que representa el 0,4- 4,7% de todos los tumores nasosinusales. Es más frecuente en varones entre 40 y 70 años. La mayoría son benignos y curan tras extirpación, aunque, en ocasiones pueden ser localmente agresivos y con tendencia a la recidiva. La localización más frecuente es la pared nasal lateral con extensión a seno. Nuestro paciente asocia historia de exposición a tóxicos si bien, no existe relación conocida en los PS con alergia, inflamación, tabaco o agentes ambientales u ocupacionales. El HPV ha sido implicado en el desarrollo de estos tumores no habiendose demostrado si se trata de un hallazgo concomitante o etiológicamente relacionado con el papiloma. En nuestro caso p16 fue negativa. Un 10% de los casos asocian  carcinoma (1,7, 9) de forma sincrónica o metacrónica. Se han descritos criterios histológicos relacionados con la malignización de los PSI como: invasión ósea, ausencia de pólipo inflamatorio, relación epitelio/estroma, hiperqueratosis, hiperplasia epitelial, aumento de mitosis, y disminución en el número de eosinófilos (4). Inmunohistoquímicamente una elevación de p53 y Ki 67 se considera de utilidad para detectar un posible carcinoma sincrónico (1), en el caso que presentamos, ambos marcadores estaban aumentados, de forma gradual.

   Se considera que el pronóstico de los carcinomas en PSI viene dado por el tipo de carcinoma asociado y el estadio, sin embargo, existen formas más agresivas incluso con diseminación hematógena y metástasis a distancia (8). En algunas series el 40% de los pacientes mueren de enfermedad en los 3 primeros años (8). Se consideran factores de mal pronóstico la localización en seno maxilar donde al momento del diagnóstico son de mayor tamaño y extensión.  Existen variantes raras asociadas a PSI como el carcinoma escamoso basalioide con mayor agresividad y peor pronóstico (5).

Los PN y PSI en ocasiones pueden asociar o enmascarar patología maligna de senos paranasales y nariz, por ello todo pólipo nasal debe ser estudiado histológicamente.

Bibliografía    

1.- Bura M, Seiwerth S, Vladika I, Perović D, Nagy P, Corić M, Bijelić L, Krajina Z, Mitrecić MZ. Posible prognostic significance of p53 and Ki67 in invertid sinonasal papillota.

Coll Antropol. 2007 Jun;31(2):545-9.

2 - De la Cruz Mera A, Sánchez López MJ, Merino Royo E, Requena L. Premalignant Changes in nasal and sinus polyps: a retrospective 10 years study (1979 - 1988). J Laryngol Otol. 1990 Mar;104(3):210-2.

3 - Kale SU, Mohite U, Rowlands D, Drake-Lee AB . Clinical and histopathological correlation of nasal polyps: are there any surprises?..

Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001 Aug;26(4):321-3.

4 - Katori H, Nozawa A, Tsukuda M. Histopathological parameters of recurrence and malignant transformation in sinonasal inverted papilloma. Acta Otolaryngol 2006 Feb; 126 (2): 214- 8.

5 - Knopf A, Schneider J, Schipper J, Hoffmann TK, Bas M. Sinonasal basaloid squamous cell carcinoma in biopsies on inverted papilloma. HNO 2008 Aug; 56 (8): 808- 12.

6 - Pino Rivero V, Gonzalez Palomino A, Pardo Romero G, Marcos García M, Trinidad Ruiz G, Pantoja Hernandez CG, Blasco Huelva A. Nasal polyposis masquerading epidermoid carcinomas of the maxillary sinus. Importante of the biopsy in FENS. An Otorrinolaringol Iber Am. 2005; 32 (2): 187- 92.

7 - Ridder GJ, Behringer S, Kayser G, Pfeiffer J. Malignancies arising in sinonasal papillomas. Laryngorhinootologie 2008 Nov; 87 (11): 783- 90.

8 - Tanvetyanon T, Qin D, Padhya T, Kapoor R, McCaffrey J, Trotti A. Survival outcomes of squamous cell carcinoma arising from sinonasal inverted papilloma: report of 6 cases with systematic review and pooled analysis. Am J Otolaryngol 2009Jan- Feb; 30 (1): 38- 43.

Comentarios

- Beatriz Maria Di Martino Ortiz - PARAGUAY  (27/10/2009 23:41:54)

Quería preguntarles si pudieron hacer PCR para HPV en el PSI. Excelentes casos. Saludos a Margarita y Javier.

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (03/11/2009 5:18:17)

Yo creo que se impone a casos como estos buscarle el PVH, ya que esta pudiera ser la causa de la malignización. Es un trabajo muy interesante

- Teresa Rivera - ESPAÑA (Autor) (03/11/2009 9:35:58)

Efectivamente el HPV se ha implicado en el desarrollo de los PSI. En la pieza definitiva del PSI realizamos PCR para HPV. El resultado fué negativo. Muchas gracias por vuestros comentarios.

- MARIA DEL MAR RAMIREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (04/11/2009 12:46:13)

Enhorabuena a los autores , estoy de acuerdo con vosotros en que todo polipo nasal debe ser estudiado histologicamente , en ocasiones los clinicos se llevan sorpresas . En nuestro hospital tuvimos un caso de una metastasis de un carcinoma de celulas renales sobre un polipo nasal. Gracias.

- Carlos Manuel Neira de Paz - ESPAÑA  (07/11/2009 17:54:46)

Casos muy interesantes y una muy buena presentación. Enhorabuena.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (20/11/2009 3:48:37)

En estos casos se podría pensar la asociación de HPV, ya está contestada la duda, aunque esta asociación está más relacionada con papilomas, no con pólipos. Lo interesante en este caso es tener pólipos inflamatorios relacionados con carcinoma.

- Cosme Ereño Zárate - ESPAÑA  (21/11/2009 10:31:56)

Interesantante estudio, bien ilustrado. Una vez más, se ve la necesidad de proceder al examen minucioso de los pólipos nasales. Es cierto, algunos tumores malignos crecen como lesiones polipoides (caso 2). La asociación de papiloma sinonasal invertido con un carcinoma escamoso(CE) (caso3) es un raro evento. En una reciente revisión que comprende un periodo de 17 años, nuestro grupo, hallo 3 casos de (CE )sincrónico asociado a papiloma invertido. Creo, que trabajos como el presente nos ayudaran a comprender mejor estas lesiones. Enhorabuena. Saludos cordiales.

- Isabel Colmenero Blanco - ESPAÑA  (25/11/2009 11:36:54)

Enhorabuena por permitirnos leer esta excelente revision con una clara conclusion que refuerza la idea de que todo polipo nasal debe ser estudiado histologicamente. La iconografia es impecable.
Solo queria preguntar si existia la sospecha clinica de malignidad en los casos 1 y 2, especialmente teniendo en cuenta que la epistaxis no es una manifestacion habitual en los polipos nasosinusales benignos.

- MARIA GARCIA MARTOS - ESPAÑA  (26/11/2009 12:45:19)

Un trabajo muy bonito e ilustrativo. Yo me sumo a la pregunta: Habia sospecha clínica de la malignidad?
Un abrazo

- Teresa Rivera - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 13:33:24)

Gracias por vuestros comentarios.
El caso nº1 consulta por epistaxis en el contexto de una poliposis que ya habia sido tratada. Dado el tamaño de la lesión ( que dificultaba la deglución) se decide extirpación. Como podeis apreciar en la foto macroscópica la superficie es superponible a un pólipo inflmatorio, y sólo al corte se visualiza la lesión. El diagnóstico clínico fué poliposis deformante. Pólipo antrocoanal.
En el caso nº2 el diagnóstico clínico y radiológico fue de poliposis. Sin embargo, al realizar la endoscopia nasal se apreció una lesión irregular, angiomatosa y ulcerada que resulto sospechosa relizandose biopsia.