Neoplasia hematodérmica CD4+ y CD56+

ANA DE LA HERA MAGALLANES^[1], JESUS LOMAS GARCIA^[1], FRANCISCO IQUIERDO GARCIA^[1], EMILIANO HONRADO FRANCO^[1], TERESA RIBAS ARIÑO^[1], NIEVES ALONSO ORCAJO^[1], REBECA MARTIN POLO^[1], MARIA ASUNCION GONZALEZ MORAN^[1], JOSE SANTOS SALAS VALIEN^[1]
(1) HOSPITAL DE LEON ESPAÑA

Resumen

Introducción    

La neoplasia hematodérmica CD4/CD56+  es un tumor poco  frecuente que se presenta en adultos con un curso clínico desfavorable. El cuadro inicial se manifiesta por la afectación cutánea y posteriormente evoluciona a una enfermedad extracutánea generalizada. Histológicamente se caracteriza por  la presencia de células neoplásicas que infiltran la dermis y tejido celular subcutáneo sin afectar la capa epidérmica. El infiltrado neoplásico es homogéneo, de células de mediano tamaño, con fina condensación de la cromatina y escaso citoplasma semejando linfoblastos o mieloblastos, siendo las mitosis frecuentes.

El inmunofenotipo CD4/CD56+ es característico e indipensable para el diagnòstico diferencial con otros linfomas/leucemias cutáneas. La neoplasia hematodérmica CD4/CD56 + se origina de la célula dendrítica plasmocitoide, de origen hematopoyético. Característicamente, las células dendríticas plasmocitoides expresan el receptor a  de IL-3 (CD123) en su superficie y carecen de marcadores de estirpe mieloide y linfoide.

Caso Clínico    

Varon de 62 años que acude por presentar nódulo en un brazo de 4 meses de evolución , que se biopsia. El estudio histológico muestra a nivel de la dermis sin afectar a la epidermis y dejando una zona libre subepidermica un denso infiltrado difuso de células monomorfas, de tamaño mediano, hipercromáticas, con presencia de algunas mitosis. Estas células inmunohistoquímicamente muestran positividad para CD4, CD56 y TDT y negatividad para marcadores de linea T y linea B.

DISCUSION:

La neoplasia hematodérmica CD4/CD56+ con fenotipo de célula dendrítica plasmocitoide es una rara neoplasia. Tambien es llamado linfoma de células natural killer(NK) blástico, neoplasia hematodérmica agranular y lifoma de células NK monomórfico.

Afecta en general adultos de edad media y ancianos, siendo muy pocos los casos descritos en niños.

Presenta un  curso clínico desfavorable e independientemente del tratamiento , el promedio de sobrevida es de 14 meses. Inicialmente , la NH puede caracterizarse  por afección cutánea con presencia de nódulos únicos o múltiples, que afectan predominanatemente torax y/o extremidades. Las lesiones nodulares suelen ser eritematosas o violáceas, presentar descamación fina y en algunas ocasiones pueden estar ulceradas. En unos cuantos meses la mayoría de los casos evolucionan a enfermedad extracutánea, que se caracteriza por la aparición de linfadenopatías, hepato y/o esplenomegalia e infiltración de médula ósea, pero cualquier órgano o tejido puede finalmente encontrarse afectado.

Histológicamente la afección cutánea de la NH se caracteriza por la presencia de células neoplásicas que infiltran toda la dermis hasta el tejido celular subcutáneo sin afectar a la capa epidérmica, formando una zona de Grenz. Generalmente no hay necrosis  y ocasionalmente puede encontrarse un patrón angiocéntrico y reacción desmoplásica acentuada en la dermis papilar y reticular. El infiltrado tumoral es homogéneo , las células neoplásicas presentan núcleo  de tamaño mediano, redondo, u oval, con cromatina finamente granular y en ocasiones nucleolos pequeños .Todas estas características dan a esta neoplasia una apariencia “ blástica” por lo que no es de extrañar que las células de NH se puedan confundir con linfoblastos o mieloblastos.

Inmunofenotipicamente se caracteriza por la expresión de CD4,CD56 , CD43 y marcadores dendríticos plasmocitoides CD123,TCL1,CLA-10 y BDCA-29.

Característicamente , los marcadores de estirpe mieloide (CD13,CD33 y mieloperoxidasa )  y linfoide (DC3,CD8,CD20 ) son negativos aunque en algunos casos se ha descrito expresión citoplasmática  de CD3.El CD 68 y el TdT pueden ser positivos y ocasionalmente  puede encontrarse expresión de CD34.

Recientemente se describió el CD123, el cual se expresa específicamente en la superficie de las CDPs normales y neoplásicas , siendo por tanto un marcador muy útil en el diagnóstico de la NH.

Todos estos anticuerpos son útiles para el diagnóstico diferencial de la NH con otras neoplásicas cutáneas de origen hematológico como el linfoma cutáneo de células T/NK CD56+, el linfoma primario cutáneo de células T  o B y la infiltración leucémica de la piel generalmente asociada a leucemia mielomonocítica.

- Infiltración dérmica cutánea por células neoplásicas.

- Infiltración dérmica de células neoplásicas , sin afectar la capa epidérmica, formando una zona de Grenz.

- Detalle del infiltrado tumoral constituido por células monomorfas, de tamaño mediano, hipercromáticas, con presencia de alguna mitosis.

- Inmunohistoquímica. Positividad para CD4 en células neoplásicas.

- Inmunohistoquímica. Positividad para CD56 en células neoplásicas.

- Inmunohistoquimica. Positividad para TdT en células neoplásicas.

- Inmunohistoquímica. Positividad para CD43 en células neoplásicas.

Bibliografía    

Comentarios

- Oscar Marin - ARGENTINA  (01/11/2009 17:13:29)

Caso infrecuente, bien desarrollado y con buena fotografía.

- Susana Nelva Cozzi - ARGENTINA  (02/11/2009 6:05:02)

Excelente trabajo, a pesar de ser solo un caso, su infrecuencia, su descripción relativamente reciente en la clasificación de EORTC-WHO y las dificultades diagósticas que presentan, lo hacen muy interesante.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (08/11/2009 12:41:56)

Enhorabuena por el difícil caso. Muy bien documentado y excelente diagnóstico.
Yo no sé qué hubiera hecho ante un caso como el que presentais y con una inmunohistoquímica inicial negativa para CD20 y CD3. Gracias por presentarlo
Un abrazo para los compañeros de León
Javier Gómez

- M. ANTONIA CRESPO - ESPAÑA  (09/11/2009 12:12:31)

Un caso muy bonito y muy difícil. Nosotros tuvimos uno en el año 2005 que tb debutó como un nódulo cutáneo, el diagnóstico de neoplasia hematodérmica CD4 +/CD 56+ se realizó después de que se leucemizara y con el apoyo de la citometría de flujo de médula ósea ( sobretodo con el CD123 ). El primer dianóstico histopatológico lo hicimos de infiltracion dérmica por leucemia aguda no linfoblástica ,pero el paciente no presentaba expresión periférica y los clínicos no lo tomaron en cuenta hasta que unos meses después presentó un cuadro dérmico generalizado y afectación de médula ósea. Claro, eran otros tiempos...

- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA  (19/11/2009 16:42:17)

Nosotros tenemos en la sección de patología autópsica de este congreso virtual, en la sección de hematopatología un caso que, si no igual, es similar a éste, y cuyo manejo fué muy complejo. Nosotros no observamos angiocentrismo. Muchos de estos tumores en realidad son lesiones de subfamilias de células dendríticas, en este caso nuestro plasmocitoides blásticas, como apuntais vosotros que puede encuadrarse éste vuestro. Es el segundo caso que yo he visto. El anterior lo diagnosticamos de linfoma NK tipo nasal, de esto hace ya años y lo colgamos en uno de los primeros congresos virtuales de anatomía patológica, con sede en Tortosa, creo recordar. Siempre son casos difíciles por lo raros, sobre todo en nuestro medio.Nosotros tuvimos la ayuda inestimable del Servicio de Hematología para fenotipar completamente las células ya que ellos tienen un panel de anticuerpos mucho más completo que el nuestro para su aplicación en hematopatología. Muy bonito. Gracias.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (20/11/2009 21:36:22)

¿Hacen de rutina el CD 4 y el CD 56 como panel inicial en linfomas cutáneos?

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (21/11/2009 4:02:20)

El caso fue bien estudiado. Felicidades

- ANA DE LA HERA MAGALLANES - ESPAÑA (Autor) (24/11/2009 23:04:02)

Ante la negatividad de marcadores inmunohistoquímicos para serie linfoide T y B en un primer estudio, ampliamos el panel de marcadores entre los que incluimos el CD4 ,CD56 y TdT . No disponemos de CD 123. No los incluimos dentro del panel de rutina inicialmente.
Muchas gracias a todos por vuestros comentarios.

- Angel Santos-Briz Terrón - ESPAÑA  (25/11/2009 10:07:18)

Un caso muy interesante. Felicidades.
Excepcionalmente se han descrito casos que pierden la expresión de CD56 (nosotros tuvimos uno). En esos tumores es fundamental el estudio de CD123, ya sea en citometría de flujo o con inmunohistoquímica convencional.

- RAQUEL DIAZ-GRANDA GUTIERREZ - ESPAÑA  (25/11/2009 16:11:25)

Un caso muy bueno, con unas fotos estupendas. La Inmunohistoquímica ha quedado como de libro y la discución del caso muy desarrollada. Enhorabuena.
Saludos

- RAQUEL GONZALEZ MARTINEZ - ESPAÑA  (27/11/2009 12:38:52)

Interesante caso, con el que parece un difícil diagnóstico. Resaltar la claridad de las imágenes de hinmunohistoquímica realizadas. Enhorabuena por el trabajo desarrollado.

- FABIOLA FEITO RODRIGUEZ - ESPAÑA  (28/11/2009 21:15:42)

En este interesante trabajo queda claro que sois excelentes profesionales.
Una vez mas me siento orgullosa de trabajar poder con un equipo tan bueno.
Saludos y enhorabuena a todos.

- Leticia Sempau Diaz del Rio - ESPAÑA  (29/11/2009 12:17:02)

Muy buen caso Ana. Felicidades

- Salvador Arias-Santiago - ESPAÑA  (30/11/2009 0:26:31)

Un caso muy interesante y poco frecuente. Nosotros recientemente hemos tenido uno similar localizado en el brazo con desenlace fatal. La clínica era muy llamativa: una lesión de color violáceo con un halo amarillento. Enhorabuena y gracias.

- Salvador Arias-Santiago - ESPAÑA  (30/11/2009 0:26:48)

Un caso muy interesante y poco frecuente. Nosotros recientemente hemos tenido uno similar localizado en el brazo con desenlace fatal. La clínica era muy llamativa: una lesión de color violáceo con un halo amarillento. Enhorabuena y gracias.

- ANA DE LA HERA MAGALLANES - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 23:06:29)

Muchas gracias a todos por vuestros comentarios.
Agradecer tambien a todo el servicio de Anatomia Patológica del Hospital de León que ha hecho posible la presentación de esta caso.
Gracias y hasta el próximo congreso.