Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

Nº 1959. Patología Autópsica

Direccion de contacto
fontillon@eresmas.com

Aspergilosis invasiva con debut clínico como Mielitis transversa aguda en enfermo inmunodeprimido con LLC-B

María Fontillón Alberdi[1], Eloy Rivas Infante[1], Juanjo Borrero Martín[1]
(1) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA HHUU VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA, ESPAÑA ESPAÑA

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Introducción:
La Aspergilosis invasiva es una enfermedad oportunista frecuente en pacientes inmunodeprimidos y con consecuencias en la mayoría de las veces mortales. En los últimos años ha incrementado su frecuencia de presentación debido a la generalización de tratamientos quimioterápicos e inmunosupresores.
                   
Presentación del caso:
Paciente de 57 años con AP de leucemia linfática crónica B diagnosticada dos años atrás, sufrió transformación blástica hace dos meses, por lo que realiza tratamiento de mantenimiento con corticoides, fludarabina y rituximab.
Ingresa en Hospital  por fiebre y paraplejia. 
Se realiza  RNM de columna, siendo diagnosticado de mielitis aguda (imágenes hiperintensas a nivel D6-D7) con sospecha de origen infiltrativo por la leucemia linfática crónica o de origen infeccioso.
Durante su ingreso presenta picos febriles, con hemocultivos, positivos para E. Coli, íleo paralítico y clínica de neumonía. Por la sospecha clínica y radiológica de neumonía nosocomial se instaura tratamiento antibiótico a pesar de lo cual continúa con tendencia a la hipotensión y progresa el cuadro de mielitis.
Se realiza lavado broncoalveolar que muestra un leve exudado inflamatorio agudo, sin más alteraciones.
Evoluciona hacia la insuficiencia respiratoria grave y shock séptico, siendo exitus once días después del ingreso. En radiografías realizadas pocas horas previas al exitus se identifica una imagen nodular en lóbulo pulmonar superior derecho sugestivo de aspergiloma.
Se solicita autopsia clínica con el fin de aclarar el origen de la mielitis.
La autopsia reveló la existencia de una extensa bronconeumonía necrosante bilateral en la que se identificaron hifas con morfología de  aspergillus, así como numerosas trombosis vasculares de origen micótico. Esta lesión necrosante se extendía hacia mediastino posterior, arcos costales, y vértebras dorsales invadiendo médula espinal a nivel dorsal. También se halló afectación cardiaca en forma de infartos micóticos múltiples y una trombosis micótica masiva de aorta torácica descendente. A nivel abdominal se observó una tiflitis necrosante no perforada y en médula ósea hipoplasia de serie blanca, sin evidencia de su proceso hematológico de base. El estudio del sistema nervioso central reveló una necrosis completa de médula espinal dorsal desde D2 hasta D8 con trombosis micóticas múltiples. No se observaron lesiones a nivel del cerebro.

Discusión:
La afectación del SNC en la aspergilosis invasiva  se produce con más frecuencia a nivel cerebral en forma de tromboémbolos micóticos. La afectación de la médula espinal es poco usual, siendo pocos los casos descritos en la literatura. Excepcionalmente, en este caso se observó afectación medular grave en forma de mielitis transversa y sin embargo, no se constataron lesiones cerebrales. La  puerta de entrada de la infección fue la bronconeumonía por aspergillus, favorecida por la inmunosupresión secundaria a la toma prolongada de corticoides y quimioterápicos. La lesión medular fue provocada tanto por la angioinvasividad característica del aspergillus como por la invasión local directa desde el foco pulmonar hacia mediastino, con afectación de aorta y corazón, parrilla costal posterior, columna torácica dorsal y médula espinal. La gravedad de la clínica de mielitis, unido a la tardía expresividad de la clínica pulmonar dificultaron el enfoque diagnóstico del caso.


 

Introducción    

La Aspergilosis invasiva es una enfermedad oportunista que ha incrementado su frecuencia en los últimos años debido a la práctica de transplantes, la generalización de tratamientos corticoideos, quimioterápicos e inmunosupresores, y probablemente al aumento de la esperanza de vida. La afectación del SNC es más frecuente en pacientes con leucemia aguda que se mantienen en estado de granulocitopenia prolongada. Dentro del SNC, la afectación de la médula es poco frecuente, siendo pocos los casos descritos en la literatura.
Presentamos un caso de autopsia de un paciente con LLC-B, inmunocomprometido por tratamiento prolongado inmunosupresor que debuta con clínica de mielitis tranversa aguda , en la que la clínica pulmonar fue de aparición tan tardía que la sospecha de aspergilosis se retrasó hasta horas antes del exitus.

 

Presentación del caso    

Paciente de 57 años con antecedentes personales de leucemia linfática crónica B diagnosticada 4 años atrás. Sufrió transformación blástica hace cuatro meses por lo que realizó tratamiento con cuatro ciclos de ciclofosfamida, fludarabina y rituximab consiguiendo remisión completa. En actualidad en tratamiento inmunosupresor de mantenimiento.
Enfermedad Actual: Ingresa en Hospital de traumatología por fiebre y paraplejia. Se realiza punción lumbar con resultado de celularidad de predominio polinuclear, glucorraquia y proteinorraquia. Se realiza  RNM de columna, siendo diagnosticado de mielitis aguda (imágenes hiperintensas a nivel D6-D7) sospechándose origen infiltrativo por la leucemia linfática crónica o de origen infeccioso.
Evolución: A los cuatro días se objetiva fiebre alta (se toman hemocultivos, positivos para E. Coli), distensión abdominal tendencia a la hipotensión e íleo paralítico, y a la vez inicia clínica de neumonía. Se realiza radiografia de tórax en la que se aprecia un infiltrado pulmonar sugestivo de neumonía nosocomial. Se instaura tratamiento antibiótico a pesar de lo cual continúa con tendencia a la hipotensión y progresa el cuadro de mielitis. Se realiza lavado broncoalveolar en el que se observa epitelio de mucosa bronquial con cambios reactivos y leve exudado inflamatorio agudo. En cultivos microbiológicos del aspirado se aísla un E. Coli.
Días después presenta insuficiencia respiratoria grave que requiere ventilación mecánica y traslado a UCI. En pocas horas desarrolla shock séptico del que es exitus once días después de su ingreso. En radiografías previas al exitus se observa una imagen nodular en lóbulo pulmonar superior derecho que es sugestivo de aspergiloma.
Se solicita autopsia clínica para aclarar el origen de la mielitis

 

Resultados    

      
La autopsia revela a nivel de cavidad torácica, en ambos pulmones una neumonía necrosante cuyo estudio microscópico demuestra extensas lesiones de tipo granulomatoso, de centro necrótico y con numerosas hifas tabicadas, con división en ángulos agudos y estructuras en el interior de los bronquios sugestivas de Aspergillus. En el pulmón derecho predominan estas lesiones junto a invasión de paredes arteriales y venosas por hongos, con trombosis de las mismas e infartos pulmonares parcheados en las áreas adyacentes. 
En el pulmón izquierdo predomina microscópicamente la hepatización que se corresponde microscópicamente con necrosis generalizada del parénquima por oclusión trombótica del vaso principal.
Desde los pulmones éstas lesiones se extienden invadiendo estructuras mediastínicas, provocando lesiones necrosantes y trombosis micóticas vasculares múltiples en pericardio y corazón, aorta descendente con trombosis masiva de su luz, tráquea esófago y vértebras dorsales desde D2 hasta D8, con afectación de la médula a este nivel
En cavidad abdominal destaca la existencia de una tiflitis, con adelgazamiento de la pared cecal sin llegar a la perforación, y adherencia de meso cólon.
En estudio microbiológico de muestras postmortem de pulmón, sangre, cólon y punta de catéter se aisla E. Coli.
A nivel de médula ósea se objetiva depleción de serie blanca sin evidencia de infiltración por su proceso hematológico de base.
El estudio del SNC revela un encéfalo sin alteraciones externas.
La columna vertebral, disecada desde D2 hasta D8 presenta lesiones pálidas de límite redondeado en el espesor de los cuerpos vertebrales. La médula espinal tiene aspecto necrótico blanquecino-purulento.

 

- Cavidad torácica. Pulmón izquierdo necrótico
- Cavidad torácica. Pulmón izquierdo necrótico

- Cavidad torácica izquierda. Al abatir el pulmón izquierdo se observa aspecto necrótico de diafragma y tejido adiposo pericárdico.
- Cavidad torácica izquierda. Al abatir el pulmón izquierdo se observa aspecto necrótico de diafragma y tejido adiposo pericárdico.

- Pericarditis fibrinosa
- Pericarditis fibrinosa

- Pulmón izquierdo. Necrosis del parénquima y trombosis múltiples en vasos de gran calibre
- Pulmón izquierdo. Necrosis del parénquima y trombosis múltiples en vasos de gran calibre

- Pulmón derecho: Consolidación de aspecto necrótico.
- Pulmón derecho: Consolidación de aspecto necrótico.

Gran trombosis en aorta descendente
Gran trombosis en aorta descendente

- Detalle de la trombosis aórtica
- Detalle de la trombosis aórtica

- Seccion transversal de la aorta con su luz totalmente ocupada por material trombótico.
- Seccion transversal de la aorta con su luz totalmente ocupada por material trombótico.

- Disección del corazón que muestra varias lesiones necróticas en el espesor de miocardio izquierdo
- Disección del corazón que muestra varias lesiones necróticas en el espesor de miocardio izquierdo

- Cavidad abdominal. Tiflitis durante la disección y tras la apertura y fijación. Paredes translúcidas sin perforación.
- Cavidad abdominal. Tiflitis durante la disección y tras la apertura y fijación. Paredes translúcidas sin perforación.

- Lesiones necróticas redondeadas en vértebras dorsales.
- Lesiones necróticas redondeadas en vértebras dorsales.

- Aspecto de la médula dorsal tras disección de vértebras dorsales y tras la fijación: Necrosis de la médula con conservación de las envueltas meníngeas.
- Aspecto de la médula dorsal tras disección de vértebras dorsales y tras la fijación: Necrosis de la médula con conservación de las envueltas meníngeas.

- Secciones del cerebro sin alteraciones.
- Secciones del cerebro sin alteraciones.

- Aspecto microscópico de cortes de las lesiones pulmonares con necrosis central e hifas compatibles con Aspergillus.HE.4x
- Aspecto microscópico de cortes de las lesiones pulmonares con necrosis central e hifas compatibles con Aspergillus.HE.4x

- Hifas septadas ramificadas en angulo de 45º, compatibles con Aspergillus, en lesiones granulomatosas de pulmón. 20x PAS
- Hifas septadas ramificadas en angulo de 45º, compatibles con Aspergillus, en lesiones granulomatosas de pulmón. 20x PAS

- Corte histologico de pared aóritica a bajo aumento que muestra la oclusión de la luz por material trombótico.2x. HE
- Corte histologico de pared aóritica a bajo aumento que muestra la oclusión de la luz por material trombótico.2x. HE

- Luz de la aorta que muestra numerosas hifas de Aspergillus en el seno del material trombótico. 10x. HE.
- Luz de la aorta que muestra numerosas hifas de Aspergillus en el seno del material trombótico. 10x. HE.

- Trombosis micótica en vasos intramiocárdicos. 10x. HE
- Trombosis micótica en vasos intramiocárdicos. 10x. HE

- Cortes correspondientes a médula dorsal con necrosis de médula, conservando la estructura las cubiertas meningeas.2x HE
- Cortes correspondientes a médula dorsal con necrosis de médula, conservando la estructura las cubiertas meningeas.2x HE

Discusión    

La aspergilosis invasiva es una infección oportunista que aparece con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos y que ha visto incrementada su frecuencia  en los últimos años. Este aumento se debe a la generalización de tratamientos corticoideos, quimioterápicos e inmunosupresores, de tal modo que Aspergillus spp se ha convertido en el patógeno más frecuente de la vía aérea en estos pacientes. El uso de rituximab, un anticuerpo anti CD20 que se usa en el tratamiento de neoplasias hematológicas con sobreexpresión de linfocitos B, está registrando un cierto incremento en la aparición de infecciones oportunistas producidas por CMV y en particular por Aspergillus spp. Esto es debido al efecto de depleción de linfocitos B, necesarios para la protección frente a Aspergillus.
El aspergiloma es una colonización y crecimiento del hongo en una cavidad quística intrapulmonar preexistente, que con mayor frecuencia se produce en una caverna tuberculosa.
El diagnóstico es a veces difícil y se basa únicamente en la sospecha clínica ya que los cultivos son poco rentables dada la dificultad de obtención de material adecuado y la lentitud de su crecimento. Las pruebas de detección antigénica creadas en los últimos años, como las del galactomanano en muestras de suero y lavado broncoalveolar, están dando buenos resultados en el diagnostico precoz.
 La afectación del SNC en la aspergilosis invasiva  se produce con más frecuencia a nivel cerebral en forma de tromboémbolos micóticos. La afectación de la medula espinal es poco usual, siendo pocos los casos descritos en la literatura.
 Excepcionalmente, en este caso se observó afectación medular grave con necrosis de la médula dorsal que originó la clínica inicial de mielitis transversa y sin embargo, no se constataron lesiones cerebrales.
Dado que no se observó imagen sugestiva de aspergiloma en campos pulmonares, interpretamos que la  puerta de entrada de la infección fue la vía aéra, originándose una bronconeumonía por Aspergillus, favorecida por la inmunosupresión secundaria a la toma prolongada de corticoides, quimioterápicos y particularmente de rituximab.
La  lesión medular fue provocada tanto por la angioinvasividad característica de los aspergillus como por la invasión local directa desde el foco pulmonar hacia mediastino, con afectación de aorta en forma de trombosis masiva, corazón, parrilla costal posterior, columna torácica dorsal y médula espinal.
En los cultivos realizados postmortem se aisló un E. Coli, cuya puerta de entrada pudiera ser la tiflitis, entidad que se asocia con frecuencia a individuos inmunodeprimidos y que dió origen a la clínica de íleo paralítico durante el ingreso. 
La gravedad de la clínica de mielitis, unido a la tardía expresividad de la clínica pulmonar dificultaron el enfoque diagnóstico del caso, retrasando la sospecha de infección por aspergillus hasta horas antes del exitus.

 

Bibliografía    

1. Gurguí M, Cuenca-Estrella. Current status of invasive fungal infections. New diagnostic techniques and antifungal agents. M.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008 Dec;26 Suppl 14:1-6.

2. Guermazi A, Benchaib N, Zagdanski AM, Hocqueloux L, Rili M, Molina JM, de Kerviler E. Cerebral and spinal cord involvement resulting from invasive aspergillosis. Eur Radiol. 2002 Jan;12(1):147-50.

3. Hamaya K, Nose S, Muguruma M, Nakagawa M, Yasuda H. Aspergillosis involving the thoracic spinal cord--an autopsy case. No To Shinkei. 1992 Nov;44(11):1025-8.

4. Sheth NK, Varkey B, Wagner DK. Spinal cord aspergillus invasion--complication of an aspergilloma. Am J Clin Pathol. 1985 Dec;84(6):763-9.

5. Koh S, Ross LA, Gilles FH, Nelson MD Jr, Mitchell WG. Myelopathy resulting from invasive aspergillosis. Pediatr Neurol. 1998 Aug;19(2):135-8.

6. Nakazato I, Kamada Y, Taira T, Iwamasa T. Massive spinal cord necrosis associated with adult T-cell leukaemia caused by Aspergillus. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1993;423(5):397-400.

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8. Latgé JP. The pathobiology of Aspergillus fumigatus. Trends Microbiol. 2001 Aug;9(8):382-9.

9. Koo S, Baden LR. Infectious complications associated with immunomodulating monoclonal antibodies used in the treatment of hematologic malignancy. J Natl Compr Canc Netw. 2008 Feb;6(2):202-13.

10. Grim SA, Pham T, Thielke J, Sankary H, Oberholzer J, Benedetti E, Clark NM. Infectious complications associated with the use of rituximab for ABO-incompatible and positive cross-match renal transplant recipients. Clin Transplant. 2007 Sep-Oct;21(5):628-32.

 

Comentarios

- R. RAINIERO AVILA POLO - ESPAÑA  (01/11/2009 21:17:51)

Me ha parecido un caso muy interesante, con multitud de hallazgos en la autopsia en un cuadro infeccioso sumamente agresivo. Además de como comentáis, tiene la peculiaridad de ausencia de tromboembolismos micóticos a nivel cerebral. Os felicito por la excelente presentación del caso, muy cuidada y con imágenes muy demostrativas. Gran trabajo.

- JOAQUIN LUCENA - ESPAÑA  (02/11/2009 12:03:20)

Magnífico caso con una rara presentación de mielitis transversa por Aspergilus. Muy bien estudiado. Además de este hallazgo, el caso es todo un tratado de patología autópsica debido a la afectación multiorgánica lo que permite aprender mucho. Excelentes imágenes macroscópicas y microscópicas. Gracias por compartirlo con todos los inscritos al X CVHAP.

- CARMEN LÓPEZ PEÑA - ESPAÑA  (06/11/2009 11:19:40)

Magnífica presentación, muy clara e ilustrativa, las imágenes fantásticas además un excelente diagnóstico. Gracias.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (06/11/2009 14:16:29)

Muchas gracias por el caso tan espectacular que presentais. Las imágenes son impresionantes y de muy buena calidad.
Sólo tengo un comentario que hacer. Existe un hongo que afecta pacientes hematológicos fundamentalmente y que es muy similar al aspergillus. Es el Scedosporium prolificans (antiguo Scedosporium inflatum). Se distingue porque además de la gran angioinvasividad (al igual que la puede tener el aspergillus) tiene unas terminaciones bulbosas en las hifas, son ligeramente más anchos y tienen un refuerzo en la pared lateral. En estos casos, no se identifican conidióforos que son marcadores de la especie aspergillus. Las imágenes del material trombótico intraaórtico podrían recordar a este tipo de hongo. Por eso, creo que vuestro caso está además muy bien diagnosticado como Morfológicamente de tipo aspergillus para evitar problemas con nuestros compañeros microbiólogos.
Enhorabuena por el caso y la presentación

- NIEVES Maira MAIRA GONZALEZ - ESPAÑA  (09/11/2009 17:25:37)

Un caso muy interesante con un estudio completísimo y magnificamente explicado,Las ímagenes son muy buenas y dídacticas. Muchas gracias y enhorabuena por esta magnifica presentación.

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 18:09:32)

Gracias a todos por los comentarios.

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 18:19:28)

Al Dr. Gómez Román:
Tal y como usted apunta, describimos en la autopsia "hifas de tipo aspergillus" porque encontramos estructuras morfológicamente compatibles con conidióforos, sin llegar a cumplir todos los criterios para identificarlas como tales.
No conocía de la existencia del Scedosporium Prolificans, gracias por el comentario.

- DAVID RICARDO LUJAN RODRIGUEZ - ESPAÑA  (09/11/2009 22:01:27)

Excelente caso, actualmente estoy trabajando en un estudio postmortem muy similar al vuestro, una aparente bronconeumonía necrosante bilateral con sospecha de infección micótica oportunista (posiblemente aspergillus) en una paciente joven inmunodeprimida con antecedente de osteosarcoma y leucemia linfática secundaria a tratamiento quimioterápico e inmunosupresor; por lo que me será de utilidad en el estudio final de mi caso. Gracias y felicitaciones!

- Azahara Martinez López - ESPAÑA  (10/11/2009 14:12:07)

Un caso muy interesante y muy bien trabajado. Las imágenes con las que se ilustra son realmente espectaculares. Enhorabuena

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (11/11/2009 10:53:30)

En las lesiones fúngicas usais sólo el PAS o también hacéis Grocott o alguna otra técnica histoquímica. Buen caso.

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (11/11/2009 18:48:15)

Al Dr. Claros:
Solemos usar PAS y/o Grocott, según la preferencia del patólogo. No disponemos en nuestro servicio de inmunohistoquímica para Aspergillus.
Un saludo.

- Sebastián Díaz Ruiz - ESPAÑA  (15/11/2009 19:18:44)

Caso muy interesante con magníficas imágenes macroscópicas, muy ilustrativas.
Gracias y enhorabuena.

- Marta M. Mayorga Fernández - ESPAÑA  (16/11/2009 7:52:53)

Una vez más, la autopsia se muestra como una actividad de nuestra profesión fundamental para llegar a dar respuesta a problemas médicos insospechados.
Un caso muy interesante.

- Mª Teresa Mosquera Martínez - ESPAÑA  (16/11/2009 16:50:19)

Me parece también un caso interesante y con muy buenas imágenes macro y microscópicas.

- María de la Luz Plaza Pérez - ESPAÑA  (16/11/2009 21:17:28)

Me parece un caso muy interesante. Felicito a los autores.
Les adjunto una direccion para ver imágenes del hongo Scedosporium prolificans en un caso de autopsia tambien muy ilustrativo: http://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/casos.htm (en el caso numero tres).

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 11:50:29)

Gracias por los comentarios y por el enlace, Dra Plaza. Indudablemente son hifas bastante parecidas. Lo tendremos en cuenta en próximos casos de autopsia de inmunosupresión por quimioterapia.

- Axel Schmidt-Bäumler - ESPAÑA  (18/11/2009 10:31:57)

Un caso muy interesante con una iconografía espactacular. Os fecilto para el trabajo y mando recuerdos desde la Mancha.

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (18/11/2009 12:46:44)

Hola Axel, me alegro que te haya gustado. Saludos de todos desde Sevilla.
Un abrazo fuerte.

- VIRGINIA PORRAS HIDALGO - ESPAÑA  (21/11/2009 21:22:51)

Caso muy bonito y bien presentado, mi primera aspergilosis invasiva la compartí con Juanjo, mejor dicho él la compartió conmigo. Muchos recuerdos y felicidades por la comunicación.

- MARIA VICTORIA VILLALBA SORIA - ESPAÑA  (23/11/2009 18:52:55)

Un caso muy interesante, con muy buenas imágenes, macro y microscópicas.

- MARIA TERESA SANCHEZ MEDIANERO - ESPAÑA  (25/11/2009 16:54:40)

Solo puedo sumarme a las felicitaciones de mis compañeros. Un trabajo muy interesante y bien ilustrado.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 19:22:20)

Un trabajo muy bien ilustrado. Mis felicitaciones.

Un saludo a todos desde Linares.

- Izaskun Mallaviabarrena - ESPAÑA  (26/11/2009 22:16:06)

Un caso muy interesante con excelentes fotografias. Mis felicitaciones.
Saludos

- Joan Francesc Garcia Fontgivell - ESPAÑA  (27/11/2009 19:32:17)

Muy bonito caso. ¿Realizaron tecnicas especiales como PAS y Grocott?, las imagenes con esas tecnicas son espectaculares y permiten una mejor apreciacion de las caracteristicas del hongo.

- Mauricio Solares Pozuelo - GUATEMALA  (28/11/2009 12:18:47)

un caso super interesante muy buenas fotografias

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 22:58:37)

Saludos, desde Sevilla, Dr Carvia, muy agradecida por su participación.

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 23:03:01)

Dr García. En este caso sólo realizamos técnica de PAS, como puede ver en la foto numero 2 correspondiente a un corte de pulmón. Un saludo.

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 23:07:30)

Dra. Porras. Reciba un abrazo de todos desde Sevilla. Muchas gracias.

 

 

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