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Aspergilosis invasiva con debut clínico como Mielitis transversa aguda en enfermo inmunodeprimido con LLC-B
María Fontillón Alberdi[1], Eloy Rivas Infante[1], Juanjo Borrero Martín[2]
(1) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA
HHUU VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA, ESPAÑA ESPAÑA
(2) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA HHUU VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA, ESPAÑA ESPAÑA
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mixing weed and adderall mixing adderall and weed Introducción:
La Aspergilosis invasiva es una enfermedad oportunista frecuente en pacientes inmunodeprimidos y con consecuencias en la mayoría de las veces mortales. En los últimos años ha incrementado su frecuencia de presentación debido a la generalización de tratamientos quimioterápicos e inmunosupresores.
Presentación del caso:
Paciente de 57 años con AP de leucemia linfática crónica B diagnosticada dos años atrás, sufrió transformación blástica hace dos meses, por lo que realiza tratamiento de mantenimiento con corticoides, fludarabina y rituximab.
Ingresa en Hospital por fiebre y paraplejia.
Se realiza RNM de columna, siendo diagnosticado de mielitis aguda (imágenes hiperintensas a nivel D6-D7) con sospecha de origen infiltrativo por la leucemia linfática crónica o de origen infeccioso.
Durante su ingreso presenta picos febriles, con hemocultivos, positivos para E. Coli, íleo paralítico y clínica de neumonía. Por la sospecha clínica y radiológica de neumonía nosocomial se instaura tratamiento antibiótico a pesar de lo cual continúa con tendencia a la hipotensión y progresa el cuadro de mielitis.
Se realiza lavado broncoalveolar que muestra un leve exudado inflamatorio agudo, sin más alteraciones.
Evoluciona hacia la insuficiencia respiratoria grave y shock séptico, siendo exitus once días después del ingreso. En radiografías realizadas pocas horas previas al exitus se identifica una imagen nodular en lóbulo pulmonar superior derecho sugestivo de aspergiloma.
Se solicita autopsia clínica con el fin de aclarar el origen de la mielitis.
La autopsia reveló la existencia de una extensa bronconeumonía necrosante bilateral en la que se identificaron hifas con morfología de aspergillus, así como numerosas trombosis vasculares de origen micótico. Esta lesión necrosante se extendía hacia mediastino posterior, arcos costales, y vértebras dorsales invadiendo médula espinal a nivel dorsal. También se halló afectación cardiaca en forma de infartos micóticos múltiples y una trombosis micótica masiva de aorta torácica descendente. A nivel abdominal se observó una tiflitis necrosante no perforada y en médula ósea hipoplasia de serie blanca, sin evidencia de su proceso hematológico de base. El estudio del sistema nervioso central reveló una necrosis completa de médula espinal dorsal desde D2 hasta D8 con trombosis micóticas múltiples. No se observaron lesiones a nivel del cerebro.
Discusión:
La afectación del SNC en la aspergilosis invasiva se produce con más frecuencia a nivel cerebral en forma de tromboémbolos micóticos. La afectación de la médula espinal es poco usual, siendo pocos los casos descritos en la literatura. Excepcionalmente, en este caso se observó afectación medular grave en forma de mielitis transversa y sin embargo, no se constataron lesiones cerebrales. La puerta de entrada de la infección fue la bronconeumonía por aspergillus, favorecida por la inmunosupresión secundaria a la toma prolongada de corticoides y quimioterápicos. La lesión medular fue provocada tanto por la angioinvasividad característica del aspergillus como por la invasión local directa desde el foco pulmonar hacia mediastino, con afectación de aorta y corazón, parrilla costal posterior, columna torácica dorsal y médula espinal. La gravedad de la clínica de mielitis, unido a la tardía expresividad de la clínica pulmonar dificultaron el enfoque diagnóstico del caso.
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Introducción
La Aspergilosis invasiva es una enfermedad oportunista que ha incrementado su frecuencia en los últimos años debido a la práctica de transplantes, la generalización de tratamientos corticoideos, quimioterápicos e inmunosupresores, y probablemente al aumento de la esperanza de vida. La afectación del SNC es más frecuente en pacientes con leucemia aguda que se mantienen en estado de granulocitopenia prolongada. Dentro del SNC, la afectación de la médula es poco frecuente, siendo pocos los casos descritos en la literatura.
Presentamos un caso de autopsia de un paciente con LLC-B, inmunocomprometido por tratamiento prolongado inmunosupresor que debuta con clínica de mielitis tranversa aguda , en la que la clínica pulmonar fue de aparición tan tardía que la sospecha de aspergilosis se retrasó hasta horas antes del exitus.
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Presentación del caso
Paciente de 57 años con antecedentes personales de leucemia linfática crónica B diagnosticada 4 años atrás. Sufrió transformación blástica hace cuatro meses por lo que realizó tratamiento con cuatro ciclos de ciclofosfamida, fludarabina y rituximab consiguiendo remisión completa. En actualidad en tratamiento inmunosupresor de mantenimiento.
Enfermedad Actual: Ingresa en Hospital de traumatología por fiebre y paraplejia. Se realiza punción lumbar con resultado de celularidad de predominio polinuclear, glucorraquia y proteinorraquia. Se realiza RNM de columna, siendo diagnosticado de mielitis aguda (imágenes hiperintensas a nivel D6-D7) sospechándose origen infiltrativo por la leucemia linfática crónica o de origen infeccioso.
Evolución: A los cuatro días se objetiva fiebre alta (se toman hemocultivos, positivos para E. Coli), distensión abdominal tendencia a la hipotensión e íleo paralítico, y a la vez inicia clínica de neumonía. Se realiza radiografia de tórax en la que se aprecia un infiltrado pulmonar sugestivo de neumonía nosocomial. Se instaura tratamiento antibiótico a pesar de lo cual continúa con tendencia a la hipotensión y progresa el cuadro de mielitis. Se realiza lavado broncoalveolar en el que se observa epitelio de mucosa bronquial con cambios reactivos y leve exudado inflamatorio agudo. En cultivos microbiológicos del aspirado se aísla un E. Coli.
Días después presenta insuficiencia respiratoria grave que requiere ventilación mecánica y traslado a UCI. En pocas horas desarrolla shock séptico del que es exitus once días después de su ingreso. En radiografías previas al exitus se observa una imagen nodular en lóbulo pulmonar superior derecho que es sugestivo de aspergiloma.
Se solicita autopsia clínica para aclarar el origen de la mielitis
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Resultados
La autopsia revela a nivel de cavidad torácica, en ambos pulmones una neumonía necrosante cuyo estudio microscópico demuestra extensas lesiones de tipo granulomatoso, de centro necrótico y con numerosas hifas tabicadas, con división en ángulos agudos y estructuras en el interior de los bronquios sugestivas de Aspergillus. En el pulmón derecho predominan estas lesiones junto a invasión de paredes arteriales y venosas por hongos, con trombosis de las mismas e infartos pulmonares parcheados en las áreas adyacentes.
En el pulmón izquierdo predomina microscópicamente la hepatización que se corresponde microscópicamente con necrosis generalizada del parénquima por oclusión trombótica del vaso principal.
Desde los pulmones éstas lesiones se extienden invadiendo estructuras mediastínicas, provocando lesiones necrosantes y trombosis micóticas vasculares múltiples en pericardio y corazón, aorta descendente con trombosis masiva de su luz, tráquea esófago y vértebras dorsales desde D2 hasta D8, con afectación de la médula a este nivel
En cavidad abdominal destaca la existencia de una tiflitis, con adelgazamiento de la pared cecal sin llegar a la perforación, y adherencia de meso cólon.
En estudio microbiológico de muestras postmortem de pulmón, sangre, cólon y punta de catéter se aisla E. Coli.
A nivel de médula ósea se objetiva depleción de serie blanca sin evidencia de infiltración por su proceso hematológico de base.
El estudio del SNC revela un encéfalo sin alteraciones externas.
La columna vertebral, disecada desde D2 hasta D8 presenta lesiones pálidas de límite redondeado en el espesor de los cuerpos vertebrales. La médula espinal tiene aspecto necrótico blanquecino-purulento.
- Cavidad torácica. Pulmón izquierdo necrótico
- Cavidad torácica izquierda. Al abatir el pulmón izquierdo se observa aspecto necrótico de diafragma y tejido adiposo pericárdico.
- Pericarditis fibrinosa
- Pulmón izquierdo. Necrosis del parénquima y trombosis múltiples en vasos de gran calibre
- Pulmón derecho: Consolidación de aspecto necrótico.
Gran trombosis en aorta descendente
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- Detalle de la trombosis aórtica
- Seccion transversal de la aorta con su luz totalmente ocupada por material trombótico.
- Disección del corazón que muestra varias lesiones necróticas en el espesor de miocardio izquierdo
- Cavidad abdominal. Tiflitis durante la disección y tras la apertura y fijación. Paredes translúcidas sin perforación.
- Lesiones necróticas redondeadas en vértebras dorsales.
- Aspecto de la médula dorsal tras disección de vértebras dorsales y tras la fijación: Necrosis de la médula con conservación de las envueltas meníngeas.
- Secciones del cerebro sin alteraciones.
- Aspecto microscópico de cortes de las lesiones pulmonares con necrosis central e hifas compatibles con Aspergillus.HE.4x
- Hifas septadas ramificadas en angulo de 45º, compatibles con Aspergillus, en lesiones granulomatosas de pulmón. 20x PAS
- Corte histologico de pared aóritica a bajo aumento que muestra la oclusión de la luz por material trombótico.2x. HE
- Luz de la aorta que muestra numerosas hifas de Aspergillus en el seno del material trombótico. 10x. HE.
- Trombosis micótica en vasos intramiocárdicos. 10x. HE
- Cortes correspondientes a médula dorsal con necrosis de médula, conservando la estructura las cubiertas meningeas.2x HE
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Discusión
La aspergilosis invasiva es una infección oportunista que aparece con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos y que ha visto incrementada su frecuencia en los últimos años. Este aumento se debe a la generalización de tratamientos corticoideos, quimioterápicos e inmunosupresores, de tal modo que Aspergillus spp se ha convertido en el patógeno más frecuente de la vía aérea en estos pacientes. El uso de rituximab, un anticuerpo anti CD20 que se usa en el tratamiento de neoplasias hematológicas con sobreexpresión de linfocitos B, está registrando un cierto incremento en la aparición de infecciones oportunistas producidas por CMV y en particular por Aspergillus spp. Esto es debido al efecto de depleción de linfocitos B, necesarios para la protección frente a Aspergillus.
El aspergiloma es una colonización y crecimiento del hongo en una cavidad quística intrapulmonar preexistente, que con mayor frecuencia se produce en una caverna tuberculosa.
El diagnóstico es a veces difícil y se basa únicamente en la sospecha clínica ya que los cultivos son poco rentables dada la dificultad de obtención de material adecuado y la lentitud de su crecimento. Las pruebas de detección antigénica creadas en los últimos años, como las del galactomanano en muestras de suero y lavado broncoalveolar, están dando buenos resultados en el diagnostico precoz.
La afectación del SNC en la aspergilosis invasiva se produce con más frecuencia a nivel cerebral en forma de tromboémbolos micóticos. La afectación de la medula espinal es poco usual, siendo pocos los casos descritos en la literatura.
Excepcionalmente, en este caso se observó afectación medular grave con necrosis de la médula dorsal que originó la clínica inicial de mielitis transversa y sin embargo, no se constataron lesiones cerebrales.
Dado que no se observó imagen sugestiva de aspergiloma en campos pulmonares, interpretamos que la puerta de entrada de la infección fue la vía aéra, originándose una bronconeumonía por Aspergillus, favorecida por la inmunosupresión secundaria a la toma prolongada de corticoides, quimioterápicos y particularmente de rituximab.
La lesión medular fue provocada tanto por la angioinvasividad característica de los aspergillus como por la invasión local directa desde el foco pulmonar hacia mediastino, con afectación de aorta en forma de trombosis masiva, corazón, parrilla costal posterior, columna torácica dorsal y médula espinal.
En los cultivos realizados postmortem se aisló un E. Coli, cuya puerta de entrada pudiera ser la tiflitis, entidad que se asocia con frecuencia a individuos inmunodeprimidos y que dió origen a la clínica de íleo paralítico durante el ingreso.
La gravedad de la clínica de mielitis, unido a la tardía expresividad de la clínica pulmonar dificultaron el enfoque diagnóstico del caso, retrasando la sospecha de infección por aspergillus hasta horas antes del exitus.
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Bibliografía
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COMUNICACIONES