10º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

Nº 1929. Patología Quirúrgica

Procedimiento en el Laboratorio de Anatomía Patológica en la cirugía de Mohs

Mº Aranzazu Jareño San Joaquín^[1], Gonzalo Yáñez Higuera^[2], Miren Josune Jubindo Lumbreras^[1], Leire Hernández Farto^[1]
(1) TEAP Hospital de Galdakao-Usansolo ESPAÑA
(2) TEAP Banco de Tumores, Hospital de Galdakao-Usansolo ESPAÑA

pill abortion

the abortion pill

benadryl pregnancy second trimester

benadryl and pregnancy

Presentamos la técnica de la cirugía de Mohs.

Se trata de una técnica útil para el tratamiento quirúrgico de ciertas lesiones cutáneas, sobre todo, en nuestro centro, en relación a carcinomas de células basales (carcinoma basocelular).

Se basa de una técnica intraoperatoria en la que se efectúan cortes seriados en congelación , previa orientación del material sobre una cama de OCT, a fin de valorar la afectación o no de los márgenes y, con ello intentar conservar al máximo la piel sana así como la posibilidad de ampliación inmediata, evitando segundos tiempos quirúrgicos.

Ofrecemos el protocolo de la técnica en nuestro laboratorio y dos casos diferentes para ilustrar la sistemática de trabajo.

La cirugía de Mohs consiste en la extirpación secuencial de tumores cutáneos mediante cortes en congelación para el control microscópico prácticamente " in situ" de los márgenes quirúrgicos, conservando al máximo la piel sana, para una mejor reconstrucción estética y funcional y con un menor porcentaje de recidiva, evitando segundas intervenciones.

El dermatólogo nos entrega la piel extirpada en fresco colocada en una placa de petri con los bordes pintados con tinta de distintos colores y con un esquema de la ubicación, referenciando cada fragmento con letras y números para su perfecta diferenciación.

El técnico de anatomía patológica debe tratarlo como una biopsia intraoperatoria, con la diferencia de que, previamente, hay que hacer una cama de OCT en la pletina del criostato y, al colocar la piel hay que orientarla dándole la vuelta ya que el interés patológico es el borde lateral y sobre todo el interior, siendo importante que la pieza quede plana en la pletina, recomendando congelarlo en el peltier del criostato con el plomo encima.

Al cortarlo en el criostato se deben realizar cortes seriados, comenzando a coger cortes en el momento que aparece material con tinta, poniendo dos cortes en cada portaobjetos y haciendo cinco portaobjetos de cada pieza.

Una vez obtenidos todos los portaobjetos se introducen unos diez segundos en formol tamponado, para fijar las tintas y después se tiñen como una intraoperatoria.

Tras esto, se entregan los portaobjetos al patólogo y tras la visualización al microscopio, decide si hay que seguir realizando cortes o no. Después informa al dermatólogo si los bordes están afectados o no para ampliar la extirpación o cerrar al paciente.

Presentamos dos casos clínicos ilustrativos de esta técnica.

Procedimiento en la cirugía de Mohs -

-OCT

-Pletinas de criostato

-Nitrógeno líquido (opcional)

-Criostato

-Batería de tinción para biopsias rápidas

-Portaobjetos

-Formol

El dermatólogo trae la muestra de piel troceada y pintada en una placa de Petri, identificando con letras cada zona. A menudo también trae el tumor aunque no siempre hace falta biopsiarlo porque muchas veces ya esta diagnosticado (Foto 1).

Hay que preparar lo que llamamos cama: en una pletina de criostato echamos un poco de OCT y lo ponemos a congelar en el peltier del criostato con el plomo encima ya que lo más importante es que quede bien plana. También se puede congelar en nitrógeno liquido y luego colocarlo en el criostato con el plomo encima para aplanarlo un poco (Fotos 2, 3, 4).
Echar un poco de OCT en la cama y dejar endurecer unos segundos.
Colocar el espécimen en la cama. Antes de colocar la pieza sobre el OCT hay que orientarla dándola la vuelta para que podamos ver la posible afectación en los márgenes quirúrgicos. (Foto 5).
Echamos otro poco de OCT encima de la pieza y lo volvemos a poner en el peltier del criostato con el plomo encima para que quede bien plano. (Foto 6).
Repetir este procedimiento con todos los especimenes que nos traiga el dermatólogo a excepción del tumor que no hay que darle la vuelta sino que orientarlo de canto.
Mientras se van preparando las pletinas, también se pueden preparar los portaobjetos y marcarlos. De cada pieza se ponen 5 cristales numerados del 1 al 5.
Una vez se tienen las pletinas tenemos que hacer los cortes en el criostato, de forma que sin desbastar en exceso, en cuanto empieza a salir algo de pieza y se vea alguna de las dos tintas se comienza a coger cortes. Dos cortes en cada portaobjetos, procurando no perder cortes y que vayan lo más seguido posibles de forma que se hacen 10 cortes a 4μm de cada pieza.
Esto se hace con todas las piezas menos con el tumor, que con uno o dos portaobjetos vale. Una vez se tienen todos los portaobjetos con las secciones tisulares se meten en un cestillo y se fijan en formol para fijar las tintas y que no se pierdan durante la tinción.
Lavar con agua tras el formol y teñir como una biopsia rápida de rutina

Hematoxilina
Agua
Eosina
Deshidratar y montar

Finalmente, se entregan los portaobjetos al patólogo para su visualización al microscopio y posterior diagnostico. Las pletinas las mantendremos en el criostato hasta que el patólogo diga que se pueden descongelar, ya que a menudo piden mas rebajes hasta ver bien la dermis y las dos tintas.

En caso de dar libres los márgenes de resección se descongelan las pletinas y se introduce la biopsia en cápsulas con la misma numeración antes asignada para procesarlas en el procesador con el resto de biopsias de rutina.

En el caso que los márgenes estén afectados el dermatólogo manda otro Mohs que seria la ampliación de los márgenes, dándole las letras A₂, B₂…repitiendo el mismo procedimiento con estas piezas.

FOTO 1 - Recepción de la muestra

FOTO 2 - Preparación de la cama

FOTO 3 - Pletina del criostato con la cama de OCT

FOTO 4 - Muestra cútanea sobre una cama de OCT.

FOTO 5 - Una vez orientada la muestra sobre la cama de OCT, se aplasta con el plomo del criostato para obtener una superficie totalmente plana.

FOTO 6 - Imagen que muestra cómo la superficie de la cama de OCT con la muestra queda totalmente plana tras el empleo del plomo facilitando asi el corte

Presentamos este caso en el que tras los primeros rebajes aparecen pequeños focos tumorales cercanos al margen pintado con tinta verde. En los primeras secciones tisulares en congelación no aparece todo el tejido (FOTO1) es por ello que hay que seguir rebajando hasta que aparezca todo. Como ocurre en este caso que en los primeros rebajes salen pequeños nidos tumorales cercanos a la tinta verde (FOTO 2) y tras 7 rebajes aparece afectado el margen pintado con tinta verde (FOTO 3).
Debido a la afectación de los márgenes se realizo una ampliación de los mismos que resulta negativa (FOTO 4).

FOTO 1 - Panorámica que muestra epidermis y ambas tintas.

FOTO 2 - Imagen a 200x de la FOTO 1 en la que se observan nidos tumorales proximos a la tinta verde.

FOTO 3 - Imagen a 200x que muestra tras sucesivos rebajes nidos tumorales anexos a margen coloreado con tinta verde.

FOTO 4 - Panorámica de la reexcisión de márgenes afectados (Foto 3). Ausencia de tejido tumoral y visualización de los márgenes marcados con las diferentes tintas.

El siguiente caso, tras varios rebajes aparece la totalidad del tejido intacto, sin evidencia de tumor.

FOTO 1 - Panorámica en la que se muestra la totalidad del tejido sin ningún foco tumoral.

En la técnica de la cirugía de Mohs son muy importantes los márgenes por lo que en el procedimiento debemos hacer los cortes seriados con mucho cuidado para que aparezcan las tres zonas que interesan al patólogo (las dos tintas y epidermis). Para que salga todo el tejido hay que realizar una buena congelación de la pieza y de la cama, echando poco OCT para disminuir la superficie total en contacto con la cuchilla consiguiendo que el bloque oponga la mínima resistencia al corte, propia del tejido.

Al estudiar toda el tejido en su totalidad permite conservar al máximo la piel sana, para una mejor reconstrucción estética y funcional y con un menor porcentaje de recidiva, evitando segundas intervenciones por lo tanto esto hace que la habilidad del técnico sea muy importante.

Al servicio de Anatomía Patológica y Cítologia del Hospital de Galdakao-Usansolo y al Dr. J.L Artola (dermatólogo del Hospital de Galdakao-Usansolo).

1991 Elsevier Science Publishing Co., Inc.0148-0812/91
Hanke CW, Lee MW. Cryostat use and tissue processing in Mohs micrographic surgery. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:29-32
Mohs FE. Chemosurgery. Microspically Controlled Surgery for Skin Cancer. Springfield, IL:Charles C. Thomas, 1978;347-54
Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial versión impresa ISSN 1130-0558. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.30 n.2 Madrid mar.-abr. 2008
Mohs FE: Chemosurgery. Clin Plast Surg 1980; 7: 349-360.
Barlow RJ, Ramnarain N, Smith N, Mayou B, Markey AC, Walker NP. Escisión of selected skin tumours using
Mohs micrographic surgery con horizontal paraffin-embedded sections. Br J Dermatol. 1996; 135: 911-7.
American College of Mohs surgery web: http://www.mohscollege.org/
Hanke WC.Menn H, O`Brian J. Chemosurgical reports: frozen biosection processing with the Miami Special. J Dermatol Surg Oncol 1963;9:260-62

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA (31/10/2009 16:30:29)

Felicidades, un trabajo impecable, bien ilustrado con imagenes y ademas que aporta mucho para los que , como o, no teniamos una idea clara de este procedimiento.

- Susana Nelva Cozzi - ARGENTINA (02/11/2009 5:42:57)

El trabajo es muy interesante cumpliendo el objetivo de informar claramente sobre el modo de realizar los cortes durante el procedimiento, pero por sobre todas las cosas difundir esta técnica que resulta indispensable para la conservación máxima de piel en patología tumoral de áreas como el rostro favoreciendo la reconstrucción mediante colgajos mas pequeños. En nuestro Htal se viene realizando desde hace varios años y la frecuencia de recidivas a disminuído notablemente. El procedimiento de corte es realizado en presencia de profesionales pertenecientes al Servicio de Cirugía Plástica. En nuestro caso siempre incluímos para el estudio diferido, el centro de Mohs que contiene la lesión tumoral (tenga o no diagnóstico anterior).

- NELSON BUSTAMANTE SIGARROA - REPUBLICA SUDAFRICANA (03/11/2009 17:15:00)

Brillante trabajo con magnificas ilustraciones y contenido. Esta procedimiento de Mohs, es igualmente muy util en otras areas del cuerpo no visibles pero de gran valor como es en la cirugia por lesiones del pene. Muchas gracias
Prof. N. Bustamante

- ÁNGELA HENS PÉREZ - ESPAÑA (03/11/2009 17:33:29)

Muy bien documentada la técnica, y admiro la voluntad,.... la paciencia, ... y ojalá que "resistais" y me explico:
En mi hospital (Puerto Real, Cádiz), cuando teníamos infinítamente menos trabajo, pudimos durante una temporada realizarlo, pero como la mayoría de los casos eran bastante complejos, el mapeo de cada lesión nos podía llevar entra una y dos horas.
Cuando empezaron a demandarnos cada vez más casos, coincidiendo con el incremento de actividad de otras áreas, tuvimos que dejar de realizarlo, pues no podíamos permitirnos el lujo de bloquear un patólogo la mayor parte de la jornada, teniendo demora de otra patología oncológica, y tuvieron que empezar a enviarnos el mapeo en diferido, lógicamente mucho más impreciso y con mayor probabilidad de errar.
Me gustaría conocer cuántos hospitales pueden hoy en día soportar esta técnica, que para mi es ideal en cuanto a resolución, pero de un auténtico lujazo.
¡Animo! y muchas gracias por la aportación.

- Gonzalo Yáñez Higuera - ESPAÑA (Autor) (04/11/2009 8:47:51)

Muchas gracias. La tecnica si que es verdad que lleva mucho tiempo pero los resultados son optimos para el paciente. En nuestro servicio se introdujo hace dos años mas o menos, al principio era algo esporadico pero viendo los grandes resultados que se obtienen se ha incrementado habiendo uno-dos casos todos los dias. No solo supone el esfuerzo del patologo sino que tambien el bloqueo del tecnico ya que supone mucho tiempo para realizar la tecnica dejando de lado la rutina del laboratorio.
muchas gracias. saludos

- Nuria Nogales - ESPAÑA (04/11/2009 21:25:18)

Felicidades por el trabajo. Me ha parecido interesante el modo que usáis para orientar la pieza. En la Clínica Ruber de Madrid, dónde soy TEAP realizamos alrededor de 40 MOHS al año y procedemos de una manera algo distinta, os invito a que visitéis la comunicación que hemos presentado este año (2009) en el apartado de Técnicas de Laboratorio para conocer el procedimiento que utilizamos nosotros. Gracias por la idea.

Saludos.

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA (07/11/2009 14:17:05)

Execelente trabajo. Felicidades.

- LUCÍA MARÍA GONZALEZ LOPEZ - ESPAÑA (08/11/2009 16:00:12)

Muy interesante. Explicación clara de la técnica. Gracias

- Francisco Borja Gutierrez Corres - ESPAÑA (09/11/2009 13:04:29)

un trabajo muy interesante y grafico.
un saludo

- LAURA ZALDUMBIDE - ESPAÑA (09/11/2009 20:01:44)

Felicidades al equipo. Habéis elaborado una comunicación precisa que, con información sencilla y ejemplos de vuestro trabajo, permite comprender en qué consiste la cirugía de Mohs, sus ventajas y sus "truquillos" de manejo a la hora de procesar las muestras. En mi caso, no he tenido acceso a ella, no he trabajado en ningún hospital que la desarrollara, así que con vuestros casos prácticos comentados me habéis ayudado a conocerla. Se agradece la docencia.

- AMELIA GONZALEZ RIVERO - ESPAÑA (11/11/2009 20:39:47)

Un trabajo muy interesante, y muy bien explicado. gracias

- ROSA RODRIGUEZ - ESPAÑA (14/11/2009 21:27:33)

Enhorabuena por el trabajo.
Las imágenes son muy buenas e ilustrativas.

- Javier Salamanca - ESPAÑA (15/11/2009 18:10:12)

Magnífico trabajo. En mi hospital también realizamos la técnica de Mohs (dos casos por semana), en su mayor parte en relación con epiteliomas basocelulares pero también carcinomas epidermoides. Para los dermatofibrosarcomas protuberans empleamos la técnica de Mohs diferido. No hacemos cirugía de Mohs en melanomas.
También el dermatólogo nos trae la pieza en una placa de Petri, identificada con una incisión a las 12 horarias, pero en nuestro caso es el patólogo el encargado de pintar los bordes empleando tinta de diferentes colores. Lo habitual es que también recibamos, junto con el primer estadio, un curetaje del tumor que seccionamos en cortes perpendiculares para ver la morfología del tumor. Por último, destacar la complejidad añadida de la técnica en tumores localizados en la nariz y en el pabellón auricular, cuando la pieza incluye fragmentos de cartílago. Un cordial saludo.

- montse sanz romera - ESPAÑA (16/11/2009 19:55:58)

un trabajo interesante

- Orlando González Pérez - CUBA (17/11/2009 18:18:31)

Su trabajo al igual que la técnica que explica es excelente, es cierto que requiere de tiempo, en cuanto a su aplicación, pero ofrece seguridad. Felicitaciones.

- MARIA ASUNCION GONZALEZ MORAN - ESPAÑA (23/11/2009 12:10:18)

Hola.Muy interesante vuestro trabajo. Nosotros realizamos esta técnica desde hace 7 años de forma reglada, un día a la semana, y en el mismo quirófano de Dermatología, ya que tenemos montado un "minilaboratorio" con lo imprescindible, para hacer exclusivamente la cirugía de Mohs.Siempre vamos una de las patólogas que vemos la dermatopatología y la misma TEAP, cosa que nos facilita muchísimo el trabajo.Ese día lo pasamos toda la mañana en el quirófano y hacemos como mínimo dos casos con todos los pases necesarios en cada uno.A las patólogas que vamos nos supone una sobrecarga de trabajo porque nos eximen solo en parte del trabajo de rutina.En cuanto al método, es bastante parecido aunque con alguna variación.Tenemos publicados el resultado de los 100 primeros casos.Uncordial saludo.

- Maria Jesus Del Campo Murga - ESPAÑA (24/11/2009 10:50:31)

Un trabajo muy interesante, un saludo.

- Mercedes Hernando - ESPAÑA (24/11/2009 18:13:45)

Enhorabuena por vuestro trabajo. Es muy práctico y nos ayuda a entender la técnica a los que habitualmente no la realizamos.

- Verónica Parra Blanco - ESPAÑA (25/11/2009 10:28:46)

Muy bien. Es muy interesante para ver como trabajan otros y porque parece ser una tecnica en expansión. Un saludo.

- Verónica Parra Blanco - ESPAÑA (25/11/2009 10:28:50)

Muy bien. Es muy interesante para ver como trabajan otros y porque parece ser una tecnica en expansión. Un saludo.

- Gonzalo Yáñez Higuera - ESPAÑA (Autor) (25/11/2009 10:57:39)

Muchas gracias por todos vuestros comentarios,
Nuria Nogales: hemos visto vuestra comunicacion (te hemos contestado alli tambien) . Una manera diferente de congelar la pieza, gracias por enseñarnosla.

Javier Salamanca: Nosotros tambien realizamos un curetaje del tumor para ver la morfologia. Para nosotros no es problema realizar secciones de cartilago ya que estas se cortan bien el problema viene cuando traen piezas grandes con abundante grasa.

Maria Asuncion Gonzalez: Llevamos realizando la tecnica unos 2 años, realizamos al año unos 150 casos y a estos hay que añadir sus respectivas ampliaciones. disponer de un "minilaboratorio" en la antesala del quirofano es un lujazo ya que agiliza mucho las cosas al igual que tener a un tecnico y un patologo dedicandose exclusivamente al Mohs.

Muchas gracias,

saludos

- Mª Lourdes Rodríguez Casado - ESPAÑA (26/11/2009 19:25:35)

¡Hola. Soy técnico, trabajo en el hospital de León. A través de este congreso estoy descubriendo que se realiza esta técnica más de lo que yo pensaba, lo cual está bien para poder exponer nuestras dudas y problemas, y asi poder recibir vuestras sugerencias. Yo tengo ciertos problemas al orientar la pieza en el OCT cuando ésta es muy gorda y tengo que orientar la epidermis con el resto del tejido. ¿No si comprendeis lo que quiero decir?. Por otra parte, querría recomendaros el truco que yo hago, para poder cortar la grasa. Hay que bajar la temperatura del criostato, al menos hasta (-27 o -28 ) grados, esto hace que le aporte cierta durera al tejido. Tambien hay que cortarlo a más micras, no pasa nada, se va a ver bien. Por otro lado hay que hacer lo contrario con el cartilago, pués como este ya es duro de por si, lo que hay que hacer es quitar dureza subiendo la temperatura hasta (-16 o -14) grados, estara más blando y se cortara mejor. Suerte

- Gonzalo Yáñez Higuera - ESPAÑA (Autor) (27/11/2009 10:40:32)

Hola Mº Lourdes, nosotros orientamos la pieza sobre una cama previamente congelada con OCT lo que facilita la orientacion como demuestra la foto nº4. Como nos llega la pieza pintada con dos tintas, una de ellas marca la epidermis y la otra el borde quirurgico, por lo que no tenemos problema con la orientacion.
gracias por tu consejo, lo probaremos.
saludos

- MARIA ESTRELLA ESCARTIN GARCIA - ESPAÑA (27/11/2009 21:23:56)

Felicidades por este trabajo, práctico bien elaborado y de magnificas ilustraciones didácticas, que explica de una forma sencilla la técnica de la cirugia de Mohs.
Gracias

- DIANA RODRIGUEZ VILLAR - ESPAÑA (27/11/2009 23:51:17)

Excelente trabajo, muy didáctico e ilustrativo. Enhorabuena por los cortes hechos en congelación, que muchas veces es dificil que salga la pieza completa. Gracias.

- Salvador Arias-Santiago - ESPAÑA (30/11/2009 0:36:16)

Trabajo muy interesante y didáctico para familiarizarse con la técnica. Enhorabuena!

- EDUARDO DE MIGUEL HERRAN - ESPAÑA (30/11/2009 19:45:49)

Felicidades y enhorabuena por vuestro trabajo. Saludos.

- PABLO JESUS VILLA PEÑA - ESPAÑA (30/11/2009 22:42:16)

Trabajo interesante y didáctico.

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