Mº Aranzazu Jareño San Joaquín[1], Gonzalo Yáñez Higuera[2], Miren Josune Jubindo Lumbreras[1], Leire Hernández Farto[1] (1) TEAP Hospital de Galdakao-Usansolo ESPAÑA (2) TEAP Banco de Tumores, Hospital de Galdakao-Usansolo ESPAÑA
Se trata de una técnica útil para el tratamiento quirúrgico de
ciertas lesiones cutáneas, sobre todo, en nuestro centro, en relación a carcinomas
de células basales (carcinoma basocelular).
Se basa de una técnica intraoperatoria en la que se efectúan cortes seriados en
congelación , previa orientación del material sobre una cama de OCT, a fin de
valorar la afectación o no de los márgenes y, con ello intentar conservar al máximo
la piel sana así como la posibilidad de
ampliación inmediata, evitando segundos tiempos quirúrgicos.
Ofrecemos el protocolo de la técnica en nuestro laboratorio y dos casos
diferentes para ilustrar la sistemática de trabajo.
La cirugía de Mohs consiste en la extirpación secuencial de tumores cutáneos mediante cortes en congelación para el control microscópico prácticamente " in situ" de los márgenes quirúrgicos, conservando al máximo la piel sana, para una mejor reconstrucción estética y funcional y con un menor porcentaje de recidiva, evitando segundas intervenciones.
El dermatólogo nos entrega la piel extirpada en fresco colocada en una placa de petri con los bordes pintados con tinta de distintos colores y con un esquema de la ubicación, referenciando cada fragmento con letras y números para su perfecta diferenciación.
El técnico de anatomía patológica debe tratarlo como una biopsia intraoperatoria, con la diferencia de que, previamente, hay que hacer una cama de OCT en la pletina del criostato y, al colocar la piel hay que orientarla dándole la vuelta ya que el interés patológico es el borde lateral y sobre todo el interior, siendo importante que la pieza quede plana en la pletina, recomendando congelarlo en el peltier del criostato con el plomo encima.
Al cortarlo en el criostato se deben realizar cortes seriados, comenzando a coger cortes en el momento que aparece material con tinta, poniendo dos cortes en cada portaobjetos y haciendo cinco portaobjetos de cada pieza.
Una vez obtenidos todos los portaobjetos se introducen unos diez segundos en formol tamponado, para fijar las tintas y después se tiñen como una intraoperatoria.
Tras esto, se entregan los portaobjetos al patólogo y tras la visualización al microscopio, decide si hay que seguir realizando cortes o no. Después informa al dermatólogo si los bordes están afectados o no para ampliar la extirpación o cerrar al paciente.
Presentamos dos casos clínicos ilustrativos de esta técnica.
El dermatólogo trae la muestra de piel troceada y pintada en una placa de Petri, identificando con letras cada zona. A menudo también trae el tumor aunque no siempre hace falta biopsiarlo porque muchas veces ya esta diagnosticado (Foto 1).
Hay que preparar lo que llamamos cama: en una pletina de criostato echamos un poco de OCT y lo ponemos a congelar en el peltier del criostato con el plomo encima ya que lo más importante es que quede bien plana. También se puede congelar en nitrógeno liquido y luego colocarlo en el criostato con el plomo encima para aplanarlo un poco (Fotos 2, 3, 4).
Echar un poco de OCT en la cama y dejar endurecer unos segundos.
Colocar el espécimen en la cama. Antes de colocar la pieza sobre el OCT hay que orientarla dándola la vuelta para que podamos ver la posible afectación en los márgenes quirúrgicos. (Foto 5).
Echamos otro poco de OCT encima de la pieza y lo volvemos a poner en el peltier del criostato con el plomo encima para que quede bien plano. (Foto 6).
Repetir este procedimiento con todos los especimenes que nos traiga el dermatólogo a excepción del tumor que no hay que darle la vuelta sino que orientarlo de canto.
Mientras se van preparando las pletinas, también se pueden preparar los portaobjetos y marcarlos. De cada pieza se ponen 5 cristales numerados del 1 al 5.
Una vez se tienen las pletinas tenemos que hacer los cortes en el criostato, de forma que sin desbastar en exceso, en cuanto empieza a salir algo de pieza y se vea alguna de las dos tintas se comienza a coger cortes. Dos cortes en cada portaobjetos, procurando no perder cortes y que vayan lo más seguido posibles de forma que se hacen 10 cortes
a 4μm de cada pieza.
Esto se hace con todas las piezas menos con el tumor, que con uno o dos portaobjetos vale. Una vez se tienen todos los portaobjetos con las secciones tisulares se meten en un cestillo y se fijan en formol para fijar las tintas y que no se pierdan durante la tinción.
Lavar con agua tras el formol y teñir como una biopsia rápida de rutina
Hematoxilina
Agua
Eosina
Deshidratar y montar
Finalmente, se entregan los portaobjetos al patólogo para su visualización al microscopio y posterior diagnostico. Las pletinas las mantendremos en el criostato hasta que el patólogo diga que se pueden descongelar, ya que a menudo piden mas rebajes hasta ver bien la dermis y las dos tintas.
En caso de dar libres los márgenes de resección se descongelan las pletinas y se introduce la biopsia en cápsulas con la misma numeración antes asignada para procesarlas en el procesador con el resto de biopsias de rutina.
En el caso que los márgenes estén afectados el dermatólogo manda otro Mohs que seria la ampliación de los márgenes, dándole las letras A2, B2…repitiendo el mismo procedimiento con estas piezas.
FOTO 1 - Recepción de la muestra
FOTO 2 - Preparación de la cama
FOTO 3 - Pletina del criostato con la cama de OCT
FOTO 4 - Muestra cútanea sobre una cama de OCT.
FOTO 5 - Una vez orientada la muestra sobre la cama de OCT, se aplasta con el plomo del criostato para obtener una superficie totalmente plana.
FOTO 6 - Imagen que muestra cómo la superficie de la cama de OCT con la muestra queda totalmente plana tras el empleo del plomo facilitando asi el corte
Presentamos este caso en el que tras los primeros rebajes aparecen pequeños focos tumorales cercanos al margen pintado con tinta verde. En los primeras secciones tisulares en congelación no aparece todo el tejido (FOTO1) es por ello que hay que seguir rebajando hasta que aparezca todo. Como ocurre en este caso que en los primeros rebajes salen pequeños nidos tumorales cercanos a la tinta verde (FOTO 2) y tras 7 rebajes aparece afectado el margen pintado con tinta verde (FOTO 3). Debido a la afectación de los márgenes se realizo una ampliación de los mismos que resulta negativa (FOTO 4).
FOTO 1 - Panorámica que muestra epidermis y ambas tintas.
FOTO 2 - Imagen a 200x de la FOTO 1 en la que se observan nidos tumorales proximos a la tinta verde.
FOTO 3 - Imagen a 200x que muestra tras sucesivos rebajes nidos tumorales anexos a margen coloreado con tinta verde.
FOTO 4 - Panorámica de la reexcisión de márgenes afectados (Foto 3). Ausencia de tejido tumoral y visualización de los márgenes marcados con las diferentes tintas.
En la técnica de la cirugía de Mohs son
muy importantes los márgenes por lo que en el procedimiento debemos hacer los
cortes seriados con mucho cuidado para que aparezcan las tres zonas que
interesan al patólogo (las dos tintas y epidermis). Para que salga todo el
tejido hay que realizar una buena congelación de la pieza y de la cama, echando
poco OCT para disminuir la superficie total
en contacto con la cuchilla consiguiendo que el bloque oponga la mínima
resistencia al corte, propia del tejido.
Al estudiar toda el tejido en su
totalidad permite conservar al máximo la piel sana, para una mejor
reconstrucción estética y funcional y con un menor porcentaje de
recidiva, evitando segundas intervenciones por lo tanto esto hace que la
habilidad del técnico sea muy importante.
COMUNICACIONES
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