Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1895. Citopatología

Citología aspirativa de los tumores pulmonares

Diego Martinez Parra[1], Pedro Jesús Muriel Cueto[1], Natalia Navas García[2], Lidia Atienza Cuevas[1], Gloria Muñoz Arias[1]
(1) Hospitales Universitarios Puerta del Mar de Cádiz y Puerto Real (Unidad Clínica Intercentros de Anatomía Patológica Jerez-Bahía de Cádiz) ESPAÑA
(2) Hospitales Universitarios de Puerta del Mar de Cádiz y Puerto Real (Unidad Clínica Intercentros de Anatomía Patológica Jerez-Bahía de Cádiz) ESPAÑA

Resumen

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La PAAF de pulmón es un método diagnóstico cuya mayor utilidad es el diagnóstico de las neoplasias de pulmón.

Para la realización de esta técnica es imprescindible el contról radiológico; para ello el anatomopatólogo debe de actuar conjuntamente con radiólogos y/o neumólogos y controlar in situ el material extraído, con una valoración microscópica rápida, que mejorará notablemente el rendimiento de la técnica.

Veremos aquí las indicaciones de la PAAF de pulmón, las categorías diagnósticas, la clasificación de los tumores pulmonares, la citología de los tumores pulmonares y la utilidad de la aplicación inmunohistoquímica a la PAAF de pulmón.


 

Indicaciones de la PAAF de pulmón    

 

Las indicaciones de la PAAF de pulmón son principalmente dos:

  • Diagnosticar o excluir malignidad
  • Infecciones pulmonares

Se debe realizar en:

  • Nódulos únicos periféricos
  • Nódulos únicos de cualquier localización ( cuando la fibrobroncoscopia ha sido negativa )
  • Nódulos múltiples, posiblemente metastásicos
  • Lesiones inoperables ( comprobación de malignidad )
  • Lesiones en pacientes inmunodeprimidos

Las contraindicaciones son:

  • Coagulopatías
  • Hipertensión pulmonar severa
  • Sospecha de malformación arterio-venosa
  • Sospecha de quiste hidatídico
  • Falta de cooperación del paciente

La PAAF pulmonar puede originar complicaciones:

  • Neumotórax ( 15-30%, sólo el 4-7% son sintomáticos )
  • Hemorragias ( 2-8% )
  • Embolismo aéreo ( raro )

 

Categorías diagnósticas    

La valoración de la adecuación de un aspirado pulmonar es un tema muy difícil y controvertido. Si hay celulas neoplásicas es adecuado, pero no existen criterios morfológicos universalmente aceptados para definir la adecuación de un aspirado en ausencia de malignidad. Si se observa un agente etiológico como hongos, parásitos ó BAAR puede que sea indicativo de un proceso patológico, pero una neumonía citológica no garantiza que el espécimen sea representativo del proceso patológico primario. No existen criterios morfológicos o cuantitativos admitidos para establecer la adecuación de un espécimen obtenido por citología de pulmón, por lo que se recomiendan los términos adecuado y no diagnóstico  en la valoración de una PAAF de pulmón.

Si un aspirado proporciona material representativo o específico de una entidad, el espécimen es adecuado. Un espécimen compuesto por epitelio respiratorio benigno, macrófagos y células inflamatorias en presencia de una lesión significativa clinico-radiológica NO es diagnóstico, aunque haya abundante material celular. Esta última categoría justifica seguimiento clínico y otras investigaciones.

Las categorías diagnósticas en la PAAF de pulmón son las siguientes:
Especímenes no diagnósticos

No se obtiene material, el material está artefactuado por sangre, pobre preservación, o  artefacto de procesado. En esta categoría se incluyen los especímenes con células respiratorias benignas, macrófagos y células inflamatorias que son insuficientes para justificar las lesiones observadas en la radiografía. Cuando se emita este diagnóstico se deben incluir las razones por las que el espécimen ha sido clasificado así.

Lesiones específicas benignas

Incluye todas las neoplasias benignas, procesos inflamatorios y extensiones con infecciones ( hongos, micobacterias y bacterias ). Dentro de esta categoría, cada proceso debe ser descrito de forma específica. Por ejemplo, Benigno: Hamartoma pulmonar, o Benigno: Inflamación granulomatosa compatible con tuberculosis.

Sospechoso de malignidad

Esta categoría incluye especímenes que muestran rasgos atípicos y el citopatólogo piensa que tienen un riesgo significativo de representar una neoplasia maligna.

Esta categoría también se aplica a casos en los que se aprecian células con intensa atipia, pero que están presentes en número insuficiente para permitir un diagnóstico definitivo de malignidad, o aquellos casos en los que el grado de atipia está por debajo del umbral aceptado para un diagnóstico definitivo.

Lesiones malignas

Esta categoría incluye todos los especímenes en los que se puede hacer un diagnóstico definitivo de malignidad. Si se puede hacer un diagnóstico histológico especifico debe expresarse en el informe. Aunque la clasificación anatomopatógica no siempre es posible, se debe intentar establecer si la malignidad es epitelial o si es no epitelial.

 

Clasificación de los tumores pulmonares    

En el año 1999 la Organización Mundial de la Salud actualizó la clasificación de los tumores broncopulmonares aplicando nuevas tecnologías como la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica al diagnóstico rutinario. Las principales categorías diagnósticas de esta clasificación son las siguientes:
·        Carcinoma epidermoide
·        Adenocarcinoma
                    -Acinar
                    -Papilar
                    -Bronquioloalveolar
                   -Adenocarcinoma sólido con moco
  • Carcinoma de células pequeñas
                   -Variante combinada
  • Carcinoma de células grandes
                   -Carcinoma neuroendocrino de células grandes
  • Carcinoma adenoescamoso
  • Carcinoma con elementos pleomórficos o sarcomatosos
  • Carcinoma de glándulas bronquiales
                   -Carcinoma adenoide-quístico
                   -Carcinoma mucoepidermoide
  • Tumor carcinoide
                  -Carcinoide típico
                   -Carcinoide atípico
  • Tumores metastásicos
 
Basándonos en esta clasificación y adoptando el esquema clasificatorio propuesto por  Fletcher ( Tumors of the lung and pleura en Diagnostic Histopathology of Tumors, 2007 ) y para una mejor comprensión de los tumores pulmonares más frecuentes, vamos a seguir la siguiente clasificación:
 
A) CARCINOMAS BRONCOGENICOS DE  CELULA NO  PEQUEÑA
 
·        Carcinoma epidermoide
·        Adenocarcinoma
                   -Broncogénico
                   -Bronquioloalveolar
·        Carcinoma indiferenciado de células grandes
·        Carcinoma Adenoescamoso
·        Carcinoma de pleomórfico
 
B) CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS
 
CARCINOMA NEUROENDOCRINO BIEN DIFERENCIADO
 
·        Tumor carcinoide típico
 
CARCINOMA NEUROENDOCRINO MODERADAMENTE DIFERENCIADO
    ·        Tumor carcinoide atípico
 
CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS POBREMENTE DIFERENCIADOS
     ·        Carcinoma de células pequeñas
·        Carcinoma de células pequeñas combinado
·        Carcinoma neuroendocrino de células grandes
 
C) CARCINOMAS DE GLANDULAS BRONQUIALES
 
D) TUMORES METASTÁSICOS

 

Citología de los tumores pulmonares    

Carcinoma epidermoide

Esta forma de carcinoma pulmonar suele estar localizado centralmente, originándose en bronquios principales hasta el nivel de subsegmentarios y frecuentemente se asocia con obstrucción bronquial y neumonía secundaria o necrosis central y cavitación.

El criterio microscópico para su diagnóstico es la queratinización ( células individuales y/o formación de perlas córneas ), presencia de puentes intercelulares y la diferenciación ectoendoplásmica.
A diferencia de otros carcinomas, existe una secuencia de cambios epiteliales en el desarrollo del carcinoma epidermoide: displasia / carcinoma in situ / carcinoma invasor. Sin embargo, no existen cambios morfológicos que permitan diferenciar citológicamente los carcinomas in situ de los infiltrantes.
Aunque a nivel histológico se describen tres grados de diferenciación: bien , moderado y poco diferenciado, desde el punto de vista citológico se debe precisar la existencia o no de queratinización.
CARCINOMA EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE( Figs 1 y 2)
­-Predominio de células aisladas
-Variabilidad de formas celulares ( fusiformes, en renacuajo, bizarras )
-Citoplasmas densos y bien definidos de coloración intensamente orangófila
-Frecuente diferenciación ecto / endoplásmica
-Nucleos hipercromáticos y picnóticos
-Fondo necrótico ( diátesis tumoral )
CARCINOMA EPIDERMOIDE NO QUERATINIZANTE  ( Fig 3 )
-Grupos y placas irregulares
-Citoplasmas densos y bien definidos sin queratinización ( coloración cianófila )
-Presencia de diferenciación ecto/ endoplasmica
-Nucleos hipercromáticos con frecuentes nucleólos prominentes.
El diagnóstico citológico de carcinoma epidermoide queratinizante plantea una serie de diagnósticos diferenciales:
Metaplasia escamosa con displasia intensa:
Las células metaplásicas se presentan en grupos compactos de células escamosas, existiendo buena cohesión entre las células. La queratinización no es tan marcada como en el carcinoma, presentando los citoplasmas una orangófilia más debil.
Cambios producidos por virus ( herpes simple ):
Moldeamientos nucleares, aspecto de vidrio esmerilado y cuerpos de inclusión.
Células vegetales:
Buena cohesión y disposición en empalizada. Aunque orangófilas, su citoplasma suele ser granular y la membrana tiene doble contorno.
 
Adenocarcinoma
Se definen como carcinomas que muestran diferenciación glandular, demostrable mediante formas acinares, papilas o secreción de moco.
La mayoría de los adenocarcinomas son periféricos, la cavitación es muy rara, suelen afectar a la pleura y un alto porcentaje se originan en relación con una cicatriz. Es la causa más frecuente de nódulo periférico.
Los adenocarcinomas pulmonares se dividen en dos grandes grupos: adenocarcinomas broncogénicos o de bronquios mayores y adenocarcinomas bronquioloalveolares o de bronquios terminales.
ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO ( Figs 4 y 5 )
-Predominio de células agrupadas en grupos tridimensionales
-Células cilíndricas o cuboideas con núcleos excéntricos
-Citoplasma abundante y vacuolado
-Nucleos grandes, no hipercromáticos
-Nucleólos prominentes, a veces múltiples
El diagnóstico diferencial se debe realizar con procesos benignos reactivos de células epiteliales:
Células bronquiales reactivas / reparativas
Se caracterizan por agrandamiento célular, abundante citoplasma y prominente nucleólo; pero se presentan en forma de placas monolaminares. Su presencia se debe a múltiples factores irritantes: oxígeno, infecciones, instrumentaciones, síndrome de distress respiratorio del adulto y radioquimioterapia.
Hiperplasia de células bronquiales
Son los denominados cuerpos de Creóla que corresponden a fragmentos papilares de tejido revestidos por células ciliadas. El patrón cromatínico, la uniformidad nuclear y la presencia de cilios son características de proceso benigno. Aparecen en múltiples enfermedades pulmonares crónicas: Asma ( en el 42% de los casos ), bronquitis, neumonías virales y tuberculosis.
ADENOCARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR
Muestran tres formas clínicas de presentación: nódulo único, en general de localización periférica; nódulos múltiples, semejando metástasis, e infiltrado difuso (consolidación neumónica ), que puede confundirse con una neumonía..
Microscópicamente se reconocen dos variantes: variante mucinosa ( Tipo I ) y variante no mucinosa ( Tipo II ), que citológicamente se caracterizan por:
·        VARIANTE MUCINOSA  ( Fig 6 )
-Células de citoplasma amplio y vacuolado
-Nucleos  grandes, de cromatina fina, con nucleólos poco evidentes.
-Ocasionales inclusiones intranucleares
-Células aisladas o en grupos
Suele corresponder a la forma difusa de presentación clinica.
·        VARIANTE NO MUCINOSA  ( Fig 7 )
-Agrupaciones celulares en forma de papilas, placas o bolas
-Población celular monótona
-Células pequeñas con citoplasma escaso y núcleos de cromatina fina  con nucleólos prominentes
En ambas variantes pueden observarse cuerpos de psammoma.
La variante no mucinosa plantea un difícil diagnóstico diferencial con:
Epitelio bronquiolar reactivo ( Hiperplasia de células bronquiolo-alveolares )
Las células bronquiolo-alveolares pueden presentarse en forma de agrupaciones papilares de células agrandadas con prominente nucleólo, siendo indistinguibles de un carcinoma bronquiolo-alveolar y ocasionando falsos positivos citológicos. La etiología de esta hiperplasia de células bronquiolo-alveolares es muy variable: tuberculosis, fibrosis pulmonar, infartos pulmonares, neumonía intersticial, lupus eritematoso, daño alveolar tóxico agudo y oxígeno.
Aunque no siempre es posible, existen signos citológicos que apoyan la diferenciación entre adencarcinoma broncogénico y adenocarcinoma bronquioloalveolar:
-El broncogénico suele presentar un pleomorfismo más acusado, nucleólos más prominentes y más frecuentes células tumorales aisladas.
-El bronquiolo-alveolar suele presentar con más frecuencia acúmulos papilares (Tipo II), las células tumorales son más pequeñas y uniformes (Tipo II) y el citoplasma es más abundante, siendo muy evidente el plegamiento de la membrana nuclear (Tipo I)
 
Carcinoma indiferenciado de células grandes
El termino carcinoma indiferenciado de células grandes agrupa por exclusión a aquellos carcinomas que no muestran diferenciación escamosa o glandular y tampoco están constituidos por células pequeñas. Cuando estos tumores son estudiados ultraestructuralmente o inmunohistoquímicamente, se demuestra que la mitad muestra signos de diferenciación escamosa y la otra mitad diferenciación glandular, por lo tanto corresponden a carcinomas epidermoides y adenocarcinomas poco diferenciados, siendo el pronóstico y el tratamiento similares
Citólogicamente se caracterizan por: ( Figs 8 y 9 )
-Células sueltas o en grupos
-Formas redondeadas u ovales
-Citoplasma abundante,cianófilo, de densidad variable
-Nucleos grandes, no hipercromáticos
-Nucleólos prominentes, a veces múltiples
 
Carcinoma adenoescamoso
Se define como carcinomas bronquiales que presentan áreas de diferenciación escamosa y áreas de diferenciación glandular.
En los especímenes citológicos se aprecian rasgos citológicos de ambos tipos celulares y de carcinomas indiferenciados de células grandes. A veces, las muestras citológicas suelen estar constituidas por un solo componente, por lo que frecuentemente la impresión tras el examen microscópico es de que se trata de un carcinoma epidermoide o de un adenocarcinoma.
 
Carcinoma pleomórfico( Fig 10 )
Estos tumores están constituidos por una mezcla de células gigantes pleomórficas y células fusiformes. Presentan una alta actividad mitótica y frecuentes áreas de necrósis y hemorragias. El hecho de que en algunos casos se aprecien focos de diferenciación escamosa o glandular, algunos autores no lo consideran como una entidad propia. Sin embargo, sus peculiares características morfológicas, así como la agresividad de su comportamiento, le confieren personalidad propia.
 
Tumor carcinoide clásico
La mayoría de los casos aparecen localizados centralmente en un bronquio principal en forma de masa polipoidea que protuye la luz y revestidos por mucosa respiratoria normal, aunque en su crecimiento se ulceran. Suelen tener un tamaño medio de 3 cm. Cuando la localización es periférica, suelen ser más pequeños y subpleurales, sin relación con pared bronquial.
Histológicamente se caracterizan por su morfología uniforme y su disposición organoide, rosetoide o trabecular, un índice mitótico inferior a 2 mitosis por 10 campos de gran aumento y ausencia de necrosis. Inmunohistoquímicamente presentan positividad para marcadores neuroendocrinos ( cromogranina y sinaptofisina en el 90% de los casos ). Aunque la mayoría se curan con la extirpación quirúrgica, en el 10-15% de los casos pueden presentar metástasis e incluso mal comportamiento y una evolución mortal. Por esa razón, es mejor considerarlos como neoplasias malignas de bajo grado.
En los estudios citológicos se caracterizan por: ( Figs 11 y 12 )
-Monomorfismo celular ( poligonales y/o redondeadas )
-Células en grupos y aisladas
-Moderada cantidad de citoplasma, no bien definido
-Nucleos redondos u ovales con cromatina finamente granular
-Nucleólos ausentes o poco llamativos
-Presencia de capilares con células con células neoplásicas unidas a los mismos
-Células fusiformes ( los periféricos ) ( Fig 13 )
 
Carcinoide atípico
Se definen como tumores carcinoides que muestran entre 2 y 10 mitósis por 10 campos de gran aumento y/o necrósis, siendo su pronóstico peor que los carcinoides típicos
Citológicamente la separación entre carcinoide típico y atípico puede ser muy difícil, ya que la actividad mitósica no es un parámetro habitualmente valorable en los extendidos citológico. Hay que pensar en un carcinoide atípico ante un tumor con rasgos citomorfológicos de tumor carcinoide clásico, pero que presenta: ( Figs 14 y 15 )
-Mayor grado de pleomorfismo
-Nucleólos mas prominentes
-Fondo necrótico
 
Carcinoma de células pequeñas
Este tipo tumoral se localiza en situación central, siendo su comportamiento muy agresivo. Tumores en estadio I raramente se diagnostican citológicamente, ya que en el momento del diagnóstico la enfermedad está diseminada. La cirugía no está indicada y el tratamiento es la quimioterapia, con una buena respuesta que alarga la supervivencia; de lo que se deduce  la importancia de distinguir este tipo de tumor, pues su manejo terapéutico es distinto a otros carcinomas pulmonares a los que se pueden tratar con cirugía.
El patrón citomorfológico de este tumor es muy caracteristico: ( Figs 16 y 17 )
-Células pequeñas ( 1,5-2 veces el tamaño de un linfocito )
-Citoplasma ausente o escaso
-Cromatina granular
-Ausencia de nucleólo
-Amoldamientos celulares
-Cambios degenerativos nucleares ( madejas basófilas de material cromatínico )
La variante carcinoma de células pequeñas combinado incluye aquellos tumores en los que junto a un componente de carcinoma células pequeñas se observa otro tipo de carcinoma ( mayor del 10% ): adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, carcinoma indiferenciado de células grandes e incluso, aunque muy raramente, carcinoma pleomórfico de células gigantes o fusiformes.
El carcinoma de células pequeñas plantea el diagnóstico diferencial con:
Hiperplasia de células basales o de reserva
La diferenciación es fácil por la ausencia de pleomorfismo y el frecuente hallazgo de células cilíndricas unidas a grupos de células basales.
Linfomas
Las células no se disponen en grupos, el pleomorfismo es menos acusado, no se observan amoldamientos y se aprecian cuerpos linfoglandulares.
Carcinomas metastásicos
Principalmente de mama y próstata, aunque todos ellos presentan un citoplasma más abundante.
Los tumores de célula pequeñas de los niños ( neuroblastoma, sarcoma de Ewing y rabdomiosarcoma embrionario ) no se incluyen  en el diagnóstico diferencial ya que el carcinoma de células pequeñas no suele aparecer en la infancia.
 
Carcinoma neuroendocrino de células grandes
Se caracterizan histológicamente por presentar un patrón organoide, trabecular, rosetoide o en empalizada que sugiere diferenciación neuroendocrina, confirmada por microscopia electrónica o con inmunohistoquímica. Este tumor muestra una alta tasa mitósica con abundantes áreas de necrosis y hemorragia. El pronóstico es muy malo, similar a los carcinomas de células pequeñas.
Existen pocas descripciones citológicas de esta entidad, siendo poca la experiencia que se tiene en el estudio citológico de estos tumores. Las características citológicas de los carcinomas neuroendocrinos de células grandes son: ( Figs 18,19,20 y 21 )
-Fondo necrótico
-Células grandes con citoplasma (  3 veces el tamaño de un linfocito )
-Abundantes núcleos desnudos
-Grupos celulares poco cohesivos y abundantes células sueltas
-Patrón cromatínico fino y granular con nucleólos evidentes
-Empalizadas nucleares periféricas
-Ocasionalmente, agrupaciones celulares rosetoides y amoldamientos
-Artefactos nucleares por aplastamiento
 
Tumores metastásicos
El pulmón es un asiento frecuente de metástasis de tumores de otras localizaciones: mama, tracto gastrointestinal, pancreas, riñon, etc; siendo el tipo histológico  más  frecuente el adenocarinoma.
Citológicamente, y con los métodos ópticos convencionales, es muy difícil precisar el origen, siendo  imprescindible el conocimiento de la historia clínica del paciente. En algunos, casos y debido a sus características citomorfológicas, es posible sugerir el origen: melanómas ( Figs 22 y 23 ), adenocarcinomas de colon ( Fig 24 ),  carcinomas de células renales (Fig 25 ) carcinomas de tiroides, etc )

 

Fig.1. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -
Fig.1. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -


Fig.2. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -
Fig.2. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -


Fig. 3. Carcinoma Epidermoide No Queratinizante -
Fig. 3. Carcinoma Epidermoide No Queratinizante -


Fig. 4. Adenocarcinoma Broncogénico -
Fig. 4. Adenocarcinoma Broncogénico -


Fig. 5. Adenocarcinoma Broncogénico -
Fig. 5. Adenocarcinoma Broncogénico -


Fig. 6. Adenocarcinoma Bronquioloalveolar Variante -
Fig. 6. Adenocarcinoma Bronquioloalveolar Variante -


Fig. 7. Adenocarcinoma bronquioloalveolar Variante -
Fig. 7. Adenocarcinoma bronquioloalveolar Variante -


Fig. 8. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -
Fig. 8. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -


Fig. 9. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -
Fig. 9. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -


Fig. 10. Carcinoma Pleomórfico -
Fig. 10. Carcinoma Pleomórfico -


Fig. 11. Tumor Carcinoide Clásico -
Fig. 11. Tumor Carcinoide Clásico -


Fig. 12. Tumor Carcinoide Clásico -
Fig. 12. Tumor Carcinoide Clásico -


Fig.13 Tumor Carcinoide Clásico con Células Fusifo -
Fig.13 Tumor Carcinoide Clásico con Células Fusifo -


Fig. 14. Tumor Carcinoide Atípico -
Fig. 14. Tumor Carcinoide Atípico -


Fig. 15. Tumor Carcinoide Atípico -
Fig. 15. Tumor Carcinoide Atípico -


Fig. 16. Carcinoma de Células Pequeñas -
Fig. 16. Carcinoma de Células Pequeñas -


Fig. 17. Carcinoma de Células Pequeñas -
Fig. 17. Carcinoma de Células Pequeñas -


Fig. 18. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -
Fig. 18. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -


Fig.19. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grande -
Fig.19. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grande -


Fig. 20. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -
Fig. 20. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -


Fig. 21. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -
Fig. 21. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -


Fig. 22. Metástasis de Melanoma -
Fig. 22. Metástasis de Melanoma -


Fig. 23. Metástasis de Melanoma -
Fig. 23. Metástasis de Melanoma -


Fig. 24. Metástasis de Adenocarcinoma de Colon -
Fig. 24. Metástasis de Adenocarcinoma de Colon -


Fig. 25 Metástasis de Carcinoma de Células Renales -
Fig. 25 Metástasis de Carcinoma de Células Renales -




Utilidad de la aplicación inmunohistoquímica a la PAAF de pulmón    

La aplicación de las técnicas inmunohistoquímicas a los estudios citológicos es una práctica cada vez más frecuente entre los patólogos. El hecho de que el citopatólogo este presente durante la realización de la PAAF de pulmón, favorece la obtención de material óptimo para estudios inmunohistoquímicos, siendo aconsejable realizarlas sobre bloque celular, pues permitirá usar los mismos controles que se emplean en los cortes histológicos de las biopsias. El citopatólogo debe tener en cuenta que la inmunohistoquímica es una técnica complementaria de apoyo al diagnóstico y la valoración de la misma debe basarse en los hallazgos morfológicos y en los datos clínicos.

El inmunofenotipo de los carcinomas pulmonares primarios es el siguiente:

Adenocarcinomas

Muestran inmunotinción positiva para CK 7 y negativa para CK 20, aunque los carcinomas bronquioloalveolares mucinosos y los carcinomas coloides pulmonares pueden ser positivos para esta última

El TTF-1 es el marcador más específico para los adenocarcinomas primarios, pero en una pequeña proporción de casos, es positivo en los carcinomas colorrectales. El hecho de la positividad de TTF-1 en los carcinomas de tiroides, hace imprescindible la realización de tiroglobulina si se sospecha una metástasis de dicho

Carcinomas Epidermoides

Suelen ser negativos para CK 7,  CK 20 y TTF-1, aunque un número escaso de casos pueden expresar positividad para  CK 7 o TTF-1.

La expresión positiva de CK 5/6 y P 63 permitirá diferenciarlos de adenocarcinomas y carcinomas de células pequeñas. La diferenciación  de los adenocarcinomas es de vital importancia para evitar el tratamiento con bevacizumad, que en los pacientes con carcinoma epidermoide puede ocasionar hemoptisis graves.

Tumores neuroendocrinos

Los carcinomas neuroendocrinos y los tumores carcinoides se caracterizan por la expresión de marcadores neuroendocrinos, tales como sinaptofisina, cromogranina ( Fig 26 ) y CD 56, siendo típicamente negativos para CK 7 y CK 20, aunque se han descrito casos con positividad para estos marcadores

La expresión de TTF-1 no es específica de un origen pulmonar en los carcinomas de células pequeñas, aunque si en los tumores carcinoides.

El Ki-67 es de gran utilidad para diferenciar los tumores neuroendocrinos de alto grado de los tumores carcinoides, que presentan un índice proliferativo bajo.

Adenocarcinomas metastásicos

La inmunohistoquímica es de gran utilidad para diferenciar los adenocarcinomas  primarios de los metastásicos.

Los anticuerpos más comunmente empleados son: TTF-1, CK 7, CK 20, GCDFP-15, PSA, fosfatasa acida prostatica y tiroglobulina.

 

Fig. 26. Cromogranina en Tumor neuroendocrino -
Fig. 26. Cromogranina en Tumor neuroendocrino -




Bibliografía    

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Comentarios

- Maria Jose Roca Estellés - ESPAÑA  (02/11/2009 9:48:11)

Desconocia el dato que aportan en relación al tratamiento con bevacizumad y sus consecuencias, y me parece muy importante, ya en la práctica diaria es habitual enfrertarse a PAAFs de pulmón en las que sabiendo que es un carcinoma no microcítico, uno tiene que decidir si se trata de un adeno o de un epidermoide, hecho que no siempre es fácil.
Enhorabuena por tan exhaustiva revisión.

- MARIA DOLORES BLANCO FLORES - ESPAÑA  (02/11/2009 20:04:44)

Excelente ponencia.

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (04/11/2009 2:08:03)

Agradezco el aporte que realizan al presentar estas imágenes, las que no siempre es posible observar, como también el comentario que realizan en relación a la aplicación de la inmunocitoquímica
Felicitaciones por las ponencias

- CAROLINA RODRIGUEZ ARMESTO - ESPAÑA  (04/11/2009 22:20:30)

Enhorabuena por la claridad de la ponencia. Excelentes fotografias.

- Montserrat Nicolás Martínez - ESPAÑA  (05/11/2009 17:13:44)

Excelente presentación y excelentes imágenes. Muchas gracias

- Tayda Ramos Remedios - CUBA  (06/11/2009 16:24:42)

Grasias, por darme la oprtunidad de ver, estas imagenes exelentes, muy intersante el comentario sobre el huso de tecnicas de inmunocitoquímicas. Felicides

- ANA MENDIA MINCHERO - ESPAÑA  (09/11/2009 11:07:58)

Muchas por vuestro excelente trabajo de revisión y por compartir vuestras experiencias y conocimientos

- María Cecilia Villoldo - ARGENTINA  (09/11/2009 22:42:02)

Muy buenas las imágenes , hago con frecuencia paaf pulmonar y he tenido suerte , pues he encontrado imágenes similares, la revisión excelenete

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (09/11/2009 22:59:42)

Hola: Muchas felicidades porque tanto el texto como las imágenes son fantásticas. Además me gustaría destacar algo que poneis de manifiesto. La importancia de "apurar" el diagnóstico genérico de carcinoma no microcítico. Hasta hace muy poco tiempo la mayor parte de nosotros no se preocupaba en exceso de dar un diagnóstico de epidermoide o adenocarcinoma si no se veía muy claro porque en definitiva el tratamiento iba a ser el mismo. Ahora como muy bien decís, los tratamientos son diferentes y además alguno de ellos como los antiangiogénicos provocan reacciones adversas graves en los epidermoides. De nuevo, la morfología manda y guía el tratamiento.
Sólo me gustaría hacer una puntualización que siempre hago al hablar con los citólogos. El carcinoma bronquioloalveolar es una entidad de diagnóstico arquitectural. En el momento que hay destrucción e invasión el caso deja de ser un bronquioloalveolar para ser un adenocarcinoma convencional. Por tanto, (y es mi opinión personal) no se debería dar de manera categórica un diagnóstico de bronquioloalveolar basado en una punción ya que podría tratarse de un adenocarcinoma con extenso patrón de crecimiento bronquioloalveolar y tanto el tratamiento como el pronóstico son muy diferentes (de hehco, el bronquioloalveolar es el único tumor susceptible de trasplante pulmonar).
De todos modos, vuelvo a decir que es mi opinión y recalco mi enhorabuena por el magnífico trabajo que nos habeis permitido leer
Un muy cordial saludo

- JUAN JESUS DEL RIO-IGNACIO - ESPAÑA  (10/11/2009 14:18:26)

EXCELENTE REVISIÓN.
ESPERO QUE PODÁIS APORTAR, EL PRÓXIMO AÑO, VUESTRA EXPERIENCIA DE LA NOVEDOSA UNIDAD INTERCENTROS.

- Elena Santos Fuertes - ESPAÑA  (10/11/2009 21:42:52)

Estupendo trabajo, magníficas fotos. Gracias.

- Mª Antonia Revuelta Montoya - ESPAÑA  (11/11/2009 16:31:52)

Tuve la suerte de trabajar con la Dra muñoz en Cuenca.Felicidades a todo el equipo y gracias.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (11/11/2009 22:35:20)

DESDE MEXICO
Si los estudio de aspiracion pulmonar son muy interesantes, les felicito por este estupendo trabajo, su revision temàtica muy buena y lasimagenes son bellas , felicidades. gracias

- Mª LUISA CAGIGAL COBO - ESPAÑA  (12/11/2009 14:39:05)

Unas fotos estupendas y una amplia revisión con puesta al día en aspectos terapéuticos que desconocia. Excelente trabajo.

- Laura Elisa Morresi - ARGENTINA  (12/11/2009 22:29:31)

Excelente revisión, muchas gracias

- ANA ISABEL GOITIA VIAÑA - ESPAÑA  (13/11/2009 11:14:25)

Excelente trabajo,unas fotografias muy buenas.Gracias

- candelaria garcia castro - ESPAÑA  (13/11/2009 11:21:09)

EXELENTE TRABAJO, Y DE GRAN UTILIDAD PARA EL DIAGNOSTICO, DIARIO, DE PAAF DE PULMON.

GRACIAS

- Tatianne Régia Gomes Ribeiro - BRASIL  (13/11/2009 15:01:35)

Estupenda revisión. Gracias. Estoy de acuerdo con lo dicho por José Javier Gómez-Román. Felicitaciones.

- Addys Gonzalez Palomo - CUBA  (14/11/2009 15:43:50)

Excelente trabajo, muy pocas veces podemos contar con la descripcion de la entidad y al mismo tiempo con las fotografias, aprovecho la oportunidad para felicitarlos ya que son muy representativas.
gracias

- ANTONIO URBAN RAMON - ESPAÑA  (14/11/2009 17:13:17)

Felicitaciones por el trabajo de revisión de las lesiones pulmonares diagnosticas por PAAF. Todos sabemos la dificultad que hay a la hora de realizar un diagnóstico citológico lo más apurado de las neoplasias de pulmón, más aun sin contar con los datos de la historia clínica, neumólogos y con los radiólogos, especialmente con estos últimos, e incluso contando con todo ello. No obstante, en nuestra experiencia la colaboración de los radiólogos es fundamental a la hora de poder obtener el material citológico lo más adecuado posible y en las mejores condiciones, especialmente si necesitamos o queremos conseguir material citológico para realizar técnicas de inmunotinción.
En nuestro centro (Hospital Sant Jaume de Calella, Barcelona) si es posible, además de las extensiones citológicas de la punción del tumor, obtenemos material citológico para realizar un bloque celular con el método de coagulación plasma-trombina. Esto nos ha permitido obtener un mayor rendimiento de diagnóstico al poder utilizar con mayor efectividad la técnica de inmunotinción. En los casos que hemos realizado inmunotinción sobre las extensiones citológicas, a parte de ser limitadas, no nos ha sido del todo valorable o efectiva.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 1:31:41)

En relación a los especímenes no diagnósticos nosotros sólo usamos esta terminología cuando no se obtiene material pero si hay células respiratorias benignas, macrófagos y células inflamatorias realizamos el diagnóstico de pulmon normal o de inflamación dado que el concepto de que son insuficientes para justificar las lesiones observadas en la radiografía es un concepto muy sutil y cambiante con la clínica del paciente. La reevaluación del caso o nueva punción debe ser una decisión multidisciplinar patólogo-clínico responable y radiologo, pero el acto diagnóstico patológico debe ser completado con el material del que se dispone.

- Elvira Antonia Maliaño Toca - ESPAÑA  (15/11/2009 12:48:17)

Enhorabuena por el escelente trabajo

- Elvira Antonia Maliaño Toca - ESPAÑA  (15/11/2009 12:48:36)

Enhorabuena por el escelente trabajo

- FRANCISCO JAVIER TORRES GÓMEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 14:23:16)

PARA MI, LA PRUEBA MÁS DIFÍCIL ES EL CARCINOMA DE CÉLULA GRANDE, CON UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AMPLIO Y. A VECES, COMPLICADO.
BUENA REVISIÓN QUE A BUEN SEGURO SERVIRÁ PARA SACAR CONCLUSIONES.

- Josune Jubindo Lumbreras - ESPAÑA  (16/11/2009 8:54:30)

Excelente presentación!!!. Enhorabuena.

- CARLOS MANUEL VILLAR PASTOR - ESPAÑA  (16/11/2009 18:15:59)

Magnifico trabajo con una excelente iconografia. Felicidades.
un cordial saludo

- FRANCISCO JAVIER FLORES - MEJICO  (17/11/2009 4:09:58)

muchisimas gracias por esta excelente ponencia
Me podria ampliar la informacion sobre el numero de casos que revisan ustedes en su centro hospitalario'???. gracias

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (17/11/2009 18:44:28)

Felicitar a los autores por esta puesta al día.
Excelentes fotos y mejor texto.
Un abrazote. Emilio

- ÁNGELA HENS PÉREZ - ESPAÑA  (17/11/2009 22:21:32)

¡Ole ahí mi Jefazo y supercompis de unidad!
¡Cómo se nota el dominio y la aficción!.
Un beso.

- MARIELA RETEGUI - ARGENTINA  (18/11/2009 12:49:23)

CADA PAAF DE PULMÓN BAJO TAC ES PARA MÍ UN DESAFÍO. ESTA REVISIÓN ME ENCANTÓ. GRACIAS.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA  (21/11/2009 11:01:51)

Gracias por esta excelente revision de un tema tan importante. Fecitaciones Diego y demas autores del trabajo. Un saludo a todos.

- SONIA MOLINA RIAÑO - ESPAÑA  (21/11/2009 11:06:33)

Felicidades. Un trabajo de gran calidad.

- begoña vergara celaya - ESPAÑA  (22/11/2009 17:13:08)

Interesante trabajo de excelente presentación.Felicidades.

- Maria Asunción Gomez Muñoz - ESPAÑA  (22/11/2009 17:57:59)

Muy interesante y didáctico. Muchas gracias.

- Mª BELEN RUBIO PEREZ - ESPAÑA  (22/11/2009 19:51:56)

Magnifico trabajo con muy buenas fotografias.Enhorabuena

- ELENA ALMUDÉVAR BERCERO - ESPAÑA  (23/11/2009 10:38:34)

Felicidades por este trabajo, claro y didáctico.

- Marta Rodríguez González - ESPAÑA  (23/11/2009 13:42:05)

Felicidades, excelente revisión.

- EVA RODRIGUEZ VIDAL - ESPAÑA  (23/11/2009 23:15:38)

Magnífica ponencia!!!!!!! Un repaso estupendo de la citología tumoral pulmonar con inmunohistoqimica incluida. Muy fácil de asimilar. Felicidades !!!!!!

- Jose Antonio Jimenez Heffernan - ESPAÑA  (24/11/2009 13:32:48)

Gracias a los autores por la actualización de este importante tema citológico. Se nos viene encima un importante reto con el diagnóstico específico de los carcinomas no microcíticos. Desde hace unos meses estamos utilizando tanto en biopsias como en citologia fijada en alcohol, la Napsina A como un útil marcador de adenocarcinoma pulmonar (frente a otros primarios pulmonares y extrapulmonares). Ya hay bastante literaura y parece muy prometedor. Coincido con el comentario de los bronquioloalveoleres de Jose Javier Gomez Román. Le pido a los autores que se animen para el próximo congreso con los tumores pulmonares benignos. Gracias otra vez.

- Maria Begoña Álvarez González - ESPAÑA  (24/11/2009 20:16:22)

Excelente trabajo acompañado de una magnifica iconografia.
Enoharabuena por su ponencia.

Saludos

- MARTA VILLARROYA MARTÍNEZ - ESPAÑA  (24/11/2009 23:07:42)

Enhorabuena!! Muchas gracias por compartir este trabajo con tan excelente iconografía.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 19:24:52)

Estimado Diego y colaboradores, mis felicitaciones por vuestra ponencia.

Un fuerte abrazo desde Linares.

- María Auxiliadora Calvo - ESPAÑA  (26/11/2009 9:58:12)

Coincidiendo con la mayoría, el trabajo está muy bién y las fotos son "buenisimas", gracias y felicidades

- Francisco Olmedo Palacios - ESPAÑA  (26/11/2009 12:54:42)

Este es el tipo de trabajo que uno lee, comprende y no olvida. Muy util, práctico y interesante. felicidades por vuestro trabajo!!!!

- Patricia Becerra Massare - ESPAÑA  (26/11/2009 14:15:00)

Un trabajo muy interesante sobre todo el empleo de inmunohistoquimica .!felicidades!

- Isabel Marquina - ESPAÑA  (27/11/2009 9:59:00)

Excelente trabajo. Me pregunto si todos los diagnósticos que figuran con las fotografías están hechos sobre la PAAF o en la revisión se ha tenido en cuenta el diagnóstico de la pieza quirúrgica en los casos en que se ha realizado cirugía.
Un trabajo interesante y útil para los hospitales en los que se realiza esta técnica.

- Judith Moreno Borque - ESPAÑA  (27/11/2009 11:19:56)

Gracias. Es un trabajo completo, resolutivo y de gran ayuda. Gracias de nuevo

- Rosa Maria Ristol Pons - ESPAÑA  (27/11/2009 15:32:00)

A pesar de la frecuencia con que nos enfrentarnos a la interpretación de tumores pulmonares mediante PAAF, siempre aprendemos algún detalle que contribuye a facilitarnos la interpretación citológica. Esta es la ganancia que me ha aportado la ponencia. Gracias

- MARIA DEL CARMEN GOMEZ MATEO - ESPAÑA  (27/11/2009 23:01:42)

Un trabajo muy útil, con unas fotos muy buenas. Muchas gracias.

- Victor Manuel Castellano Megías - ESPAÑA  (28/11/2009 18:30:23)

Gracias a Diego, Gloria y demás autores por esta presentación tan amena y bien ilustrada. Abrazos.

- Mª ÁNGELES MARTINEZ IZQUIERDO - ESPAÑA  (28/11/2009 19:49:04)

Muy buen trabajo con excelentes imágenes. Gracias

- Pilar Jurado Escámez - ESPAÑA  (29/11/2009 0:01:39)

Magnifica ponencia!!!. Enhorabuena

- María Dolores López-Presa - PORTUGAL  (29/11/2009 14:32:25)

Una buena revisión de los tumores pulmonares. Enhorabuena.

- Susana Hernandez Delgado - CUBA  (29/11/2009 18:45:45)

Muy buen trabajo con excelentes imágenes de las diferentes variedades de tumores pulmonares, felicitaciones

- Ronald Angel Segura Arias - PERU  (30/11/2009 7:51:35)

Excelente presentación y unas muy buenas imágenes.
Felicitaciones

- Marisa Alejandra Pizzo - ARGENTINA  (01/12/2009 0:17:47)

muy bueno. En qué fijan la citología para poder hacer IHQ? Yo probé con alcohol y formol y nunca me da nada.

 

 

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