Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

Nº 1895.

Citología aspirativa de los tumores pulmonares

Diego Martinez Parra[1], Pedro Jesús Muriel Cueto[1], Natalia Navas García[2], Lidia Atienza Cuevas[1], Gloria Muñoz Arias[3]
(1) Hospitales Universitarios Puerta del Mar de Cádiz y Puerto Real (Unidad Clínica Intercentros de Anatomía Patológica Jerez-Bahía de Cádiz) ESPAÑA
(2) Hospitales Universitarios de Puerta del Mar de Cádiz y Puerto Real (Unidad Clínica Intercentros de Anatomía Patológica Jerez-Bahía de Cádiz) ESPAÑA
(3) Hospitales Universitarios Puerto del Mar de Cádiz y Puerto Real (Unidad Clínica Intercentros de Anatomía Patológica Jerez-Bahía de Cádiz) ESPAÑA

Resumen

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La PAAF de pulmón es un método diagnóstico cuya mayor utilidad es el diagnóstico de las neoplasias de pulmón.

Para la realización de esta técnica es imprescindible el contról radiológico; para ello el anatomopatólogo debe de actuar conjuntamente con radiólogos y/o neumólogos y controlar in situ el material extraído, con una valoración microscópica rápida, que mejorará notablemente el rendimiento de la técnica.

Veremos aquí las indicaciones de la PAAF de pulmón, las categorías diagnósticas, la clasificación de los tumores pulmonares, la citología de los tumores pulmonares y la utilidad de la aplicación inmunohistoquímica a la PAAF de pulmón.


 

Indicaciones de la PAAF de pulmón    

 

Las indicaciones de la PAAF de pulmón son principalmente dos:

  • Diagnosticar o excluir malignidad
  • Infecciones pulmonares

Se debe realizar en:

  • Nódulos únicos periféricos
  • Nódulos únicos de cualquier localización ( cuando la fibrobroncoscopia ha sido negativa )
  • Nódulos múltiples, posiblemente metastásicos
  • Lesiones inoperables ( comprobación de malignidad )
  • Lesiones en pacientes inmunodeprimidos

Las contraindicaciones son:

  • Coagulopatías
  • Hipertensión pulmonar severa
  • Sospecha de malformación arterio-venosa
  • Sospecha de quiste hidatídico
  • Falta de cooperación del paciente

La PAAF pulmonar puede originar complicaciones:

  • Neumotórax ( 15-30%, sólo el 4-7% son sintomáticos )
  • Hemorragias ( 2-8% )
  • Embolismo aéreo ( raro )

 

Categorías diagnósticas    

La valoración de la adecuación de un aspirado pulmonar es un tema muy difícil y controvertido. Si hay celulas neoplásicas es adecuado, pero no existen criterios morfológicos universalmente aceptados para definir la adecuación de un aspirado en ausencia de malignidad. Si se observa un agente etiológico como hongos, parásitos ó BAAR puede que sea indicativo de un proceso patológico, pero una neumonía citológica no garantiza que el espécimen sea representativo del proceso patológico primario. No existen criterios morfológicos o cuantitativos admitidos para establecer la adecuación de un espécimen obtenido por citología de pulmón, por lo que se recomiendan los términos adecuado y no diagnóstico  en la valoración de una PAAF de pulmón.

Si un aspirado proporciona material representativo o específico de una entidad, el espécimen es adecuado. Un espécimen compuesto por epitelio respiratorio benigno, macrófagos y células inflamatorias en presencia de una lesión significativa clinico-radiológica NO es diagnóstico, aunque haya abundante material celular. Esta última categoría justifica seguimiento clínico y otras investigaciones.

Las categorías diagnósticas en la PAAF de pulmón son las siguientes:
Especímenes no diagnósticos

No se obtiene material, el material está artefactuado por sangre, pobre preservación, o  artefacto de procesado. En esta categoría se incluyen los especímenes con células respiratorias benignas, macrófagos y células inflamatorias que son insuficientes para justificar las lesiones observadas en la radiografía. Cuando se emita este diagnóstico se deben incluir las razones por las que el espécimen ha sido clasificado así.

Lesiones específicas benignas

Incluye todas las neoplasias benignas, procesos inflamatorios y extensiones con infecciones ( hongos, micobacterias y bacterias ). Dentro de esta categoría, cada proceso debe ser descrito de forma específica. Por ejemplo, Benigno: Hamartoma pulmonar, o Benigno: Inflamación granulomatosa compatible con tuberculosis.

Sospechoso de malignidad

Esta categoría incluye especímenes que muestran rasgos atípicos y el citopatólogo piensa que tienen un riesgo significativo de representar una neoplasia maligna.

Esta categoría también se aplica a casos en los que se aprecian células con intensa atipia, pero que están presentes en número insuficiente para permitir un diagnóstico definitivo de malignidad, o aquellos casos en los que el grado de atipia está por debajo del umbral aceptado para un diagnóstico definitivo.

Lesiones malignas

Esta categoría incluye todos los especímenes en los que se puede hacer un diagnóstico definitivo de malignidad. Si se puede hacer un diagnóstico histológico especifico debe expresarse en el informe. Aunque la clasificación anatomopatógica no siempre es posible, se debe intentar establecer si la malignidad es epitelial o si es no epitelial.

 

Clasificación de los tumores pulmonares    

En el año 1999 la Organización Mundial de la Salud actualizó la clasificación de los tumores broncopulmonares aplicando nuevas tecnologías como la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica al diagnóstico rutinario. Las principales categorías diagnósticas de esta clasificación son las siguientes:
·        Carcinoma epidermoide
·        Adenocarcinoma
                    -Acinar
                    -Papilar
                    -Bronquioloalveolar
                   -Adenocarcinoma sólido con moco
  • Carcinoma de células pequeñas
                   -Variante combinada
  • Carcinoma de células grandes
                   -Carcinoma neuroendocrino de células grandes
  • Carcinoma adenoescamoso
  • Carcinoma con elementos pleomórficos o sarcomatosos
  • Carcinoma de glándulas bronquiales
                   -Carcinoma adenoide-quístico
                   -Carcinoma mucoepidermoide
  • Tumor carcinoide
                  -Carcinoide típico
                   -Carcinoide atípico
  • Tumores metastásicos
 
Basándonos en esta clasificación y adoptando el esquema clasificatorio propuesto por  Fletcher ( Tumors of the lung and pleura en Diagnostic Histopathology of Tumors, 2007 ) y para una mejor comprensión de los tumores pulmonares más frecuentes, vamos a seguir la siguiente clasificación:
 
A) CARCINOMAS BRONCOGENICOS DE  CELULA NO  PEQUEÑA
 
·        Carcinoma epidermoide
·        Adenocarcinoma
                   -Broncogénico
                   -Bronquioloalveolar
·        Carcinoma indiferenciado de células grandes
·        Carcinoma Adenoescamoso
·        Carcinoma de pleomórfico
 
B) CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS
 
CARCINOMA NEUROENDOCRINO BIEN DIFERENCIADO
 
·        Tumor carcinoide típico
 
CARCINOMA NEUROENDOCRINO MODERADAMENTE DIFERENCIADO
    ·        Tumor carcinoide atípico
 
CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS POBREMENTE DIFERENCIADOS
     ·        Carcinoma de células pequeñas
·        Carcinoma de células pequeñas combinado
·        Carcinoma neuroendocrino de células grandes
 
C) CARCINOMAS DE GLANDULAS BRONQUIALES
 
D) TUMORES METASTÁSICOS

 

Citología de los tumores pulmonares    

Carcinoma epidermoide

Esta forma de carcinoma pulmonar suele estar localizado centralmente, originándose en bronquios principales hasta el nivel de subsegmentarios y frecuentemente se asocia con obstrucción bronquial y neumonía secundaria o necrosis central y cavitación.

El criterio microscópico para su diagnóstico es la queratinización ( células individuales y/o formación de perlas córneas ), presencia de puentes intercelulares y la diferenciación ectoendoplásmica.
A diferencia de otros carcinomas, existe una secuencia de cambios epiteliales en el desarrollo del carcinoma epidermoide: displasia / carcinoma in situ / carcinoma invasor. Sin embargo, no existen cambios morfológicos que permitan diferenciar citológicamente los carcinomas in situ de los infiltrantes.
Aunque a nivel histológico se describen tres grados de diferenciación: bien , moderado y poco diferenciado, desde el punto de vista citológico se debe precisar la existencia o no de queratinización.
CARCINOMA EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE( Figs 1 y 2)
­-Predominio de células aisladas
-Variabilidad de formas celulares ( fusiformes, en renacuajo, bizarras )
-Citoplasmas densos y bien definidos de coloración intensamente orangófila
-Frecuente diferenciación ecto / endoplásmica
-Nucleos hipercromáticos y picnóticos
-Fondo necrótico ( diátesis tumoral )
CARCINOMA EPIDERMOIDE NO QUERATINIZANTE  ( Fig 3 )
-Grupos y placas irregulares
-Citoplasmas densos y bien definidos sin queratinización ( coloración cianófila )
-Presencia de diferenciación ecto/ endoplasmica
-Nucleos hipercromáticos con frecuentes nucleólos prominentes.
El diagnóstico citológico de carcinoma epidermoide queratinizante plantea una serie de diagnósticos diferenciales:
Metaplasia escamosa con displasia intensa:
Las células metaplásicas se presentan en grupos compactos de células escamosas, existiendo buena cohesión entre las células. La queratinización no es tan marcada como en el carcinoma, presentando los citoplasmas una orangófilia más debil.
Cambios producidos por virus ( herpes simple ):
Moldeamientos nucleares, aspecto de vidrio esmerilado y cuerpos de inclusión.
Células vegetales:
Buena cohesión y disposición en empalizada. Aunque orangófilas, su citoplasma suele ser granular y la membrana tiene doble contorno.
 
Adenocarcinoma
Se definen como carcinomas que muestran diferenciación glandular, demostrable mediante formas acinares, papilas o secreción de moco.
La mayoría de los adenocarcinomas son periféricos, la cavitación es muy rara, suelen afectar a la pleura y un alto porcentaje se originan en relación con una cicatriz. Es la causa más frecuente de nódulo periférico.
Los adenocarcinomas pulmonares se dividen en dos grandes grupos: adenocarcinomas broncogénicos o de bronquios mayores y adenocarcinomas bronquioloalveolares o de bronquios terminales.
ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO ( Figs 4 y 5 )
-Predominio de células agrupadas en grupos tridimensionales
-Células cilíndricas o cuboideas con núcleos excéntricos
-Citoplasma abundante y vacuolado
-Nucleos grandes, no hipercromáticos
-Nucleólos prominentes, a veces múltiples
El diagnóstico diferencial se debe realizar con procesos benignos reactivos de células epiteliales:
Células bronquiales reactivas / reparativas
Se caracterizan por agrandamiento célular, abundante citoplasma y prominente nucleólo; pero se presentan en forma de placas monolaminares. Su presencia se debe a múltiples factores irritantes: oxígeno, infecciones, instrumentaciones, síndrome de distress respiratorio del adulto y radioquimioterapia.
Hiperplasia de células bronquiales
Son los denominados cuerpos de Creóla que corresponden a fragmentos papilares de tejido revestidos por células ciliadas. El patrón cromatínico, la uniformidad nuclear y la presencia de cilios son características de proceso benigno. Aparecen en múltiples enfermedades pulmonares crónicas: Asma ( en el 42% de los casos ), bronquitis, neumonías virales y tuberculosis.
ADENOCARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR
Muestran tres formas clínicas de presentación: nódulo único, en general de localización periférica; nódulos múltiples, semejando metástasis, e infiltrado difuso (consolidación neumónica ), que puede confundirse con una neumonía..
Microscópicamente se reconocen dos variantes: variante mucinosa ( Tipo I ) y variante no mucinosa ( Tipo II ), que citológicamente se caracterizan por:
·        VARIANTE MUCINOSA  ( Fig 6 )
-Células de citoplasma amplio y vacuolado
-Nucleos  grandes, de cromatina fina, con nucleólos poco evidentes.
-Ocasionales inclusiones intranucleares
-Células aisladas o en grupos
Suele corresponder a la forma difusa de presentación clinica.
·        VARIANTE NO MUCINOSA  ( Fig 7 )
-Agrupaciones celulares en forma de papilas, placas o bolas
-Población celular monótona
-Células pequeñas con citoplasma escaso y núcleos de cromatina fina  con nucleólos prominentes
En ambas variantes pueden observarse cuerpos de psammoma.
La variante no mucinosa plantea un difícil diagnóstico diferencial con:
Epitelio bronquiolar reactivo ( Hiperplasia de células bronquiolo-alveolares )
Las células bronquiolo-alveolares pueden presentarse en forma de agrupaciones papilares de células agrandadas con prominente nucleólo, siendo indistinguibles de un carcinoma bronquiolo-alveolar y ocasionando falsos positivos citológicos. La etiología de esta hiperplasia de células bronquiolo-alveolares es muy variable: tuberculosis, fibrosis pulmonar, infartos pulmonares, neumonía intersticial, lupus eritematoso, daño alveolar tóxico agudo y oxígeno.
Aunque no siempre es posible, existen signos citológicos que apoyan la diferenciación entre adencarcinoma broncogénico y adenocarcinoma bronquioloalveolar:
-El broncogénico suele presentar un pleomorfismo más acusado, nucleólos más prominentes y más frecuentes células tumorales aisladas.
-El bronquiolo-alveolar suele presentar con más frecuencia acúmulos papilares (Tipo II), las células tumorales son más pequeñas y uniformes (Tipo II) y el citoplasma es más abundante, siendo muy evidente el plegamiento de la membrana nuclear (Tipo I)
 
Carcinoma indiferenciado de células grandes
El termino carcinoma indiferenciado de células grandes agrupa por exclusión a aquellos carcinomas que no muestran diferenciación escamosa o glandular y tampoco están constituidos por células pequeñas. Cuando estos tumores son estudiados ultraestructuralmente o inmunohistoquímicamente, se demuestra que la mitad muestra signos de diferenciación escamosa y la otra mitad diferenciación glandular, por lo tanto corresponden a carcinomas epidermoides y adenocarcinomas poco diferenciados, siendo el pronóstico y el tratamiento similares
Citólogicamente se caracterizan por: ( Figs 8 y 9 )
-Células sueltas o en grupos
-Formas redondeadas u ovales
-Citoplasma abundante,cianófilo, de densidad variable
-Nucleos grandes, no hipercromáticos
-Nucleólos prominentes, a veces múltiples
 
Carcinoma adenoescamoso
Se define como carcinomas bronquiales que presentan áreas de diferenciación escamosa y áreas de diferenciación glandular.
En los especímenes citológicos se aprecian rasgos citológicos de ambos tipos celulares y de carcinomas indiferenciados de células grandes. A veces, las muestras citológicas suelen estar constituidas por un solo componente, por lo que frecuentemente la impresión tras el examen microscópico es de que se trata de un carcinoma epidermoide o de un adenocarcinoma.
 
Carcinoma pleomórfico( Fig 10 )
Estos tumores están constituidos por una mezcla de células gigantes pleomórficas y células fusiformes. Presentan una alta actividad mitótica y frecuentes áreas de necrósis y hemorragias. El hecho de que en algunos casos se aprecien focos de diferenciación escamosa o glandular, algunos autores no lo consideran como una entidad propia. Sin embargo, sus peculiares características morfológicas, así como la agresividad de su comportamiento, le confieren personalidad propia.
 
Tumor carcinoide clásico
La mayoría de los casos aparecen localizados centralmente en un bronquio principal en forma de masa polipoidea que protuye la luz y revestidos por mucosa respiratoria normal, aunque en su crecimiento se ulceran. Suelen tener un tamaño medio de 3 cm. Cuando la localización es periférica, suelen ser más pequeños y subpleurales, sin relación con pared bronquial.
Histológicamente se caracterizan por su morfología uniforme y su disposición organoide, rosetoide o trabecular, un índice mitótico inferior a 2 mitosis por 10 campos de gran aumento y ausencia de necrosis. Inmunohistoquímicamente presentan positividad para marcadores neuroendocrinos ( cromogranina y sinaptofisina en el 90% de los casos ). Aunque la mayoría se curan con la extirpación quirúrgica, en el 10-15% de los casos pueden presentar metástasis e incluso mal comportamiento y una evolución mortal. Por esa razón, es mejor considerarlos como neoplasias malignas de bajo grado.
En los estudios citológicos se caracterizan por: ( Figs 11 y 12 )
-Monomorfismo celular ( poligonales y/o redondeadas )
-Células en grupos y aisladas
-Moderada cantidad de citoplasma, no bien definido
-Nucleos redondos u ovales con cromatina finamente granular
-Nucleólos ausentes o poco llamativos
-Presencia de capilares con células con células neoplásicas unidas a los mismos
-Células fusiformes ( los periféricos ) ( Fig 13 )
 
Carcinoide atípico
Se definen como tumores carcinoides que muestran entre 2 y 10 mitósis por 10 campos de gran aumento y/o necrósis, siendo su pronóstico peor que los carcinoides típicos
Citológicamente la separación entre carcinoide típico y atípico puede ser muy difícil, ya que la actividad mitósica no es un parámetro habitualmente valorable en los extendidos citológico. Hay que pensar en un carcinoide atípico ante un tumor con rasgos citomorfológicos de tumor carcinoide clásico, pero que presenta: ( Figs 14 y 15 )
-Mayor grado de pleomorfismo
-Nucleólos mas prominentes
-Fondo necrótico
 
Carcinoma de células pequeñas
Este tipo tumoral se localiza en situación central, siendo su comportamiento muy agresivo. Tumores en estadio I raramente se diagnostican citológicamente, ya que en el momento del diagnóstico la enfermedad está diseminada. La cirugía no está indicada y el tratamiento es la quimioterapia, con una buena respuesta que alarga la supervivencia; de lo que se deduce  la importancia de distinguir este tipo de tumor, pues su manejo terapéutico es distinto a otros carcinomas pulmonares a los que se pueden tratar con cirugía.
El patrón citomorfológico de este tumor es muy caracteristico: ( Figs 16 y 17 )
-Células pequeñas ( 1,5-2 veces el tamaño de un linfocito )
-Citoplasma ausente o escaso
-Cromatina granular
-Ausencia de nucleólo
-Amoldamientos celulares
-Cambios degenerativos nucleares ( madejas basófilas de material cromatínico )
La variante carcinoma de células pequeñas combinado incluye aquellos tumores en los que junto a un componente de carcinoma células pequeñas se observa otro tipo de carcinoma ( mayor del 10% ): adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, carcinoma indiferenciado de células grandes e incluso, aunque muy raramente, carcinoma pleomórfico de células gigantes o fusiformes.
El carcinoma de células pequeñas plantea el diagnóstico diferencial con:
Hiperplasia de células basales o de reserva
La diferenciación es fácil por la ausencia de pleomorfismo y el frecuente hallazgo de células cilíndricas unidas a grupos de células basales.
Linfomas
Las células no se disponen en grupos, el pleomorfismo es menos acusado, no se observan amoldamientos y se aprecian cuerpos linfoglandulares.
Carcinomas metastásicos
Principalmente de mama y próstata, aunque todos ellos presentan un citoplasma más abundante.
Los tumores de célula pequeñas de los niños ( neuroblastoma, sarcoma de Ewing y rabdomiosarcoma embrionario ) no se incluyen  en el diagnóstico diferencial ya que el carcinoma de células pequeñas no suele aparecer en la infancia.
 
Carcinoma neuroendocrino de células grandes
Se caracterizan histológicamente por presentar un patrón organoide, trabecular, rosetoide o en empalizada que sugiere diferenciación neuroendocrina, confirmada por microscopia electrónica o con inmunohistoquímica. Este tumor muestra una alta tasa mitósica con abundantes áreas de necrosis y hemorragia. El pronóstico es muy malo, similar a los carcinomas de células pequeñas.
Existen pocas descripciones citológicas de esta entidad, siendo poca la experiencia que se tiene en el estudio citológico de estos tumores. Las características citológicas de los carcinomas neuroendocrinos de células grandes son: ( Figs 18,19,20 y 21 )
-Fondo necrótico
-Células grandes con citoplasma (  3 veces el tamaño de un linfocito )
-Abundantes núcleos desnudos
-Grupos celulares poco cohesivos y abundantes células sueltas
-Patrón cromatínico fino y granular con nucleólos evidentes
-Empalizadas nucleares periféricas
-Ocasionalmente, agrupaciones celulares rosetoides y amoldamientos
-Artefactos nucleares por aplastamiento
 
Tumores metastásicos
El pulmón es un asiento frecuente de metástasis de tumores de otras localizaciones: mama, tracto gastrointestinal, pancreas, riñon, etc; siendo el tipo histológico  más  frecuente el adenocarinoma.
Citológicamente, y con los métodos ópticos convencionales, es muy difícil precisar el origen, siendo  imprescindible el conocimiento de la historia clínica del paciente. En algunos, casos y debido a sus características citomorfológicas, es posible sugerir el origen: melanómas ( Figs 22 y 23 ), adenocarcinomas de colon ( Fig 24 ),  carcinomas de células renales (Fig 25 ) carcinomas de tiroides, etc )

 

  Fig.1. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -
Fig.1. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -

  Fig.2. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -
Fig.2. Carcinoma Epidermoide Queratinizante -

  Fig. 3. Carcinoma Epidermoide No Queratinizante -
Fig. 3. Carcinoma Epidermoide No Queratinizante -

  Fig. 4. Adenocarcinoma Broncogénico -
Fig. 4. Adenocarcinoma Broncogénico -

  Fig. 5. Adenocarcinoma Broncogénico -
Fig. 5. Adenocarcinoma Broncogénico -

  Fig. 6. Adenocarcinoma Bronquioloalveolar Variante -
Fig. 6. Adenocarcinoma Bronquioloalveolar Variante -

  Fig. 7. Adenocarcinoma bronquioloalveolar Variante -
Fig. 7. Adenocarcinoma bronquioloalveolar Variante -

  Fig. 8. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -
Fig. 8. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -

  Fig. 9. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -
Fig. 9. Carcinoma Indiferenciado de Células Grande -

  Fig. 10. Carcinoma Pleomórfico -
Fig. 10. Carcinoma Pleomórfico -

  Fig. 11. Tumor Carcinoide Clásico -
Fig. 11. Tumor Carcinoide Clásico -

  Fig. 12. Tumor Carcinoide Clásico -
Fig. 12. Tumor Carcinoide Clásico -

  Fig.13 Tumor Carcinoide Clásico con Células Fusifo -
Fig.13 Tumor Carcinoide Clásico con Células Fusifo -

  Fig. 14. Tumor Carcinoide Atípico -
Fig. 14. Tumor Carcinoide Atípico -

  Fig. 15. Tumor Carcinoide Atípico -
Fig. 15. Tumor Carcinoide Atípico -

  Fig. 16. Carcinoma de Células Pequeñas -
Fig. 16. Carcinoma de Células Pequeñas -

  Fig. 17. Carcinoma de Células Pequeñas -
Fig. 17. Carcinoma de Células Pequeñas -

  Fig. 18. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -
Fig. 18. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -

  Fig.19. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grande -
Fig.19. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grande -

  Fig. 20. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -
Fig. 20. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -

  Fig. 21. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -
Fig. 21. Carcinoma Neuroendocrino de Células Grand -

  Fig. 22. Metástasis de Melanoma -
Fig. 22. Metástasis de Melanoma -

  Fig. 23. Metástasis de Melanoma -
Fig. 23. Metástasis de Melanoma -

  Fig. 24. Metástasis de Adenocarcinoma de Colon -
Fig. 24. Metástasis de Adenocarcinoma de Colon -

  Fig. 25 Metástasis de Carcinoma de Células Renales -
Fig. 25 Metástasis de Carcinoma de Células Renales -



Utilidad de la aplicación inmunohistoquímica a la PAAF de pulmón    

La aplicación de las técnicas inmunohistoquímicas a los estudios citológicos es una práctica cada vez más frecuente entre los patólogos. El hecho de que el citopatólogo este presente durante la realización de la PAAF de pulmón, favorece la obtención de material óptimo para estudios inmunohistoquímicos, siendo aconsejable realizarlas sobre bloque celular, pues permitirá usar los mismos controles que se emplean en los cortes histológicos de las biopsias. El citopatólogo debe tener en cuenta que la inmunohistoquímica es una técnica complementaria de apoyo al diagnóstico y la valoración de la misma debe basarse en los hallazgos morfológicos y en los datos clínicos.

El inmunofenotipo de los carcinomas pulmonares primarios es el siguiente:

Adenocarcinomas

Muestran inmunotinción positiva para CK 7 y negativa para CK 20, aunque los carcinomas bronquioloalveolares mucinosos y los carcinomas coloides pulmonares pueden ser positivos para esta última

El TTF-1 es el marcador más específico para los adenocarcinomas primarios, pero en una pequeña proporción de casos, es positivo en los carcinomas colorrectales. El hecho de la positividad de TTF-1 en los carcinomas de tiroides, hace imprescindible la realización de tiroglobulina si se sospecha una metástasis de dicho

Carcinomas Epidermoides

Suelen ser negativos para CK 7,  CK 20 y TTF-1, aunque un número escaso de casos pueden expresar positividad para  CK 7 o TTF-1.

La expresión positiva de CK 5/6 y P 63 permitirá diferenciarlos de adenocarcinomas y carcinomas de células pequeñas. La diferenciación  de los adenocarcinomas es de vital importancia para evitar el tratamiento con bevacizumad, que en los pacientes con carcinoma epidermoide puede ocasionar hemoptisis graves.

Tumores neuroendocrinos

Los carcinomas neuroendocrinos y los tumores carcinoides se caracterizan por la expresión de marcadores neuroendocrinos, tales como sinaptofisina, cromogranina ( Fig 26 ) y CD 56, siendo típicamente negativos para CK 7 y CK 20, aunque se han descrito casos con positividad para estos marcadores

La expresión de TTF-1 no es específica de un origen pulmonar en los carcinomas de células pequeñas, aunque si en los tumores carcinoides.

El Ki-67 es de gran utilidad para diferenciar los tumores neuroendocrinos de alto grado de los tumores carcinoides, que presentan un índice proliferativo bajo.

Adenocarcinomas metastásicos

La inmunohistoquímica es de gran utilidad para diferenciar los adenocarcinomas  primarios de los metastásicos.

Los anticuerpos más comunmente empleados son: TTF-1, CK 7, CK 20, GCDFP-15, PSA, fosfatasa acida prostatica y tiroglobulina.

 

  Fig. 26. Cromogranina en Tumor neuroendocrino -
Fig. 26. Cromogranina en Tumor neuroendocrino -



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