10º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Para valorar los resultados inmunohistoquímicos obtenidos a través de microscopia óptica, primeramente correlacionamos los datos de ambos patólogos, a través del Coeficiente de correlación de Spearman. En los casos benignos, el coeficiente de correlación para el NCP fue 0,945, siendo p<0,0001 y de 0,9575 para el %C/SE, con una p<0,0001. En los casos malignos el Coeficiente de Correlación para el NCP fue de 0,7476 y de 0,7878 para el %C/SE con una p<0,0001.

Una vez demostrada la alta correlatividad entre ambos patólogos, se realizó el análisis estadístico con la media de los valores obtenidos por ambos, comparando casos benignos y malignos. El test de Mann-Whitney demostró en los casos benignos que la mediana para el NCP se situó en 0 (valor mínimo), sin embargo los casos malignos presentaron una mediana de 1 (valor máximo), siendo p<0,0001. La mediana para el %C/SE en los casos benignos fue de 0 (valor mínimo) y en los casos malignos de 3 (valor máximo), siendo p<0,0001.

El estudio comparativo de sensibilidad y especificidad mediante Curva ROC, demostró que tanto NCP como %C/SE, tenían una alta especificidad y sensibilidad, con un área bajo la curva de 0,982 y 0,97 respectivamente. Estimamos más útil para la práctica diaria del patólogo el NCP, observando que este discriminaba entre lesiones benignas y malignas con una sensibilidad de 94,1 y una especificidad de 96,2. (Figura 1)

El análisis de imagen demostró igualmente, una alta sensibilidad y especificidad, corroborando mediante curva ROC, que todos los parámetros analizados discriminaban similarmente entre lesiones benignas y malignas, con áreas bajo la curva que se acercaban significativamente. Consideramos el NCeP, el parámetro más útil para la práctica diaria del patólogo, demostrando este una sensibilidad de 91,4 y una especificidad de 96,9 en la discriminación entre lesiones benignas y malignas. (Figura 2)

Al separar los casos de AE y CDI, apreciamos que los valores de sensibilidad y especificidad fueron más altos, siendo para el NCP de 93,1 y 100 respectivamente (Figura 3) y para el NCeP de 95,56 y 97,96 respectivamente (Figura 4).

En la figura 5 mostramos un caso típico de adenosis esclerosante y carcinoma ductal infiltrante, en la que podemos apreciar la positividad en el caso maligno y negatividad en el caso benigno y a su vez, la imagen inversa que nos da la p63, la cual tiñe células mioepiteliales.

PCR : Se comprobó que la expresión del gen COL11A1, se encontraba sobreexpresado en carcinoma ductal infiltrante de mama, en comparación con lesiones benignas esclerosantes, siendo el cambio de expresión (fold change) de 18,7.

DISCUSIÓN

El cáncer de mama es la neoplasia con mayor tasa de incidencia y mortalidad entre las mujeres, de ahí que su diagnóstico precoz y tratamiento sea de vital importancia. En los últimos años con la introducción de la genética en la medicina, en especial en la oncología médica, se han hecho diversos descubrimientos que influyen en el pronóstico y tratamiento del cáncer de mama, los cuáles han llevado a reclasificar esta patología en cuanto a su perfil genético; los descubrimientos mas significativos se han hecho acerca del componente epitelial de estos tumores, fundamentalmente los factores de crecimiento epidérmico(EGFR Y Her 2), receptores de estrógenos y progesterona, existiendo actualmente dianas terapéuticas dirigidas a ellos, igualmente se han desarrollado técnicas inmunohistoquímicas, que son de gran utilidad para diferenciar entre lesiones benignas y malignas, que a través de técnicas histoquímicas convencionales sería ocasionalmente dificultoso.

En la mama existen lesiones benignas esclerosantes, principalmente la AE y la cicatriz radial, que en ocasiones, debido a su patrón morfológico plantean dificultad en el diagnóstico diferencial con lesiones malignas infiltrantes, tales como el carcinoma tubular y CDI, esta situación es aún mas compleja en BAG, ya que al no existir una representación total de la lesión, no podemos apreciar los contornos de la misma, lo cuál es una de las claves para el diagnóstico diferencial, especialmente cuando no podemos reconocer las células basales mioepiteliales presentes en las lesiones benignas y ausentes en las malignas infiltrantes. Existen técnicas inmunohistoquímicas, tales como la p63, α-actina, miosina de cadenas pesadas para músculo liso, calponina, s100, CD10, que tiñen las células mioepiteliales de los conductos mamarios, ayudandonos a diferenciar entre este tipo de lesiones. Dentro de estos marcadores, la α-actina, miosina de cadenas pesadas para el músculo liso y calponina, presentan una alta sensibilidad para las células basales mioepiteliales, sin embargo, no son específicas de estas, tiñendo igualmente a las células musculares lisas vasculares y los miofibroblastos estromales, similares problemas se plantean con s100 Y CD10( M.Lerwill,2004).

En una serie de casos correspondientes a AE, CDI, CL y carcinoma ductal in situ Werling RW y colaboradores, analizaron el patrón de reactividad de los anticuerpos p63, Miosina de músculo liso y calponina, demostrando que todos ellos tiñeron las células mioepiteliales de los casos benignos y malignos no infiltrantes, sin embargo, corroboraron la positividad de miosina y Calponina en miofibroblastos y células musculares lisas vasculares, demostrando que p63 fue la que menor reactividad cruzada presentó con los fibroblastos estromales, sin teñir ninguno de ellos, lo cuál reveló la alta sensibilidad y especificidad de esta para teñir células mioepiteliales en comparación con el resto de anticuerpos estudiados, no obstante estableció como desventajas, la tinción en ocasiones discontinua de las células mioepiteliales, en particular en los carcinomas in situ, e igualmente la positividad focal hasta en un 11% de los casos, de las células tumorales.( Werling RW et al.,2003).

Actualmente la p63 es uno de los marcadores mas usados para el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas esclerosantes y malignas infiltrantes de la mama, sin embargo hasta la fecha, no existe ningún marcador estromal que ayude a diferenciar entre estas lesiones, de ahí que el objetivo de nuestro trabajo lo hemos dirigido a validar el anticuerpo policlonal COLXIA1-T como marcador estromal de lesiones malignas infiltrantes mamarias, ya validado con anterioridad por nuestro equipo de trabajo como marcador estromal en el adenocarcinoma ductal pancreático y habiéndose demostrado hallazgos similares en adenocarcinoma colónico (Fisher H et al.,2001), carcinoma escamoso de cabeza y cuello(Sok,JohnC et al., 2003) y cáncer no microcítico de pulmón(Chong IW et al.,2006).

Nuestros resultados han demostrado una gran diferencia de expresión entre lesiones benignas y malignas, existiendo porcentajes de negatividad y positividad respectivamente altos, lo cuál traducido a nuestra muestra, revela una clara diferencia de expresión entre CDI y AE, ya que la mayor parte de ella esta representada por estas dos patologías, no obstante, podemos señalar que si bien los casos correspondientes a FA y HE representaban una minoría de la muestra benigna, también ellos mostraron negatividad. En los casos malignos, apreciamos que solo un único caso mostró negatividad, correspondiendo a la variante histológica de CL, pero al tratarse de un caso aislado, no podemos deducir una conclusión al respecto.

El COLXIA1-T, como marcador citoplasmático de fibroblastos de la reacción desmoplásica tumoral, resulta un nuevo hallazgo en el cáncer de mama, debido a ausencia de un marcador estromal que diferenciara entre lesiones benignas esclerosantes y malignas infiltrantes de este órgano. La alta concordancia entre los resultados inmunohitoquímicos, análisis de imagen y RT-PCR, demuestran que nuestro marcador es altamente sensible y específico discriminando entre lesiones benignas esclerosantes y malignas infiltrantes de mama, en particular entre AE y CDI, pudiendo agregar la alta correlatividad entre patológos, la fácil evaluación del marcador mediante microscopía óptica, y la ausencia de tinción de elementos epiteliales o vasculares. Los resultados obtenidos, nos han llevado a proponer el coctel inmunohistoquímico (COLXIA1-T/p63), frente al coctel propuesto por K.Pavlakis y colaboradores (p63/SMA), ya que se trataría del primero que teñiría con una alta especificidad y sensibilidad, fibroblastos y células mioepiteliales, evitando así las reacciones cruzadas observadas con SMA, la cuál tiñe células mioepiteliales, células de la musculatura lisa vascular y miofibroblastos , no obstante, existe la desventaja que el COLXIA1-T no tiñe a todos los fibroblastos de la reacción desmoplásica tumoral, dando lugar a positividad focal, por lo que existiría la probabilidad de falsos negativos en muestras pequeñas de tejido, a pesar que en nuestro estudio todas las muestras de CDI , correspondientes a cilindros obtenidos mediante BAG, mostraron positividad para COLXIA1-T, resultando únicamente negativo un caso de CL, sin embargo en una serie de 21 casos de esta variante histológica estudiados por nuestro equipo de trabajo, procedentes de piezas quirúrgicas, pudimos corroborar la positividad focal de fibroblastos estromales.

Nuestros hallazgos reabren la interrogante sobre el origen de los fibroblastos, debido a la existencia de diferencias en el patrón de expresión de estos, dentro de una misma población tumoral. Se ha especulado sobre un bucle paracrino tumor-estroma-tumor, en el cuál la célula epitelial induciría un cambio de comportamiento en los fibroblastos estromales, creando estos un medio propicio para el crecimiento, diferenciación y angiogénesis tumoral. Existen muchas otras teorías sobre el origen de los fibroblastos en los distintos tipos de tumores, se cree que los derivados del propio tejido que maligniza, juegan un papel fundamental en las etapas tempranas del desarrollo tumoral(A.Desmouliére and C.Guyot,2004), igualmente se cree que los miofibroblastos de una herida, tienen su origen, debido a un reclutamiento local de fibroblastos, derivados de la dermis y el tejido celular subcutáneo adyacente a la misma(Ross et al.,1970), esta teoría tiene su origen en la presencia de muchos fibroblastos que muestran positividad nuclear para marcadores de proliferación en la perifería de la herida( Darby et al.,1997), otra posibilidad es el origen de los miofibroblastos en los pericitos o células musculares lisas vasculares de los vasos que rodean al tejido de granulación.

En los últimos años ha surgido la evidencia de una célula precursora circulante que migra dentro de la herida, contribuyendo así a la población de fibroblastos del tejido de granulación (Abe et al.,2001), similar evidencia existe para células precursora endoteliales circulantes (Kalka el al., 2000). Bucala y colaboradores identificaron una nueva subpoblación de leucocitos con propiedades similares a los fibroblastos, la cuál fue denominada fibrocitos, estos pueden penetrar a la herida tan rápido como los elementos inflamatorios y juegan un papel fundamental en lesiones producidas por quemaduras, donde es difícil que los fibroblastos migren dentro de la herida(Yang et al.,2002)(Bucala et al.,1994). Hoy en día no existen conocimientos que confirmen el papel de los fibrocitos en la reacción desmoplásica tumoral, pero es posible que esto ocurra a medida que aumente el tamaño tumoral. Recientemente se ha conocido que los fibroblastos derivados de la médula ósea contribuyen a la reacción desmoplásica tumoral, mediante un estudio desarrollado en ratones con inmunodeficiencia combinada severa, implantándoles una variante de cáncer pancreático humano, de la línea celular Calpain-1, el cuál indujo una intensa reacción desmoplásica en los animales. Previamente al estudio, a los ratones se les sustituyó las células de la médula ósea por las de ratones transgénicos con doble mutación para β-galactosidasa y deficiencia del gen 1 de la activación de la recombinación, los resultados indicaron que los fibroblastos que formaban parte de la reacción desmoplásica tumoral inducida, pertenecían a dos grupos, los no derivados de la médula ósea y los derivados de la misma, incorporándose estos últimos en las etapas más avanzadas de la reacción desmoplásica tumoral(Ishii et al.,2003). Finalmente durante la fibrogénesis renal se ha comprobado que los fibroblastos derivan en gran número de la transición local epitelial- mesenquimal( Kalluri and Neilson,2003,Liu,2004), demostrándose igualmente, que durante la fibrosis renal mas de un tercio de los fibroblastos, se originan del epitelio de los túbulos renales de alrededor de la lesión(Iwano et al.,2002).

Finalmente podemos concluir que los parámetros estudiados, todos ellos, mostraron elevados y similares porcentajes de sensibilidad y especificidad, discriminando así entre malignidad y benignidad, y en particular entre AE Y CDI, de ellos seleccionamos el NCP y NCeP, como los dos parámetros mas prácticos para interpretar por el patólogo, tanto por microscopia óptica, como por análisis de imagen , los cuáles demostraron una sensibilidad de 94,1 y 91,4 y una especificidad de 96,2 y 96,9 respectivamente. Estos resultados mostraron una sensibilidad y especificidad aún mas alta, al comparar exclusivamente los casos de AE y CDI, siendo para el NCP de 93,1 y 100 respectivamente y para el NCeP de 95,56 y 97,96 respectivamente.

Figura 3: Curva ROC para adenosis esclerosante y carcinoma ductal infiltrante. Número de campos positivos

Figura 4: Curva ROC para adenosis esclerosante y carcinoma ductal infiltrante. Número de células positivas.

Figura 5: A: Hematoxilina- eosina de CDI 10X. B:Hematoxilina-eosina AE 10X. C: AntiCOL11A1-T de CDI 20X. D: AntiCOL11A1-T de AE 20X. E: p63 de CDI 20X. F: p63 de AE 20X.

cheap abortion pill